膀胱
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膀胱（urinary bladder）：人體器官名。中醫(yī)稱凈府。《素問.湯液醪醴論》：“開鬼門，潔凈府。”張志聰注：“潔凈府，瀉膀胱也。”
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膀胱的結構
膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一貯存尿液的器官。嬰兒膀胱較高，位于腹部，其頸部接近恥骨聯(lián)合上緣；到20歲左右，由于恥骨擴張，骶骨角色的演變，伴同骨盆的傾斜及深闊，膀胱即逐漸降至骨盆內(nèi)?？仗摃r膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300～500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內(nèi)口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方?！ ?/p>
膀胱壁
膀胱壁由三層組織組成，由內(nèi)向外為粘膜層，肌層和外膜。肌層由平滑肌纖維構成，稱為逼尿肌，逼尿肌收縮，可使膀胱內(nèi)壓升高，壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚的環(huán)形肌，形成尿道內(nèi)括約肌。在括約肌收縮能關閉尿道內(nèi)口，防止尿液自膀胱漏出。
膀胱壁分為四層：即漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層?！ ?/p>
漿膜層
漿膜層為蜂窩脂肪組織，包圍著膀胱后上兩側和頂部?！ ?/p>
肌肉層
肌肉層：①逼尿肌：逼尿肌為膀胱壁層肌肉的總稱，由平滑肌構成。分為三層，內(nèi)外層為縱行肌，中層為環(huán)形肌。環(huán)狀肌最厚，堅強有力。②膀胱三角區(qū)?。喝菂^(qū)肌是膀胱壁層以外的肌肉組織，起自輸尿管縱肌纖維，向內(nèi)、向下、向前扇狀展開。向內(nèi)伸展部分，和對側肌彼此聯(lián)合成為輸尿管間嵴，向下向前伸展至后尿道部分，為貝氏(Bell)肌，另有一組左右肌纖維在三角區(qū)中心交叉成為三角區(qū)底面肌肉?！ ?/p>
粘膜層
粘膜層為極薄的一層移行上皮組織，和輸尿管及尿道粘膜彼此連貫。粘膜在三角區(qū)由于緊密地和下層肌肉連合，所以非常光滑，但在其他區(qū)域則具有顯著的皺襞，在膀胱充盈時，皺襞即消失。粘膜層有腺組織，特別是在膀胱頸部及三角區(qū)。
粘膜下層只存在于三角區(qū)以外的區(qū)域，具有豐富血管，有彈性的疏松組織，它將粘膜和肌肉層彼此緊連著?！ ?/p>
膀胱的固定
膀胱主要固定部分為底部、兩側和前面。
膀胱底部固定在前列腺和尿道上，而前列腺和尿道則與尿道生殖膈相連；前面有恥骨前列腺韌帶固定于前列腺和恥骨后面；側面由提肛肌反折所組成之側韌帶固定于盆腔邊緣。
此外，三個假韌帶是臍尿管的殘余，為一束帶狀結構，在胚胎時期，它將膀胱和腹壁，在臍孔處連接在一起。膀胱排空，降至恥骨聯(lián)合時，起一定牽拉作用。
臍尿管近端為管狀組織，遠端為筋膜結構，并分為三個韌帶，中韌帶和臍相連，兩個側韌帶則與其動脈殘支相連。臍尿管為腹膜外游離膀胱時首先遇到的一個障礙組織。
腹膜在盆腔兩側的反折邊緣也稱為假韌帶，對固定膀胱所起的作用不大。
膀胱后，兩側膀胱上動脈蒂為一堅強的纖維組織，有助于固定膀胱底部和兩側。
腹膜自腹壁前面和側面反折，遮著膀胱前面和兩側壁，后面在男性則向直腸反折，成為直腸膀胱間隙，在女性則向子宮反折，成為子宮直腸窩。腹膜和膀胱頂部有一小塊面積緊密粘著，其余部分較易剝離。膀胱空虛時，腹膜下降到恥骨聯(lián)合處，充盈時隨著膀胱上升，使大部分膀胱位于腹膜以外?！ ?/p>
膀胱毗鄰
膀胱空虛時呈三棱錐狀，位于盆腔前部，可分尖、體、底、頸四部，但各部分無明顯界限。充盈時呈球形，可升至恥骨聯(lián)合上緣以上，此時腹膜返折處亦隨之上移，膀胱前外側壁則直接鄰貼腹前壁。臨床上常利用這種解剖關系，在恥骨聯(lián)合上緣之上進行膀胱穿刺或做手術切口，可不傷及腹膜。兒童的膀胱位置較高，位于腹腔內(nèi)，到六歲左右才逐漸降至盆腔?？仗摰陌蛎撉胺脚c恥骨聯(lián)合相鄰，其間為恥骨后隙；膀胱的下外側面與肛提肌、閉孔內(nèi)肌及其筋膜相鄰，其間充滿疏松結締組織等，稱之為膀胱旁組織，內(nèi)有輸尿管盆部穿行。 男性膀胱底上部借百腸膀胱陷凹與直腸相鄰，在腹膜返折線以下的膀胱底與輸精管壺腹和精囊相鄰；在女性與子宮及陰道前壁相鄰。膀胱上面與小腸袢相鄰，女性還與子宮相鄰。膀胱的下部即膀胱頸，下接尿道，男性鄰貼前列腺，女性與尿生殖膈相鄰。膀胱虛時，完全位于小骨盆腔內(nèi)，恥骨聯(lián)合后方，充盈時可高出恥骨聯(lián)合上緣水平以上。膀胱底的后方，女性鄰子宮頸和陰道上段，男性鄰直腸、輸精管壺腹和精囊?！ ?/p>
恥骨后間隙
恥骨后間隙為膀胱前壁和恥骨后的一個間隙，其中充滿了脂肪蜂窩組織和靜脈叢，手術后如果引流不暢，常易在這一間隙中引起感染?！ ?/p>
狄農(nóng)維利埃筋膜
狄農(nóng)維利埃筋膜位于直腸和膀胱，精囊及前列腺之間，上起自腹膜，下則圍繞著精囊和前列腺。它分為前后兩葉，其間有一個間隙。前葉緊貼著前列腺，也就是前列腺囊的組成部分，后葉實際上是直腸膀胱膈，位于前列腺、精囊之后。做膀胱全切術，分離精囊及前列腺時，如錯誤地進入直腸和膀胱間隙之后，也就是說進入了狄農(nóng)維利埃筋膜后葉和直腸之間，就會損傷直腸，引起糞瘺。
膀胱空虛時的主要毗鄰關系：
| 男性的膀胱毗鄰 | 女性的膀胱毗鄰 | |
| 前方 | 恥骨聯(lián)合后面 | 恥骨聯(lián)合后面 |
| 后方 | 精囊腺、輸精管壺腹、直腸 | 子宮、陰道 |
| 上方 | 有腹膜覆蓋 | |
| 上方 | 小腸 | 子宮 |
| 下方 | 前列腺 | 尿生殖膈 |
膀胱內(nèi)部
膀胱內(nèi)部分為三角區(qū)、三角后區(qū)、頸部、兩側壁及前壁?！ ?/p>
三角區(qū)
三角區(qū)為膀胱內(nèi)較重要的部分，大半膀胱內(nèi)病變，均發(fā)生在這一區(qū)域。三角區(qū)的界限：兩側輸尿管口至膀胱頸之連接線為三角區(qū)兩側緣，兩輸尿管口之間連接線（輸尿管間嵴）為三角底線。自膀胱三角底線左右角朝上，朝外處條狀隆起組織為粘膜下輸尿管。膀胱三角之兩側緣為三角區(qū)和膀胱兩側壁之分界線，三角底線以外區(qū)域為三角后區(qū)，其他部分為膀胱前壁。做膀胱鏡檢查時必須熟悉這些解剖位置，方能明確病變部位。輸尿管口一般為斜行裂隙狀，也可能為卵圓形或圓形。若管口過度向中心傾斜，接近平線，則輸尿管插管就比較困難，可使用端部彎曲的輸尿管導管?！ ?/p>
膀胱與其它結構之關系
膀胱最下面與恥骨聯(lián)合、恥骨后脂肪、前膀胱靜脈、及部分膀胱盆筋膜相連。膀胱兩側面和提肛肌，閉孔內(nèi)肌、壁層盆筋膜、膀胱前列腺靜脈叢等組織相連。
在男性，膀胱底部是和直腸間接相連的，中間有精囊，輸精管和壺腹及直腸膀胱筋膜，輸尿管靠近精囊所在處進入膀胱。在女性，膀胱后面是與子宮膀胱間隙相連，但和子宮體是隔開的。在這一個腹膜間隙下面，膀胱是與子宮頸、前陰道壁直接相連的。在輸尿管外側，膀胱與前層闊韌帶相連，子宮體和底位于膀胱之上。
內(nèi)面觀膀胱空虛時，其內(nèi)粘膜面呈現(xiàn)許多皺襞，唯其底部有一三角形的平滑區(qū)，稱膀脫三角，其兩側角為左、右輸尿管口，下角為尿道內(nèi)口。兩輸尿管口 之間有呈橫向隆起的粘膜皺壁，稱輸尿管門襞，是尋找輸尿管口的重要標志。膀胱三角是膀胱鏡檢時的重要標志，也是結石和結核等的好發(fā)部位?！ ?/p>
神經(jīng)支配
膀胱的神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)所分布，其中交感神經(jīng)來自第11、12胸節(jié)和第1、2腰節(jié)，經(jīng)盆叢隨血管分布至膀胱壁，使膀聯(lián)平滑肌松弛，尿道內(nèi)括約肌收縮而儲尿。副交感神經(jīng)為來 自脊髓第2～4骶節(jié)的盆內(nèi)臟神經(jīng)，支配膀胱逼尿肌，抑制尿道括約肌，是與排尿有關的主要神經(jīng)。膀胱排尿反射的傳入纖維，也是通過盆內(nèi)臟神經(jīng)傳入。
自主神經(jīng)和體干神經(jīng)皆參與膀胱和尿道的排尿功能。這兩個神經(jīng)系統(tǒng)，均包含著感覺和運動神經(jīng)。自主神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)。
交感神經(jīng)前神經(jīng)節(jié)纖維，來自全部胸椎及第一、二、三腰脊髓段，它通過骶前神經(jīng)即上腹下神經(jīng)叢，在第五腰椎處分為左右兩支腹下神經(jīng)。這兩支神經(jīng)和腹下神經(jīng)節(jié)接合后，進入膀胱。副交感神經(jīng)，來自第二、三、四骶脊髓段，連合成為盆神經(jīng)，供應膀胱及其頸部。體干神經(jīng)來自第二、三、四骶脊髓段，以外陰神經(jīng)為代表，其分支分別支配膀胱、前列腺、會陰、及尿道外括約?。辉谂詣t支配膀胱、尿道、及陰道。
副交感神經(jīng)為運動神經(jīng)，起排尿作用。體干神經(jīng)主要作用為控制尿道外括約肌的收縮。交感神經(jīng)為感覺神經(jīng)，和逼尿神經(jīng)的運動無關，不起排尿作用?！ ?/p>
血液供應
膀胱的主要血液供應來自骼內(nèi)動脈前支之膀胱上下動脈。膀胱上動脈供應上側壁，下動脈供應底部、前列腺及上1/3尿道。次要的為痔中、閉孔、及陰部內(nèi)動脈等。在女性，除膀胱動脈以外，尚有陰道及子宮動脈供應膀胱。
膀胱靜脈：膀胱靜脈網(wǎng)狀分布于膀胱壁層，其主干走向膀胱底部靜脈叢，在男性與膀胱及前列腺之間的靜脈叢相匯合。
膀胱上動脈起自髂內(nèi)動脈的臍動脈近側部，向內(nèi)下方走行，分布于膀胱上、中部。膀胱不動脈起自髂內(nèi)動脈前干，沿盆側壁行向內(nèi)下，分布于膀胱下部、精囊、前列腺及輸尿管盆部等。膀胱的靜脈在膀胱下面形成膀胱靜脈叢，最后匯集成與動脈同名的靜脈，再匯入髂內(nèi)靜脈。
膀胱前部的淋巴管注入髂內(nèi)淋巴結；膀胱后部及膀胱三角區(qū)的淋巴管，多注入髂外淋巴結，亦有少數(shù)注入髂內(nèi)淋巴結、髂總淋巴結或骶淋巴結?！ ?/p>
膀胱的生理學
膀胱平滑肌、膀胱括約肌及尿道括約肌與排尿動作有關。
平滑肌不同于橫紋肌，橫紋肌由體干神經(jīng)支配，具有明顯的運動神經(jīng)纖維。平滑肌由自主神經(jīng)系統(tǒng)雙重神經(jīng)支配，但未發(fā)現(xiàn)有真正的運動神經(jīng)存在。平滑肌的收縮比較遲鈍，但能持久，同時在神經(jīng)切斷以后，并不長期喪失它的緊張性。膀胱平滑肌的收縮是由尿液膨脹刺激引起的。
緊張性和收縮性是膀胱逼尿肌本身賦有的特性。這種特性可能是由于肌球蛋白在肌肉中活動的影響，也可能是血液中化學物質(zhì)因素所造成。一般認為膀胱逼尿肌和膀胱頸部運動神經(jīng)的作用是由副交感神經(jīng)支配的。
正常排尿是一種受意識控制的神經(jīng)性反射活動。當尿量達到300~400毫升，膀胱內(nèi)壓升至60~70厘米水柱左右時，逼尿肌受到膨脹刺激，發(fā)生陣發(fā)性收縮。膨脹刺激的沖動，對平滑肌加強以后，排尿感覺由副交感神經(jīng)感覺纖維，反映到脊髓反射弧，再由薄神經(jīng)束傳導到大腦中樞，隨后高級排尿中心，將運動沖動，由降皮質(zhì)調(diào)節(jié)束，通過盆神經(jīng)、副交感神經(jīng)輸出纖維，到達膀胱，使膀胱逼尿肌收縮。排尿開始中間有一個潛伏期，當逼尿肌收縮時，所有膀胱各肌層，除基底圈外，均同時活動，但基底圈緊張性的收縮，仍能維持底盤扁平的形狀。因此，膀胱頸仍然是關閉著的。在這一潛伏期間，內(nèi)外縱肌層的收縮，對三角區(qū)肌的牽拉，使底盤開放，開始排尿。待膀胱近乎排空，仍有少量殘余尿時，尿道旁橫紋肌的收縮能打開底盤，使尿液排空。
此外，膀胱內(nèi)容量與排尿感覺之間的關系還受精神因素和下尿路病變的影響。由于排尿活動在很大程度上受到意識的控制，在膀胱充盈不足時也能完成排尿動作，因此，在精神緊張時，通常有人表現(xiàn)為尿意頻繁。正常人在每次排尿后，膀胱內(nèi)并非完全空虛，一般還有少量尿液殘留，稱為殘留尿。正常成人的殘留尿量約10～15毫升。殘留尿量的多少與膀胱功能有著密切關系。老年人殘留尿量通常有所增加。殘留尿量的增加是導致下尿路感染的常見原因之一。
膀胱病
屬六腑病候之一。膀胱是水液匯聚之所，有津液之府、州都之官之稱。與腎相表里，有化氣行水等功能。膀胱病則有虛寒和實熱等不同病機。臨床多見濕熱蘊結、腎陽不足、氣化失司所致諸病。突出癥狀是小便失常（如遺溺、癃閉、淋濁、溺時疼痛等）?！秲?nèi)經(jīng)》所論即包括多種病證?！?a href="/w/%E8%AF%B8%E7%97%85%E6%BA%90%E5%80%99%E8%AE%BA" title="諸病源候論">諸病源候論.膀胱病候》：“其氣盛為有余，則病熱，胞澀、小便不通，小腹偏腫痛，是為膀胱之氣實也，則宜瀉之；膀胱氣不足，則寒氣客之，胞滑、小便數(shù)而多也，面色黑，是膀胱之虛也，則宜補之?！薄短绞セ莘健肪砥撸骸疤搫t生寒，寒則脬滑，小便不禁，尿多白色，面黑脛酸，兩脅脹滿，則是膀胱虛冷之候也。”又云：“實則生熱，熱則膀胱急，口舌燥，咽腫痛，小便不通，尿黃赤色，舉體沉重，四肢氣滿，面腫目黃，少腹偏痛者，則是膀胱實熱之候也?！薄端貑?宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！辈焕鄬?，不約多虛（為膀胱氣虛）。《雜病源流犀燭.膀胱源流》：“膀胱病者，熱結下焦，小腹苦滿、胞轉，小便不利，令人發(fā)狂。冷則濕痰上溢，而為多唾，小便淋瀝，故遺尿?！备鶕?jù)不同的膀胱病證，分別選用宣通氣化、滲濕利水、溫腎固脬、清熱通淋、化石等法。參見有關各條?！ ?/p>
膀胱疾病
膀胱炎
膀胱炎：是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病，尤以女性多見。本病在大多數(shù)病例不是作為一個獨立的疾病出現(xiàn)，而是泌尿系統(tǒng)感染的一部分或是泌尿系統(tǒng)其它疾病的繼發(fā)感染。膀胱的炎癥可分為急性與慢性兩種，兩者又可互相轉化，急性膀胱炎得不到徹底治療可遷延成慢性，慢性膀胱炎在機體抵抗力降低或局部病變因素加重時，又可轉化成急性發(fā)作。
膀胱癌
膀胱癌：膀胱在泌尿道中是一個囊，貯存由腎臟產(chǎn)生的尿液。膀胱被襯特殊的過渡細胞，當它受刺激時，外層的過渡細胞增生。這種過程增加了過渡細胞轉化成腫瘤的可能，然后繁殖發(fā)展成一個惡性腫瘤。惡性腫瘤開始是很小的，淺的腫塊長在膀胱的內(nèi)壁。癌擴散通過整個膀胱肌，浸潤到周圍的脂肪和組織，并且如果不治療，最終將侵入血流和淋巴系統(tǒng)。癌發(fā)現(xiàn)得越早，就越局限，治療效果就越好。應感謝早期診斷手段的改進，此病的5年存活率從1960年的50％增加到1990年的70％，因為膀胱腫瘤經(jīng)常復發(fā)，故快速的發(fā)現(xiàn)意味著它可以在還很表淺時被遏止?；及螂装┑钠骄挲g是68歲。男性比女性更易得病，并且高加索人比非洲、美洲人更易罹患。膀胱癌在美國約占癌的5％，每年約有5萬病例?！ ?/p>
膀胱結石
膀胱結石：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種主要發(fā)生于男性。原發(fā)性膀胱結石多由營養(yǎng)不良所致，現(xiàn)在除了一些邊遠山區(qū)多發(fā)于嬰幼兒外已不多見。繼發(fā)性膀胱結石主要繼發(fā)于良性前列腺增生癥，隨著壽命的延長此病也逐漸增多另外結石容易發(fā)生在有尿道狹窄、膀胱憩室、異物包括長期引流導管和神經(jīng)原性膀胱功能障礙等原發(fā)性膀胱結石多為單個性，呈卵圓形，繼發(fā)性膀胱結石多為草酸鈣磷酸鈣和尿酸的混合性，為多個較小結石?！ ?/p>
膀胱疼痛可能與宮頸糜爛有關
白帶增多
白帶增多為宮頸糜爛的主要癥狀，有的甚至是唯一癥狀。由于病原體的不同，以及糜爛的范圍及程度的差異，白帶的性狀也有所不同。如主要是柱狀上皮增生引起的糜爛，炎癥感染不明顯，白帶則主要為透明粘液；如宮頸糜爛伴有明顯的炎癥感染，白帶則呈黃色膿性、粘稠狀。糜爛面積較小或為病變累及較淺的單純性糜爛，白帶量可能較少；如果病變累及較深、面積較大的重度糜爛，則白帶量較多，偶爾也可能帶少量血絲或血液，個別患者有時也可能主訴有接觸性出血。
疼痛
宮頸糜爛出現(xiàn)疼痛癥狀者比較少見，當病原體累及范圍較深時，炎癥自宮頸出沿子宮骶骨韌帶播散，或沿闊韌帶蔓延，可引起慢性宮旁結締組織炎，出現(xiàn)腰骶部疼痛、盆腔下墜痛及痛經(jīng)。如炎癥波及到主韌帶，可出現(xiàn)性交痛，影響性生活。當婦科檢查時如觸及宮頸，患者即感腰骶部或髂窩部疼痛，此種疼痛多在月經(jīng)、性交或婦科檢查后加重?！ ?/p>
膀胱癥狀
宮頸的炎癥可經(jīng)淋巴途徑播散或直接蔓延至膀胱周圍結締組織，甚至達膀胱三角區(qū)，從而刺激膀胱出現(xiàn)尿頻、尿痛癥狀，有時也可繼發(fā)尿路感染。
參看
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