小兒糖原貯積病Ⅰ型
| A+醫(yī)學百科 >> 小兒糖原貯積?、裥? |
糖原貯積病Ⅰ型又稱VonGeirk病、葡萄糖-6-磷酸酶缺陷癥、粘多糖癥Ⅰ型、脂質黏多糖?、裥?。黏多糖貯積癥患者由于過多的黏多糖貯積于骨、軟骨等組織或器官內，從而影響到這些組織或器官的正常發(fā)育，多余的黏多糖從尿中排出。
1968最早由Spmnger描述本癥，本病多見于嬰幼兒，年長兒也可見到。
目錄 |
小兒糖原貯積病Ⅰ型的病因
(一)發(fā)病原因
黏多糖貯積癥Ⅰ型(Hurler綜合征) 為帶染色體隱性遺傳疾病，有缺陷的基因定位于常染色體上，且只有純合子基因型才會發(fā)病。在父母均為雜合子的子女中，其基因突變與正常的幾率均為25%，其余50%均為雜合子基因攜帶者。
據美國國立衛(wèi)生研究院報道，加拿大的研究估計新生兒中Hurler綜合征的患病率為1/100000，Hurler-Scheie綜合征為1/115000，而Scheie綜合征為1/500000。
(二)發(fā)病機制
黏多糖貯積癥Ⅰ型由于細胞內一種可降解葡糖胺聚酶(GAG)的酶缺乏或障礙所致的。MPS-I病人細胞內過多的糖原貯積于其中，不僅導致其體積增大，而且功能也遭受損害。進而影響機體外表、體質、器官功能，及某些情況下的心理發(fā)展。
在正常人體中，人體的肝腎腸黏膜中存在葡萄糖-6-磷酸酶，該酶可促使6-磷酸葡萄糖分解成葡萄糖和磷酸當此酶缺乏時，肝臟不能將糖原乳酸氨基酸分解成葡萄糖造成空腹低血糖其結果促使脂肪大量動員，肝內合成三酰甘油致血液中三酰甘油增高，甚至發(fā)生脂肪肝。又由于脂肪酸在肝內氧化不全血液中乳酸升高，血中乳酸不能逆行生成糖原致血中乳酸增加，又因糖旁路代謝增加，致尿酸合成增加而致血液中尿酸升高。因淀粉-16-糖苷酶仍能分解糖原釋放葡萄糖，所以糖原的異生作用也比較強
本癥病理變化為肝細胞染色較淺，漿膜明顯，因胞漿內充滿糖原而腫脹且含有中等或大的脂肪滴，其細胞核亦因富含糖原而特別增大。細胞核內糖原累積、肝脂肪變性明顯但無纖維化改變是本型的突出病理變化，有別于其他各型糖原累積病。
小兒糖原貯積病Ⅰ型的癥狀
癥狀：
一 男女均可發(fā)病。嬰兒罹患多見。主要表現低血糖、肝大、酸中毒、高脂血癥高尿酸血癥高乳酸血癥、凝血功能障礙、發(fā)育遲緩等臨床癥狀。
1.肝腎腫大：新生兒肝腎腫大不明顯，而不被注意。1歲左右逐漸見肝臟腫大，甚至占據整個腹腔腎也腫大但腎功正常。
2.低血糖：嬰兒可發(fā)生低血糖性驚厥、昏迷和智能減退，嚴重患者出現酮癥酸中毒。隨著年齡的增長，低血糖發(fā)作次數可以減少。
3.出血：由于血小板功能不良，也可能直接與血小板內缺乏葡萄糖-6-磷酸酶有關，也可間接因肝內缺乏此酶所致，患兒常有鼻出血等出血傾向。鼻咽及齒齦出血多見。
4.高尿酸血癥：及痛風多見于10歲以內兒童因尿酸乳酸及丙酮酸生成增高影響尿酸的清除所致。
5.高脂血癥：因長期低血糖所致，表現四肢伸側皮下常有黃色瘤。
二 糖原貯積?、裥?/a>的神經系統(tǒng)表現主要是肌無力導致的運動障礙及發(fā)育遲緩，智能低下。
1. 發(fā)育遲緩：身材矮小或消瘦，也有部分患者肥胖，原因為6-磷酸葡萄糖不能分解成葡萄糖而合成糖原同時糖原異生增強致肝臟糖原貯存過多，游離的葡萄糖不能合成糖原而轉變?yōu)橹尽?/p>
2. 運動障礙：骨齡落后，骨質疏松。易疲勞，肢體乏力，以下肢重嚴重者步履困難。
3.智能低下：常有語言發(fā)育遲緩和聽力障礙。表情淡漠，反應遲鈍，語言幼稚甚至白癡。
三 骨骼病變
多數關節(jié)呈屈曲狀強直，活動受限，常有膝、踝外翻和扁平足等畸形。掌、指粗短，可出現腕管綜合征。短頸，聳肩，四肢及軀干短小，脊柱后凸，呈弓形駝背。
類型：
黏多糖貯積癥Ⅰ有3種亞型，其中以Hurler綜合征較常見，臨床表現最為嚴重，Scheie綜合征的癥狀出現時間較晚，病情最輕，而Hurler-Scheie綜合征則介于二者之間。
Hurler綜合征：早年角膜渾濁，面容粗獷，智力遲鈍。皮膚有象牙白色的結節(jié)，1～10mm大小，有融合趨勢，好發(fā)于肩背部，也可累及上肢、胸部以及股外側。指、趾皮膚可以增厚，類似肢端硬皮病。此外，尚有廣泛的多毛，四肢毛多而粗，10歲前死亡。
Scheie綜合征：與Hrular綜合征不同之處表現為無嚴重的角膜混濁，且混濁為周邊性，患者智力正常，身材正?；蛏园?，壽命基本正常，但有多毛，關節(jié)強直。背柱、頭顱X線示僅有輕微改變。
診斷：
病史、體征和血生化檢測可供做出初步臨床診斷。糖代謝功能試驗可能有助于診斷，這類功能試驗雖有避免肝臟活組織檢查的優(yōu)點，但由于本病患兒對此類試驗反應的個體變異較大，故仍應以肝組織的糖原定量和葡萄糖-6-磷酸酶活性測定作為確診依據。
小兒糖原貯積病Ⅰ型的診斷
小兒糖原貯積病Ⅰ型的檢查化驗
1.空腹血生化檢測 生化異常包括低血糖、酮癥酸中毒、乳酸血癥及高脂血癥。重癥低血糖常伴有低磷血癥。三酰甘油、膽固醇脂肪酸和尿酸均顯著增高
2.糖耐量試驗 呈現典型的糖尿病特征。病人空腹血糖低而果糖耐量試驗和半乳糖耐量試驗特異性增高。由于患兒不能使半乳糖或果糖轉化為葡萄糖，因此在半乳糖或果糖耐量試驗中血葡萄糖水平不見升高。
3.腎上腺素試驗 皮下注射1∶1000腎上腺素0.02ml/kg，注射前和注射后10，20，30，40，50，60min，分別測血糖，正常者血糖上升40%～60%;糖原累積病患者血糖無明顯上升。
4.胰高血糖素試驗：胰高糖素或腎上腺素試驗亦不能使患兒血糖明顯上升。糖肌注胰高血糖素30μg/kg(最大量1mg)，于注射后0，15，30，45，60，90，120min分別取血測血糖。正常時15～45min內血糖升高1.5～2.8mmol/L，原貯積病葡萄糖-6-磷酸酶缺乏時在空腹或餐后均無血糖升高。
5.黏多糖檢查
血黏多糖檢查：黏多糖末梢血白細胞，淋巴細胞和骨髓血細胞中可見到異染的大小不等、形狀不同的深染顆粒，有時呈空泡狀，顆粒稱Reilly氏顆粒，經證實為黏多糖
尿黏多糖酸檢查：患者尿中排出大量酸性黏多糖，可超過100mg/24小時(正常為3～25mg/24h)，尿中排出硫酸皮膚素和類肝素?；颊甙准毎?，
6. 活組織檢查
肝臟活組織檢查可見肝細胞增大糖原增加;葡萄糖-6-磷酸活性酶降低或消失。
肌肉活組織檢查糖原含量稍增加糖原結構正常血小板中葡萄糖-6-磷酸活性酶亦可降低或消失。
7.酶檢查：可測定尿中各種酶的活性，各型黏多糖增多癥均有相應的酶活性降低?；颊甙准毎?，成纖維細胞或肝細胞和尿中缺乏α-艾杜糖醛酸酶。
9.其他 血小板膜釋放ADP能力減低，因此其黏附率和聚集功能低下。多數患兒肝功能正常。
1.X線檢查 可見骨質疏松和腎臟腫大。背柱、頭顱X線示僅有輕微改變。
2.B超和CT掃描 可發(fā)現肝、腎腫大，少數病程較長患兒肝臟并發(fā)有單個或多個腺瘤。
小兒糖原貯積?、裥偷蔫b別診斷
1.黏多糖貯積癥Ⅱ型
病因是艾杜糖醛酸-2-硫酸酯酶缺乏。臨床上有重型(A)和輕型(B)。由于酶缺乏使硫酸皮膚素(DS)和硫酸類肝素降解障礙，在體內儲留并由尿中排出，二者的排出量比為1:1。
較為少見。其中A型的病情較重。患者全部為男性，多于2～6歲起病。臨床表現與Hurler綜合征相似，但出現時間較晚，進展較緩慢。B型患者病情較輕，有的聽力和角膜可均正常，亦無骨骼畸形。
2.黏多糖貯積癥Ⅲ型
酶的缺乏各亞型不同。ⅢA型為硫酸酰胺酶(舊名稱類肝素-N-硫酸酯酶)缺乏，ⅢB為α-N-乙酰葡糖胺酶缺乏，ⅢC為N-乙?；D移酶缺乏，ⅢD為葡糖胺-6-硫酸酯酶缺乏
極為少見。雖然本型可有4種不同的酶缺乏，但其臨床表現非常相似，主要為進行性的智力減退，其中以黏多糖貯積癥ⅢA型的臨床進展較快。
3.黏多糖?、粜?Morquio氏病)，有兩個亞型。其病因為ⅣA為半乳糖-6-硫酸酯酶缺乏，ⅣB為β-D半乳糖酶缺乏。
面容及智力正常。學步較晚，行走時步態(tài)蹣跚不穩(wěn)。短頸、聳肩。出牙時間較晚，牙列不整齊，牙齒缺乏光澤。角膜混濁可早在兒童期開始出現。聽力呈進行性損害。
4.黏多糖貯積癥Ⅴ型
現認為該型即為黏多糖貯積癥Ⅰ型的Seheie型，與Hrular綜合征不同之處表現為無嚴重的角膜混濁，且混濁為周邊性，患者智力正常，身材正常或稍矮，壽命基本正常，但有多毛，關節(jié)強直。背柱、頭顱X線示僅有輕微改變。
5.黏多糖貯積癥Ⅵ型
黏多糖?、鲂陀址QMaroteaux-Lamy綜合征。為N-乙酰半乳糖胺-4-硫酸酯酶缺乏，臨床上分重型和輕型。
極為罕見。臨床表現與黏多糖貯積癥Ⅰ型相似，但患者的智力正常。一般從2～3歲開始出現生長遲緩。顱骨縫閉合較早，可出現腦積水，并引起顱高壓癥狀和痙攣性偏癱。角膜混濁出現較早，有進行性聽力損害，嚴重者有失明和耳聾。
6.黏多糖貯積癥Ⅶ型
黏多糖?、餍褪铅?D-葡糖醛酸酶缺乏，為常染色體隱性遺傳，該酶基因位于7q21.2-q22區(qū)。
極罕見。特殊面容在出生后不久即開始逐漸出現。一般智力正常，角膜混濁及聽力損害較常見。多有肝脾腫大，通常不累及心臟，無腹外疝。上肢較短，骨骼發(fā)育不良，可有雞胸、膝外翻等骨骼畸形。
7.黏多糖?、?/p>
黏多糖病Ⅷ型1978年開始報道，病因是由于N-乙酰氨基葡糖-6-硫酸酯酶缺乏，
臨床表現有黏多糖病Ⅲ型和Ⅳ型的共同特征，有侏儒，智能落后，臟器受累和骨骼畸形，無角膜混濁。
小兒糖原貯積病Ⅰ型的并發(fā)癥
可出現嚴重低血糖、酸中毒、呼吸困難，驚厥，鼻出血，骨質疏松，胰腺炎和肝腺瘤(或腺癌)等。
小兒糖原貯積?、裥偷念A防和治療方法
對于有家族病史的要遺傳咨詢可以幫助患病成人進行選擇性生育。
婚前檢查：包括詳細詢問男女雙方及其家庭成員的健康狀況既往病史及醫(yī)治情況，尤其是有無先天畸形，遺傳病史和近親婚配史。應進行家系調查、血型檢查染色體檢查或基因診斷，以檢出攜帶者;
產前咨詢：
孕婦：孕期用藥要經醫(yī)生的指導。做好產前的檢查?；颊呱优仨氝M行產前診斷。
在妊娠期穿刺羊水進行檢查：①在羊水中可發(fā)現黏多糖增多(但在妊娠16周以前并無診斷意義);②羊水細胞培養(yǎng)后，對成維細胞進行分析，可做出早期診斷，從而早期終止妊娠。
小兒糖原貯積?、裥偷奈麽t(yī)治療
(一)治療
在空腹低血糖時，由于胰高糖素的代償機制促進了肝糖原分解，導致患兒體內6-磷酸葡萄糖累積和由此生成過量的乳酸、三酸甘油酯和膽固醇等一系列病理生化過程。因此，從理論上講，任何可以保持正常血糖水平的方法即可阻斷這種異常的生化過程并減輕臨床癥狀。以往曾應用門-腔靜脈吻合術使腸道吸收的營養(yǎng)物質直接進入體循環(huán)，但對于低血糖發(fā)作嚴重的患兒效果欠佳，同時因為吻合口容易閉塞亦不適應于年幼患兒。
藥物治療：維生素類藥物，如B族維生素維生素C等。有感染給抗生素治療
手術治療：作門-腔靜脈吻合術改善本病的生化異常。
最有希望治療黏多糖增多癥的方法是特異性的酶替代治療及基因治療，二者可改善患者的臨床表現以及生存情況。特異性酶替代治療可有兩種不同的形式。一種是直接給體內輸入經過微包裹的酶，此為直接法。另一種則為間接法，即利用反轉錄病毒進行轉基因處理，使患者自體的周圍血淋巴細胞或骨髓造血祖細胞逆向轉化為含有正常酶基因的細胞，或通過骨髓移植給患者體內植入含有正常酶基因的骨髓細胞，從而使患者體內可以自身合成所缺乏的黏多糖代謝酶。
目前，已有針對MPS I、MPS II、MPS VI型患者的酶替代療法，并在歐美一些國家正式上市，例如治療粘多糖貯積癥I型的α-L-艾杜糖醛酸酶和治療粘多糖貯積癥II 型的艾杜糖硫酸酯酶，但在我國尚未注冊。臨床結果顯示，酶替代治療黏多糖貯積 癥，可有效改善患者的肝、 脾腫大，以及顯著緩解患者的關節(jié)僵硬，明顯提高患者的活動能力。骨髓移植或臍帶血干細胞移植治療可部分改善患者癥狀。
(二)預后
未經正確治療的本病患兒因低血糖和酸中毒發(fā)作頻繁常有體格和智能發(fā)育障礙。伴有高尿酸血癥患者常在青年期并發(fā)痛風。患者在成人期的心血管疾病、胰腺炎和肝腺瘤(或腺癌)的發(fā)生率高于正常人群;少數患者可并發(fā)進行性腎小球硬化癥。
Hurler綜合征患者常于兒童期死亡，Scheie綜合征及Hurler-Scheie綜合征可存活至成年。
小兒糖原貯積?、裥统允裁春?？
自從Folkman等在1972年首次證實全靜脈營養(yǎng)(TPN)療法可以糾正本病的異常生化改變和改善臨床癥狀以來，一種日間多次少量進食和夜間應用鼻飼管持續(xù)點滴高碳水化合物液的治療方案曾被廣泛使用。通常以維持血糖水平在4～5mmol/L為宜。這種治療方法不僅可以消除臨床癥狀，并且還使患兒獲得正常的生長發(fā)育。為了避免長期鼻飼的困難，現已改用每4～6小時口服生玉米淀粉(2g/kg)的替代方法，亦可獲得良好效果。
自從應用上述飲食療法以來，已有不少患者在長期治療后獲得正常生長發(fā)育，即使在成年后停止治療亦不再發(fā)生低血糖等癥狀，但更長期的追蹤隨訪仍屬必要。
參看
| 關于“小兒糖原貯積?、裥?/strong>”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |