軀體形式疼痛障礙
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軀體形式疼痛障礙(somatoform pain disorder)又稱心因性疼痛(psychogenic pain)。有時臨床上把一些原因不明的慢性疼痛統(tǒng)稱為慢性疼痛綜合征(chronic pain syndrome)。主要表現(xiàn)為各種部位的持久性疼痛，使患者感到痛苦，或影響其社會功能，但醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、經(jīng)過醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病變的、持續(xù)的、嚴(yán)重的疼痛癥狀。身體任何部位均可發(fā)生疼痛，但典型的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛;疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官;性質(zhì)可為模糊的鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。臨床上有證據(jù)表明：心理因素或情緒沖突對這類疼痛的發(fā)生，加劇，持續(xù)和嚴(yán)重程度起了重要作用。
目錄 |
軀體形式疼痛障礙的原因
(一)發(fā)病原因
本組障礙的確切病因尚不明。近些年來的研究提示，這類疾病與下列因素有關(guān)：
1.遺傳 報道認(rèn)為軀體形式障礙與遺傳易感素質(zhì)有關(guān)。在對一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛;多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛量呈正相關(guān)。
2.個性 作者的研究發(fā)現(xiàn)，不論男女病人其MMPI的廓圖均呈1、2、3、7型，其兩點編碼基本符合神經(jīng)癥的性格特征。“神經(jīng)質(zhì)”個性的患者，更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件，導(dǎo)致感覺閾降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。Sterm的研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙病人常合并一定的人格障礙，以被動依賴型、表演型、敏感攻擊型較多見。
3.神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究 有人發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的患者存在著腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)(S11)，該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動力學(xué)機制。有人認(rèn)為在情緒沖突時體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、自主神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。
4.心理社會因素
(1)潛意識獲益：精神分析學(xué)派的觀點認(rèn)為，這類軀體癥狀可以在潛意識中為患者提供兩種獲益，一是通過變相發(fā)泄緩解情緒沖突;二是通過呈現(xiàn)患病角色，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧。
(2)認(rèn)知作用：患者的人格特征及不良心境可影響認(rèn)知過程，導(dǎo)致對感知的敏感和擴(kuò)大化，使當(dāng)事人對軀體信息的感覺增強，選擇性地注意軀體感覺并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強了與疾病有關(guān)的聯(lián)想和記憶及對自身健康的負(fù)性評價。
(3)述情障礙：有人認(rèn)為，低文化者不善于用語言表達(dá)其深藏的感情，即所謂“述情障礙”(alexithymia)。Lesser認(rèn)為述情障礙是一種長期存在的人格特征，患者不善于表達(dá)其內(nèi)心沖突，描述軀體不比情感表達(dá)更容易，甚至于達(dá)到難以區(qū)分是內(nèi)心感情還是軀體感覺。有人認(rèn)為患者在情緒體驗的自我感受和言語表達(dá)方面存在嚴(yán)重缺陷，其情緒體驗沒有傳達(dá)到大腦皮層并通過語言符號表達(dá)出來，而是經(jīng)過由律神經(jīng)形成所謂“器官語言”釋放出來。
(4)生活事件：Dantzer強調(diào)生活事件與軀體之間的聯(lián)系。Bacon發(fā)現(xiàn)生活事件與身體主訴呈正比，作者的研究也發(fā)現(xiàn)負(fù)性事件的刺激量研究組高于對照組，生活事件與疼痛量呈正相關(guān)。研究組的社會支持總分明顯低于對照組，與疼痛量呈負(fù)相關(guān)。生活事件中以長期性應(yīng)激為主。
(5)社會文化因素：有研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙特別多見于中老年婦女且文化較低者。還有研究顯示慢性功能性疼痛也多見于女性文化程度較低者。有人認(rèn)為情緒的表達(dá)受特定的社會文化影響，無論在20世紀(jì)以前的西方社會，還是今天的發(fā)展中國家或發(fā)達(dá)地區(qū)的基層社會，負(fù)性情緒都常常被看成是無能恥辱的表現(xiàn)，從而阻礙了該類情緒的直接表露，而軀體不適的主訴則是一種“合法”途徑。在這種文化背景下，患者會自覺或不自覺地掩飾、否認(rèn)，甚至于不能感受到自己的情緒體驗，而關(guān)注自身的軀體不適。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難、心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)，但病人也常否認(rèn)心理因素的存在，拒絕探討心理病因的可能。
(二)發(fā)病機制
對軀體化障礙發(fā)生的心理社會機制已有許多研究，但很少有關(guān)于其發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)的報道。軀體化的作用可以理解為社會和情感交流，也可以解釋為心理動力學(xué)的結(jié)果。
1.社會交流 主要指患者運用軀體癥狀以達(dá)到控制他人的目的(比如一個女青年表現(xiàn)為持續(xù)腹痛，從而阻止他的父母周末外出)。
2.情感交流 有時患者不能口頭表達(dá)他們的情感，因此他們可能運用軀體癥狀或軀體主訴來表達(dá)。有些患者也可能利用軀體主訴來處理應(yīng)激。軀體癥狀還可能是緩解心理沖突的辦法。心理測試方面的研究報道，軀體化障礙患者M(jìn)MPI-R分?jǐn)?shù)明顯高于對照組。
3.心理動力學(xué)因素 經(jīng)典的心理動力學(xué)理論認(rèn)為，軀體化障礙是指用軀體癥狀來替代被壓抑的非本能性沖動。患者的這類軀體癥狀在潛意識中能夠為患者提供兩種獲益，一是可以變相發(fā)泄緩解情緒心理沖突;二是通過患軀體化障礙角色，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任，還可以得到家人、同事的關(guān)心和照顧。
患者的不良人格特征及不良心境可導(dǎo)致對感知的敏感和擴(kuò)大化，選擇性地逐漸加強注意軀體的感覺，并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強了對自身健康的負(fù)性評價。還有些患者不善于表達(dá)內(nèi)心沖突，描述軀體不適比情感表達(dá)更容易，甚至于達(dá)到難以區(qū)分內(nèi)心感情和軀體不適，有人認(rèn)為患者在情緒體驗的自我感受和言語表達(dá)方面存在嚴(yán)重缺陷，其情緒體驗只好通過所謂“器官語言”釋放出來。
4.生物學(xué)因素 神經(jīng)心理檢查證實軀體化障礙患者多伴有大腦半球雙側(cè)額葉的功能缺陷及非優(yōu)勢半球的功能減退。然而，某些研究證明以左側(cè)軀體癥狀為主的患者可能提示大腦右側(cè)半球受累較左側(cè)嚴(yán)重。基礎(chǔ)研究也證實軀體化障礙患者多伴有皮質(zhì)功能異常，此結(jié)果也被聽覺誘發(fā)電位檢查所證實。與對照組相比，軀體化障礙患者對相關(guān)刺激及無關(guān)刺激反應(yīng)相似，提示患者的選擇性注意力減退。病理生理學(xué)方面的研究顯示，軀體主訴增多與下列因素有關(guān)：獨居、接受外界環(huán)境刺激較少、抑郁和焦慮情緒等。另外，人格特征、神經(jīng)過敏及內(nèi)向性格的人軀體感覺閾值較低，也與軀體化障礙的發(fā)生有關(guān)。
軀體形式疼痛障礙的診斷
1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分關(guān)心(嚴(yán)重性與實際情況明顯不相稱)，但不是妄想;②對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想。
(3)反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。
2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)
社會功能受損
3、病程標(biāo)準(zhǔn)
符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月(軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。
4、排除標(biāo)準(zhǔn)
排除其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。
軀體形式疼痛障礙的鑒別診斷
1.軀體疾病 這類疾病早期不一定能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)。但最終能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此各種軀體形式障礙的診斷要求至少半年以上病程。當(dāng)起病年齡在40歲以上，軀體癥狀單一、部位較固定，且呈持續(xù)加重趨勢者，應(yīng)首先考慮可能存在器質(zhì)性病變，并密切觀察，不宜匆忙作出軀體形式障礙的診斷。臨床實踐表明：根據(jù)起病有精神誘因，初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，患者容易接受暗示這幾點，便下軀體形式障礙的診斷，有可能導(dǎo)致誤診，不可不慎。
2.抑郁障礙和焦慮障礙 不同程度的抑郁和焦慮情緒常出現(xiàn)在軀體形式障礙中，但程度較輕。其所伴存的軀體不適主訴不多，以抑郁和焦慮的核心癥狀為主。而軀體形成障礙的抑郁和焦慮情緒多較輕。抑郁癥患者多呈現(xiàn)“抑郁三聯(lián)征”，而伴隨的軀體癥狀數(shù)目較少，且主要集中在胃腸系統(tǒng)。ICD-10指出，發(fā)生在40歲以后，特別是男性的軀體癥狀，很可能是原發(fā)性抑郁障礙的早期表現(xiàn)。
3.詐病 發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中。當(dāng)事人有意識地制造或夸大各種軀體癥狀;而軀體形式障礙癥狀的產(chǎn)生是無意識、非自愿的。
4.疑病性妄想 患者的軀體疾病信念荒誕而脫離實際，妄想障礙或抑郁癥患者可有怪異的軀體信念，如“一個器官或身體的一部分正在腐爛”。與之辯論、解釋等均不能使其動搖，且常有其他精神病癥狀同時存在。
5.疑病障礙與下列疾病鑒別
(1)抑郁障礙患者可有認(rèn)為自己患了一種嚴(yán)重疾病的先占觀念，然而，抑郁癥也可能是繼發(fā)于疑病障礙，重要的是明確哪一種先出現(xiàn)。
(2)無法解釋的軀體主訴或軀體化障礙關(guān)注的是癥狀，而不是一種疾病和后果的存在。
(3)與疑病障礙有關(guān)的信念不像抑郁癥或精神分裂癥伴有軀體妄想那樣固定。長期存在疑病性主訴的患者，要歸入人格障礙。因為當(dāng)他們感到醫(yī)務(wù)人員不能處理他們的問題時，常會變得不滿，甚至敵對。
(4)任何人都可能為健康問題出現(xiàn)短暫的擔(dān)憂。
(5)許多焦慮障礙也有疑病性主訴的特征。
(6)廣泛性焦慮障礙(GAD)的擔(dān)憂之一表現(xiàn)為擔(dān)心自己或者家庭成員的軀體疾病。然而，GAD的疾病焦慮只是許多擔(dān)心之一，而不是惟一的痛苦。
(7)在驚恐發(fā)作期，對軀體或精神疾病的回避和先占觀念很突出(即害怕死去、發(fā)瘋或失控)，然而，驚恐障礙患者趨于曲解他們的急性焦慮反應(yīng)(隨焦慮增加而嚴(yán)重)。疑病障礙為被曲解的癥狀更多是與焦慮無關(guān)的(如腫塊和小斑點)。其次，驚恐的曲解趨于急性，同時出現(xiàn)焦慮癥狀(如心臟病突發(fā))，而疑病的擔(dān)心多為長期的(如癌腫)。
(8)強迫癥患者擔(dān)心他們或他們的家庭發(fā)生嚴(yán)重疾病，像艾滋病或癌腫，結(jié)果他們出現(xiàn)有關(guān)傳染的強迫思維。他們會進(jìn)行強迫的姿勢動作(清洗或檢查)以避免傳染。
1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分關(guān)心(嚴(yán)重性與實際情況明顯不相稱)，但不是妄想;②對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想。
(3)反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。
2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)
社會功能受損
3、病程標(biāo)準(zhǔn)
符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月(軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。
4、排除標(biāo)準(zhǔn)
排除其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。
軀體形式疼痛障礙的治療和預(yù)防方法
雖然對軀體疾病影響病人功能障礙的具體程度要加以明確,而且當(dāng)疾病有進(jìn)展時須定期予以重新評估,但主要的治療目標(biāo)應(yīng)該是維持并改善功能,以及處理心理障礙.這些干預(yù)對患有其他疼痛綜合征的病例,包括有明確器質(zhì)性病理基礎(chǔ)的病例,也是非常重要的.鎮(zhèn)痛劑可以使用,但若單獨應(yīng)用大都無效.
雖然時常需要心理醫(yī)生的會診,但是非心理專業(yè)人員也可以設(shè)計組織一套行為治療程序來改善病人的功能,即便不能使病人疼痛有所減輕.病人應(yīng)該對日?；顒忧闆r作記錄,以便精確地制訂出有可能改善的目標(biāo).醫(yī)生應(yīng)該提出具體的建議來幫助病人逐步增加軀體活動和社會交往.應(yīng)該要求逐步增加活動鍛煉的時間單位,盡各種可能不讓疼痛來阻礙改善功能的行動計劃.通過這種方式做到功能活動確實有所提高,疼痛的體訴時常也會減少.
各種控制疼痛的認(rèn)知性技術(shù)也能起作用,例如,松弛訓(xùn)練,分散注意力,催眠與生物反饋.可以教會病人應(yīng)用有導(dǎo)向的想象來分散注意力,例如想象自己正躺在海灘上休息,或者在吊鋪上安睡,這種有組織的幻想常能為病人帶來寧靜與舒適.其他一些認(rèn)知-行為療法(如自我催眠)則需要特殊的專業(yè)訓(xùn)練.應(yīng)該勸阻病人家屬或同事在行為上起到強化疼痛的作用(例如,經(jīng)常詢問病人的健康情況,或堅持不讓病人做零星雜務(wù)).醫(yī)生本人也要避免這種能使疼痛強化的行為,對病人適應(yīng)不良的行為要明確不予贊同,對病人的進(jìn)步要表揚鼓勵,在強調(diào)功能恢復(fù)的同時對疼痛也要進(jìn)行對癥治療.
應(yīng)考慮疼痛的非藥物治療,包括經(jīng)皮電流神經(jīng)刺激與刺激抗衡,疼痛激發(fā)點的封閉注射,局部的藥物噴灑與牽引以及物理治療.
藥物治療有時也能奏效,包括非類固醇抗炎藥(表167-1)與三環(huán)抗抑郁劑.如同時有抑郁癥狀,抗抑郁劑的劑量可酌增.對可靠的病人應(yīng)用阿片類藥物(見上文及表167-2)偶爾也有幫助,雖然對它們的應(yīng)用尚有爭議.
疼痛診療中心能提供多學(xué)科,綜合性的治療措施,對慢性非惡性疼痛綜合征病人最為適宜.將功能障礙顯著的或者對醫(yī)生合理治療不起效應(yīng)的病例轉(zhuǎn)診至疼痛診療中心往往有益.
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