醫(yī)院藥學(xué)/藥物中毒與解救

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醫(yī)院藥學(xué)

某種物質(zhì)進(jìn)入人體后，侵害機(jī)體的組織與器官，并能在組織與器官內(nèi)發(fā)生化學(xué)或物理化學(xué)的作用，破壞了機(jī)體正常生理功能，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病理狀態(tài)者，稱為毒物。由于毒物引起的疾病稱為中毒。毒物本身的作用也是相對的，例如，治療疾病的藥物超過其極量時，便可引起機(jī)體的中毒，但微量而劇毒的物質(zhì)，有的還可用于治療。中毒在臨床上分為急性、亞急性和慢性。大量毒物長期逐漸的進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)蓄積一到一定程度格出現(xiàn)中毒癥狀時，稱為慢性中毒，慢性中毒的癥狀多不明顯，常常被忽視；亞急性中毒介于急性與慢性中之間。要在急性、亞急性和慢性中毒之是嚴(yán)格的區(qū)分出一條界限，有時也是比較困難的。有些毒物一般只能引起慢性中毒，只有在很大的濃度時，才能引起性中毒，如鉛、錳等；這是由于在生產(chǎn)條件下不存有這樣濃度的場所。有些毒物一般只引起急性中毒而不引起慢性中毒，如氫氰酸等；這是由于這類毒物進(jìn)入人體內(nèi)后，很快地發(fā)生變化，迅速排出體外因而不引起慢性中毒。有些毒物，不論引起急性和急性中毒或慢性中毒時，如急性磷中毒時要損壞肝肘，而慢性磷在毒時則主要損害頜骨。因此，急性中毒與慢性中毒不僅有量的不同，而且也有質(zhì)的別。在臨床上還有不少患者，其排泄物（主要是尿）中毒物（如汞、鉛）已超過正常含量，但并無中毒表現(xiàn)，此稱為吸收狀態(tài)。（一）毒物吸收毒物對機(jī)體作用的速度，強(qiáng)度及特點、與毒物吸收的快慢和侵入人體的途徑有關(guān)。毒的的吸收的途徑有呼吸道、皮膚粘膜及消化道等。1．呼吸道吸收呼吸道為毒物侵入機(jī)體最廣闊的門戶。因肺泡表面積較大（估計一個正常人的肺泡表面積為80－90^m2）和肺部毛細(xì)血管較豐富，所以進(jìn)入肺泡的毒物可迅速被吸收而直接進(jìn)入血循環(huán)（毒物由肺部進(jìn)入血循環(huán)較由胃進(jìn)入血循環(huán)快20倍）。所以一旦毒辣經(jīng)肺侵入機(jī)體，則中毒癥狀嚴(yán)重，而且病程發(fā)展也較快。除蒸氣態(tài)毒物可以肺吸收中毒外，其它液態(tài)和固態(tài)毒物的氣溶膠態(tài)（霧態(tài)和煙態(tài)）也可經(jīng)肺吸收中毒，但氣溶膠顆粒不能小于1×1^0-6或大于1×1^0－4cm否則顆粒大小，毒物容易在呼吸道內(nèi)漂沲而被呼出；顆粒過大，則毒物易停落在上呼吸道粘膜表面，難以從肺泡吸收中毒。

2．皮膚和粘吸收雖然完整的皮膚是很好的防毒障，但有些毒物，特別某些工業(yè)毒物可通過完整的皮膚，或經(jīng)毛孔到達(dá)皮脂腺被吸收，一小部分可以通過汗腺時入體內(nèi)。

正常的皮膚表面有一層類脂質(zhì)層，對水溶性毒物有很好的防護(hù)作用，但對一些脂溶性毒物如苯、有機(jī)磷化合物，乙醚、氯仿等，可以穿透該層而到達(dá)真皮層，毒物經(jīng)真皮層很容易吸收中毒，因為該層除小量的結(jié)締組織能阻止部分毒物吸收外，真皮層的血管和淋巴管網(wǎng)很易吸收毒辣物。一些對皮膚局部有速激性和損傷性作用的毒物（如砷化物、芥子氣等）可使皮膚充血或損傷而加快毒物的吸收。若皮膚有傷口，或在高溫、高濕度情況下，可增加毒物的吸收。毒物以眼粘吸收較快，眼粘膜吸收毒物與呼吸道吸收中毒同時發(fā)生。毒物吸收的速度與毒物的水脂分布系數(shù)（K＝溶于脂肪的濃度／溶于水的濃度）和皮膚組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。皮膚多汗和充血容易促進(jìn)毒物的吸收。皮脂腺直接開口于表皮，而且腺細(xì)胞的面積又較大，因此脂溶性毒物容易經(jīng)皮脂腺吸收中毒。

3．消化吸收毒物經(jīng)消化道吸收中毒多由于飲用或食用了染有毒物的水和食物所致。毒物經(jīng)口腔和食道粘膜吸收很少，但有些毒物如有機(jī)磷，氰化物等可迅速由該處吸收而進(jìn)入血循環(huán)。毒物進(jìn)入消化道后主要由小腸吸收，在胃中吸收較少，進(jìn)入小的毒物，以腸液和酶的作用，使毒物的性質(zhì)有所改變，再經(jīng)肝臟解毒以后，便分布到全身。

（二）毒物在體內(nèi)的分布毒物經(jīng)各種途徑進(jìn)入血循環(huán)后，一般的首先與紅細(xì)胞或血漿中某些成份相結(jié)合，再通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織。因為毒物分子極性、脂溶性和化學(xué)特性，以及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的不同，細(xì)胞膜滲透性的大小和細(xì)胞代謝的差異，使毒物在體同內(nèi)的分布也不均勻。細(xì)胞膜帶的正負(fù)電荷不同，而電解質(zhì)的毒物對細(xì)胞的穿透能力又雙較弱，所以在一般情況下，細(xì)胞只允許陰離子通過，陽離子則往往被阻隔在細(xì)胞膜外。有些非電解質(zhì)毒物很少溶于水，但溶于類脂質(zhì)中，這種毒物穿透細(xì)胞和它在全內(nèi)分布，主要領(lǐng)帶該毒物的脂溶性特性。脂肪和部分神經(jīng)組織對脂溶性較大的非電解質(zhì)毒物的吸收量是非常大的。不溶于脂類的非電解質(zhì)毒物，穿透細(xì)胞膜的性能較差，它在體內(nèi)的分布主要取決于它所處的周圍環(huán)境對它的影響（如PH等）。如非電解質(zhì)的毒物，在PH組織中的分布，始呈動態(tài)分布，若供血良好時，則吸收較多，以后由于吸入量的增多，就會出現(xiàn)靜脈分布。電解質(zhì)的毒物如鉛、汞、錳、砷、氟等在體內(nèi)的分布是不均勻的，有的分布于骨骼，有的分布于某些器官中，有的則均勻的分布于體內(nèi)。

（三）毒物在體內(nèi)的代謝毒物進(jìn)入機(jī)體后，與機(jī)體的細(xì)胞和組織結(jié)合，并與細(xì)胞的組織，內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)直接作用，然后分解或合成簡單或復(fù)雜的化合物。這就是毒物在人體的代謝，也稱為生物轉(zhuǎn)化。毒物與機(jī)體化學(xué)的方式有氧化，還原，水解和合成。

1．氧化各種毒物在體內(nèi)的代謝方式，以氧化為最多，不論有機(jī)的或無機(jī)的毒物在體內(nèi)可與某些化學(xué)物質(zhì)起氧化反應(yīng)，如乙二醇（CH₂OH－CH₂OH）氧化成為乙二酸（COOH－COOH）；苯（30％－40％）氧化成酚；酒精氧化成二氧化碳和水；硫氧化成硫酸鹽等。大多數(shù)和毒物氧化后可轉(zhuǎn)變成為低毒和無毒的物質(zhì)，這種變化稱為解毒。也有些毒物氧化后轉(zhuǎn)變?yōu)閷ρ趸?，增?qiáng)了對膽堿酯酶的抑制作用；氟乙醇氧化為氟乙酸，阻礙了三羧酸循環(huán)，破壞了糖代謝。芳香族帶有羧基的毒物，在體內(nèi)比較穩(wěn)定，不易被氧化。雖然這些毒物由低毒辣變?yōu)楦叨?a href="/w/%E4%BB%A3%E8%B0%A2%E7%89%A9" title="代謝物">代謝物質(zhì)，但經(jīng)過體內(nèi)進(jìn)一步代謝后，仍可失去毒性。所以毒性在體內(nèi)代謝的最后結(jié)果仍然是解毒作用。

2．還原還原可以減輕毒物的毒性，但也可生成毒性高的毒物，如亞硝酸鹽毒物含有NO₂，可被還原成毒性低的氨基（NH₂）。很多芳香族衍生物在體內(nèi)容易被還原。毒物在機(jī)體內(nèi)氧化還原過程中；半胱氨酸、胱氨酸、谷氨酸。谷胱甘肽在機(jī)體內(nèi)容易被還原。毒物相結(jié)合，本身從還原狀態(tài)（巰基）轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸癄顟B(tài)（二硫化物），釋出氧后重新又轉(zhuǎn)變成還原狀態(tài)，也可以說，谷胱甘肽在體內(nèi)可以是受體也可以是供氫體。

2R-SH＋O＝RS－SR＋H₂O

3．水解毒物在體內(nèi)不論自已本身或在酶的催化下水起反應(yīng)，生成無毒的和有毒的化合物，如光氣與水作用生成鹽酸和二氧化碳，而塔崩水解后生成氫氰酸；

4．合成很多毒物可與細(xì)胞和組織中的化學(xué)物質(zhì)互相作用，合成低毒性化合物，如氫氰酸與蛋白的巰基中的硫合成硫代氰酸、酚、吲哚等與唷酸可葡萄糖醛酸合成低毒性化合物，如硫酸蒸汽在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為尿甘酸化合物。毒物在機(jī)體內(nèi)的代謝解作用主要在肝肘內(nèi)進(jìn)行，這是因為肝肘內(nèi)有各種酶，能與毒物作用而解毒但也有腎臟或其它組織內(nèi)進(jìn)行解毒的。

（四）毒物的排泄毒物吸收在機(jī)體內(nèi)發(fā)生代謝作用同進(jìn)，也發(fā)生排泄作用。毒物從機(jī)體內(nèi)排泄的速度與毒物的溶解度、揮發(fā)度，毒物在組織中固定的程度、排泄器官的機(jī)能狀態(tài)以及血循環(huán)有關(guān)。毒物在體內(nèi)貯留時間有的可數(shù)天，如士的寧，砷、金、銀等多數(shù)毒物進(jìn)入機(jī)體后，都能較快地排出，少數(shù)毒物如一氧化碳，一氧化二氮等呈原化道、呼吸道、皮膚、汗腺、乳腺和淚腺等。

1．腎臟這是機(jī)體排泄毒物的主要器官。從尿中可排出各種可溶性或非溶性，有機(jī)的或無機(jī)的化合物，如脂肪族，芳香族，各種鹽類，重金屬，生物堿，氰化物，甲醇，乙二醇等。從腎臟還可排出機(jī)體解毒后的產(chǎn)物如硫氧化物。水溶性毒物從腎臟排池較快，溶解性差的毒物如砷，重金屬等，多較長時間的停留組織中，對腎臟的排泄功能有一定的影響。使用尿劑可加速毒物的排泄。

2．消化道一部分毒物可從消化道排出泄，如從睡液中分泌出碘化物、溴化物、汞、鐋等胃粘膜。小腸及大腸為消化道排出毒物的主要部位，很多重金屬（鉛，汞，錳等）、生物堿多由此排出。另外，也有些毒物如砷、銻、鉛、汞以及芳香族化合物，可從膽汗中排泄。

3．呼吸道由于肺的表面積大以及血管豐富，排泄毒物也較快，因而肺臟對毒物的排泄有一定的意義，特別是一些易揮發(fā)的毒物如氯仿乙醚，灑精，硫化氫和砷氫等一氧化碳、氫氰酸也右由肺排出。呼吸道排泄毒物的速度與毒物的發(fā)揮度，水脂分布系數(shù)和呼吸器官的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)，如肺臟通氣量越大，排泄毒物的作用就越強(qiáng)。

4．皮膚從皮膚、汗腺、皮脂腺的分沁中也可能排出少量的毒物，如硫化氫，鹵素，芳香族化合物、鉛、汞、砷等。一些脂溶性毒物可由汗腺，皮膚及乳腺排出。

5．乳腺和淚腺毒物從乳腺和淚腺的排出意義不大，但在授乳期的婦女中毒時，由于乳汗中含有排出的毒物，因此應(yīng)提防嬰兒中毒。

（五）各種因素對毒物作用的影響影響毒物的因素很多，包括機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)，毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑，毒物的濃度及作用時間，毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)等。

1．機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)毒物對機(jī)體的作用與神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制，深睡和麻醉狀態(tài)時，機(jī)體對毒物的敏感性降低，另外，年齡，性別及個體狀態(tài)對毒物的作用都有一定的影響。嬰幼兒的體重輕，且神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能不穩(wěn)定，再加上機(jī)體的代謝旺盛，因此對某些毒物較為敏感，如4-5歲的幼兒其呼吸中樞的對嗎啡較為每感，并對煙堿，酒精和一些皮膚剌激物者敏感。嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧敏感性較低因此對一氧化碳中毒辣有定的抵抗力。相反老年人的代謝，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性遲鈍。分泌及排泄器官功能減退，因此，防毒性能也較差。在妊娠期中毒，毒物會影響胎兒的發(fā)育成長。授乳期中毒時，毒物可由乳汁中排泄，這對喟奶的嬰兒也有一定的影響。此外，寒冷、營養(yǎng)不良，過度疲勞以及患病等情況，都會改變機(jī)體對毒物的反應(yīng)性，因為這些因素可以減低排泄器官的功能，降低機(jī)體的防御能力，減少機(jī)體中和或結(jié)合毒物的化學(xué)性質(zhì)，例如，患糖尿病時，肝臟中糖原含量減少因而降低了機(jī)體抗毒能力，以一些非致死劑量或濃度較低的毒物，均可引起嚴(yán)重的反應(yīng)，甚至死亡。

2．毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑各種毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑不同，引起中毒程度和結(jié)果就不同。例如，金屬汞口服時，其中毒作用就很大。

3．毒物的濃度及其作用時間空氣中的毒物的濃度也是決定毒物作用的重要條件之一?？諝庵械亩疚锏臐舛扔?，對機(jī)體的作用也愈強(qiáng)。一般情況下，毒物的增加，較毒物劑量的增加為快，在一定條件下毒物作用時間越長，則其毒性作用也就越大。

4．毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與理化性質(zhì)毒物的毒性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，在碳水化合物的某些同系物中，其毒性隨著碳原子的增加也因之而增大，如丁醇，戊醇的毒性比酒精（乙醇）和丙醇要大。在不飽和的碳?xì)浠衔镏?，其毒性也就愈大，如乙炔的毒性比乙烯和乙烷要大，在鹵代烴化合物中，鹵素元素取代的氫愈多，其毒愈大，如四氯化碳的毒性比三氯甲烷，二氯甲烷和一氯甲烷都大。毒物的分散度和揮發(fā)性愈大。愈易中毒，而且危險性也大，毒物在體液中的度愈大，則毒物容易被中吸收，其毒性也較大。另外，當(dāng)兩種毒物同時存在時，有時一種毒物能增強(qiáng)另一種毒性作用，如一氧化碳可增強(qiáng)硫化氫的毒性，酒精可增強(qiáng)四氯化碳的毒性，也可增加苯胺的毒性。此即所謂毒物的增毒作用。相反，一種毒物能使另一種毒物的毒性減弱時，即為拮抗作用。如曼陀羅與有機(jī)磷同時存在時，曼陀羅可拮抗有機(jī)磷的作用。

（六）毒物作用于機(jī)體的方式及中毒機(jī)理毒物在未被吸收以前，首先在接觸的部位出現(xiàn)作用，由于直接剌激了周圍末梢神經(jīng)感受器，便引起不同的毒性反應(yīng)；如毒物剌激了消化道，便引起惡心、嘔吐；毒物剌激眼睛，便引起了流淚；腐蝕性毒物對局部表現(xiàn)剌激及腐蝕現(xiàn)象。毒物被吸收后，便對機(jī)體的組織或器官產(chǎn)生毒物作用。由于機(jī)體的各種組織和細(xì)胞，不僅具有形態(tài)上的不同，而且其生化過程也有其特點，這些特點便使毒物對機(jī)體的細(xì)胞組織的或器官發(fā)生選擇性侵害作用。一般來說組織分化愈高或生化過程愈復(fù)雜，則這種組織對毒物的和敏感性也愈高因而毒物對其損害性也就愈大。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分化最高，因此對毒物也就最敏感，例如，有機(jī)磷中毒后很快即引起大腦皮質(zhì)的功能障礙，道德是興奮過程占優(yōu)勢，然后即轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，氫氰酸及一氧化碳中毒也是道德破壞中樞神經(jīng)的功能。有些毒物可選擇性地直接作用于某些器官，例如，酚可作用于毛細(xì)血管心肌，引起心血管機(jī)能的障礙。毒引起機(jī)體中毒的機(jī)理有以下幾種情況；

1．缺氧一些毒物可引起機(jī)體的缺氧，進(jìn)一步使機(jī)體器官的機(jī)能代謝發(fā)生障礙，出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。毒物引起缺氧的原因為：

（1）毒物了呼吸機(jī)能：如抑制或麻痹了呼吸中樞，或由于毒物引起喉頭水腫，支氧管痙攣，呼吸肌痙攣及肺水腫等

（2）毒物引起血淮成分的改變：如發(fā)生碳氧血紅蛋白，變性血紅蛋白血癥以及溶血等。

（3）毒物使機(jī)體組織的抑制：如氰化物，硫化氰中毒等。

（4）毒物引起心血管機(jī)能的破壞：如毒物對毛細(xì)血管及心肌的影響及毒物所致的休克等。

2．毒物對酶的影響大部分毒物是通過酶系統(tǒng)岙引起中毒的。其作用可分為：

（1）破壞酶的蛋白質(zhì)部分的金屬或活動中心；例如氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶Fe^＋＋而一氧化碳抑制細(xì)胞色酶Fe⁺⁺⁺從而破壞酶蛋白質(zhì)分子中的金屬，使細(xì)胞發(fā)生窒息。

（2）毒物與基質(zhì)競爭同一種酶而產(chǎn)生制作用：例如在三羥酸循環(huán)中，由于丙二酸結(jié)構(gòu)與琥珀酸相似，因而可以抑制琥珀酸脫氫酶。

（3）與酶的活性劑作用：例如氟化物可與Mg⁺⁺形成復(fù)合物，結(jié)果使Mg⁺⁺失去激活磷酸葡萄糖變?yōu)槊傅淖饔谩?/p>

（4）去除輔酶：例如鉛中毒時，造成煙酸的消耗增多，結(jié)果使輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ均減少，從而抑制了脫氫酶的作用

（5）與基質(zhì)直接作用：例如氟乙酸可直接與檸檬酸相結(jié)合形成氟檸檬酸從而三羧酸循環(huán)的繼續(xù)進(jìn)行。

3．毒物對傳導(dǎo)介質(zhì)的影響有的毒物特別是有機(jī)磷化合物，可抑制體內(nèi)的堿酯酶，使組織中乙酰膽堿過量積蓄，引起一系列以乙酰堿為傳導(dǎo)介質(zhì)神經(jīng)處于過度興奮狀態(tài)，最后則轉(zhuǎn)為抑和衰。四氯化碳中毒時，首先作用于中樞系統(tǒng)，使之產(chǎn)生交感神經(jīng)沖動，引起體內(nèi)大量釋放兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，這可使內(nèi)臟血管收縮引起供血不足，中毒數(shù)小時后可出現(xiàn)肝（中毒性肝病）、腎（腎小管病變為主）損害。