動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變 |
由于頸動脈阻塞或狹窄導(dǎo)致眼動脈長期灌注不足而引起的視網(wǎng)膜病變，稱為低灌注視網(wǎng)膜病變(hypoperfusion retinopathy)。
目錄 |
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的病因
(一)發(fā)病原因
因頸動脈的阻塞或狹窄導(dǎo)致眼動脈長期灌注不足而引起眼底的病變。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病的機(jī)制尚有爭論，有以下幾種看法：①微栓子移動：從頸內(nèi)動脈粥樣潰瘍斑塊脫落的微栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜較大的動脈內(nèi)，并可見其流動，當(dāng)移動至末梢時視力和視野恢復(fù)。②血管痙攣：不容易發(fā)現(xiàn)，檢查眼底視網(wǎng)膜和血管常為正常。③血流動力不足：由于頸動脈狹窄或阻塞，血流動力不夠，致使視網(wǎng)膜動脈壓降低，輕壓眼球視網(wǎng)膜動脈即無血流，如低于眼壓則動脈塌陷而無血柱，血流停止，用視網(wǎng)膜血管血壓計測不出視網(wǎng)膜動脈壓。血流動力不足的原因除全身血壓改變外，可由于血栓遠(yuǎn)端動脈痙攣，或粥樣斑塊上又形成臨時的血栓，或粥樣斑下出血使粥樣斑隆起，造成血管進(jìn)一步狹窄，以致血流不足。一過性黑矇患者可伴有腦部癥狀，有報告占2/3，其中伴有暫時腦缺血者占26%，同時伴有卒中者占37%。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的癥狀
根據(jù)頸動脈阻塞或狹窄，為單側(cè)或雙側(cè)以及阻塞的嚴(yán)重程度而有不同的臨床表現(xiàn)。
1.一過性黑矇(amaurosis fugax) 許多眼病均可產(chǎn)生一過性黑矇，但這是頸動脈阻塞或狹窄最常見的癥狀。Hollenhorst報告124例中有50人次發(fā)作，報道其發(fā)病率占頸動脈阻塞的30%～40%，甚至有報告一過性黑矇患者經(jīng)檢查全部有頸動脈阻塞和狹窄。其臨床特點(diǎn)是突然無痛性單眼視力喪失。開始如一黑色紗幕遮住眼前，從上而下或從下而上突然全盲，持續(xù)數(shù)秒或1min左右，也有長達(dá)數(shù)分鐘者，通常發(fā)作后視力恢復(fù)正常。發(fā)作的頻率，開始每月～2次，以后發(fā)作頻繁，可每天10～20次。
2.低灌注視網(wǎng)膜病變 又稱低壓性視網(wǎng)膜病變(hypotensive retinopathy)。為眼動脈長期慢性灌注不足，致視網(wǎng)膜動脈壓長期降低產(chǎn)生的視網(wǎng)膜病變，其發(fā)病率占頸動脈阻塞或狹窄的5%～12%。視力初期輕度下降，晚期或有并發(fā)癥者視力明顯下降。視野可出現(xiàn)同側(cè)偏盲。ERG檢查b波降低。眼底檢查：初期視盤正常，晚期由于供血不足，視神經(jīng)萎縮，視盤色蒼白。黃斑正?；蛑行?a href="/w/%E5%85%89%E5%8F%8D%E5%B0%84%E6%B6%88%E5%A4%B1" title="光反射消失">光反射消失，嚴(yán)重病例由于缺氧導(dǎo)致黃斑周圍毛細(xì)血管滲透性增高而使黃斑部視網(wǎng)膜水腫增厚。視網(wǎng)膜動脈初期正?；蛏詳U(kuò)張，晚期變細(xì)。視網(wǎng)膜中心動脈壓降低，用手指輕壓眼球可見動脈內(nèi)血流完全消失。測量雙眼中心動脈壓，患眼可比健眼低25%～50%。靜脈迂曲擴(kuò)張，顏色變暗，嚴(yán)重者靜脈血柱呈節(jié)段狀，可見紅細(xì)胞在血管內(nèi)流動。毛細(xì)血管擴(kuò)張形成微血管瘤，后極部視網(wǎng)膜有棉絮狀斑、圓點(diǎn)狀出血和火焰狀出血。嚴(yán)重病例由于缺氧導(dǎo)致黃斑周圍毛細(xì)血管滲透性增高而形成黃斑部視網(wǎng)膜水腫增厚。嚴(yán)重缺血者，晚期視盤或視網(wǎng)膜可有新生血管形成。
3.眼缺血綜合征 任何原因影響了眼的血液循環(huán)，均可引起眼缺血綜合征，包括眼前節(jié)缺血和眼后節(jié)缺血。眼后節(jié)缺血產(chǎn)生低灌注視網(wǎng)膜病變、缺血性視神經(jīng)病變和脈絡(luò)膜病變等。眼前部缺血稱為前節(jié)缺血綜合征(anterior segment ischemic syndrome)。造成眼缺血綜合征的原因有：血管病變侵犯主動脈、頸動脈或眼動脈導(dǎo)致血管阻塞;視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)中過度電凝損傷了睫狀血管，特別是睫狀后長動脈受損;或視網(wǎng)膜脫離、眼外肌手術(shù)切斷了3條以上直肌影響了眼球的血供;或眶內(nèi)病變影響了眼的血液循環(huán)。由頸動脈阻塞或狹窄所引起的眼缺血綜合征，通常伴有雙側(cè)頸動脈病。缺血綜合征可為單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，但常一輕一重。根據(jù)缺血的程度，癥狀可為逐漸的或驟發(fā)的。這一綜合征除有眼底改變外，尚有眼前節(jié)缺血的體征，如球結(jié)膜充血水腫、角膜上皮和實質(zhì)水腫，可形成大泡和角膜糜爛。虹膜睫狀體產(chǎn)生缺血性葡萄膜炎，前房有細(xì)胞浮游，閃光陽性。虹膜局限性壞死致瞳孔變形。由于分泌的房水成分受影響可導(dǎo)致晶狀體混濁。長期慢性缺血可引起眼底、虹膜和房角新生血管形成，從而發(fā)生周邊前粘連，使房角關(guān)閉，形成新生血管性青光眼，最后常導(dǎo)致眼球萎縮。
頸動脈阻塞或狹窄的患者除有上述眼底和眼前節(jié)的癥狀外，尚可有其他眼部癥狀，如眼和眼眶疼痛，眼球前突，或產(chǎn)生Horner綜合征時的上瞼下垂和瞳孔縮小等。全身癥狀可有頸動脈搏動減弱或消失，在72%的患者可聽到頸動脈雜音。并可出現(xiàn)腦部癥狀，如陣發(fā)性頭暈，反復(fù)發(fā)作性對側(cè)偏癱，感覺功能降低，暫時語言障礙，腦血管異外或產(chǎn)生類似阿爾茨海默病的精神癥狀。這些患者常同時有高血壓、冠心病、糖尿病或血黏度增高和血脂增高等。
根據(jù)病史、眼部檢查和頸動脈檢查，如一過性黑矇、低壓性視網(wǎng)膜病變、對側(cè)偏癱、頸動脈搏動減弱和聽診雜音等體征，診斷并不困難。但應(yīng)注意，高度頸動脈狹窄雜音明顯，完全阻塞則雜音消失。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的診斷
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的檢查化驗
1.熒光血管造影 臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間和視網(wǎng)膜循環(huán)時間均延長。視盤正?；虺尸F(xiàn)強(qiáng)熒光。黃斑有點(diǎn)狀熒光素滲漏。后極部和赤道部可見微血管瘤。視網(wǎng)膜動脈、靜脈和小血管、毛細(xì)血管均可有熒光素滲漏，靜脈呈串珠狀。某些病例可有毛細(xì)血管無灌注區(qū)和動靜脈交通。
2.ERG檢查 提示b波降低。
3.周邊視野檢查可提示同側(cè)偏盲。
4.B超及CDI可以了解雙側(cè)頸動脈的管徑及血流狀況，必要時作頸動脈血管造影有助于診斷，但有一定危險性。。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的鑒別診斷
低灌注視網(wǎng)膜病變應(yīng)與以下眼底病鑒別：
1.早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變多為雙眼，眼底出血和微血管瘤多侵犯后極部，且有血糖升高。頸動脈阻塞所致者多為單眼，病變常在中周部。
2.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 非缺血型早期眼底病變相似，但靜脈阻塞者無動脈壓降低，也沒有頸動脈搏動降低和雜音等，且眼底出血會逐漸加多。
3.無脈癥眼底病變 無脈癥也可產(chǎn)生低壓性視網(wǎng)膜病變，但癥狀更典型且多為雙眼，并有橈動脈搏動消失可以鑒別。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥
視神經(jīng)萎縮、角膜大泡和糜爛以及新生血管性青光眼，可導(dǎo)致眼球萎縮。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療方法
如何防治
降低血壓是防治高血壓性視網(wǎng)膜病變最首要的措施，其次是評價視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度，有時需要進(jìn)行眼底熒光血管造影和光學(xué)相干斷層掃描檢查等特殊檢查來明確診斷。對于那些嚴(yán)重的缺血性病變和黃斑水腫的患者，激光治療是必要的，它能減輕視網(wǎng)膜耗氧、水腫，防止視網(wǎng)膜新生血管形成，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。
高血壓性視網(wǎng)膜病變的防治需要醫(yī)患雙方的共同努力，普及科普知識，倡導(dǎo)健康的生活方式，定期體檢是必要的手段。眼底檢查的“直視”作用，具有重要的預(yù)見性。
高血壓病對眼睛造成的危害集中在視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜通俗的說法是“底板”，相當(dāng)于照相機(jī)的底片，擔(dān)負(fù)著視覺信息收集的功能。視網(wǎng)膜血管是全身器官中惟一能“直視”到的活體血管，它的硬化程度間接地反映了全身動脈硬化的程度。所以，對于已經(jīng)診斷為高血壓的患者，通常需要進(jìn)行眼底檢查來評價視網(wǎng)膜動脈硬化的狀況。
因為高血壓病病程的長或短，血壓的高或低，視網(wǎng)膜動脈會產(chǎn)生相應(yīng)的變化，眼底的表現(xiàn)亦不相同。
起病初期血壓輕度升高或呈波動狀，視網(wǎng)膜血管的變化主要是動脈反光增強(qiáng)，管徑變窄，靜脈飽滿或迂曲。50歲以上人群體檢時常能發(fā)現(xiàn)這一變化。無需特殊處理，通常建議保持飲食清淡，經(jīng)常測血壓，適時調(diào)整降壓藥物。
第二階段若血壓控制不佳，則病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入動、靜脈壓跡期。靜脈近乎被動脈壓斷，此期是將發(fā)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的前兆，而患者自己多無不適癥狀，定期檢查眼底能防患于未然。
第三階段進(jìn)展到視網(wǎng)膜出血，有時合并視網(wǎng)膜動、靜脈阻塞，視力遭受嚴(yán)重影響。當(dāng)舒張壓持續(xù)在130毫米汞柱以上時，稱為急進(jìn)型或惡性高血壓，除了上述視網(wǎng)膜病變外，主要表現(xiàn)為視神經(jīng)水腫，多見于青年人，常合并心臟擴(kuò)大、腎功能不全，死亡率高達(dá)50%，治療比較棘手。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療
中醫(yī)按視網(wǎng)膜病變分為單純期、增殖前期，增殖期，分別進(jìn)行辨證論治。
Ⅰ.單純期
主要眼底改變：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤出現(xiàn)，淺層小出血點(diǎn)，散在的硬性白斑及局部視網(wǎng)膜輕度水腫。
陰虛燥熱型
【證見】 眼癥如上。全身有煩渴多飲，小便頻數(shù)，或消瘦善饑。舌暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
【治法】 養(yǎng)陰清熱。
【方藥】
處方：麥冬15克，天冬15克，天花粉20克，知母10克，黃芩10克，沙參20克，葛根20克，生地黃20克，山藥15克，甘草6克。水煎服。
若口渴多飲甚，加石膏，石斛。大便秘結(jié)者，加大黃。視網(wǎng)膜血管迂曲明顯者，加丹參、茺蔚子。眼底出血者，加白及、旱蓮草。
2.中成藥
(1)番石榴葉片，飯前1～2小時服，每次—12片，每日3次。
3.單方驗方
(1)天花粉15。20克，山藥、葛根各20克，玉竹、楮實子、生地黃、白芍、丹參、山茱萸、蕎麥葉各15克，炒大黃6克。(余楊桂驗方)
(2)降糖明目膠囊，每次粒，每日3次，1個月為1個療程，連續(xù)2個月。(秦裕輝《中國中醫(yī)眼科雜志》1995.3)
氣陰兩虛型
【證見】 眼癥如上。全身見消渴多飲，形體消瘦，疲乏無力，氣短懶言。舌暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。
【方藥】
1.主方生脈散(《李杲《內(nèi)外傷辨惑論》)合六味地黃湯(錢乙《小兒藥證直訣》)加減
處方：太子參20克，麥冬15克，五味子10克，熟地黃20克，山藥15克，牡丹皮10克，澤瀉10克，黃芪20克，天花粉15克，山茱萸15克。水煎服。
若潮熱、盜汗者，加糯稻根、知母、黃柏。失眠者，加女貞子、旱蓮草。網(wǎng)膜水腫、滲出者，加雞內(nèi)金、炒山楂、浙貝母。四肢不溫，小便清長者，加制附子、桂枝。
Ⅱ.增殖前期血絡(luò)瘀阻型。
【證見】 單純期因血糖長期控制不良或本身失治，致眼底出血增多，毛細(xì)血管瘤增多，軟性白斑增多或反復(fù)出現(xiàn)，網(wǎng)膜水腫明顯，靜脈粗細(xì)不均。視力障礙。
【方藥】
1.主方十灰散(葛可久《十藥神書》)合二至丸(汪昂《醫(yī)方集解》)加減
處方：旱蓮草20克，女貞子15克，大薊10克，小薊10克，荷葉炭10克，側(cè)柏葉15克，白茅根15克，炒大黃lO克，牡丹皮15克，山藥15克，黃芪20克。水煎服。
若網(wǎng)膜出血初起，血色鮮紅，加仙鶴草、白及、三七末(沖)。出血日久不吸收者，加紅花、桃仁、丹參。網(wǎng)膜滲出反復(fù)出現(xiàn)者，加浙貝母、山楂、雞內(nèi)金、法半夏、蒼術(shù)。網(wǎng)膜水腫明顯者，加澤瀉、薏苡仁。神疲乏力者，加黨參、白術(shù)。
2.中成藥參照“視網(wǎng)膜靜脈周圍炎”之中成藥。
Ⅲ.增殖期 氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)型
【證見】 除具有氣陰兩虛型的全身癥外，視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管，網(wǎng)膜及玻璃體反復(fù)出血和滲出。逐漸形成機(jī)化增殖，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。視力嚴(yán)重障礙，甚至失明。
【方藥】
處方：生地黃15克，當(dāng)歸lO克，川芎6克，赤芍15克，丹參15克，茺蔚子15克，黃芪30克，雞內(nèi)金10克，山藥20克，浙貝母15克，昆布10克，海藻10克。水煎服。
若視網(wǎng)膜機(jī)化增殖嚴(yán)重者，酌加牡蠣、玄參、海蛤粉。視網(wǎng)膜及玻璃體陳舊瘀血久不消退者，加重活血藥用量。顏面、下肢浮腫者，加玉米須、茯苓。腰膝酸軟，陽痿早泄者，加杜仲、金櫻子、熟附子。
2.中成藥
(1)血栓通膠囊，口服，每次粒，每日3次。
(2)川芎嗪片，口服，每次100毫克，每日3次。
(3)以上藥物注射液肌肉注射或靜脈滴注，參見“視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”中成藥(1)、(2)。
(4)選服杞菊地黃丸、石斛夜光丸、補(bǔ)中益氣丸、腎氣丸。
3.單方驗方(余楊桂驗方)
處方：黃芪、珍珠母、鱉甲、生牡蠣各30克，山藥25克，海蛤粉、昆布、海藻各15克，蒼術(shù)、川芎、浙貝母各12克，紅花lO克。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)治療
根據(jù)頸內(nèi)動脈阻塞程度和不同階段進(jìn)行治療早期如一過性黑矇或癥狀較輕，可試用抗凝劑和抗血小板聚集劑如阿司匹林等有一定幫助。較重病例僅有頸動脈狹窄，或血栓形成時間不長尚無粘連或未進(jìn)展至顱內(nèi)段時，可作頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)，切除有病的一段動脈并進(jìn)行吻合，有一定效果。Countee作這種手術(shù)11例，其中10例癥狀消除，另有4例未做手術(shù)的患者僅用抗凝劑，癥狀也有緩解。如已產(chǎn)生新生血管及青光眼可做視網(wǎng)膜全光凝或試行睫狀體冷凍或周邊視網(wǎng)膜冷凍等治療。
預(yù)后
解除頸動脈阻塞因素可以使癥狀消除，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如新生血管性青光眼則視力預(yù)后不良。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變的護(hù)理
2.視野有中心暗點(diǎn);
3.眼底表現(xiàn)：病變局限于黃斑部、1/4￣1DD大小之灰白色或灰黃色圓形(或橢圓)滲出病源，邊緣不清，稍隆起，病源周圍多有環(huán)形或孤形出血，可合并盤狀視網(wǎng)膜淺脫離及硬性滲出;
4.眼底熒光血管造影：病變活動期在造影早期可見新生血管及斑點(diǎn)狀、網(wǎng)狀或條紋狀熒光滲漏，恢復(fù)期及瘢痕期可見造影早期高熒光及病源周圍的透風(fēng)熒光及色素性熒光遮蔽等改變。
值得注意的是，臨床上相當(dāng)一部分患者，當(dāng)有眼部自覺癥狀時，視網(wǎng)膜病變已比較嚴(yán)重，往往喪失了最佳治療時機(jī)。因此，糖尿病患者應(yīng)定期檢查眼底，及時發(fā)發(fā)現(xiàn)情況及時治療。一般認(rèn)為，病人半年到一年應(yīng)檢查一次，平時若有變化，則應(yīng)及時檢查處理。
動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變吃什么好？
(1)芹菜性涼味甘，具有清胃、滌熱、祛風(fēng)的作用，對早期高血壓的療效顯著。服用方法：每日取芹菜莖或根250mg洗凈切成段，大棗10個，水煎后食棗飲湯，30d為1個療程?；?qū)⑶鄄讼磧羟卸斡盟搴?，擠出汁液服用，均有降壓作用。
(2)蠶豆花具有涼血、止血和降壓作用。服用方法：取蠶豆花15～30g洗凈后水煎服，連服15d左右。
(3)黃瓜藤具有利水、解毒、鎮(zhèn)驚、降壓的效果。服用方法：取黃瓜藤90g，水煎服，每日劑，30d為1個療程。
(4)海帶性寒，味滑咸甘，具有散結(jié)、利尿、化痰、降壓作用。服用方法：將海帶洗凈晾干研末，每次～4 g，每日服3次，連服l～3個月。
(5)玉米須性平味甘，具有利尿、降壓作用。服用方法：取干玉米須60g，水煎服，每日劑，分3次服，20 d為1個療程。
患者應(yīng)少吃什么?
少食動物油，可用豆油、花生油、玉米油等植物油炒菜，成年人每人天攝入脂肪所產(chǎn)生的熱能，應(yīng)占全天總熱能來源的20-25%，每人天食油量只要達(dá)到25克即可滿足人體需求。少吃蛋黃及肝、腎等動物內(nèi)臟。
少吃精制糖、含糖甜食和飲料。糖可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪積蓄，既能增加體重，又會增加血糖、血脂及血液粘滯度，對動脈硬化的恢復(fù)極為不利。
患者適宜多吃什么?
補(bǔ)充蛋白和纖維在膳食中降低脂肪含量的同時，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)營養(yǎng)，如適量食用蛤蜊等小海鮮、瘦肉、去皮禽類和富含植物蛋白的豆腐、豆干等。多吃綠葉蔬菜、新鮮水果和粗糧，增加纖維的攝入量，減少腸道吸收脂肪和膽固醇量。
參看
|
|||||||||||||||||
| 關(guān)于“動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |