中醫(yī)診斷學

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中醫(yī)診斷學

中醫(yī)診斷學是根據中醫(yī)學的理論，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎理論、基本知識和基本技能的一門學科。它是中醫(yī)學專業(yè)的基礎課，是基礎理論與臨床各科之間的橋梁，是中醫(yī)學專業(yè)課程體系中的主干課程。

中醫(yī)診斷學的主要內容

中醫(yī)診斷學主要包括診法、辨證、診斷綜合運用和病案書寫等內容。

診法

診法，即中醫(yī)診察收集病情資料的基本方法。主要包括望、聞、問、切“四診”。

“望診”是醫(yī)生運用視覺察看病人的神、色、形、態(tài)、舌象、頭面、五官、四肢、二陰、皮膚以及排出物等，以發(fā)現異常表現，了解病情的診察方法?！?a href="/w/%E9%97%BB%E8%AF%8A" title="聞診">聞診”是醫(yī)生運用聽覺診察病人的語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、噯氣、腸鳴等聲音，以及運用嗅覺嗅病人發(fā)出的異常氣味、排出物的氣味，以了解病情的診察方法?！?a href="/w/%E9%97%AE%E8%AF%8A" title="問診">問診”是詢問病人有關疾病的情況，病人的自覺癥狀，既往病史、生活習慣等，從而了解患者的各種病態(tài)感覺以及疾病的發(fā)生發(fā)展、診療等情況的診察方法?！?a href="/w/%E5%88%87%E8%AF%8A" title="切診">切診”是醫(yī)生用手觸按病人的動脈脈搏和觸按病人的肌膚、手足、胸腹、腧穴等部位，測知脈象變化及有關異常征象，從而了解病變情況的診察方法。

通過四診所收集到的病情資料，主要包括癥狀、體征和病史?！鞍Y狀”是指病人主觀感到的痛苦或不適，如頭痛、耳鳴、胸悶、腹脹等；“體征”是指客觀能檢測出來的異常征象，如面色白、喉中哮鳴、大便腥臭、舌苔黃、脈浮數等。而癥狀和體征又可統稱癥狀，或簡稱“癥”，古代還有將其稱為病狀、病形、病候者。

癥狀雖然只是疾病所反映的現象，但它是判斷病種、辨別證候的主要依據，因而在中醫(yī)診斷中具有重要的意義。

視頻:河北醫(yī)科大學精品課程《中醫(yī)診斷學.脈診》楊牧群教授主講

診病

診病，亦稱辨病，是在中醫(yī)學理論指導下，綜合分析四診資料，對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷的思維過程。

對于臨床上的各種具體疾病，進行分析判斷而作出的診斷，是為病名。因而病名是各種具體疾病的代名詞。如瘧疾、痢疾、肺癰、癇病、消渴、滑胎、痛經、麻疹、夏季熱、紅絲疔、乳癖、膿皰瘡、牛皮癬、內痔、股骨骨折、白喉、圓翳內障等，都是病名。病名是對該疾病全過程的特點與規(guī)律所作的概括與抽象。

對疾病作出病名診斷，是臨床各科應討論的主要內容。在學習中醫(yī)診斷學時，還不可能對疾病的病種進行辨別，難以作出病名診斷。因此，中醫(yī)診斷學只是對疾病怎樣進行診斷的基本方法，以及疾病的命名、分類等作初步介紹。

辨證

“證”是中醫(yī)學的一個特有概念。在中醫(yī)學的歷史上以及現代文獻中，對于“證”的概念和使用不太統一，有以證為癥狀者，亦有稱病為證者。

當代中醫(yī)學對于“證”的約定：證是對疾病過程中所處一定（當前）階段的病位、病因病性以及病勢等所作的病理性概括。證是對致病因素與機體反應兩方面情況的綜合，是對疾病當前本質所作的結論。

“證”實際包括證名、證候、證型等概念。將疾病當前階段的病位、病性等本質，概括一個診斷名稱，這就是“證名”。如痰熱壅肺證、肝郁脾虛證、衛(wèi)分證、脾腎陽虛證、膀胱濕熱證、瘀阻腦絡證等，均為證名。臨床上有時又將證稱為“證候”，即證為證候的簡稱。但嚴格地說，證候應是指每個證所表現的、具有內在聯系的癥狀及體征，即證候為證的外候。臨床較為常見、典型、證名規(guī)范的證，可稱為“證型”。

“辨證”是在中醫(yī)學理論的指導下，對病人的各種臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病當前的病位與病性等本質作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程。

中醫(yī)診斷學主要是介紹歷史上的各種辨證分類方法，以及由各種辨證方法綜合而形成的辨證統一體系，辨證思維的技巧，常見證型的概念及其臨床表現。

病案

病案，又稱病歷，古稱診籍。病案是臨床有關診療等情況的書面記錄。

病案要求把病人的詳細病情、病史、診斷和治療等情況，作如實地記錄。

病案是醫(yī)療、科研、教學、管理及司法的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，因而也屬中醫(yī)診斷學的內容之一。

中醫(yī)診斷的基本原理

中醫(yī)學在形成和發(fā)展的過程中，受到中國古代哲學思想的影響，其認識論和方法論都具有樸素的唯物辯證法思想。對于自然界和人體生理病理的認識，是以直觀的方法從總體方面看待其關系，構成了天人相應、神形相合、表里相關的整體觀點。

中醫(yī)學認為，事物之間存在著相互作用的關系和因果聯系，人體是一個有機的整體，局部的病變可以產生全身性的病理反應，全身的病理變化又可反映于局部。因此，疾病變化的病理本質雖然藏之于“內”，但必有一定的癥狀、體征反映于“外”，局部的表現?？煞从吵稣w的狀況，整體的病變可以從多方面表現出來。通過審察其反映于外的各種疾病現象，在醫(yī)學理論的指導下進行分析、綜合、對比、思考，便可求得對疾病本質的認識。

《素問.陰陽應象大論》曰：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆?！本褪钦f在認識事物時，應當采取知己知彼，從外測內，觀察事物表現的太過或不及，通過微小的改變看出反常的所在，從而認識事物的本質。這便是中醫(yī)學診斷病證的基本原理。

（一）司外瑞內

外，指疾病表現于外的癥狀、體征；內，指臟腑等內在的病理本質。由于“有諸內者，必形諸外”，所以《靈樞.論疾診尺》說“從外知內”，就是說通過診察其反映于外部的現象，便有可能測知內在的變動情況。

《靈樞.本臟》說：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”說明臟腑與體表是內外相應的，觀察外部的表現，可以測知內臟的變化，從而了解內臟所發(fā)生的疾病，認識了內在的病理本質，便可解釋顯現于外的征候。所以《丹溪心法》總結說：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者形諸外?！边@一認識與近代控制論的“黑箱”理論有著驚人的相似之處。

（二）見微知著

“見微知著”，語出《醫(yī)學心悟.醫(yī)中百誤歌》。微，指微小、局部的變化；著，指明顯的、整體的情況。見微知著，是指機體的某些局部，常包含著整體的生理、病理信息，通過微小的變化，可以測知整體的情況。

如《靈樞.五色》將面部分為明堂、闕、庭、蕃、蔽等部，把上至首面、下至膝足、內而臟腑、外而胸背的整個人體皆分屬于其中，并說：“此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分?！边@便是察面部的情況，以測全身病變的具體描述。

又如早在《素問.五臟別論》便有“氣口何以獨為五臟主”之說，《難經.一難》更強調“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法”，于是詳細審察寸口脈的三部九候，以推斷全身疾病的方法，一直沿用至今。

耳為宗脈之所聚，耳廓的不同部位能反映全身各部的變化；舌為心之苗，又為脾胃的外候，舌與其他臟腑也有密切聯系，故舌的變化可以反映臟腑氣血的盛衰及邪氣的性質；五臟六腑之精氣皆上注于目，故目可反映人體的神氣，并可察全身及臟腑的病變等。

臨床實踐證明，某些局部的改變，確實有診斷全身疾病的意義。因而有人說，中醫(yī)學含有當代“生物全息”的思想，認為人體的某些局部，可以看作是臟腑的“縮影”。

（三）以常衡變

常，指健康的、生理的狀態(tài)；變，指異常的、病理的狀態(tài)。以常衡變，是指在認識正常的基礎上，發(fā)現太過、不及的異常變化。

《素問.玉機真臟論》說:“五色脈變，揆度奇恒?！焙悖刚?、常規(guī)；奇，指異常、變動；揆度，觀察比較、推測揣度的意義。要認識客觀事物，必須通過觀察比較，知常達變。中醫(yī)望色、聞聲、切脈等以診斷病變，均含有這方面的道理。

健康與疾病，正常與異常，不同的色澤，脈象的虛、實、細、洪，都是相對的，是通過觀察比較而作出判別的。診斷疾病時，一定要注意從正常中發(fā)現異常，從對比中找出差別，并進而認識疾病的本質。這也就是所謂以我知彼，以觀太過不及之理的診斷原理。

中醫(yī)診斷的基本原則

疾病的病情變化極其錯綜復雜，醫(yī)生要在千變萬化、紛紜復雜的表現中，抓住疾病的本質，對病、證作出正確判斷，他除了應熟悉中醫(yī)學的理論與知識外，還要遵循中醫(yī)診斷的基本原則。

整體審察

整體觀念、相互聯系，是中醫(yī)診斷時強調整體審察的認識論基礎。由于人是一個有機的整體，內在的臟腑與體表的形體官竅之間是密切相關的，整個人體又受到社會環(huán)境和自然環(huán)境的影響。當人體臟腑、氣血、陰陽和諧協調，能適應社會、自然環(huán)境的變化時，便是身心健康的表現，否則內外環(huán)境不能維持在一定范圍內的和諧統一，便可能發(fā)生疾病。因此，人體一旦患了疾病，局部的病變可以影響全身；精神的刺激可以導致氣機甚至形體的變化，臟腑的病變可以造成氣血陰陽的失常和精神活動的改變等等，任何疾病都或多或少的具有整體性的變化。

整體審察的含義，一方面是指通過診法收集病人的臨床資料時，必須從整體上進行多方面的考慮，而不能只看到局部的痛苦。要從整體上了解疾病的病因病機、臟腑氣血陰陽的變動狀況，不僅應對局部的病狀進行詳細的詢問、檢查，而且要通過寒熱、飲食、二便、睡眠、精神狀況、舌象、脈象等，了解全身的情況，同時還要了解病史、體質、家庭、環(huán)境、時令、氣候等對疾病有無影響。只有廣泛而詳細的占有臨床資料，才能為正確判斷打好基礎。另一方面是要求對病情進行全面分析、綜合判斷，既不能只顧一點、不及其余，也不能檢了芝麻、丟了西瓜，不能只注意到當前的、局部的、明顯的病理改變，而忽視了時、地、人、病的特殊性，還要從疾病的前因后果、演變發(fā)展趨勢上加以考慮。