關節(jié)疼痛

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在生活中,很多人受到關節(jié)疼痛的困擾。造成關節(jié)疼痛的原因很多,根據(jù)年齡、性別、發(fā)作部位、癥狀特征,一般可以歸納出軟組織性、軟骨性、骨性和炎癥性等原因。任何原因?qū)е碌?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%82%8E" title="關節(jié)炎">關節(jié)炎,如能及時就醫(yī),對癥治療,一般都能治愈或緩解。

目錄

關節(jié)疼痛的原因

1.關節(jié)周圍韌帶損傷膝關節(jié)韌帶在膝關節(jié)微屈時的穩(wěn)定性相對較差,如果此時突然受到外力導致外翻或內(nèi)翻,則有可能引起內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷?;颊邥忻鞔_的外傷史,膝關節(jié)疼痛腫脹、瘀斑、活動受限。

2.軟骨損傷主要是膝關節(jié)的半月板損傷,當膝關節(jié)微屈時,如果突然過度內(nèi)旋伸膝或外旋伸膝(例如踢足球運動中,彎小腿轉(zhuǎn)身踢球的動作),就有可能引起半月板撕裂。半月板損傷會有明顯的膝部撕裂感,隨即關節(jié)疼痛、活動受限、走路跛行、關節(jié)活動時有彈響。

3.關節(jié)滑膜炎由于外傷或過度勞損等因素損傷關節(jié)滑膜后會產(chǎn)生大量積液,使關節(jié)內(nèi)壓力增高,導致關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛,并有摩擦發(fā)澀的聲響。比如膝關節(jié)主動極度伸直時,特別是有一定阻力地做伸膝運動時,髕骨下部疼痛會加劇。在被動極度屈曲時,疼痛也會明顯加重。

4.自身免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病紅斑狼瘡牛皮癬,也會侵犯關節(jié)出現(xiàn)腫痛,這要靠血液化驗協(xié)助診斷。

5.兒童生長痛此類患者主要是處于生長期的兒童,男孩多見。疼痛部位常見于膝關節(jié)、髖關節(jié)等。這種情況是兒童生長發(fā)育過程中出現(xiàn)的一種正常的生理現(xiàn)象。由于處于生長階段的兒童骨骼生長相對較快,骨膜和局部肌肉生長發(fā)育不協(xié)調(diào),從而引起不適,出現(xiàn)關節(jié)疼痛。也有人認為,這種疼痛是由低毒性感染引起的。

6.外傷性關節(jié)痛由于某種意外或事故,使肩、腕、膝、踝等部位的關節(jié)在沒有發(fā)生骨折等嚴重的情況下出現(xiàn)外傷(如軟組織損傷、骨折脫位等)而引起關節(jié)疼痛。

7.化膿性關節(jié)炎有全身其他部位感染的病史或局部外傷的病史,疼痛的關節(jié)可以有腫脹,部位深在也可能不明顯,但都有體溫升高、關節(jié)疼痛、不能活動、血象升高等現(xiàn)象。

8.骨性關節(jié)炎骨關節(jié)炎的發(fā)病年齡大多在40歲以后。關節(jié)疼痛早晨較重,白天和夜晚趨輕。關節(jié)部位的骨質(zhì)增生骨刺摩擦周圍的組織,可引起關節(jié)的疼痛。

9.骨質(zhì)疏松癥老年婦女全身多個關節(jié)疼痛,感到特別無力,不能負重行走,若排除其他疾病,可能患了骨質(zhì)疏松癥。

10.風濕性和類風濕性關節(jié)炎多發(fā)生于20~45歲的女性。風濕性關節(jié)炎往往是游走性的疼痛(疼痛的位置不確定),疼痛、腫脹、僵硬多發(fā)生在手腕部位,并且關節(jié)的敏感與腫脹、疼痛同時發(fā)生,對稱發(fā)病(如雙手腕、雙膝蓋)。

11.痛風性關節(jié)炎痛風疼痛常見于拇指及第一跖趾關節(jié)(腳拇指外側(cè))。主要是由于食用海鮮和飲酒進而誘發(fā)的體內(nèi)嘌呤代謝障礙。在急性期,患者局部紅腫、疼痛劇烈,難以忍受;在慢性期,患者可有疼痛、關節(jié)變形等表現(xiàn)。

12.勞損引起的疼痛由于關節(jié)部位活動量相對較大,導致關節(jié)周圍的肌肉等軟組織出現(xiàn)勞損,進而引起疼痛,常見的有肩周炎網(wǎng)球肘等。

13.腫瘤引發(fā)的疼痛關節(jié)局部出現(xiàn)腫瘤也是造成關節(jié)疼痛的重要因素之一,多見于生長發(fā)育期的兒童和老人。如果出現(xiàn)關節(jié)腫痛,疼痛感晚間比白天嚴重,服用止痛藥物無效,又沒有合理原因可以解釋,應到醫(yī)院做進一步檢查,排除關節(jié)腫瘤。

關節(jié)疼痛的診斷

一、病 史

關節(jié)疼痛是一個主觀訴述,每個患者所反映的關節(jié)疼痛癥狀,其實際含義可能各不相同。突發(fā)性嚴重疼痛與長時間反復疼痛的患者,其病變程度可能大不相同。在關節(jié)部位疼痛的診斷上重要的是首先詢問詳細的病史,了解疼痛的各種特征,包括發(fā)病快慢,疼痛性質(zhì)、發(fā)作時間,伴隨癥狀,加重或緩解因素。

1、起病快慢 關節(jié)疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見于感染性炎癥,特別是化膿性關節(jié)炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關節(jié)炎,腦膜炎球菌性關節(jié)炎,念珠狀鏈桿菌性關節(jié)炎等感染性關節(jié)炎均以關節(jié)疼痛驟然開始,隨之可有腫脹或滲液。代謝關節(jié)病、痛風發(fā)

病較快,驟然開始劇痛/慢性疼痛多見于變性性關節(jié)病,增生性骨關節(jié)病骨壞死性關節(jié)病,特發(fā)性關節(jié)病,營養(yǎng)性關節(jié)病,內(nèi)分泌血液病性關節(jié)病,代謝性關節(jié)病,關節(jié)腫瘤,創(chuàng)傷性關節(jié)病等。

2、疼痛性質(zhì) 一般痛的性質(zhì)對診斷大多無助,開始站立時關節(jié)疼痛,活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關節(jié)病,交鎖性疼痛多為膝關節(jié)內(nèi)半月板損傷或游離體。靜息性疼痛多為骨內(nèi)壓增高,運動時疼痛多為骨壞死性關節(jié)病。

3、關節(jié)創(chuàng)傷 許多關節(jié)疼痛是由于關節(jié)創(chuàng)傷,損傷關節(jié)內(nèi)軟骨,關節(jié)內(nèi)骨折,韌帶撕裂。關節(jié)囊損傷,關節(jié)內(nèi)結(jié)構損傷,外傷史對于診斷關節(jié)痛有重要意義。

4、伴隨癥狀 感染性關節(jié)炎多伴有全身中毒癥狀發(fā)熱、頭痛食欲缺乏。風濕性關節(jié)炎多伴有心臟炎,舞蹈病,環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。牛皮癬性關節(jié)炎伴有皮膚病損。痛風性關節(jié)炎可有脈管病,腎臟尿酸鹽結(jié)石。血友病性關節(jié)炎可有其他部位出血。急性白血病關節(jié)受累,常見脾臟腫大,肝臟腫大,淋巴結(jié)病或紫癲。淋病性關節(jié)炎可有淋病尿道炎,眼結(jié)膜炎等。潰瘍性結(jié)膜炎性關節(jié)病可有發(fā)熱,貧血,腸道排出血液和新液。結(jié)核性關節(jié)炎可伴有皮膚斑丘疹。發(fā)熱和肌痛。類風濕關節(jié)炎可有肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松,貧血,鞏膜炎等。骨關節(jié)病可伴有遠端指間關節(jié)Heberden結(jié)節(jié)甲狀旁腺功能亢進關節(jié)受累,并可有食欲缺乏,嘔吐便秘,多尿,煩渴,虛弱疲乏,普遍性骨質(zhì)疏松。

二、體格檢查

關節(jié)疼痛應當進行全面、細致的體格檢查。首先應當是望診,觀察關節(jié)部位有無紅腫、隆起,靜脈怒張、竇道、癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結(jié)合觸診了較兩側(cè)是否對稱,等長,是否有關節(jié)積液。如膝關節(jié)的浮骸試驗,是檢查關節(jié)積液的常用方法。步態(tài)往往也是表明關節(jié)疾患的重要表現(xiàn),如破行,鴨行步態(tài),跳躍步態(tài),呆步及麻痹性步態(tài),痙攣性步態(tài)等;某些關節(jié)病變可有關節(jié)活動時彈響;關節(jié)的觸診即對關節(jié)周圍肌肉收縮和關節(jié)活動度情況的檢查,兩側(cè)要進行對比。肢體測量也是診斷中一項內(nèi)容。針”對不同關節(jié)有不同的特殊檢查法,而不同的檢查法對疾病的診斷具有特殊意義。

三、實驗室檢查

在診斷關節(jié)病時,實驗室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項目較多,其臨床意義不一。

1、類風濕因子(RE)是直接對抗天然或變性丙種球蛋白抗體(自身抗體)。它以IgM,IgG,IgA免疫球蛋白出現(xiàn),對人類 IgG的可結(jié)晶部分的附著素表現(xiàn)特異性。檢查類風濕因子的方法多,但基本原則都是相同的。除系統(tǒng)性紅斑性狼瘡外,其他關節(jié)病及關節(jié)病變陽性率均較低(<50% )因此在鑒別診斷方面,本實驗有重要意義。

其他疾病的陽性率:①風濕熱和其他膠原病的陽性率,根據(jù) Ziff的報告,風濕熱為20%,系統(tǒng)性紅斑狼瘡為34%,結(jié)節(jié)性動脈炎為21%,系統(tǒng)性硬化癥為28%,皮肌炎為12%。②非風濕病的陽性率,根據(jù)Barffeld的報告,傳染性肝炎為20%,亞急性心內(nèi)膜炎為27%,梅毒為4%,類肉瘤為18%,癌腫為11%,白血病為4%,多發(fā)性骨髓瘤為4%。③強直性脊柱炎的陽性率為10%-20%,④正常人口中的陽性率約 4%。

2、紅斑狼瘡細胞試驗 是一種已經(jīng)攝取變性核質(zhì)吞噬細胞。紅斑狼瘡細胞現(xiàn)象共分為兩期。第一期,出現(xiàn)細胞核核蛋白質(zhì)為抗核因子所改變。第二期,出現(xiàn)毀壞細胞或死細胞的吞噬作用。紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細胞的意義:依靠試驗的小心處理,大約有80%全身性紅斑狼瘡患者可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡細胞。有18%類風濕性關節(jié)炎患者可以見到,慢性活動性肝炎,藥物過敏、進行性全身硬化,

節(jié)性多動脈炎和皮膚真菌病,有時也可見到紅斑狼瘡細胞。

3、紅細胞沉降率 血沉是測定各種風濕

病和炎癥性疾病的最簡便而又重要的檢測手段。血沉增快可見于急性風濕熱,急性感染,活動性結(jié)核病,類風濕性關節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉,可有助于推斷疾病發(fā)展或逐步痊愈.對某些 疾病的鑒別有一定幫助。

4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗 如抗鏈球菌 溶血素“O”效價高至500U以上,表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌,常用以協(xié)診斷風濕熱。必須注意,如有溶血高膽固醇血癥、黃疽和血清污染或細菌感染者,皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。

5、兒反應蛋白 血中的C反應蛋白升高常被用于了解急性風濕熱和類風濕性關節(jié)炎的活動情況。

6、抗核抗體 此種檢測常用于結(jié)締組織病的診斷,尤其是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中抗體效價和陽性率最高,診斷的特異性最強。

7、免疫球蛋白和補體 該測定可用于觀察免疫功能狀況,對結(jié)締組織疾患如:肝病、自身免疫性疾病、慢性細菌、病毒寄生蟲感染,

腫瘤等的診斷有一定的幫助。

8、HLA-B27的檢測 可用已知 HIA-B27清,加被檢查者淋巴細胞相混合,然后加人補體,如果特異性抗血清與淋巴細胞膜相應的HLA抗原結(jié)合,即可活化補體而引起細胞膜損傷。損傷的細胞膜能通過活性染料而著色,可在顯微鏡下識別。如有50%以上的細胞著色,湖細胞被認為是具有相應的HIA-B27抗原,判為陽性。HIA-B27陽性者最多見于強直性脊柱炎,陽性率在 86%-96%。

9、尿酸 尿酸充分彌漫在整個體液之中,尿酸代謝發(fā)生障礙、形成高尿酸血癥、關節(jié)尿酸鹽沉著,造成關節(jié)炎急性發(fā)作,即痛風。通測定血尿酸、尿尿酸的含量。

10、滑液的檢查 首先是外觀上看,正常關節(jié)液色淡黃、清晰,呈效性。根據(jù)它的透明質(zhì)酸的含量,聚合作用的濃度和程度來定它的部滯性。部蛋白試驗;加醋酸于正?;蚪咏5幕褐?,可凝成級蛋白凝塊。急性炎癥關節(jié)液,呈現(xiàn)稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細胞,變性性關節(jié)病其白細胞數(shù)為(0~1)/L,類風濕性節(jié)炎為(3-15)x109礦,甚至還要更多些。類風濕因子;有時血液出現(xiàn)陽性反應之前,滑液可出現(xiàn)陽性,因而對診斷有所幫助。若出現(xiàn)結(jié)晶體,可用偏光濕微鏡檢查結(jié)晶體。

四、關節(jié)鏡檢查

關節(jié)鏡是一種新的外科技術,對于診斷和治療關節(jié)疾患已顯示出它的先進性與準確做目前已廣泛用于膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)髖關節(jié)、踝關節(jié),甚至還可以用于腕關節(jié)及指間關節(jié)的檢查及治療。關節(jié)鏡技術損傷小,恢復懈可以肉眼直接觀察關節(jié)內(nèi)的結(jié)構變化,要比影像學檢查更加準確。鏡檢價值:①早期發(fā)現(xiàn)外科手術所能處理的損傷。②給患者與外科醫(yī)生提出不需要施行手術處理的根據(jù)。③盡早提出

可供了解和研究某些病變可能發(fā)生的進展?、荜P節(jié)鏡檢查能夠避免不必要的手術,對預定計劃手術方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。

五、影像學檢查

關節(jié)疾患X線拍片是常規(guī)的檢查方法之一,主要查看骨質(zhì)的變化,特別是對關節(jié)部位骨腫瘤,骨質(zhì)破壞、畸形、關節(jié)滲液腫脹,有明顯的診斷意義。CTMRI也是檢查關節(jié)病變新的方法,除對骨質(zhì)顯像之外,對關節(jié)內(nèi)的軟骨,軟組織結(jié)構能夠顯像,對診斷半月板損傷有其先進之處,這是普通X線拍片所不能比擬的、其缺點是價格較昂貴。

關節(jié)疼痛的鑒別診斷

一、膝 痛

膝關節(jié)部位疼痛在臨床中最為多見,但多種疾患均可導致膝痛,由于病因不同,所采用的治療方法不盡相同,所以,準確的診斷是治療的首要前提。

1、各種關節(jié)炎所致膝痛見表12-2-1。

2、關節(jié)內(nèi)損傷與病變

1)半月板損傷:多有外傷史,關節(jié)間隙可有壓痛點,休息后疼痛消失,Me,Murray征陽性,可有關節(jié)交鎖。

2)交叉韌帶損傷:多有外傷史,關節(jié)不穩(wěn),抽屜試驗陽性。

3)軟骨損傷:關節(jié)軟骨損傷后可發(fā)生骨折或軟骨

4)關節(jié)游離休:關節(jié)出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象,休息后疼痛消失X線可確診或關節(jié)鏡檢查亦可確診。

5)臏骨軟骨軟化癥:青壯年易發(fā)生,膝前疼痛人坐后站立疼痛上、下樓梯疼痛,壓股試驗陽性。

6)盂唇損傷:肩腫骨的關節(jié)盂周邊有類似半月板纖維軟骨盂唇,外展后損傷或撕裂也可引起肩關節(jié)疼痛。通過關節(jié)鏡診斷并于關節(jié)鏡下進行手術治療。

7)指肪墊炎:多見肥胖女性、站立,行走均可疼痛,脂肪墊處壓痛點。

3、滑膜病變

1)滑膜骨軟骨瘤病:本病是關節(jié)滑膜的慢性疾病,主要累及漆關節(jié)。這是一種滑膜組織轉(zhuǎn)化為軟骨組織,形成多發(fā)性軟骨瘤,分離脫落,游離關節(jié)內(nèi),骨化后形成骨軟骨性結(jié)節(jié)。

2)色素絨毛性結(jié)節(jié)性滑膜炎:本病關節(jié)穿刺有助于診斷,可抽出暗褐色血漿樣液體,但最后??炕そM織病理檢查來確診。

3)局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎:本病一般侵及膝關節(jié),與絨毛型不同,很少出現(xiàn)絨毛突起或深濃的色素沉著,故命名為局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎,膝關節(jié)疼痛,運動受限,關節(jié)可出現(xiàn)交鎖,可觸及大小不等的移動性節(jié)。

4)關節(jié)部位腫瘤:關節(jié)部位的腫瘤可以表現(xiàn)關節(jié)疼痛而且股骨遠端、胚骨近端是骨腫瘤高發(fā)部位。常見有骨巨細胞瘤,軟骨母細胞瘤,軟骨部液纖維瘤動脈瘤樣骨囊腫,滑膜肉瘤骨肉瘤等。X線及CT可以協(xié)助診斷。

二、髓 痛

1、股骨頸骨折 此病相當常見,50-70歲者最多。可分不完全骨折和無移位骨折及移位骨折。前者骨折后僅感髓部疼痛,尚能站立行走或騎自行車,后者則有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感。髓關節(jié)后上脫位傷肢呈典型屈曲,內(nèi)收及內(nèi)旋畸形,不能外旋。二者應鑒別診斷。外傷史及X線平片可確診。

2、股骨頭骨髓滑脫 外傷可導致骨髓移位,自發(fā)性骨髓滑脫可繼發(fā)于敗血癥、腎性佝僂病,軟骨發(fā)育不全及多發(fā)性骨髓發(fā)育異常等。

自發(fā)性股骨頭骨髓自然滑脫較為少見。

髖部疼痛,關節(jié)活動障礙X線拍片即可確診本病。

3、類風濕性俄關節(jié)炎 本癥為一種全身性疾病,可發(fā)生任何年齡。早期關節(jié)有晨僵現(xiàn)象,隨后逐漸髓痛。實驗室檢查及X線檢查協(xié)助診斷。

4、強直性脊柱炎 本癥是脊柱的慢性進行性炎癥,侵及骰骼關節(jié),關節(jié)突及附近韌帶和軀干的大關節(jié)導致纖維性,骨性強直和畸形,下腰背疼痛和強硬;胸廓疼痛和僵硬,腰椎活動受限;擴胸受限、虹膜炎病史可作為診斷標準。HLA-B27X線拍片人T可協(xié)助診斷。

5、化膿性髓關節(jié)炎 本癥為一種急性的嚴重關節(jié)感染。多發(fā)于少年兒童,由于髓關節(jié)的部位深在,周圍肌肉厚,容易延誤診斷,影響治療,導致關節(jié)強直,喪失功能,造成殘廢。

6、髖關節(jié)結(jié)核 一般發(fā)病隱漸,早期癥狀為髓部疼痛,逐漸加重,可有結(jié)核病中毒癥狀。X線檢查對本病的早期診斷極為重要。

7、暫時性骨膜炎 本癥為一種可自愈的非特異性炎癥。其特點為疼痛癥狀在數(shù)周內(nèi)消失并持久康復。實驗室檢查無明顯異常。x線表現(xiàn)有髓關節(jié)囊腫脹陰影、臀小肌平直陰影變?yōu)?a href="/index.php?title=%E5%BC%A7%E5%BD%B1&action=edit&redlink=1" class="new" title="弧影(尚未撰寫)" rel="nofollow">弧影、關節(jié)間隙增寬。

8、股骨頭缺血性壞死 由于骨缺血而導致的骨壞死病,已成為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展中常見的疾患之一。多種病因可造成股骨頭缺血性壞死,其共同癥狀即有髓部疼痛,呈隱漸性鈍痛,可出現(xiàn)破行等臨床癥狀。X線拍片,CT、MRI是診斷本病的常用方法。

9、夠關節(jié)骨性關節(jié)病 本病可分原發(fā)性繼發(fā)性兩種,病理變化從軟骨變化,軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹鳌ER床癥狀的特點是起病緩慢,酸脹痛的輕重與X線的表現(xiàn)不成正比。嚴重患者可出現(xiàn)關節(jié)僵硬,破行。本病疼痛開始由坐站立時疼痛最為明顯,經(jīng)過活動以后,關節(jié)又見靈活,酸脹痛也漸減輕。但過度活動又會引起酸脹痛和運動受限。

10、航部軟組織疾患 如坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥,梨狀肌綜合征,編部滑囊炎,臀肌攣縮癥等均可起髓關節(jié)部位的疼痛,應當細心鑒別。

11、髓部腫瘤及瘤樣病變 多見的有骨軟骨瘤軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結(jié)構不良,滑膜軟骨瘤病、骨肉瘤。軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。這些病變不同程度的導致髓部疼痛X線檢查協(xié)助診斷,活組織檢查可以確定診斷。

12、著色性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,血友病性關節(jié)炎剝脫性骨軟骨炎病癥也經(jīng)常發(fā)生在髓關節(jié),同樣引起碗的疼痛。

三、肩 痛

1、肩部軟組織疾病與損傷

1)肩關節(jié)周圍炎:本病見于40歲以上老年人。由于2/3骨頭與關節(jié)囊接觸,在老年性變性基礎上,容易發(fā)生粘連性關節(jié)囊炎,引起后關節(jié)的疼痛和功能障礙?;技缃K日疼痛,夜間尤甚。肩部活動明顯受限,尤以外展外旋更為突出。腦二頭肌長頭肌腱炎,岡上股撕裂,肌.膜炎、類風濕性關節(jié)炎等常為激發(fā)病因。肩外因素常由頸椎病,心臟病,肩部制動等引起。X線可協(xié)助診斷。

2)肩袖撕裂:多見于青壯年,損傷是發(fā)病原因。多表現(xiàn)肩及上臂外側(cè)疼痛、肩峰下,大結(jié)節(jié)處壓痛、部分撕裂者可有疼痛弧表現(xiàn),即盂航關節(jié)主動夕展00-600范圍內(nèi)壓痛,600-120。范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛,超過1200后又無疼痛的體征。當完全撕裂者,肩部不能外展,助其外展至900后,可維持外展。

3)肩峰下滑囊炎:肩峰下壓痛,可有疼痛弧,青壯年多見,損傷是本病的病因。

4)岡上肌腱鞘炎:當用普魯卡因局部封閉時,該處疼痛消失,能主動將肩外展上舉1800而且有力;而同上肌腰部分斷裂,在局封后雖然疼痛消失,但不能自動將臂外展并上舉至1800或外展無力。若為石灰鹽性網(wǎng)上肌腔炎X線檢查可見大結(jié)節(jié)處有鈣質(zhì)沉著

5)肱二頭肌長頭鍵鞘炎:中老年多見,肩或上臂外側(cè)疼痛,防骨二頭肌騰溝壓痛,肩部活動部分限制。阻力下作主動屈肘和前臂旋后動作時,患部疼痛。

6)盂唇損傷:肩腫骨的關節(jié)盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇,外展后損傷或撕裂也可引起肩關節(jié)疼痛。通過關節(jié)鏡診斷并于關節(jié)鏡下進行手術治療。

2、肩關節(jié)炎 肩關節(jié)炎有多種病因所致,根據(jù)病史,臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查可以鑒別。若發(fā)病較急,關節(jié)部位腫脹,劇痛,高熱全身性感染中毒表現(xiàn),實驗室檢查白細胞增高,中性粒細胞上升,血沉加快。關節(jié)穿刺有膿性液體,多可確診為化膿性關節(jié)炎。肩部疼痛較輕,病史較長X線檢查骨質(zhì)破壞,注意后關節(jié)結(jié)核。肩關節(jié)類風濕性關節(jié)炎發(fā)病方式不同。它既可以是肩關節(jié)的局部類風濕的炎性表現(xiàn),又可作為類風濕全身性疾病的肩部病變。肩類風濕性關節(jié)炎通常累及雙側(cè)肩關節(jié),表現(xiàn)為關節(jié)疼痛,腫脹、晨僵和膠著。類風濕因子常呈陽性。

原發(fā)性骨性關節(jié)炎在肩關節(jié)不常見。肩關節(jié)骨性關節(jié)炎多為肩部損傷和肩關節(jié)長期應力所致。疼痛常常在起床和活動一天后加重。經(jīng)一夜休息早晨并不減輕,稍活動后癥狀轉(zhuǎn)輕,經(jīng)過一天的工作后下午又加重。關節(jié)僵硬,腫脹,活動范圍受限。X線檢查,關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變,可有骨贅。

此外,痛風、假痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、牛皮癬性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎等均可侵及肩關節(jié),結(jié)合體征及其臨床特點進行鑒別診斷。

3、肩部腫瘤 后及其附近的腫瘤的發(fā)病率,僅次于膝關節(jié)周圍的腫瘤。良性骨腫瘤除非壓迫皮膚神經(jīng)或惡變,都無明顯疼痛。惡性骨腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性惡性骨腫瘤大多單發(fā),局部疼痛嚴重,于腫塊出現(xiàn)之前,初為間歇性,以后為持續(xù)性。局部表淺靜脈毛細血管網(wǎng)可擴張,皮溫升高,壓痛明顯,甚至可摸到震顫或聽到雜音。肩部腫瘤包括發(fā)生在腦骨上端,肩腫骨和鎖骨的腫瘤。鎖骨很少生腫瘤,由于鎖骨位于皮下,患者有局部疼痛。和顯而易見的包塊診斷比較容易。鎖骨區(qū)如有神經(jīng)血管癥狀者。應考慮有肺部腫瘤的存在。肩腫骨為扁平骨,被周圍肌肉包饒,早期診斷有一定困難。肩腫骨惡性腫瘤巨細胞瘤疼痛明顯并向臂、背部放射。表淺腫瘤容易發(fā)現(xiàn),而深層者須與健側(cè)對比,進行細致檢查方能發(fā)現(xiàn)。多見的肩腫骨骨軟骨瘤好發(fā)于兒童,少年。航骨近端是骨肉瘤,骨巨細胞瘤的第三好發(fā)部位,軟骨肉瘤,骨轉(zhuǎn)移瘤也不少見。類腫瘤樣疾患 以骨囊腫為最多見。影像學X線平片最為重要,它可以提示腫瘤的良惡性,甚至作出較明確的診斷。CT、MRI,數(shù)字顯影血管造影不具上述 優(yōu)點,但可清晰提示腫瘤范圍,血運豐富與否,與鄰近組織、器官的關系,有助于手術治療。血堿性磷酸酶的升高可幫助診斷成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。盡管通過病史,體檢、實驗室和影像學檢查對骨腫瘤可做出初步診斷,但其最后的診斷仍決定于病理組織學檢查。

四、肘 痛

勝節(jié)是人體中活動范圍較大的關節(jié),對工作及日常生活均有很大的作用。肘關節(jié)病變常常可引起關節(jié)腫脹、疼痛。肘關節(jié)全關節(jié)腫脹、疼痛而無紅腫及關節(jié)活動受限者多見于肘關節(jié)的滑膜炎;肘關節(jié)鷹嘴尖部囊性腫物,疼痛輕微或無痛,常見于尺骨鷹嘴滑囊炎,多由外傷或慢性刺激引起;肘關節(jié)腫脹、關節(jié)活動時有摩擦感,常伴有疼痛,多由增生性骨性關節(jié)炎引起;肘關節(jié)腫脹,關節(jié)有時因交鎖而活動受,X線檢查有數(shù)個關節(jié)游離體者,可能是財關節(jié)剝脫性骨軟骨炎。肘關節(jié)進行性腫脹,活動時疼痛加劇J線檢查有骨質(zhì)破壞者多為肘關結(jié)核;如果關節(jié)腫脹,并伴有紅、腫、熱、痛則應考慮化膿性關節(jié)炎。某些全身性疾病也可引起肘關節(jié)疼痛用脹,如風濕、類風濕性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎,牛皮癬性關節(jié)炎,痛風等。關節(jié)腫痛,夜間疼痛更加明顯J線檢查有骨質(zhì)破壞可考慮腫瘤的可能,必要時活組織病理檢查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最為常見的病癥之一。本病除防骨外上踝有一局限的壓痛點外。握拳屈腕,前臂旋前伸肘時,患部疼痛加重。腦骨內(nèi)上踝炎較外上踝炎發(fā)病率要少的多。前臂作對抗旋前運動時,可引起肢骨內(nèi)上踝部位疼痛,在主動用力伸指,伸腕的同時,前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于過度勞累而反復發(fā)作。

五、腕與手部疼痛

腕與手部疼痛原因較多,各有特點,鑒別診斷見表12-2-2。

一、病 史

關節(jié)疼痛是一個主觀訴述,每個患者所反映的關節(jié)疼痛癥狀,其實際含義可能各不相同。突發(fā)性嚴重疼痛與長時間反復疼痛的患者,其病變程度可能大不相同。在關節(jié)部位疼痛的診斷上重要的是首先詢問詳細的病史,了解疼痛的各種特征,包括發(fā)病快慢,疼痛性質(zhì)、發(fā)作時間,伴隨癥狀,加重或緩解因素。

1、起病快慢 關節(jié)疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見于感染性炎癥,特別是化膿性關節(jié)炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關節(jié)炎,腦膜炎球菌性關節(jié)炎,念珠狀鏈桿菌性關節(jié)炎等感染性關節(jié)炎均以關節(jié)疼痛驟然開始,隨之可有腫脹或滲液。代謝關節(jié)病、痛風發(fā)

病較快,驟然開始劇痛/慢性疼痛多見于變性性關節(jié)病,增生性骨關節(jié)病,骨壞死性關節(jié)病,特發(fā)性關節(jié)病,營養(yǎng)性關節(jié)病,內(nèi)分泌,血液病性關節(jié)病,代謝性關節(jié)病,關節(jié)腫瘤,創(chuàng)傷性關節(jié)病等。

2、疼痛性質(zhì) 一般痛的性質(zhì)對診斷大多無助,開始站立時關節(jié)疼痛,活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關節(jié)病,交鎖性疼痛多為膝關節(jié)內(nèi)半月板損傷或游離體。靜息性疼痛多為骨內(nèi)壓增高,運動時疼痛多為骨壞死性關節(jié)病。

3、關節(jié)創(chuàng)傷 許多關節(jié)疼痛是由于關節(jié)創(chuàng)傷,損傷關節(jié)內(nèi)軟骨,關節(jié)內(nèi)骨折,韌帶撕裂。關節(jié)囊損傷,關節(jié)內(nèi)結(jié)構損傷,外傷史對于診斷關節(jié)痛有重要意義。

4、伴隨癥狀 感染性關節(jié)炎多伴有全身中毒癥狀,發(fā)熱、頭痛、食欲缺乏。風濕性關節(jié)炎多伴有心臟炎,舞蹈病環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。牛皮癬性關節(jié)炎伴有皮膚病損。痛風性關節(jié)炎可有脈管病,腎臟尿酸鹽結(jié)石。血友病性關節(jié)炎可有其他部位出血急性白血病關節(jié)受累,常見脾臟腫大,肝臟腫大,淋巴結(jié)病或紫癲。淋病性關節(jié)炎可有淋病尿道炎,眼結(jié)膜炎等。潰瘍性結(jié)膜炎性關節(jié)病可有發(fā)熱,貧血腸道排出血液和新液。結(jié)核性關節(jié)炎可伴有皮膚斑丘疹。發(fā)熱和肌痛。類風濕關節(jié)炎可有肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松,貧血,鞏膜炎等。骨關節(jié)病可伴有遠端指間關節(jié)Heberden結(jié)節(jié)。甲狀旁腺功能亢進關節(jié)受累,并可有食欲缺乏,嘔吐便秘,多尿,煩渴,虛弱疲乏,普遍性骨質(zhì)疏松。

二、體格檢查

關節(jié)疼痛應當進行全面、細致的體格檢查。首先應當是望診,觀察關節(jié)部位有無紅腫、隆起,靜脈怒張、竇道、癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結(jié)合觸診了較兩側(cè)是否對稱,等長,是否有關節(jié)積液。如膝關節(jié)的浮骸試驗,是檢查關節(jié)積液的常用方法。步態(tài)往往也是表明關節(jié)疾患的重要表現(xiàn),如破行,鴨行步態(tài),跳躍步態(tài),呆步及麻痹性步態(tài),痙攣性步態(tài)等;某些關節(jié)病變可有關節(jié)活動時彈響;關節(jié)的觸診即對關節(jié)周圍肌肉收縮和關節(jié)活動度情況的檢查,兩側(cè)要進行對比。肢體測量也是診斷中一項內(nèi)容。針”對不同關節(jié)有不同的特殊檢查法,而不同的檢查法對疾病的診斷具有特殊意義。

三、實驗室檢查

在診斷關節(jié)病時,實驗室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項目較多,其臨床意義不一。

1、類風濕因子(RE)是直接對抗天然或變性丙種球蛋白抗體(自身抗體)。它以IgM,IgG,IgA免疫球蛋白出現(xiàn),對人類 IgG的可結(jié)晶部分的附著素表現(xiàn)特異性。檢查類風濕因子的方法多,但基本原則都是相同的。除系統(tǒng)性紅斑性狼瘡外,其他關節(jié)病及關節(jié)病變陽性率均較低(<50% )因此在鑒別診斷方面,本實驗有重要意義。

其他疾病的陽性率:①風濕熱和其他膠原病的陽性率,根據(jù) Ziff的報告,風濕熱為20%,系統(tǒng)性紅斑狼瘡為34%,結(jié)節(jié)性動脈炎為21%,系統(tǒng)性硬化癥為28%,皮肌炎為12%。②非風濕病的陽性率,根據(jù)Barffeld的報告,傳染性肝炎為20%,亞急性心內(nèi)膜炎為27%,梅毒為4%,類肉瘤為18%,癌腫為11%,白血病為4%,多發(fā)性骨髓瘤為4%。③強直性脊柱炎的陽性率為10%-20%,④正常人口中的陽性率約 4%。

2、紅斑狼瘡細胞試驗 是一種已經(jīng)攝取變性核質(zhì)吞噬細胞。紅斑狼瘡細胞現(xiàn)象共分為兩期。第一期,出現(xiàn)細胞核核蛋白質(zhì)為抗核因子所改變。第二期,出現(xiàn)毀壞細胞或死細胞的吞噬作用。紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細胞的意義:依靠試驗的小心處理,大約有80%全身性紅斑狼瘡患者可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡細胞。有18%類風濕性關節(jié)炎患者可以見到,慢性活動性肝炎藥物過敏、進行性全身硬化,

節(jié)性多動脈炎和皮膚真菌病,有時也可見到紅斑狼瘡細胞。

3、紅細胞沉降率 血沉是測定各種風濕

病和炎癥性疾病的最簡便而又重要的檢測手段。血沉增快可見于急性風濕熱急性感染,活動性結(jié)核病,類風濕性關節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉,可有助于推斷疾病發(fā)展或逐步痊愈.對某些 疾病的鑒別有一定幫助。

4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗 如抗鏈球菌 溶血素“O”效價高至500U以上,表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌,常用以協(xié)診斷風濕熱。必須注意,如有溶血高膽固醇血癥、黃疽和血清污染或細菌感染者,皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。

5、兒反應蛋白 血中的C反應蛋白升高常被用于了解急性風濕熱和類風濕性關節(jié)炎的活動情況。

6、抗核抗體 此種檢測常用于結(jié)締組織病的診斷,尤其是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中抗體效價和陽性率最高,診斷的特異性最強。

7、免疫球蛋白和補體 該測定可用于觀察免疫功能狀況,對結(jié)締組織疾患如:肝病、自身免疫性疾病、慢性細菌、病毒寄生蟲感染,

腫瘤等的診斷有一定的幫助。

8、HLA-B27的檢測 可用已知 HIA-B27清,加被檢查者淋巴細胞相混合,然后加人補體,如果特異性抗血清與淋巴細胞膜相應的HLA抗原結(jié)合,即可活化補體而引起細胞膜損傷。損傷的細胞膜能通過活性染料而著色,可在顯微鏡下識別。如有50%以上的細胞著色,湖細胞被認為是具有相應的HIA-B27抗原,判為陽性。HIA-B27陽性者最多見于強直性脊柱炎,陽性率在 86%-96%。

9、尿酸 尿酸充分彌漫在整個體液之中,尿酸代謝發(fā)生障礙、形成高尿酸血癥、關節(jié)尿酸鹽沉著,造成關節(jié)炎急性發(fā)作,即痛風。通測定血尿酸、尿尿酸的含量。

10、滑液的檢查 首先是外觀上看,正常關節(jié)液色淡黃、清晰,呈效性。根據(jù)它的透明質(zhì)酸的含量,聚合作用的濃度和程度來定它的部滯性。部蛋白試驗;加醋酸于正?;蚪咏5幕褐校赡杉壍鞍啄龎K。急性炎癥關節(jié)液,呈現(xiàn)稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細胞,變性性關節(jié)病其白細胞數(shù)為(0~1)/L,類風濕性節(jié)炎為(3-15)x109礦,甚至還要更多些。類風濕因子;有時血液出現(xiàn)陽性反應之前,滑液可出現(xiàn)陽性,因而對診斷有所幫助。若出現(xiàn)結(jié)晶體,可用偏光濕微鏡檢查結(jié)晶體。

四、關節(jié)鏡檢查

關節(jié)鏡是一種新的外科技術,對于診斷和治療關節(jié)疾患已顯示出它的先進性與準確做目前已廣泛用于膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié),甚至還可以用于腕關節(jié)及指間關節(jié)的檢查及治療。關節(jié)鏡技術損傷小,恢復懈可以肉眼直接觀察關節(jié)內(nèi)的結(jié)構變化,要比影像學檢查更加準確。鏡檢價值:①早期發(fā)現(xiàn)外科手術所能處理的損傷。②給患者與外科醫(yī)生提出不需要施行手術處理的根據(jù)。③盡早提出

可供了解和研究某些病變可能發(fā)生的進展小④關節(jié)鏡檢查能夠避免不必要的手術,對預定計劃手術方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。

五、影像學檢查

關節(jié)疾患X線拍片是常規(guī)的檢查方法之一,主要查看骨質(zhì)的變化,特別是對關節(jié)部位骨腫瘤,骨質(zhì)破壞、畸形、關節(jié)滲液腫脹,有明顯的診斷意義。CT及MRI也是檢查關節(jié)病變新的方法,除對骨質(zhì)顯像之外,對關節(jié)內(nèi)的軟骨,軟組織結(jié)構能夠顯像,對診斷半月板損傷有其先進之處,這是普通X線拍片所不能比擬的、其缺點是價格較昂貴。

關節(jié)疼痛的治療和預防方法

(1)屈肘甩手患者背部靠墻站立,或仰臥在床上,上臂貼身、屈肘,以肘點作為支點,進行外旋活動。

(2)手指爬墻患者面對墻壁站立,用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動,使上肢盡量高舉,到最大限度,在墻上作一記號,然后再徐徐向下回原處,反復進行,逐漸增加高度。

(3)體后拉手患者自然站立,在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸的姿勢下,健側(cè)手拉患側(cè)手或腕部,逐步拉向健側(cè)并向上牽拉。

(4)展臂站立患者上肢自然下垂,雙臂伸直,手心向下緩緩外展,向上用力抬起,到最大限度后停10分鐘,然后回原處,反復進行。

(5)后伸摸棘患者自然站立,在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸的姿勢下,屈肘、屈腕,中指指腹觸摸脊柱棘突,由下逐漸向上至最大限度后呆住不動,2分鐘后再緩緩向下回原處,反復進行,逐漸增加高度。

(6)梳頭患者站立或仰臥均可,患側(cè)肘屈曲,前臂向前向上并旋前(掌心向上),盡量用肘部擦額部,即擦汗動作。

(7)頭枕雙手患者仰臥位,兩手十指交叉,掌心向上,放在頭后部(枕部),先使兩肘盡量內(nèi)收,然后再盡量外展。

(8)旋肩患者站立,患肢自然下垂,肘部伸直,患臂由前向上向后劃圈,幅度由小到大,反復數(shù)遍。

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