強迫性脊柱炎

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強直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進行性炎性疾病。本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、類風(fēng)濕性脊柱炎、畸形性脊柱炎、類風(fēng)濕中心型等，現(xiàn)都稱AS。AS的特點為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。本病一般類風(fēng)濕因子呈陰性，故與Reiter綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等統(tǒng)屬血清陰性脊柱病。

強迫性脊柱炎的原因

(一)發(fā)病原因

AS的病因目前尚未完全闡明，大多認為遺傳、感染、免疫環(huán)境因素等有關(guān)。

1.遺傳遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，AS病人HLA-B27陽性率高達90%～96%，而普通人群HLA-B27陽性率僅4%～9%;HLA-B27陽性者AS發(fā)病率約為10%～20%，而普通人群發(fā)病為1‰～2‰，相差約100倍。有報道，AS一組親屬患AS的危險性比一般人高出20～40倍［12］，國內(nèi)調(diào)查AS一級親屬患病率為24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27陽性健康者，親屬發(fā)生AS的機率遠比HLA-B27陽性AS病人親屬低。所有這些說明HLA-B27在AS發(fā)病中是一個重要因素。

但是應(yīng)當看到，一方面HLA-B27陽性者并不全部都發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)病，另一方面約有5%～20%脊柱關(guān)節(jié)病病人檢測HLA-B27呈陰性，提示除遺傳因素外，還有其他因素影響AS的發(fā)病，因此HLA-B27在AS表達中是一個重要的遺傳因素，但并不是影響本病的唯一因素。有幾種假設(shè)可以解釋HLA-B27與脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)：①HLA-B27充當一種感染因子的受體部位;②HLA-B27是免疫應(yīng)答基因的土改的，決定對環(huán)境激發(fā)因素的易感性;③HLA-B27可與外來抗原交叉反應(yīng)，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生對外來抗原的耐受性;④HLA-B27增強中性白細胞活動性。籍助單克隆抗體、細胞毒性淋巴細胞、免疫電泳及限制片段長度多形態(tài)法(restriction fragment length polymorphism)，目前已確定HLA-B27約有7種或8種亞型［1］。HLA-B27陽性的健康者與脊柱病病人可能有遺傳差別，例如所有HLA-B27個體都有一個恒定的HLA-B27M1抗原決定簇，針對此抗原決定簇的抗體可與HLA-B27交叉反應(yīng)。多數(shù)HLA-B27分子還有M2抗原決定簇。HLA-B27M2陰性分子似乎比其他HLA-B27亞型與AS有更強的聯(lián)系，尤其是亞洲人，而HLA-B27M2陽性亞型可能對Reiter綜合征的易感性增強?，F(xiàn)已證明，HLA-B27M1與M2兩種抗原決定簇和致關(guān)節(jié)因素紹克雷白菌、志賀桿菌和那爾森菌能發(fā)生交叉反應(yīng)。反應(yīng)低下者似乎多表現(xiàn)為AS，反應(yīng)增強者則發(fā)展為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或Reiter綜合征。

2.感染近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。Ebrimger等發(fā)現(xiàn)AS病人大便中肺炎克雷白菌檢出率為79%，而對照組<30%;在AS活動期中腸道肺炎克雷白菌的攜帶率及血清中針對該菌的IgA型抗體滴度均較對照組高，且與病情活動呈正相關(guān)。有人提高克雷白菌屬與HLA-B27可能有抗原殘期間交叉反應(yīng)或有共同結(jié)構(gòu)，如HLA-B27(宿主抗原殘基72至77)與肺為克雷白菌(殘基188至193)其有同源性氧基酸序列，其他革蘭陰懷菌是否有抗體與這種合成的肽序列結(jié)合，HLA-B27陽性AS病人有29%，而對照組僅5%［15］。Mason等統(tǒng)計，83%男性AS病人合并前列腺炎，有的作者發(fā)現(xiàn)約6%潰瘍性結(jié)腸炎合并AS;其他報道也證實，AS的病人中潰瘍性結(jié)瘍炎和局限性腸炎發(fā)生率較普通人群高許多，故推測AS可能與感染有關(guān)。Romonus則認為可能盆腔感染經(jīng)淋巴途徑播散到骶髂關(guān)節(jié)，再經(jīng)脊柱靜脈叢播散到脊柱，但在病變部位未能找到感染原(細菌或病毒)。

3.自身免疫有人發(fā)現(xiàn)60%AS病人血清補體增高，大部分病例有IgA型類濕因子，血清C4和IgA水平顯著增高，血清中有循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)，但抗原性質(zhì)未確定。以上現(xiàn)象提示免疫機制參與本病的發(fā)病。

4.其它創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。總之，目前本病病因未明，尚無一種學(xué)說能完滿解釋AS的全部表現(xiàn)，很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上的受環(huán)境因素(包括感染)等多方面的影響而致病。

(二)發(fā)病機制

AS的病因目前尚未完全闡明，近年來，分子模擬學(xué)說(molecular mimicry)從不同的角度全面地解釋了發(fā)病的各個的環(huán)節(jié)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合免疫遺傳研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27在強直性脊柱炎患者中的陽性率高達90%以上，證明AS與遺傳有關(guān)。大多數(shù)學(xué)者認為其與遺傳、感染、免疫、環(huán)境因素等有關(guān)。

1.遺傳遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，AS患者HLA-B27陽性率高達90%～96%，而普通人群HLA-B27陽性率僅4%～9%;HLA-B27陽性者AS發(fā)病率約為10%～20%，而普通人群發(fā)病率為1%～2%，相差約100倍。有報道，AS患者一級親屬患AS的危險性比一般人高出20～40倍。國內(nèi)調(diào)查AS患者一級親屬患病率為24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27陽性健康者，親屬發(fā)生AS的幾率遠比HLA-B27陽性AS患者親屬低。所有這些均說明，HLA-B27在AS發(fā)病中是一個重要的因素。但是應(yīng)當看到，一方面HLA-B27陽性者并不全部都發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)病，另一方面，約有5%～20%的脊柱關(guān)節(jié)病患者檢測HLA-B27呈陰性，提示除遺傳因素外，還有其他因素影響AS的發(fā)病，因此，HLA-B27在AS表達中是一個重要的遺傳因素，但并不是影響本病的惟一因素。有幾種假設(shè)可以解釋HLA-B27與脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)系：

(1)HLA-B27充當一種感染因子的受體部位。

(2)HLA-B27是免疫應(yīng)答基因的標志物，決定對環(huán)境激發(fā)因素的易感性。

(3)HLA-B27可與外來抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生對外來抗原的耐受性。

(4)HLA-B27增強中性粒細胞活動性。

借助單克隆抗體、細胞毒性淋巴細胞、免疫電泳及限制片段長度多形態(tài)法，目前已確定HLA-B27約有7種或8種亞型。HLA-B27陽性的健康者與脊柱病患者可能有遺傳差別，例如，所有HLA-B27陽性個體都有一個恒定的HLA-B27M1抗原決定簇，針對此抗原決定簇的抗體可與HLA-B27發(fā)生交叉反應(yīng)。多數(shù)HLA-B27分子還有M2抗原決定簇。HLA-B27M2陰性分子似乎比其他HLA-B27亞型與AS有更強的聯(lián)系，尤其是亞洲人，HLA-B27M2陽性亞型可能對Reiter綜合征的易感性增強?，F(xiàn)已證明，HLA-B27M1與M2兩種抗原決定簇和致關(guān)節(jié)炎因子如克雷伯桿菌、志賀桿菌和耶爾森菌能發(fā)生交叉反應(yīng)。反應(yīng)低下者似乎多表現(xiàn)為AS，反應(yīng)增強者則發(fā)展為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或Reiter綜合征。

2.感染近年來的研究提示，AS發(fā)病率可能與感染有關(guān)。發(fā)現(xiàn)AS患者在AS活動期中腸道肺炎克雷伯桿菌的攜帶率及血清中針對該菌的IgA型抗體滴度均較對照組高，且與病情活動呈正相關(guān)。有人提出克雷伯桿菌屬與HLA-B27可能有抗原殘基間交叉反應(yīng)或有共同結(jié)構(gòu)，如HLA-B27宿主抗原(殘基72～77)與肺炎克雷伯桿菌(殘基188～193)共有同源性氨基酸序列，其他革蘭陰性菌是否具有同樣序列則不清楚。免疫化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性Reiter綜合征患者約50%血清中有抗體與這種合成的肽序列結(jié)合，HLA-B27陽性AS患者有29%，而對照組僅有5%。據(jù)統(tǒng)計，83%的男性AS患者合并前列腺炎，有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)約6%的潰瘍性結(jié)腸炎患者合并AS，其他報道也證實，AS患者中潰瘍性結(jié)腸炎和局限性腸炎的發(fā)生率較普通人群高許多，故推測AS可能與感染有關(guān)。

3.其他有人發(fā)現(xiàn)，60% AS的患者血清補體水平增高，大部分病例有IgA型類風(fēng)濕因子，血清C4和IgA水平顯著增高，血清中有循環(huán)免疫復(fù)合物，但抗原性質(zhì)未確定。以上現(xiàn)象提示，免疫機制參與本病的發(fā)病。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素?？傊壳氨静〔∫蛭疵?，尚無一種學(xué)說能完滿解釋AS的全部表現(xiàn)，很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上受環(huán)境因素(包括感染)等多方面因素的影響而致病。

4.病理本病早期的組織病理特征與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，其基本病理變化為肌腱、韌帶骨附著點病變，也可發(fā)生一定程度的滑膜炎癥。常以骶髂關(guān)節(jié)發(fā)病最早，以后可發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、纖維性和骨性強直。組織學(xué)改變?yōu)?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82%E5%9B%8A" title="關(guān)節(jié)囊">關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的慢性炎癥，伴有淋巴細胞、漿細胞浸潤。這些炎性細胞成團分布于較小的滑膜血管周圍。鄰近的骨組織內(nèi)也可有慢性炎性病灶，但其炎性病灶與滑膜的病變過程無關(guān)。本病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理改變的不同點是，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)旁組織、韌帶、椎間盤和環(huán)狀纖維組織有明顯鈣化趨勢。本病的周圍關(guān)節(jié)滑膜炎組織學(xué)改變與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也不盡相同，其滑膜炎漿細胞以IgG型和IgA型為主，滑液中淋巴細胞較多，并可見到吞噬了變性多核細胞的巨噬細胞?；ぱ装Y很少有廣泛侵蝕性和畸形改變。

骶髂關(guān)節(jié)炎是強直性脊柱炎的病理標志，也常是其最早的病理表現(xiàn)之一。骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成，組織學(xué)上可見滑膜增生和淋巴樣細胞及漿細胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的漿細胞。骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨替代，最終發(fā)生骨性強直。脊柱的最初損害是椎間盤纖維環(huán)和椎骨邊緣連接處的肉芽組織形成。纖維環(huán)外層可能最終被骨替代，形成韌帶骨贅，進一步發(fā)展將形成X線所見的竹節(jié)樣脊柱。脊柱的其他損傷包括彌漫性骨質(zhì)疏松、鄰近椎間盤邊緣的椎體破壞、椎體方形變及椎間盤硬化。其他脊柱關(guān)節(jié)病也可觀察到相似的中軸關(guān)節(jié)病理學(xué)改變。

強直性脊柱炎的周圍關(guān)節(jié)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成，但沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的滑膜絨毛增殖、纖維原沉積和潰瘍形成。在強直性脊柱炎，軟骨下肉芽組織增生常引起軟骨破壞。其他慢性脊柱關(guān)節(jié)病也可見到相似的滑膜病理，但賴特綜合征的早期病變則突出表現(xiàn)為更顯著的多形核白細胞浸潤。

肌腱端炎是脊柱關(guān)節(jié)病的另一病理標志，是在韌帶或肌腱附著于骨的部位發(fā)生的炎癥，在強直性脊柱炎常發(fā)生于脊柱和骨盆周圍，最終可能導(dǎo)致骨化。在其他脊柱關(guān)節(jié)病則以外周如跟腱附著于跟骨的部位更常見。最新的研究表明，強直性脊柱炎的軟骨破壞主要從軟骨下骨、肌腱與骨結(jié)合部的炎癥開始逐步向軟骨發(fā)展(由內(nèi)向外)，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則主要由滑膜炎開始，逐步出現(xiàn)軟骨及軟骨下骨的破壞(由外向內(nèi)發(fā)展)。

強迫性脊柱炎的診斷

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床概況 25年前發(fā)現(xiàn)的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)病之間的關(guān)系，拓寬了我們對這類疾病總的認識。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病，部分病例可發(fā)展成骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。肌腱起始端炎癥(圖1)，發(fā)生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、脛骨結(jié)節(jié)和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤，其附近的骨髓腔也出現(xiàn)水腫和受到浸潤。強直性脊柱炎的顯著特點是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發(fā)生率，且最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。

雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累，臨床上真正出現(xiàn)脊柱完全融合者并不多見。骶髂關(guān)節(jié)炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，并感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側(cè)和間歇性的，幾個月后逐漸變成雙側(cè)和持續(xù)性，并且下腰椎部位也出現(xiàn)疼痛。典型的癥狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時癥狀加重(“晨僵”)，而軀體活動或熱水浴可改善癥狀。肌腱端炎，是脊柱關(guān)節(jié)病的主要特征，炎癥起源于受累關(guān)節(jié)的韌帶或關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位、關(guān)節(jié)韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎常常與臨床上未發(fā)現(xiàn)的肌腱端炎有關(guān)，至少在某些關(guān)節(jié)，這種滑膜炎只是一種繼發(fā)炎癥。

由于胸肋骨連接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點。只有極個別病人沒有或只有很輕微的腰背部癥狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發(fā)僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使癥狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會出現(xiàn)厭食、疲乏或低熱等輕微的全身癥狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現(xiàn)這些癥狀常見。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關(guān)節(jié)部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。

男女發(fā)病之比為7∶1～10∶1。起病多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見。強直性脊柱炎一直被認為是主要見于男性的疾病，解放軍總醫(yī)院20世紀80年代報道男女之比為10.6∶1?，F(xiàn)在研究提示，該病男女之比為2∶1～3∶1。對男女強直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業(yè)、妊娠對本病均無大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。女性強直性脊柱炎的臨床特點如表1所示。

一般認為女性發(fā)病比男性晚，北京協(xié)和醫(yī)院報道女性平均發(fā)病年齡26.8歲，比男性發(fā)病平均年齡20.8歲遲6年。女性強直性脊柱炎的另一特點是外周關(guān)節(jié)炎，尤其膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于男性，北京協(xié)和醫(yī)院200例分析外周關(guān)節(jié)炎受累發(fā)生率女性略高，為57%比48%，與汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道相似。另外，女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見。但中軸關(guān)節(jié)受累相對少見且癥狀輕，因而常常誤診為其他風(fēng)濕性疾病。在病情嚴重性方面，一般認為女性病情較輕，預(yù)后較好。注意女性強直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對深入研究本病也是有益的線索。多數(shù)病人起病隱匿，早期癥狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛，有僵硬感或坐骨神經(jīng)痛。開始疼痛為間歇性，而且較輕。隨著病情發(fā)展，在數(shù)月或數(shù)年之后可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，甚至為較嚴重的疼痛。有時疼痛可發(fā)生于背部較高部位、肩關(guān)節(jié)及其周圍，但不久就可出現(xiàn)下背部癥狀。病人常感晨起時和工作1天后癥狀較重，其他時間則較輕。天氣寒冷和潮濕時癥狀惡化，經(jīng)服水楊酸制劑和局部熱敷后又可緩解。還有些病人首先出現(xiàn)原因不明的虹膜炎，數(shù)年或數(shù)月后才出現(xiàn)強直性脊柱炎的典型表現(xiàn)，此種起病方式兒童多于成人。偶爾也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀。全身癥狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強直性脊柱炎是一種系統(tǒng)性疾病，既有關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)，也有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

2.關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 可累及任何關(guān)節(jié)，但以脊柱關(guān)節(jié)受累為多。

(1)骶髂關(guān)節(jié)炎多數(shù)病人首先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累癥狀，個別病人也可首先出現(xiàn)較高位脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為下背部強直和疼痛，常放射到一側(cè)或兩側(cè)臀部，偶爾放射到大腿，進一步可發(fā)展至膝關(guān)節(jié)背側(cè)，甚至可擴展至膝關(guān)節(jié)以下。由于骶髂關(guān)節(jié)局部炎癥，下肢伸直抬高征一般都呈陰性。直接按壓病變關(guān)節(jié)或使患側(cè)下肢伸直，可誘發(fā)疼痛。在病程早期就可出現(xiàn)下背部運動受限和輕度骶髂關(guān)節(jié)椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯(lián)合、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)也可誘發(fā)疼痛。骶髂關(guān)節(jié)受累呈對稱性，恥骨聯(lián)合也可受累。病人可固定為某一姿勢(圖2，3)。

(2)腰椎關(guān)節(jié)炎：雖然骶髂關(guān)節(jié)和腰椎關(guān)節(jié)同時受累，但多數(shù)病人背部疼痛不適和運動功能障礙是由腰椎關(guān)節(jié)病變所引起的。開始背部出現(xiàn)彌漫性疼痛，以后則逐漸集中于腰部。有時可出現(xiàn)嚴重腰部強直，而使病人害怕彎腰、直立和轉(zhuǎn)身，因為這些動作可以引起嚴重疼痛。脊柱強直可能是由于腰部骨突關(guān)節(jié)炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的。查體腰部骨突關(guān)節(jié)可有觸痛，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運動受限，腰部正常生理彎曲消失。

(3)胸部關(guān)節(jié)炎脊柱炎進行性上行性發(fā)展，胸椎關(guān)節(jié)也可受累。此時病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓擴張運動受限感。這些癥狀有的病人可在病程早期就出現(xiàn)，但多數(shù)病人是在起病6年后才出現(xiàn)。胸痛一般于吸氣時出現(xiàn)。胸廓擴張受限主要是由于肋椎體關(guān)節(jié)、胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處，以及胸鎖關(guān)節(jié)受累而引起。胸廓擴張受限可致呼吸困難，尤其在運動時更易出現(xiàn)。肺功能測定多數(shù)病人無明顯改變，這是由于膈肌運動幅度增強代償了胸廓擴張受限之故。用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發(fā)觸痛。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)明顯脊柱后凸、胸廓活動受限。

(4)頸椎關(guān)節(jié)炎：少數(shù)病人可僅以頸椎關(guān)節(jié)炎為早期表現(xiàn)，病情進行性發(fā)展，可出現(xiàn)嚴重的頸椎后凸或側(cè)凸，最后頭部可呈，固定性前屈位、后屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時，可部分或完全受限,空間視野范圍明顯變小。頸椎病變所致的疼痛可僅限于頸部，也可沿頸旁結(jié)構(gòu)放射到頭部，頸部肌群開始嚴重痙攣，最后可發(fā)生萎縮、根性疼痛而牽涉到頭和手臂。由于整個脊柱強直和骨質(zhì)疏松，很易因外傷而發(fā)生骨折，尤以頸部為常見。一旦發(fā)生頸部外傷性骨折則可造成截癱。

(5)周圍關(guān)節(jié)炎：約1/3以上的病人可有肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)受累，這樣就進一步加重了病人的致殘后果。關(guān)節(jié)疼痛往往較輕，而關(guān)節(jié)運動受限卻很明顯，例如不能梳頭或下蹲困難等。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生軟骨變性、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，最后形成關(guān)節(jié)強直。病程早期，關(guān)節(jié)運動受限主要是由于關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣所造成。髖關(guān)節(jié)攣縮，膝關(guān)節(jié)代償性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿勢，而出現(xiàn)鴨步狀態(tài)。由于脊柱關(guān)節(jié)廣泛性病變，還可造成扁平胸和嚴重駝背。

強直性脊柱炎晚期，由于炎癥已基本消失，所以關(guān)節(jié)無疼痛，而以脊柱固定和強直為主要表現(xiàn)。頸椎固定性前傾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼氣狀態(tài)，腰椎生理彎曲喪失，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)嚴重屈曲攣縮，站立時雙目凝視地面，身體重心前移。個別病人可嚴重致殘，長期臥床，生活不能自理。

3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 強直性脊柱炎還可出現(xiàn)許多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這些表現(xiàn)可以是原發(fā)性的，但多數(shù)為繼發(fā)性。少數(shù)病人也可發(fā)生于脊柱炎之前數(shù)月到數(shù)年。有些病例關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可與其他疾病相互重疊，例如主動脈炎，既可發(fā)生強直性脊柱炎，也可見于，瑞特綜合征，故強直性脊柱炎可與瑞特綜合征重疊;足跟痛是銀屑病性關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、強直性脊柱炎的共同特征，而且這三種病人的HLA-B27陽性率都很高，提示這三種疾病可以互相重疊。

(1)心臟病變尸解發(fā)現(xiàn)，約1/4的病人有升主動脈根部異常。但是由于主動脈和主動脈瓣炎癥所造成的主動脈瓣關(guān)閉不全，多見于病程長，有周圍關(guān)節(jié)炎和全身癥狀(發(fā)熱和貧血)明顯的病人，故臨床上只有5%的病人出現(xiàn)心臟癥狀，多數(shù)病人沒有自覺癥狀，僅查體時在胸骨左緣主動脈瓣第2聽診區(qū)可聽到有較弱的舒張期音。臨床上以主動脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴大及傳導(dǎo)異常比較常見，偶爾也可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或伴有阿-斯綜合征發(fā)作。主動脈炎隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生心絞痛，病程后期還可以出現(xiàn)充血性心力衰竭。強直性脊柱炎除可并發(fā)主動脈炎之外，還可合并心包炎、心肌炎及結(jié)節(jié)性多動脈炎。

(2)肺部病變：由于膈肌運動可以代償呼吸功能，故雖然吸氣時胸廓擴張受限，但是很少出現(xiàn)呼吸困難，有些病人也可在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之后幾年而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等癥狀。肺部攝片可見兩肺上野有點片狀致密陰影，部分病人可出現(xiàn)纖維化，還有一部分病人出現(xiàn)空洞，并有曲霉菌寄生。痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出曲霉菌，可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓擴張受限，肺活量明顯下降。

(3)虹膜炎約l/4的病人可有反復(fù)發(fā)作性虹膜炎，而且病程越長越易發(fā)生。虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎，一般為單側(cè)性。眼部病變與脊柱炎的嚴重度及病情活動性有關(guān)，多見于有周圍關(guān)節(jié)炎或以前有尿路感染史者,若不經(jīng)治療，可引起青光眼或失明。個別病人眼部癥狀可發(fā)生在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)之前。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)病變：強直性脊柱炎神經(jīng)系統(tǒng)的病變多由于脊柱強直和嚴重的骨質(zhì)疏松，即使輕度外傷也易招致脊柱骨折和頸椎脫位而引起的脊髓壓迫，造成不同程度的截癱、根性疼痛或知覺減退，以及運動障礙等，尤以頸椎骨折，是死亡率最高的并發(fā)癥;發(fā)生在腰椎，則可壓迫馬尾神經(jīng)，可成為慢性進行性馬尾綜合征。因脊柱椎間盤纖維環(huán)骨化，黃韌帶、后縱韌帶的骨化可造成椎管狹窄，但有的文獻記載，脊髓造影并不見椎管狹窄或壓迫性操作，而可見腰骶蛛網(wǎng)膜憩室，其原因不清，可能為慢性蛛網(wǎng)膜炎所致。部分病人的初發(fā)癥狀即表現(xiàn)為下肢疼痛而誤診為坐骨神經(jīng)痛和椎間盤突出癥。

(5)泌尿系統(tǒng)病變：主要表現(xiàn)為腎淀粉樣變性和lgA腎病，其發(fā)生率與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，可以出現(xiàn)蛋白尿。少數(shù)病人可因尿毒癥而死亡。前列腺炎的發(fā)病率也較普通人群高。

(6)全身癥狀：全身癥狀一般較輕微，少數(shù)人有低熱、疲勞和體重下降，個別病人可出現(xiàn)貧血、少數(shù)急性發(fā)病者也可有高熱，四肢關(guān)節(jié)受累較重者，很快即可臥床不起。這時血沉和C-反應(yīng)蛋白均可升高。

(7)耳部病變：據(jù)文獻記載，強直性脊柱炎的病人中約有29%發(fā)生慢性中耳炎，為正常人的4倍，強直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多見于合并有其它關(guān)節(jié)外病變的病人。

4.特殊體征

(1)反映骶髂關(guān)節(jié)炎癥和損傷的試驗：如“4”字試驗陽性，骶髂關(guān)節(jié)分離試驗陽性或骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗陽性等。

(2)脊柱活動受限的體征：如Schober試驗陽性，側(cè)彎受限，枕墻試驗陽性。

單靠完全伸膝時以手指觸地的能力不能用來評估脊柱的活動度，因為良好的髖關(guān)節(jié)功能可以代償腰椎運動的明顯受限，而Schober試驗(圖4)就能較準確地反映腰椎前屈運動受限的程度。隨著疾病的發(fā)展，腰椎前凸會逐漸喪失。

直接按壓發(fā)炎的骶髂關(guān)節(jié)常會引起疼痛，通過以下檢查有時亦可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛：仰臥位時壓迫患者兩側(cè)髂骨翼;最大程度屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時盡量外展另一側(cè)髖關(guān)節(jié)(Gaenslen試驗，圖5);最大程度屈曲、外展和外旋髖關(guān)節(jié)(4字試驗或Patrick試驗);患者側(cè)臥位時壓迫其骨盆;或在俯臥位時直接壓迫其骶骨。部分患者可無上述任何體征，一方面因為骶髂關(guān)節(jié)有強大堅固的韌帶包圍，運動度很小，另一方面在疾病晚期，炎癥已被纖維或骨性強直所替代。

(3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。

【診斷】

1.病史特點根據(jù)病史，有下列表現(xiàn)時應(yīng)考慮炎癥性脊柱?。?/p>

(1)腰背部不適隱約性出現(xiàn)。

(2)年齡<40歲。

(3)持續(xù)3個月以上。

(4)清晨時僵硬。

(5)活動后癥狀有所改善。

有上述病史，X線片有骶髂關(guān)節(jié)炎征象，即證實為脊柱病;進一步排除銀屑病、炎癥性腸病或Reiter綜合征關(guān)節(jié)炎，即可作出原發(fā)性AS的診斷，而不要等到脊柱明顯強直時才明確診斷。

2.常用的AS臨床診斷標準

(1)羅馬標準(1963)：

①腰痛和腰僵3個月以上，休息也不緩解。

②胸部疼痛和僵硬感。

③腰椎活動受限。

④胸廓擴張活動受限。

⑤虹膜炎的歷史、現(xiàn)象或后遺癥。

有雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上以上臨床標準之一，即可認為強直性脊柱炎存在。

(2)紐約標準(1984年修訂)：

①各方面的腰椎活動受限(前屈、后伸、側(cè)屈)。

②胸腰段或腰椎過去痛過，現(xiàn)在仍痛。

③在第4肋間測量，胸廓擴張活動度等于或小于2.5cm。

肯定性脊柱炎成立：3～4度雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床指標;3～4度單側(cè)或2度雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上第1或第2、第3個臨床指標。

可能性脊柱炎成立：僅有3～4度雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎而無臨床指標。

以上兩個診斷標準都強調(diào)了腰痛、腰椎活動受限、胸痛、胸廓活動受限和骶髂關(guān)節(jié)炎在診斷上的重要性，掌握上述要點，本病是不難診斷的。青年男性出現(xiàn)腰僵、腰痛休息后不能緩解者，應(yīng)懷疑本病，需及時拍攝高質(zhì)量的骨盆正位X線片。不少學(xué)者認為，有腰痛加雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(X線表現(xiàn))，即可診為本病。

強迫性脊柱炎的鑒別診斷

強迫性脊柱炎的鑒別診斷：

1.腰骶關(guān)節(jié)勞損慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動而加理，休息后可緩解。

2.骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆;但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。

3.Forestier病(老年性關(guān)節(jié)強直性骨肥厚) 脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。

4.結(jié)核性脊椎炎臨床癥狀與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結(jié)核膿腫陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。

5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)已確認AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清 RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。

6.腸病性關(guān)節(jié)病潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或腸原性脂肪代謝障礙(Whipple)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸粘膜潰瘍，水腫及血性腹瀉;局限性腸炎的腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成;Whipple病的脂肪瀉，急劇消瘦等，都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性性率低，Crohn病病人腸灌注液 IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床概況 25年前發(fā)現(xiàn)的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)病之間的關(guān)系，拓寬了我們對這類疾病總的認識。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病，部分病例可發(fā)展成骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。肌腱起始端炎癥(圖1)，發(fā)生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、脛骨結(jié)節(jié)和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤，其附近的骨髓腔也出現(xiàn)水腫和受到浸潤。強直性脊柱炎的顯著特點是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發(fā)生率，且最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。

雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累，臨床上真正出現(xiàn)脊柱完全融合者并不多見。骶髂關(guān)節(jié)炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，并感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側(cè)和間歇性的，幾個月后逐漸變成雙側(cè)和持續(xù)性，并且下腰椎部位也出現(xiàn)疼痛。典型的癥狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時癥狀加重(“晨僵”)，而軀體活動或熱水浴可改善癥狀。肌腱端炎，是脊柱關(guān)節(jié)病的主要特征，炎癥起源于受累關(guān)節(jié)的韌帶或關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位、關(guān)節(jié)韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎常常與臨床上未發(fā)現(xiàn)的肌腱端炎有關(guān)，至少在某些關(guān)節(jié)，這種滑膜炎只是一種繼發(fā)炎癥。

由于胸肋骨連接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點。只有極個別病人沒有或只有很輕微的腰背部癥狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發(fā)僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使癥狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會出現(xiàn)厭食、疲乏或低熱等輕微的全身癥狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現(xiàn)這些癥狀常見。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關(guān)節(jié)部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。

男女發(fā)病之比為7∶1～10∶1。起病多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見。強直性脊柱炎一直被認為是主要見于男性的疾病，解放軍總醫(yī)院20世紀80年代報道男女之比為10.6∶1?，F(xiàn)在研究提示，該病男女之比為2∶1～3∶1。對男女強直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業(yè)、妊娠對本病均無大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。女性強直性脊柱炎的臨床特點如表1所示。

一般認為女性發(fā)病比男性晚，北京協(xié)和醫(yī)院報道女性平均發(fā)病年齡26.8歲，比男性發(fā)病平均年齡20.8歲遲6年。女性強直性脊柱炎的另一特點是外周關(guān)節(jié)炎，尤其膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于男性，北京協(xié)和醫(yī)院200例分析外周關(guān)節(jié)炎受累發(fā)生率女性略高，為57%比48%，與汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道相似。另外，女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見。但中軸關(guān)節(jié)受累相對少見且癥狀輕，因而常常誤診為其他風(fēng)濕性疾病。在病情嚴重性方面，一般認為女性病情較輕，預(yù)后較好。注意女性強直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對深入研究本病也是有益的線索。多數(shù)病人起病隱匿，早期癥狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛，有僵硬感或坐骨神經(jīng)痛。開始疼痛為間歇性，而且較輕。隨著病情發(fā)展，在數(shù)月或數(shù)年之后可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，甚至為較嚴重的疼痛。有時疼痛可發(fā)生于背部較高部位、肩關(guān)節(jié)及其周圍，但不久就可出現(xiàn)下背部癥狀。病人常感晨起時和工作1天后癥狀較重，其他時間則較輕。天氣寒冷和潮濕時癥狀惡化，經(jīng)服水楊酸制劑和局部熱敷后又可緩解。還有些病人首先出現(xiàn)原因不明的虹膜炎，數(shù)年或數(shù)月后才出現(xiàn)強直性脊柱炎的典型表現(xiàn)，此種起病方式兒童多于成人。偶爾也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀。全身癥狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強直性脊柱炎是一種系統(tǒng)性疾病，既有關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)，也有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

2.關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 可累及任何關(guān)節(jié)，但以脊柱關(guān)節(jié)受累為多。

(1)骶髂關(guān)節(jié)炎多數(shù)病人首先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累癥狀，個別病人也可首先出現(xiàn)較高位脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為下背部強直和疼痛，常放射到一側(cè)或兩側(cè)臀部，偶爾放射到大腿，進一步可發(fā)展至膝關(guān)節(jié)背側(cè)，甚至可擴展至膝關(guān)節(jié)以下。由于骶髂關(guān)節(jié)局部炎癥，下肢伸直抬高征一般都呈陰性。直接按壓病變關(guān)節(jié)或使患側(cè)下肢伸直，可誘發(fā)疼痛。在病程早期就可出現(xiàn)下背部運動受限和輕度骶髂關(guān)節(jié)椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯(lián)合、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)也可誘發(fā)疼痛。骶髂關(guān)節(jié)受累呈對稱性，恥骨聯(lián)合也可受累。病人可固定為某一姿勢(圖2，3)。