青春期后無精液
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雙側(cè)先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者出現(xiàn)多毛,肌肉發(fā)達、閉經(jīng)和乳房發(fā)育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌,致使睪丸萎縮。在極為罕見的情況,睪丸內(nèi)有增生的腎上腺皮質(zhì)殘余會使睪丸增大和變硬,絕大多數(shù)病人青春期后無精液。
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青春期后無精液的原因
本病病因尚不明確。多數(shù)學者不同意ACTH依賴性到非依賴性過渡的發(fā)病機理。已證實AIMAH可由ACTH以外的因素引起,目前已發(fā)現(xiàn)抑胃肽(GIP)、精氨酸加壓素(AVP)、β2-腎上腺素受體在腎上腺異常表達可引起AIMAH。
(一)發(fā)病原因
幾乎所有CYP21突變都是CYP21和CYP21P之間重組的結(jié)果(不等交換或轉(zhuǎn)換)。約20%突變等位基因攜帶缺失突變。約75%的突變等位基因是基因轉(zhuǎn)換的結(jié)果。32%的失鹽型病人一條等位基因上有大片段缺失或轉(zhuǎn)換突變,56%在一條等位基因上有內(nèi)含子2的點突變引起RNA切接異常。在體外實驗中證實這些突變使21-羥化酶活性完全或幾乎完全喪失。在單純男性化型,最常見的突變等位基因(35%)為第172號氨基酸密碼子存在替代突變(Ile變?yōu)锳sn),只保有正常21-羥化酶2%~11%的活性。非經(jīng)典型中最常見(39%)的突變是第281號氨基酸的突變(Val變?yōu)長eu)。
在基因型和表型之間存在著高度的相關(guān)性,因此,DNA分析在一定程度上可以預測酶活性,繼而推測臨床表現(xiàn)。
(二)發(fā)病機制
腎上腺合成3種類固醇:①糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)醇是最重要的一種);②鹽皮質(zhì)激素(醛固酮是最主要的一種);③雄激素。皮質(zhì)醇分泌有晝夜節(jié)律,在應激情況下至關(guān)重要;它的缺乏會引起腎上腺危象包括低血壓和低血糖,如果不及時救治會導致死亡。腎上腺雄激素生成過多會導致宮內(nèi)男性化,女性嬰兒出生時有生殖器兩性畸形,在稍大年齡男性和女性都會發(fā)生腎上腺初現(xiàn)過早。腎上腺和性腺雄激素生成障礙會導致男性男性化不足,缺少青春期發(fā)育。在CAH中,類固醇合成酶活性不同程度下降,導致糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素分泌異常,從而出現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)。而酶活性下降程度及臨床表型又是由基因突變的嚴重程度和突變類型決定。為了更好地理解CAH的臨床表現(xiàn),有必要簡要了解腎上腺皮質(zhì)類固醇激素的生化及相關(guān)基因情況。
1.P450SCC基因(CYP11A)是20kb的單基因,位于15號染色體的長臂(15q23~24)。在所有類固醇細胞中表達。
2.3β-HSD(3β-hydroxysteroid DehydrogenaseⅡ,3β-羥類固醇脫氫酶Ⅱ)。這種微粒體羥類固醇脫氫酶結(jié)合在膜上,與滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)。它催化碳原子3的羥基基團轉(zhuǎn)變成酮基和雙鍵從B環(huán)(delta5類固醇)到A環(huán)(delta4類固醇)的異構(gòu)。它作用于4種底物,孕烯醇酮轉(zhuǎn)變成孕酮,17α-羥孕烯醇酮轉(zhuǎn)變成17α-羥孕酮,去氫表雄酮(DHEA)轉(zhuǎn)變成雄烯二酮,雄烯二酮轉(zhuǎn)變成睪酮。有2種不同的同工酶:Ⅱ型在腎上腺和性腺有活性,Ⅰ型在其他組織(皮膚、胎盤、乳房等)中有活性。3β-HSD基因(HSDβ1和HSDβ2)有93%同源性,都位于1號染色體(1p13.1)。
3.P450C17(17α-羥化酶/17,20裂解酶)。P450C17是一種微粒體酶,結(jié)合在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。催化2種不同且完全獨立的反應:17α-羥化酶和17,20裂解酶反應。通過17α-羥化,孕烯醇酮轉(zhuǎn)變成17α-羥孕烯醇酮,孕酮轉(zhuǎn)變成17α-羥孕酮。這2種底物經(jīng)過C17,20碳鏈裂解分別生成去氫表雄酮和雄烯二酮。這種酶的編碼基因為單基因(CYP17),位于10號染色體(10q24.3)。
P450C17完全缺乏時(如球狀帶),醛固酮可以合成,但皮質(zhì)醇和性激素不能合成。如果只存在17α-羥化酶活性,皮質(zhì)醇可以合成,而性激素必須依賴2種活性即17α-羥化酶和17,20裂解酶活性。例如在青春期前,腎上腺皮質(zhì)醇的合成正常,但沒有性激素的合成,表明有17α-羥化酶活性但沒有17,20裂解酶活性。
4.P450C21(21-羥化酶)。P450C21也是結(jié)合在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上,實際與P450C17競爭來自于膜結(jié)合P450還原酶的電子。它使孕酮和17α-羥孕酮分別轉(zhuǎn)變成11-脫氧皮質(zhì)甾酮(DOC)和11-脫氧皮質(zhì)醇。2個CYP21基因位于6號染色體(6p21.3),在人類白細胞抗原(HLA)的中部,在HLA-B和HLA-DR之間。CYP21基因編碼有生物活性的酶。假基因稱作CYP21P。CYP21P與CYP21有超過93%的同源性,但因為CYP21P存在一些有害的突變,該基因不轉(zhuǎn)錄P450C21的mRNA。正因為CYP21P和CYP212種基因存在高度同源性,使基因轉(zhuǎn)換得以發(fā)生,這也是CYP21基因突變發(fā)生率高的一個原因。
5.P450C11β(C11β-羥化酶)。在腎上腺束狀帶有活性,主要涉及皮質(zhì)醇的合成。位于線粒體內(nèi)膜,在線粒體內(nèi)膜使11-脫氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成皮質(zhì)醇和11-脫氧皮質(zhì)甾酮轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%B4%A8%E9%85%AE" title="皮質(zhì)酮">皮質(zhì)酮。它的編碼基因位于8號染色體(8q 21~22)。
上述類固醇激素編碼基因發(fā)生突變,激素合成障礙都會導致CAH。CYP21和CYP11β的缺陷會引起女性男性化,而HSD3β2,CYP17和StAR缺陷會引起雄激素合成障礙,導致男性男性化不足。HSD3β2缺陷的一些類型會引起女性輕度男性化。
性腺和腎上腺中類固醇生成途徑相同,因此,部分臨床表現(xiàn)是由于性腺中類固醇合成異常引起,而非腎上腺激素異常引起。在胎兒期,苗氏管結(jié)構(gòu)的退化是由于存在由睪丸產(chǎn)生的非類固醇物質(zhì)—苗氏管抑制因子。因此,沒有睪丸的胎兒不管雄激素的水平如何都會有正常的女性內(nèi)生殖器解剖結(jié)構(gòu)。有正常睪丸的胎兒,不管雄激素的水平如何,苗勒管結(jié)構(gòu)都不會發(fā)育。
青春期后無精液的診斷
【臨床表現(xiàn)】 ACTH分泌增加,引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。增生的皮質(zhì)持續(xù)大量地合成雄激素和致高血壓的鹽類皮質(zhì)素。
20~22碳鏈酶缺乏導致罕見先天性脂性腎上腺增生伴,常有類固醇激素生成完全障礙,如無足夠的替代治療,嬰兒將早期死亡。
3β-羥類固醇脫氫酶異構(gòu)酶的缺乏致使孕酮,醛固酮和皮質(zhì)醇的合成障礙,脫氫異雄酮則過度產(chǎn)生,這種不尋常的綜合征特點是低血壓、低血糖和男性假兩性畸形。女性為不常見的多毛,有變化不定的黑色素沉著。
21-羥化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇,多見的不足有二種形式:(1)多種多樣的丟鈉,醛固酮低或缺乏;(1)更常見的是非丟鈉型,多毛,男性化,低血壓和色素沉著常見。
17α-羥化酶缺乏,最多見于女性患者,有些到成年表現(xiàn)為皮質(zhì)醇低水平,ACTH代償性增高。原發(fā)性閉經(jīng),性幼稚,很少有男性假兩性畸形。鹽類皮質(zhì)激素分泌過多引起高血壓,以11-脫氧皮質(zhì)酮增高為主。
11β-羥化酶缺乏使皮質(zhì)醇和皮質(zhì)酮的形成受阻,ACTH釋放過高,致深度黑色素沉著,由于11-去氧皮質(zhì)酮分泌過量而引起高血壓,無明顯性征異常。
18-羥類固醇脫氫酶缺乏,皮癥罕見,為醛固酮生物合成最后一步的特異性阻滯所致。故患者尿鈉丟失多,引起脫水和低血壓。
青春期后,極少發(fā)現(xiàn)多毛和閉經(jīng)等男性化表現(xiàn),偶然在中年時引起男性化現(xiàn)象,這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱為腎上腺皮質(zhì)良性男性化現(xiàn)象。
新生女嬰外生殖器像有嚴重的尿道下裂和隱睪,男孩在出生時多為正常,在宮內(nèi)胎兒已有過量雄激素,故已有明顯異常。
未經(jīng)治療的患者出現(xiàn)多毛,肌肉發(fā)達、閉經(jīng)和乳房發(fā)育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌,致使睪丸萎縮。在極為罕見的情況,睪丸內(nèi)有增生的腎上腺皮質(zhì)殘余會使睪丸增大和變硬,絕大多數(shù)病人青春期后無精液。由于腎上腺皮質(zhì)增生,患者3~8歲時身高驟增,以至于比同齡孩子高出許多。大約9~10歲左右過量雄激素致骨骺早期融合,使生長終止,病人成年后較矮小。男女都具有挑釁行為和性欲增強,而致發(fā)生社會問題和紀律問題,在某些男孩身上尤為突出。
【輔助檢查】
尿17-酮類醇水平高于同性別同年齡的正常者。尿中孕酮水平早期升高(這比尿17-KS的水平更為敏感,因孕酮是雄激素的前體),血17-羥孕酮水平升高是最敏感的指標,適用于兒童,染色體檢查正常。X線檢查會發(fā)現(xiàn)骨齡早化。側(cè)位尿道膀胱造影會顯示陰道,尿道和膀胱。CT掃描可見高度增生的腎上腺。尿道鏡可看清開口于尿道后壁的陰道,也能進入陰道并看到子宮。
青春期后無精液的鑒別診斷
許多影響外生殖器發(fā)育的先天畸形類似腎上腺性癥綜合征,這些包括:(1)嚴重的尿道下裂和隱睪;(2)非腎上腺型的女性假兩性畸形(由于妊娠期服用過多雄激素或孕酮化藥)。(3)男性假兩性畸形,(4)真性兩性畸形,這些孩子在任何激素異常,骨齡及成熟不超前。
【臨床表現(xiàn)】 ACTH分泌增加,引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。增生的皮質(zhì)持續(xù)大量地合成雄激素和致高血壓的鹽類皮質(zhì)素。
20~22碳鏈酶缺乏導致罕見先天性脂性腎上腺增生伴,常有類固醇激素生成完全障礙,如無足夠的替代治療,嬰兒將早期死亡。
3β-羥類固醇脫氫酶異構(gòu)酶的缺乏致使孕酮,醛固酮和皮質(zhì)醇的合成障礙,脫氫異雄酮則過度產(chǎn)生,這種不尋常的綜合征特點是低血壓、低血糖和男性假兩性畸形。女性為不常見的多毛,有變化不定的黑色素沉著。
21-羥化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇,多見的不足有二種形式:(1)多種多樣的丟鈉,醛固酮低或缺乏;(1)更常見的是非丟鈉型,多毛,男性化,低血壓和色素沉著常見。
17α-羥化酶缺乏,最多見于女性患者,有些到成年表現(xiàn)為皮質(zhì)醇低水平,ACTH代償性增高。原發(fā)性閉經(jīng),性幼稚,很少有男性假兩性畸形。鹽類皮質(zhì)激素分泌過多引起高血壓,以11-脫氧皮質(zhì)酮增高為主。
11β-羥化酶缺乏使皮質(zhì)醇和皮質(zhì)酮的形成受阻,ACTH釋放過高,致深度黑色素沉著,由于11-去氧皮質(zhì)酮分泌過量而引起高血壓,無明顯性征異常。
18-羥類固醇脫氫酶缺乏,皮癥罕見,為醛固酮生物合成最后一步的特異性阻滯所致。故患者尿鈉丟失多,引起脫水和低血壓。
青春期后,極少發(fā)現(xiàn)多毛和閉經(jīng)等男性化表現(xiàn),偶然在中年時引起男性化現(xiàn)象,這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱為腎上腺皮質(zhì)良性男性化現(xiàn)象。
新生女嬰外生殖器像有嚴重的尿道下裂和隱睪,男孩在出生時多為正常,在宮內(nèi)胎兒已有過量雄激素,故已有明顯異常。
未經(jīng)治療的患者出現(xiàn)多毛,肌肉發(fā)達、閉經(jīng)和乳房發(fā)育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌,致使睪丸萎縮。在極為罕見的情況,睪丸內(nèi)有增生的腎上腺皮質(zhì)殘余會使睪丸增大和變硬,絕大多數(shù)病人青春期后無精液。由于腎上腺皮質(zhì)增生,患者3~8歲時身高驟增,以至于比同齡孩子高出許多。大約9~10歲左右過量雄激素致骨骺早期融合,使生長終止,病人成年后較矮小。男女都具有挑釁行為和性欲增強,而致發(fā)生社會問題和紀律問題,在某些男孩身上尤為突出。
【輔助檢查】
尿17-酮類醇水平高于同性別同年齡的正常者。尿中孕酮水平早期升高(這比尿17-KS的水平更為敏感,因孕酮是雄激素的前體),血17-羥孕酮水平升高是最敏感的指標,適用于兒童,染色體檢查正常。X線檢查會發(fā)現(xiàn)骨齡早化。側(cè)位尿道膀胱造影會顯示陰道,尿道和膀胱。CT掃描可見高度增生的腎上腺。尿道鏡可看清開口于尿道后壁的陰道,也能進入陰道并看到子宮。
青春期后無精液的治療和預防方法
如果早期診斷,甚至在手術(shù)矯正重型器官畸形以前即開始抑制ACTH分泌。那么外觀可正常發(fā)現(xiàn),發(fā)育也極好。延遲治療則不可避免引起生長受阻,如并發(fā)冠心病,會早期死于心肌梗塞。在某些女性假兩性畸形,治療后會來月經(jīng)。當畸形不嚴重或經(jīng)手術(shù)矯正后患者可能懷孕,生育。
1.新生兒CAH的篩查 主要指新生兒21-OHD的篩查診斷。目的是預防危及生命的腎上腺皮質(zhì)危象以及由此導致的腦損傷或死亡、預防女性患兒由于外生殖器男性化造成性別判斷錯誤,預防過多雄激素造成的以后身材矮小,心理、生理發(fā)育等障礙,使患兒在臨床癥狀出現(xiàn)之前及早得到診治。
新生兒CAH篩查方法是對每位出生的嬰兒在生后3~5天,于足跟采血,滴于特制的濾紙片上,通過用各種檢測方法,如酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA),熒光免疫法等測定濾紙血片中17-OHP濃度來進行早期診斷。正常嬰兒出生后17-OHP可>90nmol/L,12~24h后降至正常。17-OHP水平與出生體重有一定關(guān)系,正常足月兒17-OHP水平在30nmol/L以下,出生低體重(1500~2700g)為一40nmol/L,極低體重(<1500g)為50nmol/L,出生后的新生兒如合并某些心肺疾病時17-OHT也會上升,由于上述原因可導致假陽性率和召回率升高。一般篩查時17-OHP>500nmol/L為典型CAH,150~200nmol/L可見于各種類型的CAH或假陽性。17-OHP篩查的陽性切割點仍應根據(jù)各實驗室方法制定,并通過長期觀察、總結(jié)經(jīng)驗來加以調(diào)整。陽性病例需密切隨訪,通過測定血漿皮質(zhì)醇、睪酮、DHEA、DHA及17-OHP水平等以確診。
2.產(chǎn)前診斷和治療 對CAH先癥者及父母應進行21羥化酶基因分析。當母親再次懷孕時,于孕4~5周時,口服地塞米松20μg/(m2?d)(一般1~1.5mg/d),在孕9~11周時,絨毛膜(CVS)活檢做染色體檢測,DNA進行CYP21B基因分析,如上述結(jié)果提示該胎兒為男性,雜合子或正常胎兒,可中斷地塞米松治療。羊水檢測提示胎兒為女性純合子患兒的可能性大時,那么地塞米松治療至胎兒出生為止。
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