關(guān)節(jié)炎型牛皮癬
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關(guān)節(jié)炎銀屑病(牛皮癬)約占銀屑病的2%，好發(fā)于女性，往往在尋常型銀屑病久病之后出現(xiàn)，也可經(jīng)反復(fù)發(fā)作癥狀惡化時(shí)造成。除具有典型的牛皮癬皮膚癥狀外，還可伴有關(guān)節(jié)病變。雖然多數(shù)是發(fā)生在已確診的活動(dòng)性皮膚病患者，但也有些病人(特別是兒童)的關(guān)節(jié)病發(fā)生在銀屑病之前。銀屑病的皮膚損害程度，雖與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生相關(guān)性不大，但有椎關(guān)節(jié)病及指/趾甲有泛發(fā)性點(diǎn)狀凹性改變家族史的人，發(fā)生銀屑病關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。銀屑病關(guān)節(jié)炎的遺傳相關(guān)性是多相性的。
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關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的病因
(一)發(fā)病原因
本病病因各家說(shuō)法不一，其中主要有遺傳、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌影響、神經(jīng)精神因素及免疫失調(diào)等學(xué)說(shuō)。
1.遺傳因素 本病常有家庭聚集傾向，一級(jí)家屬患病率高達(dá)30%，單卵雙生子患病危險(xiǎn)性為72%。國(guó)內(nèi)報(bào)告有家族史者為10%～23.8%，國(guó)外報(bào)道為10%～80%，一般認(rèn)為30%左右。本病是常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，但也有的認(rèn)為是常染色體隱性遺傳或性聯(lián)遺傳。
2.感染因素
(1)病毒感染：有人曾對(duì)銀屑病伴有病毒感染的病人進(jìn)行抗病毒治療，結(jié)果銀屑病關(guān)節(jié)炎病情也隨之緩解。
(2)鏈球菌感染：據(jù)報(bào)道，約6%的病人有咽部感染史及上呼吸道癥狀，而且其抗“O”滴定度亦增高。
(3)代謝障礙：有人認(rèn)為，脂肪、蛋白質(zhì)、糖三大物質(zhì)代謝障礙對(duì)本病有致病作用，也有人認(rèn)為這三大物質(zhì)代謝異常是繼發(fā)現(xiàn)象，還有人認(rèn)為本病與三大物質(zhì)代謝障礙無(wú)關(guān)。
(4)內(nèi)分泌功能障礙銀屑病與內(nèi)分泌腺機(jī)能狀態(tài)的相關(guān)作用早已引起人們的重視。
(5)神經(jīng)精神障礙：以往文獻(xiàn)經(jīng)常報(bào)告精神因素與本病有關(guān)，如精神創(chuàng)傷有時(shí)可引起本病發(fā)作或使病情加重，并認(rèn)為這是由于精神受刺激后血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)張力升高所致?？墒窃谇疤K聯(lián)衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)期間，精神受?chē)?yán)重創(chuàng)傷者特別多，但未見(jiàn)本病發(fā)病率增高。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.Henseler等建議將銀屑病分為2型 Ⅰ型為遺傳型(60%為常染色體顯性遺傳)，起病年齡輕，男性平均22歲，女性16歲。病程不規(guī)則，可為泛發(fā)性，HLA-CW6陽(yáng)性率高達(dá)85%(相對(duì)危險(xiǎn)性4.5)，此型50%患者其父或母患有銀屑病。Ⅱ型為散發(fā)型，發(fā)病高峰年齡為60歲，15%患者與HLA-CW6相關(guān)(相對(duì)危險(xiǎn)性為7.3)此型患者父母無(wú)本病。新近研究提示HLA與銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床類(lèi)型有密切關(guān)系，如非對(duì)稱(chēng)性周?chē)?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%82%8E" title="關(guān)節(jié)炎">關(guān)節(jié)炎與HLA-B38、B17、B13、CW6等有關(guān)，脊柱炎與B27或B39有關(guān)。另外還發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎較早發(fā)生與HLA—DR4和DRW53相關(guān)，疾病嚴(yán)重性與DQW3相關(guān)，關(guān)節(jié)間隙變窄和侵蝕與HLA-A9和B5相關(guān)。
2.有人證實(shí)在棘細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體，然而也有人否定此種包涵體的存在。雖然對(duì)病毒感染的致病作用似有一定依據(jù)，但至今尚未分離出引起本病的特異性病毒。幼兒患者常有急性扁桃體炎或上呼吸道感染史，經(jīng)青霉素治療和摘除扁桃腺后癥狀緩解。這些都說(shuō)明感染因素對(duì)本病有致病作用。
3.有人報(bào)告本病病人的皮損內(nèi)缺乏兩種，與輔酶Ⅱ相結(jié)合的草酰乙酸脫氫酶，這兩種酶與皮膚的成熟和角化形成有關(guān)。還有人發(fā)現(xiàn)病人血液內(nèi)乳酸脫氫酶和細(xì)胞色素氧化酶活性升高，琥珀酸脫氫酶下降。這些酶的改變還不能肯定為原發(fā)性或繼發(fā)性，但肯定它們對(duì)糖的代謝有影響。有研究發(fā)現(xiàn)，病人皮損內(nèi)缺乏環(huán)磷酸腺苷。表皮的增殖和分裂是由于缺乏環(huán)磷酸腺苷所造成的。環(huán)磷酸腺苷還有激活磷酸化酶的作用，從而可影響糖的代謝。如果表皮內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量降低，其糖原含量即增多，表皮細(xì)胞有絲分裂增強(qiáng)，轉(zhuǎn)換率加快。正常表皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換時(shí)間為4周，而銀屑病轉(zhuǎn)換時(shí)間可縮至3～4天，這說(shuō)明皮損中環(huán)磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。
4.Farber指出，約有1/3的病人在妊娠期銀屑病可以緩解，而分娩后病情又惡化。國(guó)內(nèi)亦有人報(bào)告用妊娠尿治療本病取得較好療效。有些病人還可以出現(xiàn)垂體-腎上腺功能障礙。尿17-酮類(lèi)固醇減少。臨床上用糖皮質(zhì)激素治療，可以獲得較好的療效。
5.病理
(1)皮膚病理：根據(jù)皮損特征，一般分為尋常型、膿皰型和紅皮病型。
①尋常型：表皮改變較早，在表皮層中有角質(zhì)增生，主要為角化不全。角化不全細(xì)胞可結(jié)合成片狀，其間充有空氣而折光，故肉眼觀察為銀白色鱗屑。在靜止期，角化過(guò)度可能較角化不全更為顯著。在角化層或角化層下，有時(shí)可見(jiàn)由中性粒細(xì)胞組成的小膿腫，此系中性粒細(xì)胞由真皮乳頭層上端毛細(xì)血管向表面游走所致，多見(jiàn)于早期損害中，很少見(jiàn)于陳舊性損害中。顆粒層變薄或消失，棘層增厚，伴有表皮突延長(zhǎng)，末端常有增厚，有時(shí)可與鄰近的表皮突相連接。在乳頭頂部棘細(xì)胞層中可有明顯的細(xì)胞間隙水腫。在早期皮損中，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞散在性存在于棘細(xì)胞層內(nèi)。真皮上部毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲，管壁輕度增厚，伴有間質(zhì)輕度到中度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。在陳舊的損害中，其浸潤(rùn)是由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的。漿細(xì)胞浸潤(rùn)以乳頭部最為顯著，乳頭部可向上伸長(zhǎng)，并有水腫，常延長(zhǎng)到表面角化層，其頂端的棘細(xì)胞層變薄，僅殘存有2～3層細(xì)胞。該處常無(wú)顆粒細(xì)胞，因此，較易刮破乳頭頂部的小血管而造成臨床上的點(diǎn)狀出血。由于表皮突延長(zhǎng)和增寬，真皮乳頭也相應(yīng)增長(zhǎng)和變狹窄，而呈棒狀或指狀。
②膿皰型：其病理改變基本與尋常型相同，但角化層可見(jiàn)有較大的膿皰，皰內(nèi)主要為中性粒細(xì)胞。棘細(xì)胞層增厚與棒狀乳頭變化均不明顯。真皮層炎性浸潤(rùn)較嚴(yán)重，主要為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞。
③紅皮病型：除有銀屑病的病理特征外，其他變化均與皮炎相似，呈顯著角化不全，顆粒層變薄與消失，棘細(xì)胞層肥厚，表皮突延長(zhǎng)，有明顯的細(xì)胞內(nèi)外水腫，但不形成水皰。真皮上部水腫，血管擴(kuò)張充血，血管周?chē)辛馨图?xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞。晚期浸潤(rùn)多為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞等。
(2)關(guān)節(jié)炎病理：基本與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，但缺乏典型的類(lèi)風(fēng)濕血管翳。早期可有滑膜水腫和充血，以后滑膜細(xì)胞輕度增生，絨毛形成?；ぱ苤?chē)辛馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病程長(zhǎng)者成纖維細(xì)胞增生，滑膜發(fā)生纖維化。典型改變?yōu)橹?趾)骨溶解，系骨膜非炎癥性增生而使骨皮質(zhì)間斷性喪失所致。同時(shí)可伴有成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)而引起的輕度新骨形成，但整個(gè)過(guò)程，是與溶骨為主，并以足部跖趾關(guān)節(jié)改變?yōu)槊黠@。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的癥狀
男女發(fā)病之比為1∶1.04，發(fā)病年齡多在20～50歲，高峰在40歲。約5%的銀屑病病人發(fā)生銀屑病性關(guān)節(jié)炎，其中大多數(shù)病人先有銀屑病，5～10年后發(fā)生銀屑病關(guān)節(jié)炎，約1/5的病人先有關(guān)節(jié)炎而后發(fā)生銀屑病，約1/10的病人兩者同時(shí)出現(xiàn)。1/3病人可呈急性起病，伴低熱或中度發(fā)熱或高熱，乏力，食欲差等。
1.關(guān)節(jié)炎 分周?chē)躁P(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎。
(1)周?chē)躁P(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為急性痛風(fēng)樣發(fā)作，大趾受累和尿酸升高，對(duì)秋水仙堿治療反應(yīng)良好。本病與痛風(fēng)的鑒別點(diǎn)是關(guān)節(jié)積液中無(wú)雙折射性尿酸鹽結(jié)晶。另外，除大趾首先受累外，遠(yuǎn)端和近端指(趾)間關(guān)節(jié)也是最常見(jiàn)的早期受累部位。其表現(xiàn)是從輕度單關(guān)節(jié)受累到廣泛性致殘性多關(guān)節(jié)炎不等。臨床上周?chē)躁P(guān)節(jié)炎分型：
①典型銀屑病關(guān)節(jié)炎型：主要累及遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)。此型較少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，就能提示本病診斷。
②致殘性關(guān)節(jié)炎型：由于嚴(yán)重的指骨、掌骨或跖骨骨端溶骨變尖，并與遠(yuǎn)端鄰近骨形成如同戴上筆套的鉛筆狀，或?yàn)?a href="/w/%E8%98%91%E8%8F%87" title="蘑菇">蘑菇狀，常伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直和溶骨。
③對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎型：各方面都與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，多數(shù)病人血清類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，少數(shù)類(lèi)風(fēng)濕因子可呈陽(yáng)性。有人認(rèn)為后者屬銀屑病和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兩者并存。
④少關(guān)節(jié)炎型：是銀屑病關(guān)節(jié)炎中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，占70%以上。為非對(duì)稱(chēng)性，通常累及個(gè)別近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和掌跖關(guān)節(jié)。此型尚可出現(xiàn)由于指間關(guān)節(jié)炎和個(gè)別手指或足趾屈肌腱鞘積液而造成的“臘腸指”，因此認(rèn)為非對(duì)稱(chēng)性少(單)關(guān)節(jié)受累，是銀屑病關(guān)節(jié)炎的最常見(jiàn)特征性表現(xiàn)。
⑤周?chē)P(guān)節(jié)炎合并強(qiáng)直性脊柱炎型。除手、足小關(guān)節(jié)的典型改變之外，大關(guān)節(jié)如腕、膝、踝、肘和肩關(guān)節(jié)等發(fā)病也并不少見(jiàn)，這些大關(guān)節(jié)可單獨(dú)受累而無(wú)肢端小關(guān)節(jié)炎。大關(guān)節(jié)受累常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、疼痛、觸痛或功能障礙。
(2)強(qiáng)直性脊柱炎：約占銀屑病關(guān)節(jié)炎的40%，以累及脊柱為主，男性多見(jiàn)，男女之比約為6:1。HLA-B27基因型銀屑病病人，多數(shù)可在病程中出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)炎。也稱(chēng)銀屑病性脊柱炎，但不一定出現(xiàn)臨床癥狀。強(qiáng)直性脊柱炎可累及脊柱的任何部位,而以頸椎受累最為多見(jiàn)。也可不合并骶髂關(guān)節(jié)炎而直接累及脊柱的某一部位。部分病人還可合并虹膜炎。
(1)尋常型：尋常型大多急性起病，為臨床上最常見(jiàn)的皮損。初起一般為炎性紅色丘疹，從粟粒到綠豆大，以后逐漸擴(kuò)大或融合成片狀，邊界清楚，周?chē)醒仔约t暈，基底浸潤(rùn)明顯，表面覆蓋著多層銀白色干燥鱗屑，輕輕刮除表面鱗屑，可露出一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，這就是表皮棘細(xì)胞層，稱(chēng)之為薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，即達(dá)到真皮乳頭層的頂部，此處毛細(xì)血管若被刮破，可出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱(chēng)之為點(diǎn)狀出血現(xiàn)象(Auspitz現(xiàn)象)。白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點(diǎn)狀出血，是本型的特點(diǎn)。在病情發(fā)展進(jìn)程中，皮損可表現(xiàn)為多種形態(tài)，如皮損為粟粒至綠豆大小的丘疹，呈點(diǎn)狀分布于全身者，稱(chēng)點(diǎn)狀銀屑病;皮損不斷擴(kuò)展而中心消退形成環(huán)狀，呈地圖狀者，稱(chēng)地圖狀銀屑病;皮損分布呈帶狀或蜿蜒如蛇者，稱(chēng)帶狀銀屑病;皮損數(shù)目較多，分布較廣，甚至波及全身者，稱(chēng)泛發(fā)性銀屑病;皮損發(fā)生于頭皮、眼眉和耳部，并具有脂溢性皮炎特征者，稱(chēng)脂溢性皮炎樣銀屑病;皮損有糜爛和滲出，呈濕潤(rùn)性濕疹狀，干燥后形成深褐色鱗屑結(jié)痂，并重疊堆積如蠣殼者，稱(chēng)蠣殼狀銀屑病;皮損有發(fā)展，為苔蘚樣改變，類(lèi)似于扁平苔蘚者，稱(chēng)扁平苔蘚樣銀屑病;皮損反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多次治療后，皮損表現(xiàn)為肥厚性暗紅色鱗屑，少而薄，并互相融合成片，像慢性濕疹者，稱(chēng)慢性肥厚性銀屑病;皮損表面形成扁平疣者，稱(chēng)疣狀銀屑病。
皮損可發(fā)生于全身任何部位，但以頭皮和四肢伸側(cè)最多見(jiàn)，少數(shù)病人也可見(jiàn)于腋窩和腹股溝皺褶部，但在掌跖和黏膜處很少發(fā)生。皮損呈對(duì)稱(chēng)性分布。也有的病人皮損僅限于某個(gè)部位，因而其臨床特征也可不同。
約半數(shù)病人可出現(xiàn)指(趾)甲改變，常見(jiàn)甲板上有點(diǎn)狀陷凹，不平，失去光澤。有時(shí)可出現(xiàn)橫溝、縱嵴、渾濁、肥厚、表面粗糙的白甲。甲床改變?yōu)槠屏?a href="/w/%E5%87%BA%E8%A1%80" title="出血">出血，有紅斑片狀和角狀突起。甲下改變有角化過(guò)度、黃綠色碎片及指甲剝離等。
病程漫長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)十年。在此期間，病人皮膚敏感性增強(qiáng)，如外傷、摩擦、注射和針刺正常皮膚后，?？稍谠撎幇l(fā)生皮損，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“同型反應(yīng)”(Kohner現(xiàn)象)。②靜止期：病情穩(wěn)定于靜止階段，基本上無(wú)新皮損出現(xiàn)，但舊皮損也不消退。③消退期：炎性浸潤(rùn)逐漸消退，鱗屑減少，皮疹縮小變平，周?chē)霈F(xiàn)淺色紅暈，最后可殘留色素減退白斑，而達(dá)到臨床痊愈。但也可出現(xiàn)色素沉著。消退部位一般先從軀干和上肢開(kāi)始，頭部和下肢往往較頑固，常遷延不退。
(2)膿皰型、此型臨床上少見(jiàn)，又可分為泛發(fā)性和掌跖膿皰型兩個(gè)亞型。
①泛發(fā)性膿皰型起病急，可在數(shù)周內(nèi)遍及全身，伴有高熱、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、全身不適等癥狀，白細(xì)胞增多。在銀屑病的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)密集、粟粒大小的淺表無(wú)菌膿腫，表面覆蓋有不典型鱗屑。皮疹以四肢屈側(cè)及皺褶部多見(jiàn)，常因摩擦而出現(xiàn)糜爛、滲出、結(jié)痂和膿痂。口腔頰部黏膜亦可出現(xiàn)成簇的小膿皰。指(趾)甲可萎縮、碎裂或松解，有的甲板肥厚、渾濁，甲板下有堆積成層的鱗屑，甲床也可出現(xiàn)小膿皰。病情緩解后可出現(xiàn)尋常性皮損。病程可達(dá)數(shù)月或更久，容易復(fù)發(fā)。
②掌跖膿皰型皮損僅限于手足部，多發(fā)生于掌跖，損害為對(duì)稱(chēng)性紅斑。紅斑上有許多粟粒大小的膿皰，皰壁不易破裂，經(jīng)一兩周后可自行干涸，結(jié)褐色痂。痂脫落后可出現(xiàn)小片鱗屑，剝除鱗屑可出現(xiàn)小出血點(diǎn)。以后又可在鱗屑下出現(xiàn)成群的新膿皰，以致在同一紅斑上出現(xiàn)膿皰和結(jié)痂。皮損疼痛和瘙癢。本型亦可伴有低熱、頭痛、食欲減退及全身不適等癥狀，指(趾)甲變形、渾濁、肥厚和出現(xiàn)不規(guī)則嵴狀隆起。嚴(yán)重者的甲下可有膿液積聚。身體其他部位可同時(shí)見(jiàn)到銀屑病皮損。
③紅皮病型：是本病較少見(jiàn)的一種嚴(yán)重皮損，多見(jiàn)于成人，極少累及兒童。本型可因用刺激性強(qiáng)的藥物或長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素突然停藥而引起，也可由尋常型或膿皰型皮損演變而來(lái)，臨床表現(xiàn)為剝脫性皮炎。初起時(shí)原有皮損部位潮紅，迅速擴(kuò)大，以后則全身皮膚呈彌漫性紅色或暗紅色，炎性浸潤(rùn)明顯，表面有大量麩皮樣鱗屑，并不斷脫落。發(fā)生于手足者，常有整片的角質(zhì)剝脫。指(趾)甲渾濁、肥厚、變形或者剝脫。口腔咽部黏膜均充血發(fā)紅，并伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。全身淋巴結(jié)可腫大。病情較頑固，常數(shù)月或數(shù)年不愈，即使治愈，也常復(fù)發(fā)。
3.其他表現(xiàn)銀屑病性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的其他表現(xiàn)包括 不同程度的發(fā)熱，偶見(jiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，有時(shí)可發(fā)生肌肉失用性消耗和特發(fā)性消耗，伸側(cè)肌腱積液，胃腸道淀粉樣變病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，肌病，舍格倫綜合征和眼部炎癥性改變。本病還可與其他血清陰性的多關(guān)節(jié)炎相重疊。據(jù)報(bào)道，本病可與其他血清反應(yīng)陰性的多關(guān)節(jié)炎疾病構(gòu)成下列重疊綜合征：①銀屑病性關(guān)節(jié)炎-白塞病;②銀屑病性關(guān)節(jié)炎-瑞特綜合征;③銀屑病性關(guān)節(jié)炎-克羅恩病;④銀屑病性關(guān)節(jié)炎一潰瘍性結(jié)腸炎。
診斷根據(jù)典型的銀屑病皮損及臨床癥狀，特別是關(guān)節(jié)炎癥狀以及典型的X線(xiàn)表現(xiàn)，診斷并不困難。必須確定病人患有銀屑病或銀屑病指甲病，再具備關(guān)節(jié)損害，血清類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，即可作出診斷。但必須注意詢(xún)問(wèn)病史和查體要仔細(xì)，尤其是隱藏部位的皮膚損害，如頭皮發(fā)際內(nèi)、肚臍、會(huì)陰和腹股溝等皮膚夾縫處病變易被忽視。要注意和其他皮膚病相鑒別。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的診斷
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī)及血沉在病情活動(dòng)期，多有不同程度的白細(xì)胞增多。少數(shù)病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重或重疊克羅恩病者，可有貧血和血沉增速。
2.尿常規(guī)重疊瑞特綜合征者可見(jiàn)有不同程度的尿道炎改變，但尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。前列腺液鏡檢可見(jiàn)炎性細(xì)胞。
3.生化學(xué)檢查 一般無(wú)改變，但與克羅恩病重疊者可有低鉀、低鈣和低蛋白血癥。α2和γ球蛋白升高。
4.免疫學(xué)檢查 類(lèi)風(fēng)濕因子、LE細(xì)胞及抗核抗體均陰性。IgM在輕型病人降低，而在重癥病人升高。2/3的病人IgA升高，1/3的病人同時(shí)有IgA、IgM升高。約2/3的病人HLA-B27為陽(yáng)性。
X線(xiàn)檢查：本病最易累及遠(yuǎn)側(cè)指(趾)間關(guān)節(jié)，以累及全部指(趾)間關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，累及一兩個(gè)關(guān)節(jié)者少見(jiàn)。在病變?cè)缙?，關(guān)節(jié)周?chē)?a href="/w/%E8%BD%AF%E7%BB%84%E7%BB%87%E8%82%BF%E8%83%80" title="軟組織腫脹">軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙略增寬;以后隨著關(guān)節(jié)軟骨的破壞，指(趾)的遠(yuǎn)側(cè)端指(趾)間關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣有不規(guī)則破壞，但一般較輕微。晚期受累關(guān)節(jié)可發(fā)生半脫位或強(qiáng)直，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)屈曲畸形。遠(yuǎn)端指(趾)骨可呈叢狀膨大，但軟組織不增寬，無(wú)杵狀指。遠(yuǎn)端指(趾)骨之基部由于附著的肌腱增厚而有不規(guī)則的骨質(zhì)增生，并向兩旁形成骨刺突起而呈喇叭口狀膨大。有時(shí)在手足小關(guān)節(jié)的骨端，可出現(xiàn)邊緣清晰輪廓不整的蟲(chóng)噬狀或小的穿鑿樣骨質(zhì)缺損。骨干邊緣有明顯骨質(zhì)增生改變，新骨密度不均，邊緣不整，呈毛絮狀，與原來(lái)的骨干分界不清。有時(shí)指(趾)之短管狀骨的骨端可因骨質(zhì)吸收而變尖細(xì)，并與遠(yuǎn)端鄰近骨形成如同戴上筆套的鉛筆狀，類(lèi)似神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變。指(趾)骨可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)糜爛，但無(wú)普遍性骨質(zhì)疏松癥。有時(shí)在跟骨后上方可出現(xiàn)密度不均勻的骨質(zhì)增生，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所見(jiàn)相似。腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，除關(guān)節(jié)間隙變窄并有小囊狀孤立的蟲(chóng)噬樣缺損外，尚可出現(xiàn)毛絮狀骨炎改變。有時(shí)在骶髂關(guān)節(jié)之髂骨側(cè)下1/3處可出現(xiàn)骨炎樣改變。
影像學(xué)特點(diǎn)的基本X線(xiàn)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬。關(guān)節(jié)邊緣和中央部骨侵蝕及骨質(zhì)增生。關(guān)節(jié)蟲(chóng)蝕狀破壞最易累及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié);手足部指趾關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，呈“臘腸狀”，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬及關(guān)節(jié)骨端明顯破壞，都易見(jiàn)于指(趾)間關(guān)節(jié)，晚期遠(yuǎn)側(cè)手、足的指(趾)間關(guān)節(jié)可出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。X線(xiàn)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。其主要征象有：
1.手和足的小關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直，指間關(guān)節(jié)破壞伴關(guān)節(jié)間隙增寬，末節(jié)指骨基底骨性增生及末節(jié)指骨吸收。
2.遠(yuǎn)端指骨變尖和遠(yuǎn)端指骨的骨性增生兩者兼有的變化，造成“帶帽鉛筆”樣畸形。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)多處受累，末節(jié)指骨基部顯杯狀變形，中節(jié)指骨遠(yuǎn)端變尖細(xì)，可致指間關(guān)節(jié)半脫位，骨質(zhì)無(wú)明顯脫鈣，末節(jié)指骨遠(yuǎn)端呈叢狀增生或吸收而變尖細(xì)。
4.銀屑病HLA-B27陽(yáng)性者亦可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累，常為單側(cè)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞伴骨硬化，以髂骨側(cè)明顯，關(guān)節(jié)間隙可增寬亦可變窄。
5.伴有骨橋的不典型脊柱炎。
6.肌腱端增殖性新骨形成，尤其是骨盆和跟骨(圖15，16，17)。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的鑒別診斷
在臨床中應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：
1.瑞特綜合征 二者的皮損、指甲改變頗為相似，但瑞特綜合征有尿道炎和結(jié)膜炎，男性病人多有前列腺炎。在累及關(guān)節(jié)方面，雖然二者都表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，但瑞特綜合征多累及下肢負(fù)重大關(guān)節(jié)，而本病多累及遠(yuǎn)端或近端指間關(guān)節(jié)。瑞特綜合征起病前2周左右常有腹瀉或尿路感染史，銀屑病性關(guān)節(jié)炎則多有皮膚銀屑病史。
2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 二者不僅臨床表現(xiàn)相似，而且可以并存，應(yīng)注意鑒別。若血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。且效價(jià)很高或有皮下結(jié)節(jié)，多為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。若先有皮膚損害，以后每次關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作均與皮膚損害的出現(xiàn)有關(guān)，即應(yīng)考慮為銀屑病性關(guān)節(jié)炎。
3.痛風(fēng) 銀屑病活動(dòng)期病人血尿酸常增高。其關(guān)節(jié)炎若表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)滑膜炎，并有高尿酸血癥時(shí)，易誤診為痛風(fēng)。但痛風(fēng)有典型的發(fā)作史，發(fā)作前病人常有過(guò)度疲勞、暴飲暴食、酗酒等誘因，并對(duì)秋水仙堿治療有效。慢性反復(fù)發(fā)作常有痛風(fēng)石形成。
4.骨關(guān)節(jié)炎 不對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)損害應(yīng)與有Heberden結(jié)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎相鑒別。骨關(guān)節(jié)炎的特征是骨質(zhì)增生，無(wú)皮損，血沉正常，而銀屑病性關(guān)節(jié)炎有指端溶骨性損害，伴有皮損，X線(xiàn)呈典型“筆帽狀”改變，血沉正常。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的并發(fā)癥
本病可并發(fā)肌肉失用性消耗和特發(fā)性消耗，伸側(cè)肌腱積液，胃腸道淀粉樣變病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，肌病，舍格倫綜合征和眼部炎癥性改變。還可與其他血清陰性的多關(guān)節(jié)炎相重疊。據(jù)報(bào)道，本病可與其他血清反應(yīng)陰性的多關(guān)節(jié)炎疾病構(gòu)成下列重疊綜合征：①銀屑病性關(guān)節(jié)炎-白塞病;②銀屑病性關(guān)節(jié)炎-瑞特綜合征;③銀屑病性關(guān)節(jié)炎-克羅恩病;④銀屑病性關(guān)節(jié)炎-潰瘍性結(jié)腸炎。也可引起致命的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、消化性潰瘍及穿孔等。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的預(yù)防和治療方法
個(gè)人預(yù)防
(1)一級(jí)預(yù)防：
①去除各種可能的誘發(fā)因素，如防治扁桃體炎或上呼吸道感染，避免外傷和精神創(chuàng)傷、刺激、過(guò)度緊張等精神因素，保持良好的飲食習(xí)慣，忌食辛、辣刺激食物。
②加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體免疫力。
③生活規(guī)律，保持舒暢的心情，注意衛(wèi)生，預(yù)防皮膚感染。
④提高對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)，本病無(wú)傳染性，經(jīng)積極治療可以緩解。
(2)二級(jí)預(yù)防：
①早期診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征是既有關(guān)節(jié)炎又有銀屑病，而且多數(shù)患者先有銀屑病。特別是約有80%的病人有指(趾)甲變形和損害，如甲下角質(zhì)增生、甲板增厚、渾濁、失去光澤、血甲、表面高低不平等;而這種情況在單純銀屑病患者中僅有20%。對(duì)那些只有關(guān)節(jié)炎而無(wú)銀屑病史者，應(yīng)仔細(xì)檢查頭皮及肘關(guān)節(jié)等伸側(cè)皮膚好發(fā)部位，是否有不易被發(fā)現(xiàn)的皮損存在，對(duì)本病早期診斷有意義。
②早期治療：本病為慢性反復(fù)進(jìn)行性、關(guān)節(jié)性疾病。病因不完全清楚。迄今為止，治療方法不少，但仍無(wú)滿(mǎn)意療法。因此應(yīng)采取綜合療法，中西醫(yī)結(jié)合。
A.內(nèi)用藥物：如甲氨蝶呤，維生素A、E、C、D等，糖皮質(zhì)激素，轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽注射液(胸腺素)，抗生素等。
C.其他方法：①沐浴療法;②紫外線(xiàn)療法;③光化學(xué)療法。
(3)三級(jí)預(yù)防
①注意皮膚清潔衛(wèi)生，防止銀屑病復(fù)發(fā)感染。
②避免精神緊張，保持心情舒暢。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的中醫(yī)治療
(1)辨證論治：
①風(fēng)寒阻絡(luò)：
主癥：多見(jiàn)于兒童或初發(fā)病例。皮損紅斑不顯，鱗屑色白而厚，皮損多散見(jiàn)于頭皮或四肢，冬季易加重或復(fù)發(fā)，夏季多減輕或消退，關(guān)節(jié)疼痛游走不定，遇風(fēng)冷則加重，得熱則舒，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。
生黃芪20g，桂枝12g，秦艽15g，羌活15g，當(dāng)歸15g，桃仁10g，紅花10g，乳香10g，烏梢蛇15g，川牛膝20g，地膚子12g，炙甘草6g。
②風(fēng)熱血燥：
主癥：皮損遍及軀干四肢，且不斷有新的皮損出現(xiàn)。皮損基底部皮色鮮紅，鱗屑增厚，瘙癢，夏季加重，常有低熱，關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱，疼痛較為固定，得熱痛增，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦細(xì)而數(shù)。
金銀花20g，蒲公英20g，生地30g，丹皮20g，赤芍20g，丹參20g，蟬蛻10g，石斛15g，苦參12g，知母15g，生石膏30g，地膚子20g。
③濕熱蘊(yùn)結(jié)：
主癥：皮損多發(fā)于掌關(guān)節(jié)屈側(cè)和皮膚皺褶處，皮損發(fā)紅，表皮濕爛或起膿皰，低熱，關(guān)節(jié)紅腫，灼熱疼痛，下肢浮腫或有關(guān)節(jié)積液，陰雨天癥狀加重，神疲乏力，納呆，下肢酸脹沉重，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血。
方藥：四妙散合身痛逐瘀湯加減。
蒼術(shù)10g，黃柏12g，生薏仁20g，秦艽15g，羌活15g，白鮮皮20g，苦參12g，土茯苓30g，豬苓15g，桃仁10g，紅花10g，乳香10g，川牛膝20g。
④熱毒熾盛：
主癥：全身皮膚鮮紅或呈暗紅色，或有表皮剝脫，或有密集小膿點(diǎn)，皮膚發(fā)熱，體溫增高或有高熱，口渴喜冷飲，便干，尿黃赤，四肢大小關(guān)節(jié)疼痛劇烈，不敢屈伸，舌質(zhì)紅絳，舌苔少，脈象洪大而數(shù)。
治法：清熱解毒，涼血活血。
方藥：解毒清營(yíng)湯加減。
金銀花30g，連翹20g，蒲公英20g，板藍(lán)根20g，生地20g，丹皮20g，知母15g，生石膏60g，石斛15g，赤芍20g，丹參20g，水牛角粉30g，玳瑁粉5g(沖服)。
⑤肝腎虧虛：
主癥：病程長(zhǎng)年遷延不愈，皮損紅斑色淡，大多融合成片，鱗屑不厚，關(guān)節(jié)疼痛、強(qiáng)直變形，腰酸肢軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈象沉緩，兩尺脈弱，男子多有遺精、陽(yáng)痿，婦女月經(jīng)量少色淡或經(jīng)期錯(cuò)后。
治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)活血。
方藥：大補(bǔ)元煎合身痛逐瘀湯加減。
生地20g，熟地20g，當(dāng)歸15g，杜仲12g，山茱萸12g，枸杞子15g，秦艽15g，桃仁10g，紅花10g，制乳香10g，羌活12g，川芎12g。
(2)綜合治療：
①中成藥：雷公藤多甙片、血府逐瘀丸、昆明山海棠片、阿維A酯(銀屑靈)沖劑、火把花根片、復(fù)方青黛丸。
②單驗(yàn)方：據(jù)趙炳南老師經(jīng)驗(yàn)用楮桃葉或側(cè)柏葉適量煮水泡浴，對(duì)皮損治療有卓效。
③針灸療法：
體針：取穴足三里、風(fēng)池、合谷、外關(guān)、尺澤、陽(yáng)溪、大椎、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、居髎、懸鐘、陽(yáng)陵泉、血海、三陰交、申脈、照海等，每次～6穴，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針20～30min。
三棱針：適用于本病熱毒熾盛證。用三棱針挑刺耳垂或耳輪，放出少量血液，每天或隔天1次。
④薰洗療法：祛風(fēng)活血洗藥(山東中醫(yī)學(xué)院附院處方：蛇床子、地膚子、苦參、黃柏、透骨草各15g，大黃、白鮮皮、乳香、沒(méi)藥、蘇木、紅花、大楓水煎成500ml，薰洗四肢關(guān)節(jié)及皮損，1次/d。
⑤外用藥膏：據(jù)趙炳南的經(jīng)驗(yàn)對(duì)銀屑病血熱證可外用黃連膏、清涼膏、香蠟膏;對(duì)血燥型可外用10%～20%京紅粉軟膏，2.5%～25%黑豆油軟膏，5%～10%黑紅軟膏、豆青膏等。京紅粉系汞制劑，大面積使用容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，應(yīng)由低濃度向高濃度過(guò)渡，最好先選小塊皮損試用，如無(wú)不良反應(yīng)再用于全身。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的西醫(yī)治療
(一)治療
1.西醫(yī)藥物治療：
(1)非甾體類(lèi)抗炎藥有較快的消炎止痛作用，對(duì)大多數(shù)銀屑病性關(guān)節(jié)炎有效，為首選藥物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、雙氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等，可根據(jù)病人耐受能力、臨床療效及經(jīng)濟(jì)條件選擇一種口服。
(2)細(xì)胞毒藥物：由于本病在皮膚組織病理上有表皮細(xì)胞增殖過(guò)速，故可采用某些抑制DNA合成的細(xì)胞毒藥物來(lái)抑制細(xì)胞的有絲分裂，以達(dá)治療目的。這類(lèi)藥物對(duì)本病雖有一定療效，但會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)，而且停藥后容易復(fù)發(fā)。在用藥期間要經(jīng)常檢查肝、腎功能和白細(xì)胞，并嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。
①甲氨蝶呤：為氨蝶呤的衍生物，對(duì)銀屑病有較好療效，但該藥的中毒劑量和治療劑量很接近，安全范圍較窄，并可引起廣泛性肝臟纖維化，故使用時(shí)要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。該藥適用于紅皮病型、膿皰型以及有廣泛性皮損者，其禁忌證與氨蝶呤鈉(白血寧)相同。在用藥期間不能并用磺胺類(lèi)、水楊酸類(lèi)、四環(huán)素族、氨苯甲酸及苯妥英鈉等藥物。因甲氨蝶呤附著于血漿蛋白上，可被上述藥物置換，干擾它在腎小管的排泄，從而增加其毒性?？梢钥诜?、肌內(nèi)注射或靜脈注射，每周用量20～25mg，或每天口服2.5mg，連服5天，停藥2天，再服5天，再停藥7天。Weinstein根據(jù)表皮細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原理，提出每12小時(shí)口服2.5～7.5mg，連服3次，以后每周以同樣方法給藥。其理由是正常表皮細(xì)胞的周期為457小時(shí)，而本病的表皮細(xì)胞周期僅為37.5小時(shí)。該藥主要作用于細(xì)胞周期中DNA合成期，可阻止DNA合成而抑制細(xì)胞的有絲分裂。一次服藥后作用12～16小時(shí)，連服3次，可于36～48小時(shí)內(nèi)使全部病變表皮均受到抑制。對(duì)關(guān)節(jié)病變組織細(xì)胞的作用原理也是這樣。正常表皮細(xì)胞因細(xì)胞周期長(zhǎng)，進(jìn)入DNA合成期少，故副作用亦少。
其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、羥基脲、巰嘌呤、環(huán)孢素A等均有效，應(yīng)根據(jù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)選擇使用。
②維A酸(維甲酸)本藥對(duì)銀屑病皮損和關(guān)節(jié)炎都有效，以全反式維A酸療效好，每次口服0.5Mg/kg。本藥有致畸作用，妊娠及哺乳期婦女禁用，有肝腎功能不全者最好不用。
③乙亞胺其中常用的是乙雙嗎啉，雖然療效好，但有誘發(fā)白血病的作用，故不應(yīng)再使用。
(3)糖皮質(zhì)激素：目前一般不主張服用此類(lèi)藥物，因其副作用大，且減量或停藥后可發(fā)生反跳現(xiàn)象。
2.非藥物治療
(1)光化學(xué)療法：口服甲氧沙林(8-甲氧補(bǔ)骨脂素)，2小時(shí)后照射長(zhǎng)波紫外線(xiàn)，對(duì)銀屑病皮損療效較好，有報(bào)道關(guān)節(jié)炎的癥狀也能相應(yīng)的減輕。
(2)物理療法：短波電療法、超聲療法、全身礦泉熱水浸浴法、全身蒸氣浴法。
(3)麻醉療法：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、指關(guān)節(jié)滑膜注藥療法、骶髂關(guān)節(jié)滑膜注藥療法、膝關(guān)節(jié)滑膜注藥療法。
(4)其他治療：心理治療及外科關(guān)節(jié)成形術(shù)。
(二)預(yù)后
本病病程漫長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)十年，甚至可遷延終身，易復(fù)發(fā)。銀屑病患者預(yù)后一般較好。少數(shù)病人關(guān)節(jié)受累廣泛，皮損嚴(yán)重，致殘率高。急性病關(guān)節(jié)炎本身很少引起死亡，然而糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療，可引起致命的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、消化性潰瘍及穿孔等。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬的護(hù)理
護(hù)理
(1)護(hù)理問(wèn)題：心情憂(yōu)慮、沮喪、恐懼;生活能力下降;皮膚損害，有感染的可能;多關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利;有關(guān)節(jié)畸形的可能。
(2)護(hù)理目標(biāo)：消除患者不良情緒;提高生活能力;減輕皮膚損害，避免感染;恢復(fù)自主活動(dòng)，保持肢體功能位。
(3)護(hù)理措施：
病室的溫度宜保持在20℃左右，空氣流通，陽(yáng)光充足。
做好心理護(hù)理，保持其心情舒暢，使患者樹(shù)立信心，積極配合治療。
密切觀察皮疹的分布部位、顏色、大小、形狀，鱗屑多少，皮損瘙癢程度，有無(wú)滲出、出血點(diǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
保持床鋪清潔，及時(shí)更換床單并清掃皮屑。治療期間外涂油膏時(shí)，應(yīng)穿洗凈的舊布衣服，鋪清潔的舊布床單，以免油污及化纖等對(duì)皮膚造成刺激，使病人感到不適。
對(duì)紅皮癥銀屑病患者應(yīng)停用一切可疑致病的藥物。此類(lèi)病人機(jī)體抵抗力很低，易引起繼發(fā)感染，因此病室應(yīng)經(jīng)常消毒，注意保暖，防止病人受涼感冒或引發(fā)呼吸道感染。
應(yīng)鼓勵(lì)病人每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82" title="關(guān)節(jié)">關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。對(duì)于晨僵明顯的病人應(yīng)鼓勵(lì)、輔助其活動(dòng)鍛煉。
對(duì)于因關(guān)節(jié)間隙變窄或因肌腱攣縮而造成的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的患者，必須每天協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)性地活動(dòng)鍛煉，促使功能改善或恢復(fù)，避免畸形的發(fā)生。
密切觀察非甾體抗炎藥、金制劑、青霉胺及免疫抑制劑使用中的毒副作用，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理。
(4)出院指導(dǎo)：
①保持心情舒暢，生活規(guī)律，注意衛(wèi)生，預(yù)防感染。
②飲食忌辛辣、魚(yú)腥海發(fā)之品。
③堅(jiān)持進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，增?qiáng)機(jī)體免疫力并預(yù)防肌萎縮和關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。
④如復(fù)發(fā)及時(shí)就診。
致殘分析
(1)本病多侵犯手、足的多個(gè)小關(guān)節(jié)及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、畸形、僵硬。
(2)可伴有肝、腎、心血管等臟器病變，影響患者的抗病能力，加重銀屑病樣損害。
(3)銀屑病病情頑固，常復(fù)發(fā)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒，不利于本病的臨床治愈。
關(guān)節(jié)炎型牛皮癬吃什么好？
飲食予低脂普食，忌魚(yú)腥、海發(fā)之品，忌酸辣刺激性食物;發(fā)熱的患者，消耗嚴(yán)重，需進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。
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