甲狀腺功能亢進癥的腎損害
| A+醫(yī)學百科 >> 甲狀腺功能亢進癥的腎損害 |
甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢，hyperthyroidism)是指多種原因所致的血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高而引起的臨床綜合征。臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征，病理上甲狀腺可呈彌漫性、結節(jié)性或混合性腫大等表現(xiàn)。血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高可導致腎臟的一系列變化。主要有腎血管擴張，腎血漿流量、腎小球濾過率、腎小管回吸收率與排泌能力均增加。同時由于腎髓質血流量增加，髓質內(nèi)溶質濃度降低使滲透壓降低，導致腎小管濃縮功能受損。甲亢時由于骨質分解增加，可發(fā)生中度高血鈣而致腎臟病變甚至腎功能不全。少數(shù)患者可合并腎小管酸中毒。
目錄 |
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的病因
(一)發(fā)病原因
研究發(fā)現(xiàn)甲抗的發(fā)病有多種原因，主要與自身免疫、遺傳因素、其他發(fā)病原因如結節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、外源性碘增多、家族性高球蛋白血癥(TBG)等因素有關，多種原因引起的甲亢在發(fā)病上各有特點或仍有不清之處?，F(xiàn)分述如下：
1.免疫因素 1956年Adams等發(fā)現(xiàn)長效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細胞成分結合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又發(fā)現(xiàn)LATS-P物質，也是一種IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上為陽性。
2.遺傳因素 臨床上發(fā)現(xiàn)家族性Graves病不少見，同卵雙胎先后患Graves病的可達30%～60%，異卵僅為3%～9%。家族史調查除患甲亢外，還可患其他種類的甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽性，這說明Graves病有家族遺傳傾向。這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳，也可為多基因遺傳。
3.其他發(fā)病原因
(1)功能亢進性結節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤：過去認為本病多不屬于自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG、TSI、IATS等免疫佐證。1988年國內(nèi)曾報告單結節(jié)檢出血清甲狀球蛋白抗體和微粒體抗體，陽性率為16.9%(62/383)，多結節(jié)陽性率為54.7%(104/190)。這些結節(jié)中增生的甲狀腺組織不受TSI調節(jié)，成為自主功能亢進性或功能亢進性甲狀腺結節(jié)或腺瘤。目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發(fā)病還認為系由于腫瘤基因所致。
(2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢：如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發(fā)的甲亢。
(3)亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等都可伴發(fā)甲亢。
(4)外源性碘增多引起甲亢，稱為碘甲亢：如甲狀腺腫病人服碘過多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過多均可引起甲亢，少數(shù)病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。
(5)異位內(nèi)分泌腫瘤可致甲亢：如卵巢腫瘤、絨癌，消化系統(tǒng)腫瘤，呼吸系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌等分泌類促甲狀腺激素可致臨床甲亢。
(6)Albright綜合征：在臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性骨纖維結構不良，皮膚色素沉著，血中AKP升高，可伴發(fā)甲亢。
(7)家族性高球蛋白血癥(TBG)：可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關。
不管哪種原因引起的甲亢，凡是導致甲狀腺激素水平增高而引起腎臟病變的即為甲狀腺功能亢進癥的腎損害。
(二)發(fā)病機制
甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是由多種原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素增多，并作用于全身組織器官所致的內(nèi)分泌病。甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，作用機制尚未完全闡明。其對腎臟的主要影響有：
1.腎小球濾過率及腎小管回吸收率與排泌能力增加 甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，兒茶酚胺作用增強;甲狀腺激素對心肌有直接作用，促進蛋白合成，增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性，增加肌漿網(wǎng)中的Ca2 -ATP酶活性，增加肌球蛋白ATP酶活性，從而增加心肌收縮，增多心臟搏出量，靜息時心率加速，周圍血管阻力減少，動脈血壓升高，表現(xiàn)為典型的高血流動力學循環(huán)。此時對腎臟的影響表現(xiàn)為腎血漿流量、腎小球濾過率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加。
2.尿濃縮功能受損 甲亢時由于腎髓質血流量增加，髓質內(nèi)溶質濃度減少使滲透壓降低，尿濃縮功能受損。甲亢時血清滲透壓高于正常，同時并有高血鈣、高尿鈣，突出表現(xiàn)為多飲多尿，明顯口渴。由于體內(nèi)產(chǎn)熱增高，進食、進水量增加以及胃腸道功能失調也可影響水排出。甲亢時血清鈉與鉀均正常，醛固酮分泌亦正常。
3.鈣、磷代謝障礙 甲狀腺激素可興奮破骨和成骨細胞，導致骨質脫鈣，尿鈣、磷排出增加，血鈣濃度則一般正?；蛏愿?，血AKP可增高。此外，血鈣升高的原因還可能與骨轉移加速、PTH作用增強、降鈣素缺乏及維生素D活性增強等因素有關。甲亢時促進腎臟產(chǎn)生高活性維生素D3代謝產(chǎn)物，其可刺激胃腸道吸收鈣，減少腎小管回吸收鈣與磷酸鹽，促進尿磷排出增加。由于骨的吸收與形成均加速且以吸收加強為主，加上明顯的鈣磷代謝障礙，甲亢患者可發(fā)生骨質疏松。
4.腎小管酸中毒 甲亢時可合并遠端型腎小管性酸中毒，可能與鈣鹽沉積影響腎小管功能有關。此外，由于甲亢時的自身免疫障礙，同時造成甲狀腺和腎小管病變。
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的癥狀
1.首先是有甲亢本身的臨床表現(xiàn) 如怕熱、多汗、多食、消瘦、心悸等。甲亢時基礎代謝率(BMR)增高，可煩熱，潮汗、體重減輕、工作效率低。肌肉消瘦，乏力、易疲勞，蛋白質代謝負平衡。膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速。肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現(xiàn)餐后高血糖，糖代謝異常重者可發(fā)生糖尿病。
甲狀腺激素可促進利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時易發(fā)生水鹽代謝與維生素代謝紊亂，如低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。 由于甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強兒茶酚胺作用，患者可出現(xiàn)心動過速、心律失常、心音增強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病,與冠心病同時發(fā)生時可致心力衰竭。
精神與神經(jīng)系統(tǒng)易產(chǎn)生精神緊張，如急躁、激動、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴重時可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。
因甲狀腺激素可增加腸蠕動，消化系統(tǒng)受累易發(fā)生饑餓、食欲亢進、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴重時可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質狀態(tài)，甚至導致臥床不起，老年人多見。
甲亢引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調，男性陽萎，但女性妊娠不受影響，分娩時應注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。
另有眼球突出(超出16mm為突眼)。嚴重時上下瞼不能閉合，眼球調節(jié)作用差，輻輳反射失調。交感神經(jīng)活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結膜充血、水腫甚至失明。
嚴重者可發(fā)生甲亢危象;多并發(fā)貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。
2.腎臟受損的臨床表現(xiàn) 甲亢時由于甲狀腺激素分泌過多導致腎小球濾過率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加，腎髓質血流量增加，髓質內(nèi)溶質濃度減少使滲透壓降低，尿濃縮功能受損?；颊呖沙霈F(xiàn)多飲多尿，明顯口渴。可有輕度蛋白尿，可能與腎血流量增加有關，亦有報道合并腎病綜合征者。腎功能不全時可有相應的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病人可合并腎小管酸中毒。
本病的診斷須在確診甲亢的基礎上，如合并有上述腎臟受損的臨床表現(xiàn)和明確的實驗室檢查指標者，應考慮由甲亢引起的腎臟疾病。
甲亢的診斷：依據(jù)甲亢高代謝的臨床表現(xiàn)和甲狀腺彌漫性腫大的典型體征和實驗室檢查診斷不難。甲亢時血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高者診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進一步證實本病為自身免疫性甲狀腺亢進癥(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。
少數(shù)患者TSH降低，F(xiàn)T4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢?？偧谞钕偎?TT4)和總三碘甲腺原氨酸(TT3)由于受到甲狀腺激素結合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。
131I攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的診斷
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的檢查化驗
1.基礎代謝率(BMR)測定 甲亢時增高>15%，與甲亢病情呈平行增減?？捎脙x器測定或用計算法求得。計算公式：安靜時脈搏+脈壓-111-BMR%。
2.血膽固醇減低 <150mg/L(3.9mmol/L)。
3.24h肌尿酸升高 >100mg/L(760mmol/L)。血內(nèi)肌酸磷酸激酶(CRK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(SGOT)均升高。
4.外周血細胞升高 白細胞應>4.5×109/L，中性多核白細胞應>50 %，方可用抗甲狀腺藥物。
5.甲狀腺吸131I率增高，女性6h為9%～55%，男性為9%～50%，24h為20%～45%。3h為59，6%～25%。本實驗檢查受很多藥物及含碘食物的影響，故檢查前2～3周，應避免這些因素。
6.血漿蛋白結合碘(PRI) 正常值為0.3～0.63pmol/L、甲亢時增高，>0.63pmol/L。
7.甲狀腺激素 T3正常值950～205ng/L，T4正常值60～14.8μg/L，樹脂攝取比值(RUR)為0.8～1.1。游離T4指數(shù)(FT4Ⅰ)為9.6～16.3。FT3Ⅰ 6.0～11.4pmol/L，F(xiàn)T4為(32.5±6.0)pmol/L。甲亢時都增高。rT3正常值為0.2～0.8nmol/L，甲亢時也增高，而且有時變化早于T3與T4。
8.TSH放免法測定 正常值為3～10mU/L，垂體甲亢時升高，一般甲亢TSH在正常水平或減少。
9.T3抑制試驗 用于鑒別甲狀腺吸131I增高的性質。方法是先測吸131I值，然后口服T3 60μg/d(3次/d)，6天后再測吸131I率，將結果加以對比，也可口服甲狀腺素片60mg，3次/d，8天后再測吸131I值，結果對比。正常人及單純甲狀腺腫者其T3抑制試驗的131I抑制率>50%，甲亢時抑制率<50%，或無抑制。此項實驗惡性突眼不受抑制。注意老年甲亢與冠心病病人心律失常者不宜做此試驗，因可引起心律失常。
10.TRH(促甲狀腺激素釋放激素) 試驗甲亢時T3、T4增高，反饋抑制TRH，刺激TSH分泌，因此靜脈注射TRH 300mg后，垂體仍不分泌TSH或很少分泌TSH，甲亢病人的TSH不升高。甲低病人TSH水平升高。
11.甲狀腺抗體檢查 臨床上常用有甲狀球蛋白抗體(TGA)，甲狀腺微粒體抗體(TMA)及其他一些抗體如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗心肌抗體(CMA)、抗胃壁細胞抗體(PCA)等。甲狀腺刺激抗體(TSAb)或甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)陽性率最高的甲亢病人中>90%可出現(xiàn)陽性。
12.尿液檢查 常規(guī)尿檢可見蛋白尿，尿鈣、磷增加，尿濃縮功能下降，同時高血鈣及腎小管酸中毒改變。
13.甲狀腺掃描及放射性核素電子計算機斷層顯像檢查 可了解甲狀腺腫大情況，單結節(jié)或多結節(jié)，甲狀腺代謝功能，對鑒別診斷有意義。
14.B超檢查 可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大的程度和性質，單結節(jié)或多結節(jié)。
15.肌腱反射松弛時間 常用跟腱反射，正常人跟腱反射松弛時間250～3380ms，約40%甲亢病人<240ms(用儀器測定)。可用于甲亢的輔助診斷和治療后的隨訪觀察。
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的鑒別診斷
與下列一些疾病鑒別：
2.腎臟情況繼發(fā)于高鈣血癥者應與其他原因的高鈣血癥鑒別，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、腫瘤、結節(jié)病等。
3.腎小管酸中毒亦應與其他原因所致者鑒別。
4.還應與腎臟本身疾病鑒別。
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的并發(fā)癥
甲亢性腎臟受損臨床相關并發(fā)癥主要有腎小管酸中毒，個別報道有合并腎病綜合征。甲亢本身可有累及多個系統(tǒng)，常見并發(fā)癥有以下幾種。
1.甲亢性心臟病 16～73歲都可發(fā)病，發(fā)病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常發(fā)生于甲亢后2～3年，除有典型甲亢臨床表現(xiàn)外，其心電圖常有竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、房室傳導阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。心臟擴大可呈主動脈瓣型，或左右心擴大型。甲亢治愈后心臟病可隨之好轉，本病常應與心肌炎、冠心病、風濕性心臟病及其他心臟擴大疾病鑒別診斷。
2.甲亢性周期性麻痹 本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱瘓則有：
(1)血鉀<3.5mmol/L，系鉀代謝異常。
(2)鉀分布異常：血糖升高可使鉀由細胞外移向細胞內(nèi)。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，迷走神經(jīng)促進胰島素釋放增多后可促進鉀分布進一步異常。
(4)免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及T4等水平升高，甲狀腺激素促進鉀水平降低。
(5)甲亢的高腎上腺素能狀態(tài)可促進鉀水平下降而發(fā)生甲亢性周期性麻痹。本型應與巴特綜合征(Bartter syndrome)、家族性周期性麻痹癥、低鎂血癥、醛固酮增多癥、重癥肌無力以及藥物性低鉀血癥鑒別。
3.甲亢危象型 發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術、分娩、勞累過度、突然停藥、藥物反應及其他并發(fā)病等因素有關，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動功能加強而致危象。危象前期即可發(fā)熱達39℃以上，脈率達120～160次/min，躁動不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷。昏迷患者說明已有危象，十分危險。白細胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅素等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，死亡率較高，必須就地及時搶救。
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的預防和治療方法
近年來甲亢的發(fā)生率有所升高，預防甲亢發(fā)生和病情發(fā)展可以有效控制腎損害的發(fā)生。主要預防方法為：
1.沿海地區(qū)應注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢。
2.內(nèi)陸地區(qū)尤其缺碘地區(qū)，補碘應有限制，服用甲狀腺片劑也應注意時限。
3.定期普查 身體健康時應定期測甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者;被動發(fā)現(xiàn)的甲亢患者，病情多已延誤2～3年久。
4.預防甲亢危象 甲亢危象系本病的嚴重表現(xiàn)，如延誤救治?？梢鹚劳?該征主要誘因為精神刺激、感染、手術前準備不充分等。故應強調積極預防。
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的西醫(yī)治療
(一)治療
對甲亢性腎損害的治療應主要針對甲亢進行治療。如有明顯癥狀或為高血鈣所致的腎損害，應努力降低血鈣并積極對癥治療。
甲亢的治療主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的代謝狀態(tài)。目前，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療;放射性碘(131I)治療和手術治療3種，3種治療方案各有利弊，選擇前必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。
1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療 ATD治療目前在國內(nèi)應用最廣。它的優(yōu)點在于劑量調整比較方便，價格低廉，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低;缺點是療程較長，停藥后復發(fā)率高，有時可產(chǎn)生較嚴重的藥物副反應。
(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物;它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU);后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑。
(2)適應證：
①青少年及兒童患者。
②輕、中度甲亢。
③妊娠婦女。
④甲狀腺次全切除術后復發(fā)，又不適用于放射性131I治療者。
⑤甲亢伴嚴重突眼者，可先用小劑量治療。
⑥做手術前或放射性131I治療前的準備。
⑦因伴嚴重器質性疾病，如嚴重心臟病、出血性疾病，而不能手術者。
(3)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。
①初治階段：初治劑量需根據(jù)病情而定。對于癥狀嚴重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應偏大;癥狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。
初治階段一般為1～3個月，癥狀常于2～3周開始緩解，如果服藥3個月癥狀仍無改善時，應考慮加大劑量，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規(guī)則，以及服用碘劑、感染等應激情況。
多數(shù)患者經(jīng)3個月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定。如患者上述癥狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區(qū)雜音減弱;FT4、TT4及T3均降至臨界范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，靜臥時心率穩(wěn)定在80次/s左右時，可以考慮逐漸減量維持治療。
②減量階段：符合上述條件進入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3，減量后觀察2～4周，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3，并密切觀察。減量不能過急，當癥狀出現(xiàn)反跳時應適當回增劑量并穩(wěn)定2～4周。
經(jīng)1～3個月的減量后，若病情仍保持穩(wěn)定，便開始進入維持量階段，下列條件可供參考;甲亢的癥狀、體征基本恢復正常，并穩(wěn)定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范圍;超敏TSH上升至正常范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，日常生活時心率能穩(wěn)定在85次/s以下。
③維持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量?；颊呖砂凑諟p量階段的方法遞減用藥劑量，當減至某一劑量不能再減時(否則就出現(xiàn)癥狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。維持階段至少1年。
④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時須符合下列條件：各種癥狀、體征消失，病情穩(wěn)定至少達1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標皆完全恢復正常至少達1年;至少連續(xù)2次TRAb檢測為陰性，2次的間隔期為3～6個月;平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。
在整個用藥過程中應每隔2～3個月復查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效，還用于防止硫脲類過量引起的藥物性甲減;若出現(xiàn)甲減應及時減量。經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，多數(shù)患者能康復，但對于伴有各種并發(fā)癥及病情較重的患者，必須根據(jù)具體病情綜合治療，此時醫(yī)師的臨床經(jīng)驗甚為重要。
(4)其他輔助藥物的治療：
①腎上腺素β受體阻滯藥：目前β受體阻滯藥是甲亢治療中應用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5'-單碘脫碘酶來阻止外周血中的T4向T3轉化。用法是20～90mg/d，分～3次口服，劑量應根據(jù)患者的心率來調整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長期輔助治療，還廣泛用于治療甲亢危象、甲狀腺的術前準備和術中應激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止T4向T3轉化。此類藥物對有支氣管哮喘、心臟傳導阻滯、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應慎用。
②甲狀腺素片：關于使用抗甲狀腺藥物(ATD)的同時是否可合用甲狀腺素片，目前爭議較大。反對者認為甲亢患者再服用甲狀腺激素會加重病情;支持者認為經(jīng)抗甲狀腺藥物(ATD)治療后血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的發(fā)生或惡化。另有報道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復發(fā)率比單用ATD者低。開始可用左甲狀腺素鈉(L-T4)片25～50μg/d或甲狀腺素片20～40mg/d，以后隨ATD的減量而相應地遞減。雖然對是否合用甲狀腺素片的爭議較大，但遇到下列情況還是應當合并使用：
A.突眼明顯者。
B.甲狀腺明顯腫大者。
D.甲亢伴妊娠者。
E.服用ATD劑量較大者甲硫咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。
③地塞米松：此藥能在短期內(nèi)迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的T4向T3轉化，因此近年來認為是一種重要的輔助性藥物。國內(nèi)目前應用較少。筆者認為對于病情較重的患者，短期內(nèi)適當加用地塞米松能迅速改善癥狀。用法是2～8mg/d，分次口服，癥狀減輕后即減量。
④碳酸鋰(lithium carbonate)：此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細胞的作用，因而被用于甲亢。用量為300～600mg/d，分～4次給藥。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對硫脲類藥物過敏的患者。
⑤碘劑：禁止長期單獨用碘劑或與ATD聯(lián)合治療甲亢，因為碘只能暫時性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長期穩(wěn)定地控制甲亢，反而會妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時短期使用：
A.甲狀腺的術前準備：以便減少腺體充血。
B.甲亢危象：在短期內(nèi)抑制甲狀腺激素的釋放。
C.做放射性131I治療后的輔助治療。
(5)復發(fā)：抗甲狀腺藥物最大的缺點是療程結束后甲亢易復發(fā);用藥療程達3年的患者，復發(fā)率仍在50%以上，停藥后復發(fā)的平均間隔期為1年。據(jù)統(tǒng)計療程越長，甲亢的復發(fā)率越小，故近年主張療程不宜短于4年。甲亢復發(fā)常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創(chuàng)傷等，其中以過量服用含碘食物時最常見。
2.放射性131I治療 用1131I治療甲亢至今世界上已治療約150萬人，國內(nèi)也有8萬人左右。由于這種方法簡便、安全、經(jīng)濟、療效好、復發(fā)率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創(chuàng)傷性治療，效果與手術相似，但易引發(fā)甲減，故必須慎重地選擇病例。
3.手術治療 甲亢患者的手術治療主要是甲狀腺次全切除術。
手術指征為甲狀腺明顯腫大、結節(jié)性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應停藥后又復發(fā)者、長期服藥而隨訪有困難者。手術治療后，大多數(shù)患者可獲得痊愈，復發(fā)率很低。手術后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、暫時性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。
(二)預后
甲亢病情有三種轉歸：
1.30%左右患者經(jīng)治療后病情緩解，可達治愈。
2.30%左右患者病情呈波動性進展，或轉為慢性病程或持續(xù)甲亢經(jīng)久不愈，遷延10余年，此型多有復發(fā)并常有家族史。
3.30%左右甲亢患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，如發(fā)生甲亢危象，死亡率較高。近年來臨床上發(fā)生白細胞減少癥者也較多，由于只能間斷用藥，甚至因發(fā)生危象而死亡，值得注意與重視。
甲狀腺功能亢進癥的腎損害的護理
(1)避免精神刺激。
(2)預防和盡快控制感染。
(3)不任意停藥。
(4)手術或放射性核素碘治療前，做好準備工作。
參看
| 關于“甲狀腺功能亢進癥的腎損害”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |