小兒梅克爾憩室
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梅克爾憩室(Meckel diverticulum)又稱回腸遠(yuǎn)端憩室，是常見消化道畸形。是在胚胎發(fā)育過程中卵黃管退化不全所形成的回腸遠(yuǎn)端憩室。臨床上多無癥狀往往因憩室出現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)才就診而獲診斷。當(dāng)發(fā)生炎癥、壞死穿孔、腸梗阻和出血等并發(fā)癥時，引起外科急腹癥而就診。
目錄 |
小兒梅克爾憩室的病因
一、發(fā)病原因：
盡管憩室形成的具體原因尚未知曉，但大多數(shù)專家認(rèn)為，排泄低纖維飲食產(chǎn)生的小塊硬質(zhì)糞便產(chǎn)生的壓力是其形成的主要原因。
結(jié)腸異常運(yùn)動(可能由于飲食中纖維含量過低所致)產(chǎn)生的高壓會迫使腸道內(nèi)皮穿透結(jié)腸外肌層的薄弱點(diǎn)。
在胚胎發(fā)育期間，中腸原以卵黃管與卵黃囊相通，約于胚胎第5周末，胎盤的血循環(huán)已經(jīng)形成，不再需要卵黃囊，故卵黃管的體腔部分即開始變細(xì)逐漸閉合、萎縮成一條索以后即被吸收。發(fā)育異常時卵黃管有一部或全部萎縮閉合不全，就能產(chǎn)生各種類型的卵黃管異常。有臍腸瘺、臍竇、臍茸、卵黃管囊腫、美克爾憩室及臍腸系帶。
卵黃管先從臍端開始向腸端萎縮退化，若臍端已退化，腸端未退化則形成一盲囊，稱為回腸遠(yuǎn)端憩室，1809年梅克爾(Meckel)對這種先天性畸形，在胚胎學(xué)和臨床方面作了詳細(xì)的描述，因而稱為美克爾憩室。
二、發(fā)病機(jī)制：
憩室一般位于距回盲瓣20～100cm回腸系膜對側(cè)緣，長2～5cm，有獨(dú)立的血液供應(yīng)，和獨(dú)立的系膜。憩室頂端常游離于腹腔內(nèi)也可有殘余索條與臍部相連，腸襻可環(huán)繞索帶扭絞或被索帶壓迫而引起腸梗阻。憩室頂部也可與其他腸襻粘連而發(fā)生腸梗阻。有時憩室內(nèi)翻為腸套疊起點(diǎn)引起腸套疊。
憩室的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與末端回腸相同，由黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層構(gòu)成。憩室開口直徑一般小于回腸。
憩室壁內(nèi)常有迷生組織存在，多為胃黏膜迷走，其次為胰腺組織、十二指腸及結(jié)腸黏膜組織。迷生的黏膜組織在憩室內(nèi)壁分布不同，以胃黏膜組織分布為廣，偶可占據(jù)大部分憩室內(nèi)壁，亦可呈散在島狀分布或呈節(jié)段性分布。若為胰腺組織，多位于憩室頂端，肉眼觀察漿膜下呈黃白色銅錢樣分布，觸摸似有一硬韌性感覺。
憩室內(nèi)壁迷生組織的存在，是梅克爾憩室并發(fā)癥的另一主要原因。迷生胃黏膜組織可引起憩室糜爛、潰瘍、出血及穿孔。
憩室也可因本身扭轉(zhuǎn)、蛔蟲或異物進(jìn)入而發(fā)生梗阻、急性炎癥、壞死和穿孔。
小兒梅克爾憩室的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
1、腸梗阻：
憩室所致腸梗阻主要為低位，且多為絞窄性，與其他粘連索帶所致小腸梗阻難于鑒別。
主要表現(xiàn)有：
陣發(fā)性哭鬧或腹痛，伴惡性、嘔吐，甚者發(fā)熱、腹痛后排便、排氣減少或停止排便、排氣，伴有腸套疊者，可出現(xiàn)果醬樣血便，腹部觸及臘腸型腫塊，伴臍周壓疼。
引起黏膜糜爛和消化性潰瘍，結(jié)果可導(dǎo)致出血和憩室穿孔。多見于嬰幼兒，一般無前驅(qū)癥狀、嘔吐等胃腸道癥狀，一般為突然出現(xiàn)無痛性全血便，大量便血，伴或不伴有腹痛，起初為黑紫色或黑褐色血便，混有糞質(zhì);
大量出血時血便為暗紅色或鮮紅色，一晝夜內(nèi)可有3～5次，可持續(xù)2～3天。病兒很快出現(xiàn)面色蒼白、口渴、煩躁不安、精神萎靡、脈細(xì)速無力、四肢涼、尿少等失血性休克表現(xiàn)。
3、憩室炎或穿孔：
(1)急性憩室炎：
臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎難以鑒別，疾病開始即出現(xiàn)右下腹疼，一般為持續(xù)性腹痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹疼病史，其肌緊張及壓痛點(diǎn)比較靠近右側(cè)臍旁，較一般闌尾偏高偏內(nèi)，常常伴有腹瀉或伴有便血，肛查直腸右側(cè)壁觸痛不明顯。
(2)憩室炎并發(fā)穿孔：
病兒可有劇烈腹痛，嘔吐、發(fā)燒、白細(xì)胞增高，腹部有明顯腹膜刺激體征，可出現(xiàn)氣腹，全腹壓痛，腹肌緊張明顯。
4、其他：
美克爾憩室可進(jìn)入腹股溝、股或臍疝之疝囊內(nèi)，臨床癥狀，多數(shù)訴腹股溝部敏感，但無壓痛。個別伴有腹內(nèi)陣痛，表現(xiàn)為不全腸梗阻改變。
二、相關(guān)檢查：
三、診斷：
可根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史和相關(guān)檢查結(jié)果得出診斷。
小兒梅克爾憩室的診斷
小兒梅克爾憩室的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
一、血常規(guī)：
1、炎癥：
2、貧血：
二、血生化檢查：
可有肌酐、尿素氮增高，若有水電解質(zhì)平衡紊亂，應(yīng)查血鈉、鉀、鈣和血pH值等。
三、糞便常規(guī)檢查：
四、X線檢查：
腹部平片僅能發(fā)現(xiàn)有無腸梗阻改變，如有憩室穿孔，膈下可有游離氣體。鋇灌腸檢查除外結(jié)腸息肉及血管瘤改變。
五、99mTc掃描檢查：
為了確診消化道出血的原因，可用核素锝(99mTc)掃描，對美克爾憩室內(nèi)有異位胃黏膜者，可顯示在右下腹或近臍部的中腹部有放射性濃集區(qū)。
診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)90%以上。
這種核素大部分經(jīng)胃黏膜聚集利用及排泄，出血的憩室內(nèi)常伴有異位胃黏膜，可經(jīng)靜脈注射99锝酸鹽(99mTcO4-)1～3毫居里，每隔15min進(jìn)行掃描1次，連續(xù)觀察1～3h，腹部有異常放射性堆集區(qū)，可幫助診斷。
小兒梅克爾憩室的鑒別診斷
美克爾憩室引起腸梗阻、憩室炎或穿孔時，出現(xiàn)的癥狀及體征與一般腸梗阻或闌尾炎很相似，或基本一致，術(shù)前要做出正確診斷仍很困難。
消化道出血時，要與結(jié)腸息肉、出血性壞死性小腸結(jié)腸炎相鑒別。
一、結(jié)腸息肉：
1、簡介：
凡從粘膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉。按病理可分為：
(3)其他：如粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴組織增生，類癌等疾患。臨床上以大腸息肉多見且癥狀較明顯。
2、臨床表現(xiàn)：
結(jié)腸息肉患者最容易出現(xiàn)便血，但不少人會把大便出血誤以為是痔瘡的癥狀，結(jié)果耽誤了最佳治療時機(jī)。
一般有長期少量便血病史，呈鮮紅色，如有息肉脫落可有大量出血，可致貧血。
3、相關(guān)檢查：
直腸指診可觸及低位息肉。鋇灌腸可見到息肉的缺損陰影，應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡可診斷并摘除息肉。
1、簡介：
新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是由于多種引起腸粘膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病。
2、臨床表現(xiàn)：
多數(shù)有腹瀉、呈淘米水樣黏液稀便，伴有高熱、腹痛及中毒休克等癥狀。
3、相關(guān)檢查：
常伴有腸梗阻癥狀及腹膜炎體征。X線檢查以小腸擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，伴多個細(xì)小液平面，腸曲排列紊亂，腸壁間隔增寬。腸壁間積氣，呈多囊狀、細(xì)條狀或環(huán)狀透亮影。胃壁和結(jié)腸壁也可有積氣。門靜脈積氣，自肝門向肝內(nèi)呈樹枝樣充氣影。腸穿孔時出現(xiàn)氣腹。
小兒梅克爾憩室的并發(fā)癥
美克爾憩室也可伴發(fā)其他畸形，如臍膨出、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸閉鎖、腸重復(fù)畸形以及先天性心臟病等。
常見有腸梗阻、憩室潰瘍出血、憩室炎或穿孔、憩室疝等并發(fā)癥。
一、臍膨出(acromphalus)：
1、簡介：
是先天性腹壁發(fā)育畸形的常見類型。先天性腹壁發(fā)育不全在臍帶周圍形成腹壁缺損，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟脫出的新生兒畸形。
2、臨床表現(xiàn)：
腹壁的缺損環(huán)的直徑超過5cm，有時可達(dá)10cm以上，膨出部分的直徑往往還要大，可在腹部中央突出如饅頭樣的腫物，臍帶連接于囊膜的頂部。出生后通過透明膜可以見到囊內(nèi)的器官，囊內(nèi)容物除了小腸、結(jié)腸之外，還有肝臟、脾、胰腺甚至膀胱等。
二、腸閉鎖：
1、簡介：
胚胎期腸管發(fā)育，在再管化過程中部分腸道終止發(fā)育造成腸腔完全或部分阻塞。可發(fā)生于腸道任何部位，但以回腸最多見，十二指腸次之，結(jié)腸罕見。是新生兒常見的腸梗阻原因之一。
2、臨床表現(xiàn)：
先天性腸閉鎖與腸狹窄以嘔吐為突出表現(xiàn)，患兒出生后幾小時至l～2天內(nèi)即出現(xiàn)頻繁嘔吐，量多，大多數(shù)病例嘔吐物含有膽汁，少數(shù)病例嘔吐物為陳舊性血性。
三、腸梗阻(intestinal obstruction，ileus)：
1、簡介：
指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。
2、臨床表現(xiàn)：
起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當(dāng)然，如能及時診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。
四、憩室炎：
1、簡介：
腸壁由里到外是黏膜層、肌肉層及漿膜層等組成。憩室是腸子黏膜層因腸內(nèi)壓力長期過高而被壓入結(jié)腸肌肉的格狀結(jié)構(gòu)中而形成。
2、臨床表現(xiàn)：
結(jié)腸憩室可分為先天性和后天性兩種，以后天性為多。憩室的形成，尤其是在左結(jié)腸，幾乎皆為老化現(xiàn)象，年紀(jì)越大，越容易發(fā)生。憩室本身并不會造成任何問題，但若其開口被阻塞時，則形成憩室炎。
小兒梅克爾憩室的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
目前尚無確切預(yù)防措施，同其他先天性畸形一樣采取相應(yīng)預(yù)防措施，做好孕期保健和遺傳咨詢工作。
1、婚前體檢：
在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用。
作用大小取決于檢查項目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。
在妊娠期產(chǎn)前保健的過程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時還要進(jìn)行染色體檢查，以采取切實可行的診治措施。
2、孕婦盡可能避免危害因素：
包括遠(yuǎn)離煙霧、乙醇、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。
二、治療前：
在治療美克爾憩室并發(fā)癥時，多因腸梗阻和潰瘍出血引起水及電解質(zhì)紊亂和血容量及血小板減少，憩室炎或穿孔引起腹膜炎，可致嚴(yán)重感染，因此術(shù)前因病人病情而異，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以保證病兒以最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療，切除憩室以獲得良好的治療效果。
1、潰瘍出血者：
術(shù)前輸血極為重要，以迅速糾正失血性休克，補(bǔ)充足夠血容量，使血紅蛋白恢復(fù)到9g以上，收縮壓達(dá)到10.7kPa(80mmHg)以上，一般需準(zhǔn)備6～12h，使病兒有足夠的血容量才能不至在麻醉下缺氧，防止休克發(fā)生。
2、憩室致腸梗阻：
病兒來院時應(yīng)立即作腹脹、腹膜炎者應(yīng)給予胃腸減壓，有高熱和中毒癥狀者，應(yīng)給予物理降溫及人工冬眠合劑。同時應(yīng)用廣譜抗生素。
3、憩室炎或穿孔：
應(yīng)按闌尾炎或腹膜炎作術(shù)前準(zhǔn)備。
小兒梅克爾憩室的中醫(yī)治療
小兒梅克爾憩室的西醫(yī)治療
不論診斷何種疾病，均應(yīng)早期手術(shù)，切除憩室，才能徹底根治，有利病兒恢復(fù)健康。
一、手術(shù)療法：
1、基本原則：
手術(shù)中根據(jù)美克爾憩室的形狀、大小、病理變化以及附著部回腸的病變情況，可作憩室切除或部分回腸切除術(shù)。
2、常用術(shù)式：
(1)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：
憩室類似闌尾大小、基底部不超過1cm者用此方法。
(2)斜形切除術(shù)：
病變只限于憩室，憩室基底部較寬而無炎癥者。
具體操作：
切除后為避免發(fā)生腸狹窄，將基底部用兩把直血管鉗在憩室底部與回腸縱軸成45°角斜行鉗夾后，切除憩室，消毒后不打開腸腔，切斷作“U”字交鎖全層及漿肌層縫合。
(3)憩室同附近回腸切除術(shù)：
適應(yīng)癥：
該術(shù)式適合于憩室所致的套疊引起腸壞死者。
憩室所致內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶扭轉(zhuǎn)打結(jié)所致腸壞死者;
憩室基底部異常寬大或有較明顯的迷生組織者，連同憩室行回腸切除，作端端吻合術(shù)。
對便血病例，初次發(fā)作時可給輸血及支持療法，不能止血或出血量較大、較急或多次復(fù)發(fā)者，均宜剖腹探查，尋找出血原因，并止血。
小兒梅克爾憩室的護(hù)理
預(yù)后：
一般預(yù)后良好。
該病診斷雖較困難，但由于近年來診斷技術(shù)的提高，能得到早期診斷、早期治療，病死率已由6%～7%下降到1%～2%。
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