腹水
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任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水(ascites)，也稱腹腔積液。正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動(dòng)起潤滑作用。產(chǎn)生腹水的病因很多比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。
目錄 |
導(dǎo)致腹水產(chǎn)生的因素
由于全身性或局部性因素的作用，致使液體從血管與淋巴管內(nèi)滲入或漏入腹腔而出現(xiàn)腹水。低蛋白血癥、鈉和水潴留、抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低、門靜脈高壓、肝靜脈阻塞、腹膜炎癥及惡性腫瘤均為引起腹水的重要因素。腹水的相關(guān)癥狀 患者有少量腹水〔300～500毫升（ml）〕時(shí)，可無明顯不適而不易被覺察；有中等量腹水（500～3000mL）時(shí)，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時(shí)可有移動(dòng)性濁音；有大量腹水(3000mL以上)時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。不同疾病引起的腹水常表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹水的形成機(jī)制是幾個(gè)因素聯(lián)合或單獨(dú)作用所致?！ ?/p>
全身性因素
(1)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持血漿白蛋白低于25g/L或同時(shí)伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細(xì)血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。
(2)鈉水潴留：常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時(shí)，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認(rèn)為近曲小管的鈉重吸收機(jī)制較醛固酮作用于遠(yuǎn)曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝
置；交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管回吸收增加促使鈉水潴留，使腹水持續(xù)不退，因此認(rèn)為腎臟的鈉、水潴留是腹水的持續(xù)因素。
(3)內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時(shí)，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴(kuò)血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動(dòng)脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機(jī)體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低腎小球?yàn)V過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導(dǎo)致鈉水潴留并形成腹水?！ ?/p>
局部性因素
(1)液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，進(jìn)而引起腹水。
(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時(shí)因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進(jìn)入腹腔，加重腹水的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。
(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。
(4)腹腔內(nèi)臟破裂：實(shí)質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水膽汁性腹水、血性腹水及血腹。
臨床表現(xiàn)
對腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時(shí)可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎患者有消瘦、惡病質(zhì)淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤?！ ?/p>
腹水診斷
詢問患者有關(guān)病史，可提供診斷的重要線索。作詳細(xì)的體格檢查，可提供診斷的依據(jù)。常規(guī)腹腔穿刺，抽取腹水作化驗(yàn)檢查可確定其為滲出液或漏出液，肉眼檢查可確定其為漿液性、血性、膿性或乳糜性。超聲檢查可提示少量腹水或腹內(nèi)包塊。X線、核素掃描、血管造影、CT、MRI等檢查，對引起腹水的疾病有較大的診斷價(jià)值。腹水主要須與卵巢囊腫相鑒別?！ ?/p>
治療
由于引起腹水的病因甚多，無論是腹水呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起因此，遇腹水患者時(shí)，應(yīng)盡快地確定其腹水的性質(zhì)，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹水才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹水引起的癥狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進(jìn)行必要的對癥治療。此外，像晚期肝硬化肝功能嚴(yán)重受損結(jié)締組織病等所致的腹水，雖然針對病因進(jìn)行了治療，但其腹水常不能完全消退，有時(shí)甚至成為頑固性腹水，這種情況下，也僅能進(jìn)行綜合性治療。一般而言，腹水的治療可采取以下措施。
1.限制水、鈉的攝入：腹水患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；飲食上宜進(jìn)高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹水患者，目的是盡可能多的將體內(nèi)多余的水經(jīng)腎臟排出體外。
2.應(yīng)用利尿藥：為了加速水分從腎臟的排出可選擇使用利尿藥。一般情況下應(yīng)聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達(dá)到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質(zhì)紊亂(尤其是防止出現(xiàn)血清鉀離子的增高或降低)。利尿藥的種類與劑量應(yīng)遵循因人而異、因腹水多少而異及因原發(fā)病而異的原則一般而言，腹水可經(jīng)腹膜回吸收入血液中，再經(jīng)腎臟排出體外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的極限，因此，并非利尿藥的用量愈大，腹水減少愈明顯為此利尿藥的用量應(yīng)根據(jù)不同疾病而定并應(yīng)從小劑量開始逐漸增大用量。
3.補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白合成：如腹水主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者，除多進(jìn)蛋白含量高的食物外，還應(yīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮尿量會明顯增加。近年來有研究發(fā)現(xiàn)如系肝病低蛋白血癥所致腹水者，可采用重組人生長激素(Human growth hormone recombinant；Somatropin)治療其機(jī)制是該藥可促進(jìn)肝細(xì)胞對蛋白質(zhì)的合成，以提高血清白蛋白的含量。
4.放腹水治療：當(dāng)大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時(shí)，可采取放腹水治療，以減輕癥狀。每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜；抽完腹水后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg，可增強(qiáng)利尿效果由于大量多次放腹水可導(dǎo)致蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的丟失，腹水感染的機(jī)會也會增加故應(yīng)避免。
5.腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)：如腹水系失代償期肝硬化門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹水濃縮回輸法治療，即將腹水超濾后將腹水中的蛋白質(zhì)電解質(zhì)等物質(zhì)經(jīng)頸靜脈回輸入體內(nèi)腹水頸靜脈回流術(shù)是將硅膠管從腹腔內(nèi)沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內(nèi)，使腹水引流入頸靜脈內(nèi)。TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹水有較好的作用但有發(fā)生不可逆的肝性腦病并發(fā)癥，因此，近年來已較少采用
6.應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：當(dāng)腹水為漏出液且量大而利尿效果欠佳時(shí)，為改善腎臟的血流供應(yīng)，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強(qiáng)利尿效果?！ ?
中醫(yī)關(guān)于腹水的論述
腹水是指水停腹腔所表現(xiàn)的征象。多由氣滯、血瘀、脾虛失運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)等原因所致。常見于鼓脹、腹腔內(nèi)癌積、癆等疾病中。
臨床若對導(dǎo)致腹水的病種尚不能確定時(shí)，可以腹水待查作為初步診斷，并進(jìn)行辨證論治?！ ?
辨證論治
1.氣滯血瘀證：腹部水脹堅(jiān)滿，脅肋攻撐疼痛，或痛如針刺，急躁易怒，面色黯黑，肌膚不榮，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀。理氣化瘀、利水消腫。
2，脾虛氣滯證：腹水脹大，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，便溏不爽，小便短少，舌淡苔白，脈弦。理氣健脾、行氣利水。
3.寒濕困脾證：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈緩。散寒除濕、利水消腫。
4.濕熱蘊(yùn)脾證：腹水堅(jiān)滿，脘腹痞脹，煩熱口苦，渴不欲飲，小便短黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或兼灰黑，脈滑數(shù)。清熱化濕、利水消腫。
5.脾經(jīng)熱毒證：急起腹水脹滿，驟然大量吐血、下血，煩熱口渴，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或灰黑，脈數(shù)。清脾泄熱解毒、利水消腫。
6.肝脾血瘀證：腹水脹滿，脈絡(luò)怒張，兩脅刺痛，面色黯黑，頸胸有血痣、絲狀紅縷，手掌赤痕，唇色紫褐，但欲漱水不欲咽，大便色黑，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或芤。活血化瘀、化氣利水。
7.脾腎陽虛證：腹脹有水，朝寬暮急，面色蒼黃或觥白，脘痞納呆，神倦乏力，畏冷肢涼，或下肢浮腫，小便短少不利，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。溫補(bǔ)脾腎、化氣利水。
8.肝腎陰虛證：腹大有水，青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥咽干，心煩失眠，牙齦出血，時(shí)有鼻衄，小便短少，舌質(zhì)紅絳，苔少無津，脈弦細(xì)數(shù)。滋養(yǎng)肝腎、化氣利水?！ ?/p>
腹水治療中成藥
臌癥丸----國家藥典可以消除積水無副作用的藥物
臌癥丸使用說明書
【藥品分類】中成藥/癌性胸水，腹水專用藥
【藥品名稱】商品名稱：臌癥丸 通用名：臌癥丸 英文商品名：guzhengwan
【性 狀】本品為糖衣水丸，除去糖衣后顯褐色；味酸、澀。
【功能主治】利水消腫，除濕健脾，用于各種腫瘤引起的腹水、胸水，胸腹脹滿，四肢浮腫，便
【適 應(yīng) 癥】用于各種腫瘤引起的腹水 胸水，胸腹脹滿，四肢浮腫，便秘等。 大便干結(jié)，小便
短赤。
【療 程】適量，癥狀出現(xiàn)時(shí)服用
【不良反應(yīng)】服用臌癥丸期間，切不可與含甘草藥物或食物同服！因?yàn)楸舅幩母仕炫c甘草藥
性相反，會與本藥產(chǎn)生副作用。服藥期間，應(yīng)限制食鹽攝入量，每天不超過20毫克
為宜
【用法用量】飯前服，一次粒，一日 3次，兒童酌減
【生產(chǎn)企業(yè)】邯鄲制藥有限公司
【包裝規(guī)格】90粒*2瓶/盒
【批準(zhǔn)文號】國藥準(zhǔn)字Z19983013
腹水溫馨提示
腹水患者不宜多次抽水，因?yàn)槎啻纬樗罅康臓I養(yǎng)蛋白丟失，對免疫力造成嚴(yán)重破壞?；颊叱樗院?，以西醫(yī)營養(yǎng)支持療法，配合中醫(yī)健脾利濕，增強(qiáng)運(yùn)化功能，使腹水不再增長或者抑制增長，達(dá)到患者臟腑功能恢復(fù)，免疫功能提高。
參考
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