妊娠高血壓疾病
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妊娠高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy)是很常見(jiàn)的，又因常合并產(chǎn)科出血、感染、抽搐等，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因。
目錄 |
妊娠高血壓疾病的病因
(一)發(fā)病原因
隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，雖對(duì)先兆子癇的病理生理改變有一定了解，但其真正病因與發(fā)病機(jī)制仍不明。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，先兆子癇的發(fā)病與下列因素有關(guān)：
1.年齡≤20歲或>35歲的初孕婦。
2.種族差異，如美國(guó)非洲裔或西班牙裔多高于白人。
3.家族遺傳因素，家族中有高血壓病史、孕婦之母有PIH史者，或子癇患者的姐妹、女兒、兒媳等。
5.營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥者。
6.體型矮胖，體重指數(shù)>0.24者。
7.精神過(guò)分緊張或工作強(qiáng)度壓力大者。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
(1)免疫學(xué)說(shuō)(immunological theory)：妊娠是成功的伴同種移植，妊娠維持有賴于母兒間的免疫平衡。一旦免疫平衡失調(diào)，即可引起免疫排斥反應(yīng)而導(dǎo)致先兆子癇。
①先兆子癇與人類白細(xì)胞抗原(HLA)的相關(guān)性：有研究發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者的
HLA-DR4抗原頻率、母胎HLA-DR4抗原共享率均較正常妊娠者增加，致母體對(duì)HLA-D區(qū)抗原的免疫反應(yīng)——即封閉抗體，一種IgG亞類HLA抗體的作用遭破壞，免疫平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致先兆子癇。
②先兆子癇時(shí)細(xì)胞免疫的變化：妊娠時(shí)Th減少而Ts明顯增高，使Th/Ts比值下降以維持正常母-胎免疫關(guān)系和保護(hù)胎兒免受排斥。重度先兆子癇患者TS減少接近非孕婦水平，同時(shí)功能降低，而Th/Ts比值上升。說(shuō)明先兆子癇時(shí)母胎免疫失衡防護(hù)反應(yīng)減弱。
③先兆子癇時(shí)免疫復(fù)合物(immume complex，IC)變化：先兆子癇時(shí)子宮靜脈中滋養(yǎng)細(xì)胞大量進(jìn)入母循環(huán)，與母抗體形成IC明顯增多，并在患者腎臟與胎盤(pán)處沉積，IC使胎盤(pán)附著處血管受損，致胎盤(pán)血流障礙。IC沉積在腎小球基底膜，使其通透性增加，大量蛋白漏出。IC沉積于全身各臟器血管內(nèi)，激活凝血與纖溶系統(tǒng)而致DIC。
(2)胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō)(ischemia of the placenta)：正常妊娠時(shí)，固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋動(dòng)脈逆行浸潤(rùn)，逐漸取代血管內(nèi)皮細(xì)胞，并使血管平滑肌彈性層為纖維樣物質(zhì)取代，使血管腔擴(kuò)大、血流增加，以更好營(yíng)養(yǎng)胎兒，這一過(guò)程稱血管重塑(remould of vascular)，入侵深度可達(dá)子宮肌層的內(nèi)1/3。先兆子癇時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞入侵僅達(dá)蛻膜血管，少數(shù)血管不發(fā)生重塑，這現(xiàn)象稱胎盤(pán)淺著床(superficial implantation of placenta)，導(dǎo)致早期滋養(yǎng)細(xì)胞缺氧，影響胎兒發(fā)育。
(3)血管調(diào)節(jié)物質(zhì)的異常(abnormality of the vasoactive compounds)：血漿中有調(diào)節(jié)血管的調(diào)節(jié)因子，如血管收縮因子有血管內(nèi)皮素(endothelin，ET)與血栓素(thromboxane A2，TXA2)，共同調(diào)節(jié)血管收縮。血管舒張因子有一氧化氮(nitric oxide,NO)，有前列環(huán)素(prostaglandin,PGI2)，心鈉素(atrial natriuretic peptide，ANP)等。隨正常妊娠進(jìn)展，PGI2與TXA2、維生素E(有抗過(guò)氧化物活性)與脂質(zhì)過(guò)氧化物、ET與ANP的比值隨之升高。在先兆子癇時(shí)，上述比值反而下降。增加的TXA2、過(guò)氧化物、ET等加重血管內(nèi)皮的破壞，誘發(fā)血小板凝聚，并對(duì)血管收縮因子敏感，血管進(jìn)一步收縮，血管內(nèi)皮進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致凝血與纖溶失調(diào)。故重度先兆子癇患者多有DIC的亞臨床或臨床表現(xiàn)。
(4)遺傳學(xué)說(shuō)(genetic predisposition)：從臨床觀察可知有先兆子癇家族史的孕婦，其先兆子癇的發(fā)生率明顯高于無(wú)家族史的孕婦。在遺傳方式上，目前多認(rèn)為先兆子癇屬單基因隱性遺傳。單基因可來(lái)自母親、胎兒，也可由兩基因共同作用;但多因素遺傳也不能除外。
(5)營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)：近年來(lái)認(rèn)為鈣缺乏可能與先兆子癇發(fā)病有關(guān)。妊娠期每天補(bǔ)充2g鈣，先兆子癇發(fā)病率可從18%下降至4%，其作用可能是補(bǔ)充調(diào)節(jié)了先兆子癇時(shí)腎對(duì)鈣的吸收障礙。但也有學(xué)者觀察到即使對(duì)輕度先兆子癇補(bǔ)鈣2g/d后，仍不能阻止其發(fā)展為重度先兆子癇。
2.病理生理 先兆子癇的基本病變是全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致全身臟器血流不暢，微循環(huán)供血不足，組織器官因缺血缺氧而受損，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致各臟器壞死，功能障礙。
(1)胎盤(pán)：先兆子癇時(shí)胎盤(pán)本身無(wú)變化。但子宮肌層和蛻膜部位的螺旋小動(dòng)脈痙攣、粗細(xì)不均、管腔變細(xì)，呈急性粥樣硬化，管徑減小導(dǎo)致絨毛間隙血竇缺血、胎盤(pán)血竇量明顯減少，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。臨床表現(xiàn)為胎盤(pán)功能減退和胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)。若出現(xiàn)螺旋動(dòng)脈栓塞、蛻膜壞死和胎盤(pán)后出血，可導(dǎo)致胎盤(pán)早剝和早產(chǎn)。若胎盤(pán)多處因缺血出現(xiàn)梗死，則可造成死胎。
(2)腦：腦小動(dòng)脈痙攣，腦組織缺血，水腫可致腦水腫，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝。在MAP≥140mmHg時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失。腦微血管內(nèi)血栓形成，可致限局性或彌漫性腦梗死。當(dāng)血管破裂時(shí)，可有腦出血。因子癇死亡者尸解中半數(shù)有腦水腫及腦疝。
(3)心臟：因小血管痙攣、外周阻力增加，心臟后負(fù)荷增加，心率加快。有效循環(huán)減少、血濃縮和血黏稠度增加，亦增加心肌負(fù)擔(dān)。冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血缺氧，可出現(xiàn)間質(zhì)水腫和點(diǎn)狀出血壞死。重度先兆子癇易發(fā)生急性肺水腫與心衰。
(4)腎臟：腎小動(dòng)脈痙攣，使腎血流量減少。腎缺血缺氧產(chǎn)生大量腎素，致AngⅡ增多，血壓進(jìn)一步升高。腎缺氧還使腎小球腫脹，濾過(guò)功能減退，體內(nèi)代謝廢物如尿素氮和尿酸排出減少，而在體內(nèi)蓄積。缺氧還使腎小球通透性增加，而腎小管回吸收功能降低，致血中蛋白漏出形成蛋白尿，尿中蛋白量和病情成正比。腎缺氧重者可出現(xiàn)急性腎皮質(zhì)壞死，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。
(5)肝臟：肝小動(dòng)脈痙攣，組織缺血缺氧，肝細(xì)胞損害，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，重者發(fā)生黃疸。尸解發(fā)現(xiàn)肝門(mén)靜脈周圍有局限性出血乃至大片壞死。重度先兆子癇可發(fā)生肝被膜下出血和血腫形成，甚至破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血而死亡。肝損害與凝血障礙同時(shí)發(fā)生，即出現(xiàn)HELLP綜合征(溶血、肝酶升高及血小板減少)，將嚴(yán)重危及母兒生命。
(6)凝血機(jī)制異常：正常妊娠末期血液處于高凝狀態(tài)。重度先兆子癇時(shí)，由于嚴(yán)重血管痙攣致使各臟器缺血缺氧、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)紅細(xì)胞破壞，不僅PGI2合成下降，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，消耗母體的凝血因子和血小板。胎盤(pán)缺血，釋放大量凝血物質(zhì)以及血液濃縮、高脂血癥等均影響加重了DIC。
妊娠高血壓疾病的癥狀
1.病史 詳細(xì)詢問(wèn)患者于孕前及妊娠20周以前有無(wú)高血壓、蛋白尿和(或)水腫、與抽搐等癥候;既往有無(wú)原發(fā)高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)高血壓;本次妊娠經(jīng)過(guò)有無(wú)異常。
2.體征 妊娠20周以后出現(xiàn)：
(1)高血壓：測(cè)血壓如有升高，需休息0.5～1h后再測(cè)。WHO專家認(rèn)為血壓升高需持續(xù)4h以上才能診斷，但在緊急分娩或低壓>110mmHg時(shí)，雖休息不足4h也可診斷。過(guò)去以血壓130/90mmHg為升高，現(xiàn)改為140/90mmHg以便與國(guó)際接軌。同時(shí)，對(duì)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做異常診斷。因?yàn)镹orth等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究證實(shí)血壓上升但仍低于140/90mmHg者，母兒結(jié)局無(wú)異常，故現(xiàn)已不列為診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)蛋白尿：應(yīng)留清潔中段尿檢查，如24h尿蛋白≥0.3g，則為異常。
(3)水腫：妊娠期可有生理性水腫。如經(jīng)休息后未消失者，為病理性水腫。踝及小腿有可凹性水腫，以“1+”表示;水腫延至大腿以“2+”表示;水腫延及外陰及腹壁，以“3+”表示;“4+”系全身水腫或伴腹水者。如水腫不明顯，但每周體重增加超過(guò)0.5kg者應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫。由于引起妊娠水腫的因素多，發(fā)生率高，沒(méi)有特異性，故現(xiàn)國(guó)際上已不作為診斷先兆子癇的特征。
我國(guó)現(xiàn)用的妊高征分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際相比，缺少對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒的全面評(píng)估及與妊娠結(jié)局的聯(lián)系。為了更好的與國(guó)際交流，接受國(guó)際通用的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。
1.妊娠期高血壓 指妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，但無(wú)蛋白尿。其最終診斷需在產(chǎn)后4周視血壓恢復(fù)正常后方可確定。
2.先兆子癇
(1)輕度：血壓≥140/90mmHg，伴蛋白尿≥300mg/24h或1+試紙法。
(2)重度：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg;蛋白尿≥2.0g/24h或2+試紙法;血肌酐>106μmol/L或較前升高;血小板<100×109/L;微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高);ALT或AST升高;頭痛或其他腦部或視覺(jué)癥狀;持續(xù)性上腹不適。
3.子癇 在先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐及昏迷。臨床常見(jiàn)為眼球固定、瞳孔放大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉。繼而口角及面部肌肉抽動(dòng)，四肢強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直，迅速發(fā)展成強(qiáng)烈抽搐。抽搐時(shí)患者呼吸暫停，面色青紫，約1min抽搐幅度減弱，全身肌肉漸松弛，孕婦一深長(zhǎng)的鼾音作深吸氣而恢復(fù)呼吸。如抽搐頻繁而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，既可出現(xiàn)昏迷。此時(shí)孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？捎懈鞣N并發(fā)癥如肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥。
妊娠高血壓疾病的診斷
妊娠高血壓疾病的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查
(1)正常妊娠期血細(xì)胞比容(HCT)<0.35，先兆子癇時(shí)可>0.35，提示血液濃縮。
(2)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，而且隨病情加重而呈進(jìn)行性下降。
(3)重度先兆子癇若尿中大量蛋白丟失，致血漿蛋白低，白蛋白/球蛋白比例倒置。
(4)血中尿酸、肌酐和尿素氮升高提示腎功能受損;谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高和纖維蛋白原下降提示肝功能受損;心肌酶譜異常表示心臟受累。
(5)重度先兆子癇可出現(xiàn)溶血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞形態(tài)改變、血膽紅素>20.5μmol/L，而LDH的升高出現(xiàn)最早。若出現(xiàn)DIC，則有相應(yīng)改變。
(6)對(duì)子癇患者應(yīng)查血、電解質(zhì)和代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)。
2.尿液檢查 根據(jù)尿蛋白異常程度來(lái)確定病情嚴(yán)重程度。尿比重若>1.020提示有血液濃縮，若固定在1.010左右，表明有腎功能不全。先兆子癇患者尿鏡檢多為正常，若有多數(shù)紅細(xì)胞和管型，應(yīng)考慮為急性腎衰竭或腎臟本身有嚴(yán)重疾患。
1.眼底檢查 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可以反映全身臟器小動(dòng)脈的情況。視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比正常為2∶3，妊高征時(shí)為1∶2，甚至1∶4。嚴(yán)重者伴視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血，甚至視網(wǎng)膜剝脫。
2.心腦監(jiān)測(cè) 對(duì)重度先兆子癇、子癇患者做心電圖和腦電圖檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、腦異常。對(duì)可疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者，應(yīng)作CT(或MRI)檢查有助于早期診斷。
3.B型超聲檢查 定期B型超聲檢查觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)FGR，并可了解羊水量和胎盤(pán)成熟度。羊水量減少，如羊水指數(shù)(AFI)≤5cm，胎兒發(fā)育小于孕周，子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流高阻，均提示胎兒缺氧，應(yīng)積極處理。
4.胎心監(jiān)護(hù) 自孕32周后應(yīng)每周行胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒情況。若無(wú)激惹試驗(yàn)(non-stress test，NST)或縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocin challenge test，OCT)結(jié)果可疑者應(yīng)于3天內(nèi)重復(fù)試驗(yàn)。
臨產(chǎn)患者，若宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test，CST)異常，提示胎兒缺氧，對(duì)產(chǎn)程中宮縮不耐受，應(yīng)及時(shí)作剖宮產(chǎn)終止妊娠。
5.胎肺成熟度 胎肺成熟是胎兒出生后能否存活的基本條件。胎肺是否成熟對(duì)先兆子癇的處理影響較大，了解胎肺成熟度，適時(shí)終止妊娠，有利于減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和減少因早產(chǎn)所造成的圍生兒死亡。目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振蕩試驗(yàn)(FST)和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)測(cè)定等。如胎肺成熟，可終止妊娠。
根據(jù)病史及臨床體征基本可作出先兆子癇的診斷，但須通過(guò)上述各項(xiàng)檢查，才能確定全身臟器受損情況，有無(wú)并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確處理方案。
妊娠高血壓疾病的鑒別診斷
主要與原發(fā)高血壓和腎臟病等合并妊娠相鑒別。若鑒別實(shí)在困難，可先按先兆子癇治療，待產(chǎn)后隨診在作出診斷。
妊娠高血壓疾病的并發(fā)癥
1.對(duì)孕產(chǎn)婦的危害 我國(guó)先兆子癇孕產(chǎn)婦病死率為7.5/10萬(wàn)(1989)，占孕產(chǎn)婦死亡原因第2位。重度先兆子癇合并胎盤(pán)早剝、凝血障礙、HELLP綜合征、肝被膜破裂、腦血管病變、肺水腫、心、腎功能衰竭，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血均增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率。子癇的孕產(chǎn)婦病死率在1%～20%，并HELLP綜合征者2%～4%。
2.對(duì)胎兒的危害 重度先兆子癇對(duì)由于胎盤(pán)供血不足、胎兒窘迫、FGR、早產(chǎn)、低出生體重、死胎、新生兒死亡的發(fā)生率增加，圍生兒死亡率可高達(dá)150‰～300‰。
孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？砂l(fā)生肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。
妊娠高血壓疾病的預(yù)防和治療方法
PIH病因不明，尚不能完全預(yù)防。但做好以下措施，可減少先兆子癇的發(fā)生和發(fā)展成重癥。
1.建立健全各級(jí)婦幼保健網(wǎng)，認(rèn)真做好孕期保健，妊早期檢查需測(cè)血壓，以后定期檢查，每次必需測(cè)血壓、體重與尿常規(guī)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療，可明顯降低子癇發(fā)生率。
2.注意加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng)與休息 孕期多攝入蛋白質(zhì)、維生素及各種營(yíng)養(yǎng)素。過(guò)去認(rèn)為孕20周后補(bǔ)充鈣(600～2000mg/d)和(或)低劑量阿司匹林(50～150mg/d)可降低先兆子癇的發(fā)生。但Levine等(1997)總結(jié)文獻(xiàn)中3篇共13 231例服鈣與3篇共22064例服阿司匹林孕婦的病例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)均無(wú)降低先兆子癇的作用。
3.加強(qiáng)高危人群監(jiān)護(hù) 妊娠中期平均動(dòng)脈壓>85mmHg和翻身試驗(yàn)(roll over test)陽(yáng)性者，孕晚期易患先兆子癇。原發(fā)高血壓或腎臟病患者妊娠期易合并先兆子癇。有先兆子癇病史者下次妊娠易再發(fā)生先兆子癇。對(duì)上述人群應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查。
妊娠高血壓疾病的西醫(yī)治療
(一)治療
先兆子癇處理的目的是預(yù)防子癇，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)全身臟器損害情況，包括胎盤(pán)功能，以對(duì)母兒最小的損傷來(lái)終止妊娠。
1.妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。
(1)休息：精神放松，多休息，保證充分睡眠。休息、睡眠時(shí)取左側(cè)臥位以減輕右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈壓迫，增加回心血量，改善腎及胎盤(pán)血流，增加尿量。
(2)飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過(guò)多食鹽，但不必嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。
(3)藥物：為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不給降壓、解痙藥物。降壓藥對(duì)早期輕度先兆子癇無(wú)效果。美國(guó)Cunninghan等(1997)綜合4篇文章，包括655例輕度先兆子癇患者，分用降壓藥與不用降壓藥組，在孕周推遲、發(fā)展成重度先兆子癇、胎盤(pán)早剝、平均出生體重、FGR、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡上均無(wú)區(qū)別。
2.重度先兆子癇 需住院治療，以防子癇及各種并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為解痙、止抽、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容利尿，適時(shí)終止妊娠。
(1)解痙止抽藥物：硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發(fā)展成子癇、控制子癇抽搐與發(fā)作、防止產(chǎn)程中抽搐已有70多年的歷史。至今尚無(wú)更好的藥物替代它。
①作用機(jī)制：Mg2 可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛而預(yù)防和控制抽搐;Mg2 降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦缺氧;Mg2 使交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，舒張子宮內(nèi)血管周圍平滑肌，從而擴(kuò)張血管，改善子宮血流。Mg2 增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2，抑制血小板的聚集;Mg2 降低血漿腎素活性，減少血管對(duì)加壓物質(zhì)的反應(yīng)。但不能用于降壓。
②用法：25%硫酸鎂(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點(diǎn)，根據(jù)病情每天2～3次，總量10～15g。此外，采用50%硫酸鎂 7ml(3.5g)臀部深肌內(nèi)注射，每天2次，總量為7g，以補(bǔ)充靜脈點(diǎn)滴Mg2 濃度不足。每天總量為22.5g，不超過(guò)30g。
③不良反應(yīng)：部分患者有發(fā)熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力等反應(yīng)。如Mg2 濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機(jī)會(huì)，并抑制子宮收縮、延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率。
④注意事項(xiàng)：血Mg2 在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達(dá)4～5mmol/L濃度時(shí)膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時(shí)呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查：A.膝腱反射必須存在;B.呼吸每分鐘不少于16次;C.尿量每小時(shí)不少于25ml;D.必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2 中毒時(shí)應(yīng)靜脈推注5～10min解毒用。
(2)降壓藥物：降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過(guò)高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)，為避免腦血管意外、胎盤(pán)早剝才用。使用降壓藥時(shí)不要使血壓下降過(guò)快、過(guò)低以免發(fā)生意外。如血壓未達(dá)到一定高度，用降壓藥亦無(wú)作用。降壓藥不能止抽。使用時(shí)應(yīng)選擇對(duì)心、腎及子宮-胎盤(pán)血流影響小的藥物。
①硝苯地平(nifedipine)：為Ca2 通道拮抗劑。抑制Ca2 內(nèi)流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服，3或4次/d，大劑量如40～80mg可抑制宮縮。與Mg2 同用時(shí)有協(xié)同作用。
②拉貝洛爾(柳氨芐心定，labetalol ：為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50～100mg口服，3次/d。對(duì)子癇患者可用10mg靜脈點(diǎn)滴，如10min后血壓下降不理想，可再靜點(diǎn)20mg，待血壓穩(wěn)定后改口服。
③肼屈嗪(肼苯噠嗪，hydralazine)：該藥擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，同時(shí)興奮交感神經(jīng)、增加心率及心搏出量。劑量為10～25mg 口服，3或4次/d，可漸增加至200mg/d。子癇時(shí)可用5～10mg稀釋后靜脈緩?fù)疲?0～40mg溶于5% GS 250～ 500ml靜點(diǎn)，根據(jù)原血壓狀態(tài)，使舒張壓維持在100～105mmHg。
④尼莫地平(nimodipine)：為Ca2 拮抗劑，能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2 水平，對(duì)腦血管有選擇性擴(kuò)張，改善腦缺氧。大劑量可使升高的血壓降低。劑量為20～60mg口服，3次/d。子癇時(shí)可以0.5mg/h速度靜點(diǎn)，1h后1～2mg/h靜點(diǎn)，血壓控制后改口服。
⑤酚妥拉明 (芐胺唑啉)：為α腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/(kg.min)速度靜脈點(diǎn)滴。
⑥硝普鈉(nitroprusside)：為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，它釋放出NO，直接擴(kuò)張血管。其代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，腦水腫，對(duì)母兒均不利，只能短期用，產(chǎn)前用不應(yīng)超過(guò)24h。劑量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/(kg.min)速度點(diǎn)滴，逐漸加量至血壓滿意。
⑦其他：如卡托普利 (巰甲丙脯酸，captopril)，因使母兒腎血流減少而致羊水過(guò)少、胎兒異常故現(xiàn)已不用。
(3)鎮(zhèn)靜劑：
①地西泮(安定，diazepam)：10mg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。
②巴比妥類藥：A.異戊巴比妥(阿米妥，amobarbital，amytal)250mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射;B.硫噴妥鈉(thiopental sodium)0.5～1g,靜脈緩慢注射，但須注意喉痙攣。
③冬眠合劑(lyticcocktail)：有利于抑制子癇抽搐。哌替嗪100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴。緊急時(shí)可用1/2～1/3量肌內(nèi)注射或溶于5%葡萄糖液10ml靜脈緩?fù)?～10min。
(4)擴(kuò)容與利尿：重度先兆子癇時(shí)，血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴(kuò)容可糾正血濃縮，疏通微循環(huán)，改善臟器因灌注不足的缺氧。但毛細(xì)血管滲透性增加，易使血管內(nèi)液流出血管外細(xì)胞間隙、細(xì)胞，致組織器官水腫，不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容易發(fā)生肺與腦水腫。故現(xiàn)不主張擴(kuò)容。擴(kuò)容必須有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血漿黏度>1.6、中心靜脈壓<7cmH2O或尿比重>1.020，有心、腎功能衰竭時(shí)禁用。
擴(kuò)容藥物分膠體和晶體兩大類,常用制品有：人血白蛋白、全血、血漿、右旋糖酐-40。
近年認(rèn)為，先兆子癇患者有效血容量已存在不足，利尿?qū)⒓又?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B6%B2" title="血液">血液濃縮與水電解質(zhì)紊亂。但對(duì)重度先兆子癇心力衰竭伴肺水腫、可疑早期急性腎衰竭和子癇腦水腫者，使用快速利尿劑如呋塞米(furosemide)，或20%甘露醇(mannitol)脫水、利尿及降顱壓仍為重要治療措施。
(5)促胎肺成熟：對(duì)妊周<34周的孕婦可肌內(nèi)注射地塞米松(dexamethasone，DEX)5mg，1次/12h，共4次或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg一次，以促進(jìn)胎兒肺成熟。
(6)終止妊娠：先兆子癇是妊娠所特有的疾病，終止妊娠后病情可好轉(zhuǎn)，故以對(duì)母兒最小的損傷適時(shí)終止妊娠是從根本上治療先兆子癇。
①終止妊娠指征：輕度先兆子癇，病情控制滿意，應(yīng)在妊39～40周終止妊娠;重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征：A.經(jīng)過(guò)積極治療24～48h無(wú)明顯好轉(zhuǎn);B.妊娠36周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn);C.妊娠<36周，尤其是發(fā)生早于34周的重度先兆子癇，采取非手術(shù)治療時(shí)，需權(quán)衡母兒的利弊，經(jīng)積極治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，胎兒肺未成熟，應(yīng)用DEX促肺成熟后終止妊娠。此期間密切監(jiān)測(cè)母病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，即使用DEX未達(dá)24h終止妊娠也有效果。
眾所周知，孕30周以前重度先兆子癇的圍生兒死亡率是很高的。近20年來(lái)產(chǎn)科監(jiān)測(cè)手段與新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)有長(zhǎng)足進(jìn)步，以及1994年以來(lái)廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，極大地改善了早產(chǎn)兒預(yù)后。人們開(kāi)始挑戰(zhàn)“對(duì)遠(yuǎn)離足月的重度先兆子癇積極終止妊娠”的原則，是否能適當(dāng)延長(zhǎng)胎齡以改善圍生兒病率與存活率?但上述期待療法一定要嚴(yán)格選擇病例，要在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)密臨床監(jiān)測(cè)，能在病情有變化時(shí)即使終止妊娠，并需有完善的NICU，使<1500g的早產(chǎn)兒能更好存活。
子癇控制2～4h，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作雖用足量解痙、止抽、降壓藥物仍未能控制者。
②終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。引產(chǎn)與陰道分娩：宮頸條件成熟(Bishop≥5分)，可人工破膜加縮宮素靜點(diǎn)引產(chǎn)。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦與胎兒。重度先兆子癇患者產(chǎn)程中需靜點(diǎn)硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜，適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，可做會(huì)陰側(cè)切，胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：A.病情嚴(yán)重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程刺激者;B.子癇抽搐頻繁或昏迷，多種藥物難以控制者;C.宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者;D.并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征或前置胎盤(pán)、第一胎臀位、頭盆不稱者;E.胎盤(pán)功能減退、胎兒窘迫者。
③產(chǎn)后24～48h內(nèi)硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑等的使用不宜中斷，術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治產(chǎn)后出血。
3.子癇的治療 子癇是重度先兆子癇發(fā)展的嚴(yán)重階段，對(duì)母兒危害極大，應(yīng)控制抽搐后積極終止妊娠。處理如下：
(1)控制抽搐：首次以25%硫酸鎂(5g)+25%葡萄糖液20ml靜脈慢推5min，即1g/min;再以25%硫酸鎂20ml(5g)溶于5%葡萄糖液500ml，以1g/h不超過(guò)2g/h的速度靜點(diǎn)。期間可臀部深肌內(nèi)注射硫酸鎂3.5g，2次/d。同時(shí)加用安定或冬眠合劑等鎮(zhèn)靜。為降顱壓，可用甘露醇或呋塞米，后者可防治肺水腫。用靜脈降壓藥物降血壓，首選硝普鈉或酚妥拉明(芐胺唑啉)。
(2)防止受傷：專人護(hù)理，床沿置擋板以防跌落。如有義齒應(yīng)取出并以紗布纏的壓舌板置于上下臼齒間以防咬傷舌。
(3)減少各種刺激以免誘發(fā)抽搐。
(4)作各種檢查了解母兒狀態(tài)，并監(jiān)測(cè)病情變化以便及時(shí)處理。
(5)抽搐控制后應(yīng)終止妊娠。如宮頸條件不成熟，應(yīng)做剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(6)產(chǎn)后仍有子癇發(fā)作的可能性，應(yīng)堅(jiān)持藥物治療。除鎮(zhèn)靜、降壓治療外，要繼續(xù)使用硫酸鎂解痙，至少至產(chǎn)后24h，重者至產(chǎn)后3天。因?yàn)橛昧舜罅苛蛩徭V及鎮(zhèn)靜劑需防治產(chǎn)后出血。患者出院時(shí)若血壓仍較高，應(yīng)堅(jiān)持降壓治療。對(duì)先兆子癇患者要加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪，包括測(cè)血壓和查尿蛋白，既有利于治療先兆子癇，又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓或腎臟疾患。
(二)預(yù)后
PIH患者的血壓及蛋白尿一般于產(chǎn)后6周內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)患者血壓仍高，可能與原有高血壓未被發(fā)現(xiàn)，或有高血壓家族史有關(guān)。然而，PIH為全身性血管病變，可導(dǎo)致重要臟器功能損害，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如妊高征性心臟病、肺水腫、喉水腫、肝破裂、失明、腎功能衰竭、腦水腫、腦出血、DIC等。近年提出的HELLP (hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets)綜合征(即溶血、血小板減少、肝功能異常)發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率很高。3%～5%妊娠婦女發(fā)生先兆子癇與子癇。
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