小兒原發(fā)型肺結(jié)核
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小兒原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85。3%。
原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成;后者以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。此兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。
目錄 |
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因
原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。
結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
肺部原發(fā)病灶多位于胸膜下，在肺上葉底部和下葉的上部，以右側(cè)較多見。其基本病變?yōu)?a href="/w/%E6%B8%97%E5%87%BA" title="滲出">滲出、增殖與壞死。滲出性改變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白為其主要成分。增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細(xì)胞是結(jié)核性炎癥的主要特征，壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖?，常出現(xiàn)于滲出病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤。
典型的原發(fā)綜合征呈"雙極"病變，即一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受累者。
病理轉(zhuǎn)歸如下：
1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)(隱伏或痊愈)。此種轉(zhuǎn)歸最常見，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6～12個(gè)月。
2.進(jìn)展
①原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞;
②支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎;
3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.傳染途徑
(1)呼吸道感染：又稱飛沫感染，是最常見的一種傳染途徑，主要是以吸入結(jié)核桿菌的飛沫或浮游于空氣中帶有結(jié)核菌的塵埃進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。
(2)消化道感染：多因飲用未消毒的患結(jié)核病牛的牛奶或吃入被結(jié)核桿菌污染的食物或與結(jié)核病人共用食具等都可使結(jié)核桿菌進(jìn)入消化道，引起咽部或腸道原發(fā)灶。目前我國的鮮牛奶均經(jīng)消毒處理，因此牛型結(jié)核桿菌感染很少。
(3)經(jīng)胎盤及皮膚黏膜感染：經(jīng)胎盤傳染可致宮內(nèi)感染結(jié)核病，多在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，其母親在產(chǎn)前有活動(dòng)性肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核。先天性肺結(jié)核雖已很罕見，但我們?cè)姷?例均在出生時(shí)發(fā)現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核，1例其母親在產(chǎn)前有空洞型肺結(jié)核，1例有粟粒型肺結(jié)核。
2.發(fā)病機(jī)制 結(jié)核桿菌通過呼吸道到達(dá)肺內(nèi)，在毛細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)生長，引起結(jié)核性細(xì)支氣管炎，繼而形成結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎。原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位，但大多在肺的上葉或中部，下葉的上部，以右肺為多見，常靠近胸膜。在原發(fā)感染過程中結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，引起氣管旁或支氣管旁淋巴炎。當(dāng)氣管旁或支氣管旁淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內(nèi)結(jié)核，侵蝕、壓迫，若淋巴結(jié)干酪物質(zhì)破入氣管，可引起肺部播散性病變。
3.免疫機(jī)制與發(fā)病 小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機(jī)體的免疫力、細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。在結(jié)核感染過程中，有細(xì)胞免疫參與。所以感染結(jié)核后，機(jī)體既產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)也獲得了一定的免疫力。部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接觸大量毒力較強(qiáng)的結(jié)核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)型肺結(jié)核，甚至粟粒型結(jié)核。大多數(shù)的小兒經(jīng)過初染后，機(jī)體獲得了特異性免疫力，一般不易發(fā)病。但由于小兒對(duì)結(jié)核菌是普遍易感的，為提高機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的癥狀
癥狀：
起病輕重不一，輕者可無癥狀，常在體檢做胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)?；蛴休p度的結(jié)核中毒癥狀，如低熱、輕咳、納差、消瘦、盜汗、疲乏等。也有呈急性發(fā)病，有高熱、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出現(xiàn)皮膚黏膜過敏表現(xiàn)。
年齡較大兒童一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀多見如低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰幼兒及重癥患兒可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難最為常見。
嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和(或)多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。
壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽：壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴;壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶;壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。
體格檢查可見周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。在X線胸片顯示中到重度肺結(jié)核病變的患兒中，50%以上可無體征。如原發(fā)病灶較大，則叩診可呈濁音、聽診呼吸音減低或有少許干濕啰音。嬰兒可伴肝臟腫大。
診斷：
早期診斷很重要，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。
1.病史：應(yīng)詳細(xì)詢問卡介苗接種史、結(jié)合接觸史和有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。
2.臨床表現(xiàn)
除上述癥狀及體征外，應(yīng)詳細(xì)詢問卡介苗接種史及結(jié)核接觸史，體查應(yīng)注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。
為簡便實(shí)用的診斷方法。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性和(或)由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作有關(guān)檢查。
4.X線檢查
是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)性病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。
(1)原發(fā)綜合癥：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴"雙極影"者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。
(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：X線胸片上分種類型。
①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;
②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野;
③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時(shí)稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床，結(jié)核菌素試驗(yàn)等分析，以免漏診。
CT掃描可顯示縱隔和肺門部位腫大的淋巴結(jié)，有助于疑診肺結(jié)核但胸部平片正常病例的診斷。
5.纖維支氣管鏡檢查
結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：
(1)腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。
(3)在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。
(4)淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。
小兒原發(fā)結(jié)核病的特點(diǎn)
(1)組織器官對(duì)結(jié)核桿菌高度的敏感性即全身各個(gè)組織器官對(duì)結(jié)核桿菌處于高度敏感狀態(tài)。表現(xiàn)為：
①肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎癥反應(yīng)。
②皮膚及黏膜呈非特異性反應(yīng)，如皰疹性眼結(jié)膜炎;小腿結(jié)節(jié)性紅斑;瘰疬病容等。
③關(guān)節(jié)可呈一過性關(guān)節(jié)炎，又稱結(jié)核性風(fēng)濕熱。
④漿膜滲出性病變，表現(xiàn)為多發(fā)性漿膜炎。
⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。以上表現(xiàn)往往先于肺結(jié)核病變的出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)加以鑒別。
(2)淋巴系統(tǒng)廣泛被波及全身淋巴結(jié)可腫大，日久可形成粘連，質(zhì)變硬或干酪壞死傾向，成為慢性結(jié)核中毒癥及播散的原因之一。淋巴結(jié)穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變及結(jié)核菌。胸腔淋巴結(jié)可腫大，X線檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)氣管旁及支氣管旁淋巴結(jié)腫大，為小兒常見原發(fā)型肺結(jié)核的病型。腸系膜淋巴結(jié)也可波及發(fā)生病變。
(3)有全身播散傾向：易發(fā)生淋巴及血行播散，故血行播散型肺結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等在年幼兒中多見。早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現(xiàn)瘰疬也不少見。
(4)愈合方式：由于機(jī)體抵抗力強(qiáng)，加上藥物的影響，局限性干酪樣病灶中的結(jié)核菌代謝低落、繁殖力削弱，病灶失水而干燥，終于鈣質(zhì)沉著，形成鈣化灶。
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的診斷
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的檢查化驗(yàn)
病理檢查
1、體格檢查
應(yīng)注意檢查雙上臂有無卡介苗接種后疤痕，若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病可能性較大。
為簡便試用的診斷方法，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)2呈強(qiáng)陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。
3、X線檢查
對(duì)確定肺結(jié)核病灶的性質(zhì)、部位、范圍及其發(fā)展決定治療方案等具有重要作用，是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。
(1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結(jié)相對(duì)較大而肺部的初灶相對(duì)較小是原病性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉，年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影，部分病例可見局部胸膜病變，。小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀及雙極影者已少見。
(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最為常見者。分種類型：
①炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性驗(yàn)炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影.
②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚、突向肺野。
③微小型：是近年來逐漸被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查等分析，以免漏診。
4.CT掃描可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，對(duì)疑診肺結(jié)核但胸部平片正常病例有助于診斷。
5、纖維支氣管鏡檢查
結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：
① 腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限
③ ③在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊
④ ④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。
1.涂片與培養(yǎng) 對(duì)嬰幼兒，可于清晨空腹抽吸胃液。采用厚片法或熒光染色法查結(jié)核菌，其陽性率可高于一般方法。此外，尚可將上述標(biāo)本接種豚鼠作結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核菌生長緩慢，4～6周后才出現(xiàn)典型病理改變。近年來應(yīng)用的Bactec460快速培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)，采用有放射性營養(yǎng)物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，結(jié)核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結(jié)核桿菌需9天，可鑒別結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗(yàn)另需3～5天。1991年應(yīng)用雙相培養(yǎng)技術(shù)Rocheseptichek-AFB系統(tǒng)快速分離結(jié)核桿菌，可在2～4周出報(bào)告。抗酸菌L型菌是細(xì)胞和菌落形態(tài)的一種變異，用常規(guī)方法難于培養(yǎng)，抗酸染色不易被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)應(yīng)用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養(yǎng)基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養(yǎng)基、羊血培養(yǎng)基分離培養(yǎng)L型結(jié)核桿菌，1998年報(bào)道在260例復(fù)治、難治肺結(jié)核病人中培養(yǎng)出L型結(jié)核桿菌，陽性率29.6%。
2.結(jié)核桿菌抗體檢測 目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：用于檢測結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標(biāo)。應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對(duì)肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應(yīng)用抗原5的ELISA檢測結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。
(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來的一項(xiàng)免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學(xué)方法。
3.結(jié)核桿菌抗原檢測 應(yīng)用ELISA、乳膠凝集試驗(yàn)、反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)等方法檢測體液中的結(jié)核桿菌抗原。如應(yīng)用ELISA方法檢測腦脊液中的結(jié)核桿菌34kDa細(xì)胞漿蛋白(抗原5)以診斷結(jié)核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹腔積液、胸水中的結(jié)核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應(yīng)用協(xié)同凝集試驗(yàn)測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應(yīng)用免疫印跡技術(shù)(Western blot)檢測結(jié)核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對(duì)肺外結(jié)核、痰涂片陰性肺結(jié)核病有診斷意義。
4.結(jié)核桿菌結(jié)構(gòu)成分測定 應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結(jié)核桿菌的菌體結(jié)構(gòu)成分，即結(jié)核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應(yīng)用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結(jié)核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設(shè)備及技術(shù)復(fù)雜、昂貴。
5.分子生物學(xué)檢查
(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標(biāo)本的敏感性不高，標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)1萬/ml時(shí)才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標(biāo)記的基因探針技術(shù)及化學(xué)發(fā)光測定系統(tǒng)取代酶標(biāo)顯色系統(tǒng)，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結(jié)核桿菌。應(yīng)用細(xì)菌熒光酶檢測雜交信號(hào)，可提高敏感性100倍。
(2)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)：選擇性地擴(kuò)增對(duì)結(jié)核桿菌復(fù)合物有特異性的MPB64蛋白質(zhì)的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數(shù)小時(shí)可得結(jié)果，快速、敏感、特異性強(qiáng)。但較易產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。應(yīng)用PCR擴(kuò)增結(jié)核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標(biāo)本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內(nèi)馬路應(yīng)用巢式PCR測定病理標(biāo)本、痰標(biāo)本等的結(jié)核桿菌DNA，無假陽性。有人應(yīng)用巢式PCR檢測結(jié)核病人外周血單個(gè)核細(xì)胞中結(jié)核桿菌的特異性重復(fù)插入序列IS6110，陽性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養(yǎng)的35%。
(3)DNA指紋技術(shù)：分析細(xì)菌染色體的限制性內(nèi)切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學(xué)研究。
(4)結(jié)核桿菌耐藥基因檢測：應(yīng)用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結(jié)核桿菌耐藥基因。
(5)基因芯片(gene chip)技術(shù)：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構(gòu)成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時(shí)獲得大量基因信息。1999年國研制了測定分枝桿菌種間多態(tài)性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結(jié)核桿菌與其他非結(jié)核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結(jié)核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。
6.血沉 結(jié)核病活動(dòng)期血沉可以加快。抗結(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動(dòng)性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動(dòng)性結(jié)核。
7.通過纖維支氣管鏡做下列檢查 可采集下呼吸道分泌物或灌洗標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)檢查，也可對(duì)支氣管、肺內(nèi)病灶進(jìn)行活組織病理檢查，可在B型超聲、X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺吸引法活組織檢查。纖維支氣管鏡檢查本身有“激惹”作用，在術(shù)后3～4天內(nèi)連續(xù)查痰，可使痰涂片的細(xì)菌檢出率提高。
原發(fā)復(fù)合征在肺內(nèi)可見原發(fā)病灶和氣管、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯，有時(shí)可見葉間胸膜反應(yīng)影，見圖1。原發(fā)灶可為圓形或片狀陰影，可占一個(gè)肺段甚至一個(gè)肺葉，密度多不均勻，有時(shí)原發(fā)灶與肺不張影重合。當(dāng)氣管或支氣管旁腫大的淋巴結(jié)其邊緣銳利密度均勻呈團(tuán)塊狀時(shí)，稱腫瘤型。若其周圍有炎性浸潤影時(shí)，稱為浸潤型或炎癥型。氣管結(jié)核時(shí)，可致肺不張或局部代償性肺氣腫。
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的鑒別診斷
在做X線檢查前應(yīng)與上呼吸道感染、流行性感冒、氣管炎、傷寒、風(fēng)濕熱等鑒別。
在做X線檢查后浸潤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與氣管支氣管周圍炎及各種肺炎相鑒別。
結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成;后者以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。此兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。
腫瘤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與肺、氣管、支氣管腫瘤和支氣管囊腫、腸原性囊腫、畸胎瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等相鑒別。
除既往病史、目前臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)檢查外，正、側(cè)位X線片及縱隔斷層檢查有助鑒別;腫塊陰影位于前、后縱隔時(shí)應(yīng)考慮為腫瘤，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核位于中縱隔;中縱隔常見腫瘤為霍奇金病、淋巴肉瘤或淋巴細(xì)胞性白血病。然而它們均各有其特殊臨床表現(xiàn)。此外支氣管鏡檢查及胸部的CT、檢查也很有幫助，有報(bào)道原發(fā)性結(jié)核淋巴結(jié)炎，CT檢查診斷正確率為90%。
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的并發(fā)癥
原發(fā)綜合癥惡化時(shí)可引起肺部原發(fā)病灶的進(jìn)展、結(jié)核性支氣管肺炎等，偶有液化形成空洞和病灶的支氣管播散。
肺門和縱隔淋巴結(jié)的進(jìn)展較為常見，淋巴結(jié)的干酪樣變繼續(xù)發(fā)展，引起淋巴結(jié)周圍炎癥;病變又可直接或通過淋巴管蔓延到附近的縱隔淋巴結(jié)。
干酪樣淋巴結(jié)壓迫或破潰到支氣管，造成支氣管結(jié)核和所屬肺部的改變，如肺不張和阻塞性肺炎。
淋巴結(jié)結(jié)核破潰到血管，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，造成程度不等的血型播散。
另外可有局部肺氣腫或含氣不良，甚至肺不張;可發(fā)生淋巴氣管瘺;淋巴結(jié)腫大明顯壓迫氣管時(shí)，可有氣短缺氧表現(xiàn)。
1.年齡幼小、反復(fù)感染、有大量細(xì)菌侵入或免疫力低下時(shí)，病變可進(jìn)展、惡化，引起一系列后果：
(1)結(jié)核性胸膜炎。
(2)原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞及干酪性肺炎。
(3)支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺段性病變或干酪性肺炎。
(4)支氣管淋巴結(jié)腫大，造成阻塞性肺不張或肺氣腫。
2.惡化細(xì)菌由血行播散，導(dǎo)致粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的預(yù)防和治療方法
1.隔離 傳染源早期發(fā)現(xiàn)并合理治療結(jié)核茵涂片陽性病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。尤應(yīng)對(duì)托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)的教職員工定期體查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。
2.利用接種卡介苗預(yù)防結(jié)核病，已取得了非常顯著的效果，使小兒結(jié)核病的發(fā)病大大降低?？ń槊绲慕臃N對(duì)象為新生兒及結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童和青少年。常用皮內(nèi)注射法或皮上劃痕法進(jìn)行預(yù)防接種。并在3歲、7歲、12歲時(shí)分別給予復(fù)種卡介苗，以維持體內(nèi)持久的特異免疫力。
接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3.預(yù)防性服藥 對(duì)有下述指征的小兒，可用異煙肼預(yù)防性服藥，每日mg/kg，療程6～12個(gè)月
① 密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者;
② 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者;
③ 結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性;
④ 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者;
⑤ 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒;
⑥ 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性而需較長時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。
用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg.d)，療程6～9個(gè)月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個(gè)月后再做結(jié)素試驗(yàn)，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個(gè)月;若結(jié)素試驗(yàn)陰性(<5mm)，則停用異煙肼。
抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個(gè)月。
兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個(gè)月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個(gè)月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個(gè)月。
兒童應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，科學(xué)營養(yǎng)，有助于強(qiáng)壯身體、提高免疫力。改善環(huán)境衛(wèi)生，積極預(yù)防其它呼吸道傳染病，如麻疹、百日咳等，均對(duì)結(jié)核病預(yù)防有一定的作用。
小兒原發(fā)型肺結(jié)核的西醫(yī)治療
(一)治療
主要是抗結(jié)核治療，其用藥原則是：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量。
(1)輕癥單用異煙肼(INH)，劑量為10～15mg/(kg.d)，療程12個(gè)月。
(2) 異煙肼(INH)+Sm聯(lián)用，Sm20～30mg/(kg.d)，1～3個(gè)月，異煙肼(INH)持續(xù)1～1.5年。
(3)病情較重或考慮有耐藥菌感染時(shí)則在Sm+異煙肼(INH)治療的基礎(chǔ)上加用利福平(RFP)10mg/(kg.d)，9個(gè)月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg.d)，6～9個(gè)月。
若對(duì)利福平(RFP)有胃腸反應(yīng)，可用吡嗪酰胺(PZA) 9～12個(gè)月。若肝功能不正常時(shí)不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg.d)，6個(gè)月。
2.合并氣管結(jié)核 在全身化療的基礎(chǔ)上并用異煙肼(INH)0.1g+地塞米松2mg霧化吸入，能促進(jìn)氣管黏膜炎癥和水腫的吸收，改善呼吸道的通氣功能，促進(jìn)淋巴氣管瘺的愈合，使肺含氣不良或肺不張早日恢復(fù)。
3.氣管鏡檢查治療若氣管結(jié)核引起呼吸困難或出現(xiàn)大葉性肺不張，除加用霧化吸入外，還宜加用潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg.d)，2～3周后逐漸減量而停，并考慮作氣管鏡檢查及治療。當(dāng)氣管淋巴結(jié)干酪物質(zhì)突然破潰進(jìn)入氣管或支氣管時(shí)，可作為應(yīng)急搶救措施之一。
4.外科手術(shù) 單純腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)強(qiáng)化治療療效不著或有干酪物質(zhì)破潰之可能，宜盡早外科作淋巴結(jié)清除術(shù)，避免突然破潰窒息造成生命危險(xiǎn)。
5.化療方案
(1)標(biāo)準(zhǔn)療法
(2)兩階段療法
(3)短程療法：療程 6個(gè)月，可選用下列任何一種方案：①2HRZ/4HR;②2SHRZ/4HR;③2EHRZ/4HR;④2HRZ/4H3R3(注：方案中數(shù)字表示月數(shù)，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若無PZA，則將療程延長9個(gè)月。
(二)預(yù)后
1.原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后大多良好，若免疫力強(qiáng)，治療合理、及時(shí)，病灶可在3～6個(gè)月后開始吸收。
治療持續(xù)1年或1年以上者，大多于2年內(nèi)可完全吸收愈合。
原發(fā)病灶的愈合主要為鈣化，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6～12個(gè)月，鈣化是小兒結(jié)核病的特點(diǎn)之一。
2.年齡幼小、反復(fù)感染、有大量細(xì)菌侵入或免疫力低下時(shí)，病變可進(jìn)展、惡化，引起一系列后果：
②原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞及干酪性肺炎;
③支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺段性病變或干酪性肺炎。
④支氣管淋巴結(jié)腫大，造成阻塞性肺不張或肺氣腫。
3.惡化 細(xì)菌由血行播散，導(dǎo)致粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或其他臟器粟粒性結(jié)核。
4.靜止 病變尚未完全吸收或硬結(jié)，但無活動(dòng)性癥狀。
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