小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流
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小兒膀胱輸尿管反流(vescioureteral reflux，VUR)是指由于膀胱輸尿管連接部異常引起的尿液自膀胱逆流入輸尿管、腎盂。原發(fā)性VUR是由先天性的膀胱輸尿管連接部異常所致，不伴任何基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉病變或梗阻現(xiàn)象。膀胱輸尿管反流分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者系活瓣功能先天性發(fā)育不全，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱等。膀胱輸尿管反流與尿路感染和腎瘢痕之間有密切的關(guān)系，反流可導(dǎo)致高血壓和腎功能衰竭。近年來(lái)已愈來(lái)愈多地引起國(guó)內(nèi)兒科學(xué)者的關(guān)注。
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小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的病因
由于反流的存在，常常引起小兒反復(fù)的尿路感染，感染的尿液反流入腎組織引起腎實(shí)質(zhì)損害，可導(dǎo)致腎臟發(fā)育不良、腎瘢痕形成，引起反流性腎病，最終導(dǎo)致高血壓和終末期腎臟病，近年來(lái)已愈來(lái)愈多地引起國(guó)內(nèi)兒科學(xué)者的關(guān)注。
發(fā)病率：普通人群中VUR的發(fā)病率不詳，估計(jì)約1%左右，多數(shù)病例在尿路感染后被診斷。尿路感染的小兒中VUR的發(fā)病率高達(dá)30-50%，常見(jiàn)于女孩。隨著母體超聲檢查的普遍應(yīng)用，無(wú)癥狀腎積水檢出率增高，常規(guī)超聲檢查中大約有0.2%-1%的胎兒有腎積水，而其中10%在生后診斷為VUR，男性常見(jiàn)，多為嚴(yán)重反流，且45%的患兒初發(fā)時(shí)已有先天性腎瘢痕形成。VUR的家族性及遺傳傾向已被廣泛注意，大部分研究提示為常染色體顯性遺傳。VUR患兒的同胞發(fā)生膀胱輸尿管反流可能性為30%-50%，而有膀胱輸尿管反流的母親，其子女反流率可高達(dá)65%。來(lái)自美國(guó)對(duì)20年內(nèi)診斷為VUR的400名患者的子女或有血緣關(guān)系親屬的調(diào)查報(bào)道顯示1/3以上被調(diào)查者存在VUR
(一)發(fā)病原因
小兒VUR的病因，已不再認(rèn)為是單一的輸尿管口位置異常的病理過(guò)程。反流有種族差異和家庭遺傳傾向， 且有男孩為嬰兒期、 女孩為兒童期發(fā)病的雙峰型高峰， 均提示小兒原發(fā)性VUR的病因?qū)俣嘣葱裕?多數(shù)學(xué)者［1～3］認(rèn)為應(yīng)根據(jù)有無(wú)排尿功能障礙而分為2個(gè)亞型， 并提出不穩(wěn)定性膀胱和非神經(jīng)源性神經(jīng)原膀胱(Hinman's綜合征)是小兒VUR的根本原因， 前者膀胱充盈期和后者排尿期產(chǎn)生的逼尿肌收縮亢進(jìn)(detrusor hypercontractility)均使膀胱內(nèi)壓升高， 改變了膀胱壁和膀胱輸尿管交界處的解剖關(guān)系， 出現(xiàn)所謂“獲得性膀胱輸尿管交界處畸形”，另方面增高的膀胱內(nèi)壓直接作用在尿液上也使之反流， 隨著膀胱功能的完善， 無(wú)抑制收縮消退， 功能梗阻解除， 反流也自然中止。1996年Chandra等［4］對(duì)61名嬰兒(其中40名有原發(fā)性VUR)作尿流動(dòng)力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)97%男嬰和77%女?huà)氡颇蚣毫ι?>3.92 kPa)膀胱排空不完全， 1～8個(gè)月后隨訪， 15例逼尿肌壓力下降， 殘余尿減少，提出“嬰兒期暫時(shí)性排尿功能障礙”的術(shù)語(yǔ)， 反映了嬰兒期下尿路神經(jīng)發(fā)育不成熟， 尿道括約肌和逼尿肌不協(xié)調(diào)。Kiruluta等［5］在狗的實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)隨著膀胱內(nèi)交感神經(jīng)纖維的數(shù)量增加， VUR逐漸消退。因此嬰兒原發(fā)VUR多屬先天性， 兒童VUR常是獲得性排尿功能障礙的結(jié)果。
1感染、 反流與腎損害，VUR與泌尿道感染關(guān)系密切，但某些高度反流病例并無(wú)感染， 而另一些低度反流盡管用預(yù)防性抗生素卻仍有感染。1992年國(guó)際反流研究中心歐洲分中心［6］報(bào)告236名藥物治療Ⅲ°或Ⅳ°反流患者5年隨訪結(jié)果表明， 反流存在與否與尿路感染的復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。感染的關(guān)鍵在于膀胱高壓及排空不完全， 膀胱高壓破壞了膀胱粘膜屏障的完整性并使粘膜血流受損，反流嚴(yán)重程度不是絕對(duì)因素， 臨床上泌尿道感染多見(jiàn)于新生男嬰， 原因也在于此。
2.解剖生理特點(diǎn) 輸尿管膀胱連接部解剖生理特點(diǎn)與反流的形成有密切關(guān)系，正常輸尿管肌層主要由疏松不規(guī)則螺旋形肌纖維組成，進(jìn)入膀胱壁段才呈縱行纖維，外被一纖維膜稱瓦耶(Waldeyer)鞘包繞，下行附于膀胱三角區(qū)深層，該鞘起著輸尿管膀胱連接部的瓣膜作用，當(dāng)膀胱排尿時(shí)鞘膜收縮使輸尿管口閉合，尿液不會(huì)向輸尿管反流。
3.先天發(fā)育異常 反流原因?yàn)檩斈蚬馨螂走B接部的先天性異常，主要是輸尿管膀胱壁內(nèi)段的縱行肌肉發(fā)育不良，致使輸尿管口外移，黏膜下段輸尿管縮短，從而失去抗反流的能力。另一原因是黏膜下段輸尿管的長(zhǎng)度與其口徑不相稱。正常無(wú)反流時(shí)，黏膜下段輸尿管的長(zhǎng)度與其直徑的比例為5∶1，而有反流者僅為1.4∶1。此外，輸尿管旁憩室、輸尿管開(kāi)口于膀胱憩室內(nèi)、異位輸尿管口、膀胱功能紊亂，也可造成膀胱輸尿管反流。輸尿管膀胱連接部的活瓣作用取決于膀胱內(nèi)黏膜下段輸尿管的長(zhǎng)度和三角區(qū)肌層保持這個(gè)長(zhǎng)度的能力，以及膀胱逼尿肌對(duì)該段輸尿管后壁足夠的支撐作用。嬰兒期由于膀胱壁內(nèi)走行的輸尿管段管道發(fā)育異常，過(guò)短(小于6mm)或水平位，膀胱三角區(qū)發(fā)育不成熟，瓣膜機(jī)制失去正常功能;輸尿管口開(kāi)口異位和形態(tài)異常，均可影響膀胱三角區(qū)的緊張性，易發(fā)生反流，見(jiàn)圖1所示。逼尿肌不穩(wěn)定，反流尿液自膀胱逆流入輸尿管或腎盂，當(dāng)膀胱擴(kuò)張，尿液又回流入膀胱，使膀胱尿液排空不全，形成殘留尿增多，當(dāng)膀胱內(nèi)壓上升時(shí)，黏膜下段輸尿管被壓縮而不產(chǎn)生反流，這種活瓣機(jī)制是被動(dòng)的。但輸尿管的蠕動(dòng)能力和輸尿管口的關(guān)閉能力在防止反流中也起一部分作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，輸尿管膀胱連接部及膀胱三角區(qū)的發(fā)育逐漸完善，瓣膜功能恢復(fù)，反流可漸消除。由于膀胱內(nèi)壓不斷增高使輸尿管膀胱連接部變形，破壞抗反流機(jī)制。
4.泌尿系感染 泌尿系感染的炎癥改變常使輸尿管膀胱連接部失去瓣膜作用，引起反流。近年認(rèn)為反流與遺傳因素有關(guān)，在反流性腎病家屬中，有同樣反流的患者，常為顯性基因遺傳或性聯(lián)遺傳，與組織相容抗原HLA-A3、B12有關(guān)，反流患者中，家族性的占27%～33%。原發(fā)性常為先天性，而不伴有泌尿系神經(jīng)肌肉異常或梗阻的發(fā)病因素，主要為輸尿管膀胱連接部先天發(fā)育異常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱，常見(jiàn)膀胱壁段輸尿管通道變短，輸尿管口開(kāi)口位置外側(cè)移位或開(kāi)口呈高爾夫球洞樣，重腎雙輸尿管常伴輸尿管口開(kāi)口發(fā)育異常，當(dāng)膀胱收縮使尿液反流入輸尿管。
(二)發(fā)病機(jī)制
輸尿管膀胱連接部正常解剖和抗反流機(jī)制，使其能適應(yīng)膀胱的充盈和空虛狀態(tài)。各種原因致反流時(shí)，使部分尿液在膀胱排空后仍停留在輸尿管中，從而為細(xì)菌從膀胱上行到腎臟提供了通路，因此反流常并發(fā)尿路感染，可表現(xiàn)為急性腎盂腎炎或無(wú)癥狀的慢性腎盂腎炎過(guò)程，80%的反流腎其組織學(xué)改變與腎盂腎炎一致。1959年Hodson首先發(fā)現(xiàn)腎瘢痕多見(jiàn)于泌尿系感染反復(fù)發(fā)作的小兒，并觀察到有腎瘢痕的小兒中，97%有膀胱輸尿管反流，因此提出“反流性腎病”這一概念。腎瘢痕的產(chǎn)生與反流的嚴(yán)重程度相關(guān)，反流越嚴(yán)重，發(fā)生瘢痕進(jìn)展或新瘢痕的機(jī)會(huì)越高。新生兒及嬰兒的集合管相對(duì)粗大，易于發(fā)生腎內(nèi)反流，故患重度反流的小嬰兒更易產(chǎn)生腎瘢痕。反流對(duì)腎功能的影響與尿路不完全性梗阻對(duì)腎臟的影響是一樣的。反流時(shí)上尿路內(nèi)壓增加，遠(yuǎn)端腎單位首受其害，因此腎小管功能受損早于腎小球。無(wú)菌反流影響腎小管的濃縮能力，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。腎小球功能在有腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)受影響，并與腎實(shí)質(zhì)損害的程度成正比。反流可以影響腎臟的發(fā)育，如抑制其胚胎發(fā)生，導(dǎo)致腎發(fā)育不全或腎發(fā)育異常;而長(zhǎng)期反流的病兒發(fā)生腎臟不生長(zhǎng)等情況。反流病人發(fā)生高血壓的機(jī)會(huì)較高。高血壓的發(fā)生與腎瘢痕有關(guān)，腎瘢痕越多，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)越高，患雙側(cè)嚴(yán)重瘢痕的小兒隨訪20年以上，20%有高血壓，單側(cè)病變者為8%。如反流未能有效控制，腎瘢痕進(jìn)行性發(fā)展可導(dǎo)致腎功能衰竭。原發(fā)性膀胱輸尿管反流一般隨年齡增長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)，可能是因輸尿管膀胱壁內(nèi)段和膀胱三角區(qū)肌肉的生長(zhǎng)和成熟之故。
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的癥狀
原發(fā)性膀胱輸尿管反流的癥狀主要從兩方面表現(xiàn)，腎積水和尿路感染。反流導(dǎo)致上尿路內(nèi)的尿液無(wú)法排空，到一定程度即會(huì)產(chǎn)生腎盂和輸尿管的擴(kuò)張，在超聲上反映出來(lái)。因此凡超聲發(fā)現(xiàn)的腎積水都應(yīng)行VCUG，以排除反流。由于相當(dāng)一部分患兒是無(wú)癥狀反流，在高危人群中，用超聲進(jìn)行反流篩查有實(shí)際意義。尿路感染在兒童中更多的表現(xiàn)是非特異性的，包括發(fā)熱、嗜睡、無(wú)力、厭食、惡心、嘔吐和生長(zhǎng)障礙等。在嬰幼兒無(wú)菌反流可表現(xiàn)為腎絞痛，但表現(xiàn)不典型。大兒童可指出在膀胱充盈或排尿時(shí)，肋部疼痛，年長(zhǎng)兒在并發(fā)急性腎盂腎炎時(shí),也有腰、腹部疼痛和觸痛。 實(shí)時(shí)B超檢查可作為診斷反流的過(guò)篩檢查，排尿性膀胱尿道造影(VCUG)是確定膀胱輸尿管反流診斷和分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)。凡超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎積水和有泌尿系感染發(fā)作的均應(yīng)進(jìn)行VCUG。由于小兒對(duì)檢查的恐懼和不合作，為防止產(chǎn)生假陰性結(jié)果，造影時(shí)可予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)時(shí)要重復(fù)進(jìn)行。一般根據(jù)排尿性膀胱尿道造影(VCUG)的結(jié)果，將原發(fā)性膀胱輸尿管反流分為5級(jí)(圖2)： Ⅰ級(jí)：反流僅達(dá)輸尿管。 Ⅱ級(jí)：反流至腎盂腎盞，但輸尿管無(wú)擴(kuò)張。 Ⅲ級(jí)：輸尿管輕度擴(kuò)張或(和)彎曲，腎盂輕度擴(kuò)張和穹隆輕度變鈍。 Ⅳ級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和彎曲，腎盂腎盞中度擴(kuò)張，但多數(shù)腎盞仍維持乳頭形態(tài)。 Ⅴ級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和迂曲，腎盂腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，多數(shù)腎盞中乳頭形態(tài)消失。
膀胱輸尿管反流缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，因此必須重視早期篩查。由于膀胱輸尿管反流與泌尿系感染密切相關(guān)，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)泌尿系感染患兒反流的篩查。一旦尿常規(guī)及清潔尿培養(yǎng)明確泌尿系感染，建議進(jìn)行VCUG檢查確定有無(wú)反流，但也有文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)5歲以下的女孩首次無(wú)熱性泌尿系感染可不進(jìn)行VCUG。VUR是導(dǎo)致胎兒及新生兒腎積水常見(jiàn)的病因之一，有人主張即使生后超聲檢查正常的胎兒腎積水，也應(yīng)行VCUG檢查，這是因?yàn)橛?5%的Ⅲ-Ⅴ反流生后超聲正常。膀胱輸尿管反流具有家族性及遺傳傾向，因此對(duì)膀胱輸尿管反流患兒的無(wú)癥狀同胞及其一級(jí)家族成員應(yīng)進(jìn)行VCUG檢查明確有無(wú)反流。另外近年來(lái)認(rèn)為許多學(xué)者提出不穩(wěn)定性膀胱和非神經(jīng)源性神經(jīng)原膀胱是小兒膀胱輸尿管反流的重要原因，此類患兒尿常規(guī)篩查如發(fā)現(xiàn)泌尿系感染則進(jìn)行VCUG檢查。
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的檢查化驗(yàn)
小便常規(guī)光鏡或電鏡掃描檢查若見(jiàn)小管上皮細(xì)胞及異形紅細(xì)胞增多，應(yīng)考慮反流性腎病存在。蛋白尿可作為反流性腎病患者首發(fā)癥狀。尿微量蛋白測(cè)定(包括尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白，尿白蛋白)及尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)定量排出增多，對(duì)早期反流性腎病，腎瘢痕形成診斷有很大幫助，嚴(yán)重腎損害見(jiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降。尿Tamm-Horsfall蛋白量減少，反映腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，慢性腎實(shí)質(zhì)病變均見(jiàn)明顯減少。
1.超聲波檢查 實(shí)時(shí)B超檢查適用于診斷反流的過(guò)篩檢查，若見(jiàn)輸尿管、腎盂擴(kuò)張應(yīng)考慮有反流的存在，現(xiàn)在有采用彩流多普勒超聲波檢查，待膀胱充盈后排尿期觀察反流情況，并可觀察輸尿管開(kāi)口位置，有利于早期診斷，方法安全，無(wú)損傷痛苦。
2.放射性核素膀胱造影 能準(zhǔn)確確定有無(wú)反流，但對(duì)確定反流分級(jí)不夠精確，只可作為隨訪研究。靜脈尿路造影可很好地顯示腎臟形態(tài)，通過(guò)所顯示的腎輪廓，可計(jì)算腎實(shí)質(zhì)的厚度和腎的生長(zhǎng)情況，但一方面，超聲更加簡(jiǎn)單易行。
3.腎核素(DMSA)掃描 可清晰顯示腎瘢痕情況，用于隨訪病兒有無(wú)新瘢痕形成，并可評(píng)價(jià)腎小球和腎小管的功能，確定分腎功能，比較手術(shù)前后的腎功能等。
4.尿培養(yǎng)：為了了解有無(wú)尿路感染，在無(wú)癥狀的病人，尿培養(yǎng)每三月一次，而在出現(xiàn)尿路癥狀或不明原因發(fā)熱時(shí)必須立即進(jìn)行尿培養(yǎng)。
5.排尿性膀胱造影檢查：傳統(tǒng)上，VUR的應(yīng)每年一次排尿性膀胱造影檢查，以監(jiān)測(cè)反流是否自發(fā)緩解或升級(jí)，然而最近一項(xiàng)分析推薦在Ⅰ、Ⅱ級(jí)反流的兒童和單側(cè)Ⅲ級(jí)反流的2歲以下兒童每?jī)赡赀M(jìn)行一次，年長(zhǎng)兒的Ⅲ級(jí)反流和任何年齡的Ⅳ級(jí)反流每三年檢查一次。
6.DMSA檢查和腎臟超聲檢查：建議1年1次，以監(jiān)測(cè)有無(wú)腎瘢痕及瘢痕進(jìn)展和腎臟的發(fā)育情況。
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的鑒別診斷
原發(fā)性為先天性膀胱輸尿管功能異常所致，最常見(jiàn)，應(yīng)與繼發(fā)性反流相鑒別，繼發(fā)性與尿路感染、創(chuàng)傷、膀胱頸及下尿路梗阻、妊娠等有關(guān)，注意病史和相關(guān)臨床表現(xiàn)以助鑒別。本癥較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)還有反復(fù)發(fā)熱、腹痛、發(fā)育不良及肉眼血尿等，應(yīng)與其他原因引起的感染、腹痛、發(fā)育不良和血尿等疾病相鑒別，有家族性傾向者，有助于原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷。
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的并發(fā)癥
尿路感染、腎積水，腎臟受損嚴(yán)重可出現(xiàn)高血壓和腎功能衰竭。高血壓的發(fā)生與腎瘢痕有關(guān)，腎瘢痕越多，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)越高，患雙側(cè)嚴(yán)重瘢痕的小兒，隨訪20年以上，20%有高血壓，單側(cè)病變者為8%。如反流未能有效控制，腎瘢痕進(jìn)行性發(fā)展，可導(dǎo)致腎功能衰竭。
⑴腎瘢痕：VUR的存在使尿路感染時(shí)腎臟累及的風(fēng)險(xiǎn)性增加，由此發(fā)生腎臟瘢痕的可能性也增加。腎瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)因素有：①年齡：年幼兒童容易形成腎臟瘢痕，新生兒和小嬰兒在一次腎盂腎炎發(fā)作后獲得腎瘢痕的可能性大于5歲以上兒童;②尿路感染的次數(shù)和診治的延誤;③反流的嚴(yán)重程度：返流越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則腎疤痕的發(fā)生率越高。Smellie等報(bào)道69%的中重度VUR的腎臟有疤痕形成，而輕度VUR僅24%。國(guó)際反流研究中心的研究發(fā)現(xiàn)VUR分級(jí)與腎皮質(zhì)損傷的頻率存在線性關(guān)系。103名患者一側(cè)腎為Ⅲ或Ⅳ級(jí)VUR，另一側(cè)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，腎損傷幾乎都單獨(dú)發(fā)生在返流嚴(yán)重的一側(cè)，僅有幾個(gè)無(wú)VUR的腎臟見(jiàn)疤痕形成;④膀胱內(nèi)壓力：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已表明持續(xù)一定時(shí)間的膀胱內(nèi)高壓可引起腎疤痕形成。Shahida 和George 發(fā)現(xiàn)在具有新疤痕形成的31 名兒童中24 名(77.4%) 有排尿功能障礙,他們均有異常的排尿習(xí)慣。⑤某些遺傳易感性：如ACE 基因多形性，DD型可能是VUR進(jìn)展為腎實(shí)質(zhì)損害的相對(duì)獨(dú)立因素。
⑵高血壓：反流性腎病是導(dǎo)致兒童高血壓的最常見(jiàn)疾病之一，VUR兒童高血壓的發(fā)生率高達(dá)20%，發(fā)病機(jī)理可能與腎素-血管緊張素系統(tǒng)和Na+/K+ATP酶活性有關(guān)。高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)困難，因此定期隨訪仍然是目前識(shí)別高血壓人群的唯一方法，血漿腎素的測(cè)定不能預(yù)測(cè)高血壓的發(fā)生。
⑶慢性腎衰：VUR和由此引起的反流性腎病導(dǎo)致了慢性腎衰的發(fā)生，繼發(fā)于反流性腎病的ESRD的發(fā)生率在美國(guó)在5.7-22%，在新西蘭反流性腎病占透析病人的11.3%。在過(guò)去的十年中，由于提高了對(duì)VUR的認(rèn)識(shí)和診治，終末性反流性腎病的發(fā)生率明顯減少。
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的預(yù)防和治療方法
本病的防治主要是防止腎損害的發(fā)生和進(jìn)展，最重要的是制止尿液逆流和控制感染?？鼓媪魇中g(shù)應(yīng)用于臨床已有30多年，由于PVUR可因年齡增長(zhǎng)而逐漸消失或減輕，故手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)加限制。
Willscher等認(rèn)為僅適用于：
①VUR持續(xù)存在，應(yīng)用抗菌藥物治療仍反復(fù)感染者;
②重度VUR伴有感染者。近年使用內(nèi)鏡下注射teflon治療，取得較好效果。
Normand及Smellie認(rèn)為輸尿管植入術(shù)并不能改善其預(yù)后。Torres等觀察手術(shù)組與非手術(shù)組病人的結(jié)果，認(rèn)為從確診到發(fā)生腎功能衰竭的時(shí)間并無(wú)差別。
多數(shù)學(xué)者主張嚴(yán)格控制感染，等待VUR自行消失或減輕。對(duì)兒童VUR嚴(yán)格控制感染，經(jīng)10年觀察很少發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)瘢痕形成及進(jìn)行性腎功能損害。
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流的西醫(yī)治療
(一)治療
由于原發(fā)性膀胱輸尿管反流在許多小兒隨生長(zhǎng)發(fā)育可自然消失，而且無(wú)菌尿的反流不引起腎損害，原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療原則是控制感染，保護(hù)腎功能，防止并發(fā)癥。藥物治療應(yīng)該是首選。即使是嚴(yán)重的反流，如患兒年齡小，腎功能好，無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育障礙，也應(yīng)考慮藥物治療。
1.藥物治療 由于VUR自行緩解率高，對(duì)于Ⅰ-Ⅲ級(jí)反流和1歲以內(nèi)的任何級(jí)別的反流，非手術(shù)治療是標(biāo)準(zhǔn)的初始治療，其目的是預(yù)防尿路感染和隨之發(fā)生的腎瘢痕，使得腎臟正常發(fā)育。隨機(jī)研究顯示在預(yù)防性的抗生素應(yīng)用在預(yù)防尿路感染中是有效的，觀察性的研究顯示小劑量預(yù)防性的抗生素治療VUR小兒使腎瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)降低。臨床常用的預(yù)防性抗生素包括年幼兒使用的阿莫西林(10-15mg/kg)或頭孢氨芐(15mg/kg)、年長(zhǎng)兒使用的呋喃妥因(1-2 mg/kg)或甲氧芐氨嘧啶(2 mg/kg)，于每日睡前頓服，可以采用一種抗生素持續(xù)應(yīng)用或幾種抗生素輪換使用，療程一般認(rèn)為應(yīng)用至反流消失，但也有文獻(xiàn)報(bào)道在應(yīng)用一段時(shí)間后，在密切監(jiān)測(cè)的條件下可以試停藥，停藥指征包括①患兒年齡較大且反流級(jí)別低、排尿功能正常;②極少或無(wú)腎瘢痕。
2.定期隨診 藥物治療期間，病兒應(yīng)定期隨訪，每3個(gè)月做一次體格檢查，記錄身高、體重、血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)、血色素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，每年做一次腎功能測(cè)定。以上檢查也要根據(jù)病兒的病情隨時(shí)調(diào)整。為了解尿液是否保持無(wú)菌，每1～3個(gè)月做一次尿培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)相應(yīng)的調(diào)整治療。超聲可用于檢測(cè)腎臟的發(fā)育及腎盂和輸尿管的擴(kuò)張情況，排尿性膀胱尿道造影在診斷后6個(gè)月重復(fù)檢查，以后每隔6～12個(gè)月重復(fù)一次，以后的檢查也可改用放射性核素膀胱造影。
3.注射固體物質(zhì) 采用膀胱鏡于輸尿管開(kāi)口旁注射某些固體物質(zhì)，如Teflon或膠原蛋白等，阻止尿液反流，是當(dāng)前歐美地區(qū)應(yīng)用比較多的一種非手術(shù)治療方法，尤其是注射用的固體物質(zhì)的研究，開(kāi)展得相當(dāng)多。
(1)Tef-lon微粒：由于可滲入血流，引起肺、腦等關(guān)鍵臟器的栓塞，或在注射局部形成肉芽腫，至今尚未獲得美國(guó)食品和藥品監(jiān)督局(FDA)的批準(zhǔn)。
(2)Deflux：一種葡聚糖顆粒和1%的高分子透明質(zhì)酸鈉各半混合而成的懸液，作為注射材料已有產(chǎn)品供應(yīng)。
(3)組織工程化軟骨：近來(lái)也有采用組織工程化軟骨作為注射材料的報(bào)道，由于取自同一個(gè)體，因此沒(méi)有排異反應(yīng)，而且能維持較長(zhǎng)的時(shí)間。
4. 內(nèi)科治療
⑴注意個(gè)人衛(wèi)生，攝入充分水分，避免便秘，定期排空膀胱及二次排尿法(睡前排尿以減輕膀胱內(nèi)壓力極減少殘余尿量)。
⑵長(zhǎng)程低劑量的抑菌治療。每晚睡前排尿后口服單劑量的抗菌藥，劑量為每日常用劑量的1/2-1/3。抗菌藥可選用SMZ、羥氨芐西林、呋喃坦啶、頭孢菌素等。一般主張?jiān)趦和弥燎啻浩诨蚍盗飨Ш笠荒辍?/p>
⑶對(duì)有家族史的嬰兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VUR或RN的篩檢，早期診斷、早期治療尤為重要。
⑷控制高血壓是長(zhǎng)期治療的一個(gè)重要部分，高血壓可作為加速腎功能惡化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
(5)對(duì)有膀胱逼尿肌不穩(wěn)定者，抗菌藥要聯(lián)合抗膽堿能藥物治療，返流消失率明顯高于對(duì)照組。
5.外科手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是消除反流，主要適應(yīng)征為盡管應(yīng)用抗生素預(yù)防仍發(fā)生尿路感染、超過(guò)2歲的嚴(yán)重的持續(xù)性反流(Ⅴ級(jí)反流)、藥物治療不耐受或依從性差的病人。在Ⅳ級(jí)反流的處理上目前仍存在很大的爭(zhēng)議，藥物治療與手術(shù)在預(yù)防腎瘢痕、腎發(fā)育上同樣有效，但診斷后5年Ⅳ級(jí)反流自行緩解率不到40%，因此手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，必須考慮其它因素如長(zhǎng)期的抗生素預(yù)防、重復(fù)檢查，還應(yīng)考慮病人的起病年齡、藥物治療的依從性、先前尿路感染的特征、是否存在瘢痕等。3歲以上的持續(xù)Ⅳ級(jí)反流不可能緩解，如果在藥物治療后2年仍未改善，應(yīng)考慮手術(shù)治療。另外許多泌尿外科專家推薦青春期前任何兒童的持續(xù)反流應(yīng)手術(shù)校正。
VUR的外科手術(shù)治療方法目前臨床應(yīng)用最多的為Cohen′s法或Leadbetter Politan′s法輸尿管膀胱再植術(shù)，所有手術(shù)成功率高達(dá)95%以上。經(jīng)內(nèi)窺鏡注射療法及微創(chuàng)輸尿管再植術(shù)已在一些國(guó)家開(kāi)展，以其微創(chuàng)性、安全性得到許多患者及臨床工作者的青睞。
內(nèi)腔鏡注射是使用一特制針頭，經(jīng)內(nèi)窺鏡在膀胱輸尿管開(kāi)口的粘膜下，注人一定量的生物合成微粒懸渡，使輸尿管開(kāi)口造成適當(dāng)緊縮阻止返流。曾用過(guò)聚四氟乙烯( Teflon) 微小顆粒懸液，但該小顆粒可遷移至其他器官,包括淋巴結(jié)、肺、腦，且可能有致癌作用，使其應(yīng)用受到限制。Deflux是一種新的生物合成微粒，其它常用的物質(zhì)有膠原蛋白等，目前仍在研究既安全又能持久治愈反流的其他物質(zhì)。
(二)預(yù)后
反流自然消失與小兒的年齡和反流的程度有關(guān)。如果感染被控制，反流自然消失率Ⅱ級(jí)為63%、Ⅲ級(jí)53%、Ⅳ級(jí)33%。如靜脈尿路造影顯示輸尿管口徑正常，原發(fā)反流85%可自然消失。即使是嚴(yán)重反流的小兒，完全消失也有一定比例。反流的自然消失與反流累及的范圍也有關(guān)系，單側(cè)反流自然消失率可達(dá)65%;雙側(cè)反流，輸尿管無(wú)擴(kuò)張者，自然消失率是50%，有輸尿管擴(kuò)張的僅10%左右。感染及腎瘢痕并不直接影響反流的消失，但腎瘢痕多見(jiàn)于嚴(yán)重反流的病例，反流自行消失機(jī)會(huì)少。原發(fā)性膀胱輸尿管反流在青年和成人中的發(fā)展趨勢(shì)尚有爭(zhēng)論。
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流吃什么好？
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流吃什么好？
1.攝取充足水分，至少每天3000㏄，可以其他液體代替，如果汁，盡量在白天喝完，以免夜晚頻尿。
2.增加尿液的酸度，如食用肉，蛋，乳酪，梅子，谷類，李子和葡萄乾，也可喝蔓越莓，小紅莓汁，亦可補(bǔ)充維他命C.
小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流不適宜吃什么？
(1)忌辛辣刺激性食物。
(2)忌生冷、寒涼食物。
(3)忌煙、酒。
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