小兒肺出血-腎炎綜合征
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肺出血-腎炎綜合征又稱抗基膜性腎小球腎炎、Goodpasture綜合征或肺-腎綜合征等。它是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床表現(xiàn)上以快速進(jìn)展性腎炎和突發(fā)性肺出血為特征，同時(shí)合并尿毒癥和呼吸功能衰竭為特征的一組病征。
目錄 |
小兒肺出血-腎炎綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
可能是由系病毒感染和/或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起原發(fā)性肺損害，但確切病因不清，可能為多種病因共同作用的結(jié)果。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：
1.感染 呼吸道感染，特別與流感病毒感染是本病最常見的誘因。最近研究發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊蟲肺炎(Pneumocystis Carinii Pneumonia)后，機(jī)體易產(chǎn)生抗GBM抗體。Calderon等報(bào)道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型膠原α3鏈抗體(抗GBM抗體)陽性，提示卡氏肺囊蟲肺炎時(shí)肺泡損害可以誘發(fā)肺出血-腎炎綜合征。
2.接觸汽油蒸汽、羥化物、松節(jié)油及吸入各種碳?xì)浠衔铩?/p>
3.吸入可卡因 Perez等報(bào)道1例長期吸煙的患者在吸用可卡因3周以后發(fā)生了肺出血-腎炎綜合征。
5.重金屬中毒。
6.某些疾病的引發(fā)，如硬皮病、肝炎和巨球蛋白血癥之后。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前多認(rèn)為是自身免疫性疾病，屬Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，即抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應(yīng)過程由于某些發(fā)病因素原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基膜，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生腎小球基底膜抗體，并在補(bǔ)體等作用下引起肺泡一系列免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗肺泡基底膜，由于肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，損傷腎小球。至于同時(shí)向肺泡和腎小球發(fā)生免疫復(fù)合物沉積并激活補(bǔ)體(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))的發(fā)病機(jī)理，尚無確切的解釋。
1962年Steblay等人證實(shí)，肺出血-腎炎綜合征的腎小球基底膜(GBM)損害是由抗GBM抗體介導(dǎo)，遂后大量的研究工作集中于分離和研究GBM組分，尋找抗體針對(duì)的相應(yīng)抗原及表明抗原的分子結(jié)構(gòu)與特征。近年來隨著分子生物學(xué)及生物化學(xué)的飛速發(fā)展，人們在新發(fā)現(xiàn)的膠原Ⅳ的α3(Ⅳ)鏈中，證實(shí)α3(Ⅳ)鏈的NC1結(jié)構(gòu)域是Goodpasture自身抗原，又稱Goodpasture抗原，繼而克隆了該抗原基因Co14A3，定位于第二條染色體q35～37區(qū)域。
應(yīng)用間接免疫熒光和免疫電鏡技術(shù)證實(shí)，Goodpasture抗原不僅見于GBM，也分布于腎小管基膜(TBM)、肺泡毛細(xì)血管基膜(ABM)及其他組織基膜(如脈絡(luò)膜、角膜、晶體、視網(wǎng)膜血管基底膜等處)，但具有致病作用的Goodpasture抗原主要分布于GBM、TBM和ABM，抗原的隱匿性造成其暴露過程的可逆性，體外可通過6mol鹽酸胍或pH 3的強(qiáng)酸條件暴露α3NC1結(jié)構(gòu)域，但體內(nèi)抗原是如何暴露并產(chǎn)生免疫應(yīng)答損傷GBM尚未完全明了。目前推測，在生理條件下Goodpasture抗原隱匿在膠原Ⅳα3NC1結(jié)構(gòu)域中，各種誘發(fā)因素(毒素、病毒感染、細(xì)菌感染、腫瘤、免疫遺傳因素)及內(nèi)毒素等均可激活上皮、內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增殖，并釋放炎性介質(zhì)(IL-1、RDS、前列腺素、中性蛋白酶等)、GBM等在細(xì)胞酶作用下，膠原Ⅳ高級(jí)結(jié)構(gòu)解離，暴露Goodpasture抗原決定簇，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷。由于在全身毛細(xì)血管內(nèi)皮層中唯有腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮層有窗孔，使得抗體可以與GBM抗原直接接觸而致病，而ABM只有當(dāng)受到某些外界因素(如感染、吸煙、吸入汽油或有機(jī)溶劑)影響后，破壞其完整性使基底膜抗原暴露后肺部方出現(xiàn)病癥，此即為何腎臟最易受累且受累程度與抗體滴度相一致，而肺部受累程度與抗體滴度不一致的緣故。
本病患者HLA-DR2等抗原頻率明顯增高(達(dá)89%，正常對(duì)照僅32%)，應(yīng)用基因DNA限制性片段長度多態(tài)性分析還顯示本病與HLA-DR4、HLA-DQβ鏈基因DQWLb和DQW3相關(guān)。表明HLA二類抗原相關(guān)的淋巴細(xì)胞在本病起一定作用。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果僅給受試動(dòng)物抗GBM抗體雖可產(chǎn)生GBM線條狀沉著，但不發(fā)病，只有同時(shí)輸入患病動(dòng)物T細(xì)胞后受試動(dòng)物才發(fā)病，如此證實(shí)T細(xì)胞在本病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。近年的研究也發(fā)現(xiàn)，某些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子，IL-1可以加重本病的發(fā)展。
肺部病變表現(xiàn)為 肺豐滿脹大，表面彌漫性出血切面可見水腫和較多陳舊的血斑。鏡檢見肺泡內(nèi)出血，肺泡腔內(nèi)常有吞噬含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞局灶性肺泡纖維組織增殖。具體為：
(1)光鏡下可見肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞及很多含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡壁呈局灶性增厚、纖維化，肺泡細(xì)胞肥大。
(2)電鏡下可見肺泡基底膜增厚及斷裂，內(nèi)皮下有電子致密物呈斑點(diǎn)樣沉積，而內(nèi)皮細(xì)胞正常。
免疫熒光檢查可見肺泡間隔和毛細(xì)血管壁有免疫球蛋白(IgG)、C3呈連續(xù)或不連續(xù)線狀沉積。
腎臟病理改變似急進(jìn)性腎小球腎炎，早期腎小球毛細(xì)血管呈局灶和節(jié)段性壞死，后期腎小球周圍有淋巴細(xì)胞浸潤為一特點(diǎn)。一般發(fā)病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應(yīng)過程由于某些發(fā)病因素原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基膜，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生抗肺基膜抗體，在補(bǔ)體等作用下引起肺泡一系列免疫反應(yīng)由于肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，損傷腎小球。其病變可見到雙腎柔軟呈灰白色，表面有多數(shù)小出血斑點(diǎn)。光鏡下多數(shù)呈新月體性腎炎的病變特征，但內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生一般不重，早期可見腎小球毛細(xì)血管呈局灶和節(jié)段性壞死、纖維素樣壞死，晚期腎小球纖維化且周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，腎間質(zhì)可見炎癥細(xì)胞浸潤及間質(zhì)小動(dòng)脈炎，腎小管變性，萎縮和壞死。電鏡下可見球囊下皮細(xì)胞增生。形成新月體，系膜基質(zhì)增生，基底膜斷裂。腎小球毛細(xì)血管壁一般無致密物沉積，偶見內(nèi)皮下有電子致密物呈斑點(diǎn)樣沉積。免疫熒光檢查可見IgG(100%)，C3(60%～70%)沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線狀沉積。部分患者遠(yuǎn)曲小管基底膜上抗體IgG陽性。
既往認(rèn)為本病征主要是由基底膜(GBM)抗體解導(dǎo)引起，免疫熒光檢查示IgG沿腎小球基底膜呈線條狀沉積，此癥僅一部分可確診為肺出血-腎炎綜合征，另一部分患者臨床酷似肺出血-腎炎綜合征，但其免疫熒光則示IgG沿GMB呈顆粒狀沉積，血中抗GBM抗體陰性。實(shí)際此部分病例系免疫復(fù)合物性腎炎(ICGN)。自身免疫機(jī)理在本病起重要作用，表現(xiàn)為ICGN者，是由于免疫復(fù)合物沉積于腎小球及肺泡的相應(yīng)部位而引起。臨床上肺部病變出現(xiàn)于腎病變之前，腎功能多急速惡化，可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡。
小兒肺出血-腎炎綜合征的癥狀
本病主要表現(xiàn)為咯血、貧血、血尿、蛋白尿、尿毒癥、肺部間質(zhì)性炎癥浸潤和進(jìn)行性腎功能衰竭等。
1.年齡 兒童到老年均可發(fā)病，多見于16～30歲(75%～95.4%)無種族差異。小兒病例較為多見，男性明顯多于女性，為3∶1～10∶1。
一般表現(xiàn)：常有疲乏、無力、體重下降等一般性衰竭癥狀。絕大多數(shù)病人有貧血，表現(xiàn)面色蒼白、眩暈、氣促等。
2.起病可能和感染有關(guān) 尤其是病毒感染，Wilson報(bào)道32例，44%有先驅(qū)上呼吸道感染，17%有類流感癥狀，病毒感染或其他因素，如何使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)肺及小球基底膜的共同抗體尚不清楚。
3.肺部 肺部表現(xiàn)：約2/3病人肺出血于腎炎之前，由咯血到出現(xiàn)腎病變的時(shí)間長短不一，數(shù)天至數(shù)年不等，平均3個(gè)月左右。臨床上以咯血為最早癥狀，血痰者占82%～86%。一般為間斷小量咯血，色鮮紅，少數(shù)病例可出現(xiàn)大量甚或致命的肺出血?；颊叨喟闅獯偌?a href="/w/%E5%92%B3%E5%97%BD" title="咳嗽">咳嗽癥狀。有時(shí)有胸痛及發(fā)熱。10%～30%患者以上呼吸道感染癥狀為起始癥狀。肺臟叩診呈濁音，聽診可聞濕性啰音。起病急、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸功能衰竭?？┭某潭瓤捎裳档捷^大量的咯血。
4.腎臟 蛋白尿在起病早期多不明顯，但病程中始終存在，甚或出現(xiàn)腎病綜合征的所見，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者占80%～90%。鏡下血尿及管型均可見到，出現(xiàn)肉眼血尿，腎功能障礙發(fā)展迅速，約81%病例于1年內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭，血壓正?；蜉p度升高尿液分析呈現(xiàn)血尿和蛋白尿，常有紅細(xì)胞管型少數(shù)患者有大量蛋白尿及腎病綜合征。平均約3個(gè)半月即須透析維持腎功能，血尿素氮升高，血清補(bǔ)體下降較多見。此外尚有尿少、頭痛、高血壓、水腫等。少尿或無尿者血清肌酐濃度逐日升高于3～4天內(nèi)達(dá)到尿毒癥水平；無少尿者腎臟損害常為急進(jìn)性發(fā)展血清肌酐濃度每周升高數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥。
5.特殊表現(xiàn)：
(1)肺出血-腎炎綜合征向其它病理類型的腎小球疾病轉(zhuǎn)化：Elder等報(bào)道1例患者有典型的肺-腎臟病理表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)，腎功能保持良好，血清與組織抗GBM抗體呈陽性，顯著缺鐵性貧血，免疫抑制治療后貧血改善血清抗GBM抗體消失9個(gè)月后發(fā)生了腎病綜合征腎活檢復(fù)查顯示膜性腎病不伴抗GBM抗體腎內(nèi)沉積。
(2)其他病理類型的腎小球疾病向肺出血-腎炎綜合征轉(zhuǎn)化：Thitiarchakul報(bào)道1例特發(fā)性膜性腎病患者病程中腎功能急性惡化伴有咯血嚴(yán)重高血壓及血清抗GBM抗體陽性腎組織檢查顯示典型抗GBM免疫病理表現(xiàn)使用大劑量激素、CTX及血漿置換無效。
(3)肺出血-腎炎綜合征只局限于肺或腎一個(gè)器官：Patron等報(bào)道1例單純性肺出血-腎炎綜合征Perez等報(bào)道1例可卡因誘發(fā)的肺出血-腎炎綜合征，只有典型腎臟改變，肺泡基膜沒有IgG及C3呈線樣沉積。其他如抗基底膜抗體結(jié)合于脈絡(luò)膜眼、耳偶可引起相應(yīng)的表現(xiàn)如眼底出血及滲出，其發(fā)生率可高達(dá)11%可能是急劇發(fā)展的高血壓所至。
6.其他 抗基底膜抗體結(jié)合于脈絡(luò)膜、眼、耳，偶可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%病人可有眼底異常改變。蒼白、肝脾腫大、心臟擴(kuò)大、皮膚紫癜、便血、白細(xì)胞升高以中性多核白細(xì)胞最明顯。本病征的貧血和肺部表現(xiàn)極似肺含鐵血黃素沉著癥。
1976年Teichman提出的診斷條件為：①反復(fù)咯血;②血尿、管型尿等腎小球腎炎樣改變;③小細(xì)胞、低色素性貧血，用鐵劑治療有效;④肺內(nèi)有吸收迅速的游走性斑點(diǎn)狀浸潤影;⑤痰中可發(fā)現(xiàn)有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，即可診斷;⑥用直接免疫熒光法或放射免疫，反復(fù)檢查血液可證明有抗腎小球基底膜抗體;⑦腎臟或肺活檢，于腎小球或肺泡囊基底膜有免疫球蛋白沉著，且呈線狀排列；⑧單純有肺部表現(xiàn)則要和特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥鑒別；⑨候腎臟癥狀出現(xiàn)后診斷較易，但要和壞死性血管炎有肺及腎表現(xiàn)者、尿毒癥伴咯血者鑒別。
1.臨床特點(diǎn) 一般表現(xiàn)為三聯(lián)征：肺出血、急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗GBM抗體陽性。 具體表現(xiàn)為發(fā)病急，大多以呼吸道感染征象首先出現(xiàn)，且有進(jìn)行性加重的趨勢，先有咯血，很快出現(xiàn)腎炎改變，并出現(xiàn)腎功能衰竭表現(xiàn)。亦可以輕重不等的腎小球腎炎起病，而肺部異常癥狀則可在病程較晚階段才顯示出來。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增多，蛋白尿、尿沉渣有紅白細(xì)胞管型。痰中除有紅細(xì)胞外，可見含有“含鐵血黃素”的上皮細(xì)胞。
3.輔助檢查 X線檢查、腎臟等組織的病理檢查，有助于確診。
小兒肺出血-腎炎綜合征的診斷
小兒肺出血-腎炎綜合征的檢查化驗(yàn)
1.一般檢查 通常應(yīng)包括血常規(guī)，血液生化，腎功能，動(dòng)脈血氣分析，尿常規(guī)等。
(1)尿液檢查 鏡下可見血尿，紅細(xì)胞管型，顆粒管型，白細(xì)胞增多，多數(shù)為中等量尿蛋白，少數(shù)可見大量蛋白尿。
(2)痰液檢查 痰液顯微鏡檢查可見具有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和血性痰。
(3)血常規(guī)檢查 若肺內(nèi)出血嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長，可能有較嚴(yán)重的小細(xì)胞、低色素性貧血，Coomb試驗(yàn)陰性，半數(shù)患者白細(xì)胞超過10×109/L。
(4)血液生化 早期BUN、Scr、Ccr正常，但隨病情進(jìn)展而BUN和Scr進(jìn)行性增高，Ccr進(jìn)行性減少。腎功能嚴(yán)重減退者GFR<5ml/min。
2.血清學(xué)檢查 初選試驗(yàn)可包括抗核抗體(ANA)譜，抗雙鏈(ds)DNA，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)，抗基底膜(GBM)抗體和抗磷脂抗體。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA，而補(bǔ)體水平降低。Goodpasture綜合征的循環(huán)抗GBM抗體陽性。ANCA包括核周型(P-ANCA)和細(xì)胞漿型兩種，前者為針對(duì)髓過氧化物酶(MPO)，彈力酶和乳鐵蛋白的抗體，后者針對(duì)的抗原為分布在細(xì)胞漿的絲氨酸蛋白3(PR3)，即C-ANCA。顯微鏡下多動(dòng)脈炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性腎小球腎炎(PIGN)可出現(xiàn)P-ANCA陽性。
3.組織學(xué)檢查 活檢部位的選擇取決于具體疾病，如診斷韋氏肉芽腫，可進(jìn)行鼻或鼻竇活檢，侵入性小診斷價(jià)值又高。
4.影像學(xué)檢查 肺部X線顯示彌散性點(diǎn)狀浸潤陰影，從肺門向外周散射，肺尖常清晰。肺部浸潤是肺部病變的特征。肺部X線改變早期與肺水腫相似，咯血停止后短期內(nèi)可被吸收。
5.電鏡檢查
(1)肺部典型病變是肺泡出血、含鐵血黃素沉積和纖維化。電鏡見肺泡壁毛細(xì)血管基底膜變性、斷裂和灶性增生，可見電子致密物沉積。免疫熒光檢查可見IgG和C呈線狀沉積。
(2)腎臟典型病變，一是彌漫性腎小球受損，腎臟常增大并有大量新月體形成，新月體呈周圍型(毛細(xì)血管外增生性腎炎)，可伴毛細(xì)血管壞死，GBM有IgG呈線樣沉積。二是嚴(yán)重的腎小球萎縮出現(xiàn)彌漫性腎小球纖維化及間質(zhì)纖維化。電鏡檢查可見腎小球基底膜變性斷裂、皺縮或彌漫性增厚。
6.氣管鏡檢查 肺泡出血患者可能沒有明顯咯血。氣管鏡和肺泡灌洗(BAL)檢查有助確診肺泡出血，排除感染和氣道局部病變引起的出血，從而幫助鑒別診斷和尋找病因。根據(jù)BAL的回收液血性程度逐漸增加，可肯定為活動(dòng)性出血，此外，顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞也具有肯定肺泡出血的價(jià)值。
7.光鏡檢查 可見局灶性或彌漫性壞死，腎小球有抗腎小球基底膜抗體沉著，上皮細(xì)胞增生形成新月體占50%以上。
8.免疫熒光檢查 除常規(guī)光鏡檢查外，通常需要進(jìn)行直接免疫熒光染色。免疫介導(dǎo)的肺泡出血綜合征同時(shí)有腎受累時(shí)，則腎病理為壞死性腎小球腎炎，組織學(xué)改變的程度不同，從輕的系膜增厚至嚴(yán)重的新月體性腎小球腎炎，腎動(dòng)脈血管炎則很少。因此，肺出血-腎炎綜合征一般可見沿腎小球基底膜內(nèi)皮有線狀沉積物(主要為IgG、IgA、IgM、C3和纖維蛋白原)。若沉積物為高低不平顆粒樣，則是其他疾病引起的肺、腎綜合征。
9.特異性檢查 在病程早期，用間接免疫熒光法和放射免疫法測定血中循環(huán)抗基膜抗體，血清抗GBM抗體多呈陽性。間接免疫熒光法的敏感性為80%，放射免疫法測定的敏感性大于95%，兩者特異性可達(dá)99%。有條件可通過免疫印跡和ELISA方法測定抗NC1抗體，特異性地診斷肺出血-腎炎綜合征。
10.肺活檢 經(jīng)支氣管肺活檢對(duì)于DAH的診斷價(jià)值有限，為明確病因需開胸肺活檢。肺活檢僅適用于經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因，且病情相對(duì)穩(wěn)定，能夠耐受單側(cè)肺萎陷的患者。嚴(yán)重肺出血和呼衰病人不適宜開胸肺活檢。肺活檢術(shù)后可伴發(fā)感染和氣胸。
小兒肺出血-腎炎綜合征的鑒別診斷
肺出血-腎炎綜合征的主要表現(xiàn)是肺腎綜合征及急進(jìn)性腎炎，所以必須與以這兩種表現(xiàn)為主的多種疾病相鑒別，主要包括特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、類似的血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌漫性血管內(nèi)凝血、風(fēng)濕性肺炎、肺出血及腎炎伴發(fā)于免疫復(fù)合物疾病等鑒別(表1)。
1.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 該癥的咯血性質(zhì)、痰中含鐵血黃素細(xì)胞化驗(yàn)及肺部X線表現(xiàn)與肺出血-腎炎綜合征極相似，當(dāng)Goodpasture病肺受累在先，腎炎表現(xiàn)不明顯時(shí)，二者應(yīng)鑒別。該癥多見于16歲以下青少年，病情進(jìn)展緩慢，無腎炎癥狀，預(yù)后好肺及腎活檢有助鑒別。血清抗基底膜抗體檢查也有助鑒別。
2.原發(fā)或繼發(fā)性系統(tǒng)性血管炎肺腎同時(shí)受累 3種類型的急進(jìn)性腎炎中，除抗GBM抗體陽性型外，免疫復(fù)合物介導(dǎo)型(多見于SLE)和小血管炎腎炎型(韋格納肉芽腫和顯微型多動(dòng)脈炎)均可伴咯血。
(1)狼瘡性腎炎多見于年長兒和青年，女性多見，一般有皮膚、關(guān)節(jié)病損及全身多系統(tǒng)損害，血清免疫學(xué)和腎活檢可助鑒別。
(2)小血管炎性腎炎患者全身癥狀(乏力、低熱、納差、體重下降等)明顯，血抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體陽性。韋格納肉芽腫病人肺部可有浸潤灶，顯微型多動(dòng)脈炎肺部呈間質(zhì)性炎癥。該病多見于50～70歲中老年人，有兩種即Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎這兩種小血管炎其靶抗原分別為蛋白酶3(Proteinase3)及髓過氧化酶(Myeloperoxidase，相應(yīng)的抗體是引起小血管損害的原罪抗原，對(duì)小血管炎具有重要診斷價(jià)值。在Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎時(shí)，上下呼吸道及腎臟最常受累Wegener肉芽腫的形態(tài)學(xué)改變多種多樣，在口咽鼻旁竇氣管等處主要表現(xiàn)為潰瘍性變化，而肉芽腫樣變可有可無所以，組織學(xué)檢查尤其是小塊活組織檢查時(shí)，不能輕易排除Wegener肉芽腫之診斷Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎在腎臟可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，常伴有新月體形成腎小球內(nèi)免疫沉積罕見。
4.腎炎伴咯血 各種急、慢性腎小球腎炎由于嚴(yán)重循環(huán)充血，心功能不全或伴肺炎，肺栓塞時(shí)，均可出現(xiàn)咯血，應(yīng)與本病鑒別。臨床表現(xiàn)，肺X線特征，腎穿刺活檢有核素肺掃描等均有助鑒別。
(1)免疫復(fù)合物沉積同時(shí)引起肺出血與腎小球腎炎,此時(shí)腎小球毛細(xì)血管有顆粒樣沉積，電鏡檢查可見電子致密物，血清抗GBM抗體陰性而循環(huán)免疫復(fù)合物可陽性與肺出血-腎炎綜合征區(qū)別不難。
(2)急性腎炎伴左心衰竭此病可有血痰及呼吸困難表現(xiàn)與肺出血-腎炎綜合征類似，但該病多見于青少年患者。多有鏈球菌感染史常因嚴(yán)重高血壓水鈉潴留而產(chǎn)生水腫、充血性心力衰竭腎活體病理檢查可資鑒別。
5.其他
(1)在彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)也有過肺出血腎炎綜合征樣表現(xiàn)的報(bào)告，結(jié)合原發(fā)病臨床實(shí)驗(yàn)室檢查所見，鑒別一般不難。
(2)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎時(shí)呼吸道癥狀可先于其他系統(tǒng)征象，也可同時(shí)并發(fā)腎炎;過敏性紫癜偶見肺出血癥狀。對(duì)此均需注意鑒別。
小兒肺出血-腎炎綜合征的并發(fā)癥
①缺鐵性貧血;②大量甚至致命的肺出血;③呼吸功能衰竭;④出現(xiàn)腎病綜合征的所見，腎功能障礙發(fā)展迅速，約81%病例發(fā)展為腎功能衰竭;⑤可發(fā)生高血壓、肝脾腫大、心臟擴(kuò)大;⑥可有眼底異常改變、皮膚紫癜、便血等。⑦腎臟受損可出現(xiàn)少尿或無尿血清肌酐濃度急速升高腎臟損害呈急進(jìn)性發(fā)展，數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥;⑧個(gè)別病例可轉(zhuǎn)化為其他類型腎臟疾病。
小兒肺出血-腎炎綜合征的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：本病病因尚不明了，應(yīng)積極預(yù)防各種誘發(fā)因素(如如呼吸道感染，接觸汽油蒸汽、羥化物、松節(jié)油及吸入各種碳?xì)浠衔铮约拔?a href="/w/%E5%8F%AF%E5%8D%A1%E5%9B%A0" title="可卡因" class="mw-redirect">可卡因 Perez等)及內(nèi)毒素(毒素、病毒感染、細(xì)菌感染、腫瘤、免疫遺傳因素)等，避免刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷至肺出血腎炎綜合征的發(fā)生。
小兒肺出血-腎炎綜合征的中醫(yī)治療
食療方：
1 滿足一定的蛋白質(zhì)供應(yīng)量。蛋白質(zhì)一般應(yīng)按正常需要量供給，成人每日每公斤體重0.8~1.0克。同時(shí)必須選用生理價(jià)值高的蛋白質(zhì)，如蛋類、乳類、肉類等，以補(bǔ)償排泄損失，避免和治療浮腫及貧血。
2 多吃含有豐富維生素的食物。尤其是含維生素A 、B2及C的食物。
3 補(bǔ)充充足水分，以利尿消腫。水分不需限制，可飲用橘汁、西瓜汁、橙汁、果子水和菜汁等。
4 特殊注意情況。若伴有高血壓或高脂蛋白血癥者，須限制膳食中的飽和脂肪酸與膽固醇的含量。對(duì)有貧血的病例，應(yīng)選用富含蛋白質(zhì)和鐵的食物，如肝、腰子、牛肉、蛋黃及綠葉蔬菜等。
上面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生。
小兒肺出血-腎炎綜合征的西醫(yī)治療
治療的目的是盡可能控制肺出血和腎小球腎炎，持久的抑制抗-GBM抗體的形成。
1 藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效地抑制抗基膜抗體形成，可迅速減輕肺出血的嚴(yán)重性和控制威脅生命的大咯血。一般可選用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊治療，靜脈滴注1.0～1.5g/d，于數(shù)小時(shí)內(nèi)滴完(不得少于15min)，3次為一療程，可以重復(fù)2～3個(gè)療程，在強(qiáng)化治療2個(gè)月后逐漸減少劑量，并維持治療至少3～6個(gè)月。本療法尚可防止血漿置換后反饋性抗GBM抗體合成亢進(jìn)，如同時(shí)加用免疫抑制劑方法為環(huán)磷酰胺(Cytoxan，CTX)2～3mg/(kg.d)，或硫唑嘌呤(Imuran)1mg/(kg.d)療效更佳。亦可一開始既口服潑尼松(強(qiáng)的松)(prednison)，1～1.5mg/(kg?d)，再加用免疫抑制劑。病情控制后，停用免疫抑制劑，潑尼松(強(qiáng)的松)緩慢減至維持量5～15mg/d繼續(xù)口服治療，全療程0.5～1年。
2 血漿置換與免疫吸附療法：血漿置換或免疫吸附可去除抗GBM抗體。積極的血漿置換治療，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和中等劑量的皮質(zhì)激素療法，可有效地制止肺出血和改善腎功能。置換血漿2～4L/d，血漿置換的持續(xù)時(shí)間和頻度可根據(jù)循環(huán)抗基膜抗體的水平而定，一般每天或隔天1次，病情穩(wěn)定可延至每周2～3次，結(jié)合口服潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/d和使用大劑量細(xì)胞毒藥物(主要是環(huán)磷酰胺)。一般情況下，血漿置換配以免疫抑制治療必須持續(xù)至循環(huán)抗體水平顯著下降或陰轉(zhuǎn)(通常約7～14天)，在以后的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)逐漸撤除免疫抑制治療。經(jīng)以上治療80%的患者有腎功能的改善。
該療法只有在疾病的早期，新月體處在細(xì)胞型或細(xì)胞纖維型，病人尚未進(jìn)入不可逆性終末期腎衰竭時(shí)，才有治療價(jià)值。對(duì)于急進(jìn)性發(fā)病的患者在尚未發(fā)生少尿、Scr<530μmol/L之前進(jìn)行血漿置換，療效較佳;而已進(jìn)入終末期腎臟病期、Scr>530μmol/L或需要透析治療維持生命者，療效欠佳。
3 腎切除：確診為本病的患者，如腎活檢證明為不可逆性損害大劑量激素沖擊療法和血漿置換術(shù)難以控制肺出血，可考慮作雙側(cè)腎切除，以透析治療替代腎功能，在治療過程中有加重肺出血的危險(xiǎn)者不宜采用抗凝和抗聚集治療另外應(yīng)加強(qiáng)支持療法和防止繼發(fā)感染。
4 透析療法：已發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，必須做透析療法。
5 腎臟替代治療：對(duì)于常規(guī)治療無效或治療較遲而進(jìn)入終末期腎臟病，以血液透析或腹透維持生命的患者，如病情穩(wěn)定，血中循環(huán)抗基膜抗體降低至測不出，可考慮腎移植治療。
本病在腎移植后的復(fù)發(fā)率為10%～30%。未經(jīng)免疫抑制治療的同卵雙生兄妹之間腎移植，在發(fā)病后不久做腎移植或血清抗GBM抗體滴度較高的情況下接受腎移植，復(fù)發(fā)的可能性較高。當(dāng)移植延遲至數(shù)月血清抗GBM抗體滴度下降或陰轉(zhuǎn)后，或在使用免疫治療后，臨床復(fù)發(fā)率可下降至10%以下。復(fù)發(fā)可發(fā)生于數(shù)月甚至數(shù)年之后，在抗GBM抗體不升高的情況下也可復(fù)發(fā)。相反，血清學(xué)改變復(fù)發(fā)不一定伴有臨床癥狀的復(fù)發(fā)。Daly等報(bào)道10例患者進(jìn)行了尸體腎移植，7例功能腎臟維持達(dá)8.2年。
6 激素治療：早期應(yīng)用潑尼松，劑量為1~2mg/(kg.d)，每日4次口服。激素可迅速控制肺出血，但不能恢復(fù)腎功能。激素能對(duì)抗炎癥，使單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及抗體的生成減少，從而保護(hù)肺臟。腎臟病變較輕者激素反應(yīng)良好;晚期腎功能嚴(yán)重不全，激素?zé)o效。
小兒肺出血-腎炎綜合征的護(hù)理
Goodpasture綜合征可迅速致死.死亡原因常為肺出血和呼吸衰竭,在急性期常需氣管插管,輔助通氣和血透.隨后的處理依賴于大劑量皮質(zhì)類固醇的使用(甲基強(qiáng)的松龍每日~15mg/kg,分次靜脈注射),免疫抑制劑環(huán)磷酰胺及反復(fù)血透排除循環(huán)中抗腎小球基膜抗體.免疫抑制治療的療程變動(dòng)較大,在某些病人則可能需要12~18個(gè)月早期綜合使用這些措施可保護(hù)腎功能,晚期腎疾病可行長期血透或腎移植.
幾個(gè)必須注意的問題：
(1)早期治療至關(guān)重要，對(duì)高度懷疑為本病患者不必等待腎臟組織檢查只要抗GBM抗體陽性就應(yīng)及早開始強(qiáng)化治療。
(2)少數(shù)患者對(duì)早期強(qiáng)化治療也無效應(yīng)。Hidaka等報(bào)道1例50歲的女性患者于發(fā)病1周后開始使用大劑量皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物及血漿置換，但臨床表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)2次腎臟組織檢查顯示病理改變無改善。
(3)有時(shí)雙腎切除可以改善治療效果。Pai曾報(bào)道：1例49歲的女性，患嚴(yán)重的肺出血-腎炎綜合征，使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺(CTX)硫唑嘌呤及血漿置換，血清抗GBM抗體滴度及疾病的活動(dòng)無顯著改善當(dāng)雙側(cè)腎切除后隨著血清抗GBM抗體滴度下降，肺出血-腎炎綜合征才逐漸靜止。
(4)研究發(fā)現(xiàn)：免疫抑制劑Deoxyspergualin白介素-1受體拮抗劑抗細(xì)胞間黏附因子Ⅰ單克隆抗體、淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原Ⅰ單克隆抗體及抗巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子抗體有可能成為治療抗GBM腎炎的有效藥物
(5)本病緩解后可反復(fù)發(fā)作。據(jù)Levy等報(bào)道：1例患者在12年內(nèi)反復(fù)發(fā)作且抗GBM抗滴度的變化與復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系Guillen等對(duì)11例肺出血-腎炎綜合征患者進(jìn)行了分析后發(fā)現(xiàn)8例發(fā)生了11次復(fù)發(fā)9次與細(xì)菌感染有比較明確的因果關(guān)系。復(fù)發(fā)時(shí)都有肺出血主要發(fā)生于確診后的數(shù)月內(nèi)他們認(rèn)為，預(yù)防感染、早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療感染對(duì)于防止本病復(fù)發(fā)殊為重要。
小兒肺出血-腎炎綜合征吃什么好？
預(yù)后：本病征愈后不良，甚至嚴(yán)重。一般平均存活時(shí)間僅6～11個(gè)月。大多死于急性肺出血、腎功能衰竭。腎移植遠(yuǎn)期效果如何，有待觀察。據(jù)統(tǒng)計(jì)81%病例于1年發(fā)展為腎功能衰竭，無尿為愈后不良的指征。由于本病診斷及治療水平的提高，近年來愈后大有改觀，死亡率自20世紀(jì)60年代的96%降至6%～41%，腎功能保存率自4%提高至45%。
保?。罕苊獯碳C(jī)體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷至肺出血腎炎綜合征的發(fā)生。
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