免疫缺陷性肺炎
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原發(fā)性免疫缺陷是指先天性、遺傳性等原因所致免疫防御機(jī)制損害的綜合征，有人將免疫器官原發(fā)性疾病，如淋巴瘤引起的免疫損害，劃為原發(fā)性免疫缺陷是欠妥當(dāng)?shù)摹?/p>
目錄 |
免疫缺陷性肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
在反復(fù)呼吸道感染疾病中有1%～2%源于原發(fā)性免疫缺陷。
(二)發(fā)病機(jī)制
免疫缺陷是指先天性、遺傳性等原因所致免疫防御機(jī)制損害引起的各種疾病。
免疫缺陷性肺炎的癥狀
臨床類型如下：
1.先天性X-聯(lián)無丙種球蛋白血癥(congenital X-linedagammaglobulinemia) 1952年Bmton首先報(bào)道本病。見于男性兒童，緣于X染色體異常，而非免疫球蛋白結(jié)構(gòu)基因異常，故名。發(fā)生率約1/10萬。本病的免疫學(xué)特征是B淋巴細(xì)胞分化停留于前B淋巴細(xì)胞階段，見不到成熟淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞;血清各類免疫球蛋白均呈低水平，即使抗原刺激也不能產(chǎn)生抗體;T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞介導(dǎo)免疫完全正常?；純撼錾蟪?～4個月因有母體抗體的暫時保護(hù)通常不發(fā)病。此后，即表現(xiàn)出對病原菌的敏感性增加，以上下呼吸道感染最常見，胃腸道及骨關(guān)節(jié)感染、敗血癥、腦膜炎等亦有所見?；颊?a href="/w/%E7%97%87%E7%8A%B6" title="癥狀">癥狀可以不如通常兒童相應(yīng)感染那樣嚴(yán)重，而以慢性、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)，肺炎大多消散緩慢，半數(shù)患者并發(fā)支氣管擴(kuò)張。常見病原體有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及其他類型的葡萄球菌與鏈球菌。其次的病原體有未定型流感嗜血桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌、支原體等。且有報(bào)道患兒早期發(fā)生卡氏肺孢子蟲感染和晚期持續(xù)的病毒與真菌感染，但總的說來，這些病原體在本病甚為少見。丙種球蛋白的替代與補(bǔ)充、應(yīng)用抗生素控制感染是本病的標(biāo)準(zhǔn)治療。預(yù)防性應(yīng)用丙種球蛋白可以減少細(xì)菌感染的發(fā)生率，對黏膜表面感染則很少有用。因此，提倡預(yù)防性應(yīng)用丙種球蛋白應(yīng)當(dāng)在靶器官發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞之前，但其用量和為預(yù)防感染所應(yīng)維持的血清免疫球蛋白濃度尚未確定。
2.普通易變免疫缺陷(common variable immunodeficiency，CVI) 本病最先于1954年報(bào)道，系一種先天的、但非遺傳性的免疫球蛋白降低。命名較為混亂，其他尚有獲得性低丙種球蛋白血癥、特發(fā)性遲發(fā)免疫球蛋白缺乏癥和原發(fā)性低丙種球蛋白血癥等名稱。CVI病因不清楚。不同于X-聯(lián)無丙種球蛋白血癥，多數(shù)患者B淋巴細(xì)胞數(shù)量正?；蛟黾?，但不能發(fā)育為分泌型漿細(xì)胞。某些病例B淋巴細(xì)胞不能增殖或合成免疫球蛋白，而另一些病例雖能見到漿細(xì)胞制造免疫球蛋白，但不能分泌。在極少患者血清中發(fā)現(xiàn)抑制B淋巴細(xì)胞的物質(zhì)，在體外試驗(yàn)中去除抑制物質(zhì)后B淋巴細(xì)胞功能恢復(fù)正常。在有的病例還發(fā)現(xiàn)抑制性T淋巴細(xì)胞增加，其在發(fā)病機(jī)制中的意義不清楚。有興趣的是H2-受體阻滯劑能降低抑制性T淋巴細(xì)胞活性，有的患者應(yīng)用這類藥物后其IgG增加。本病患者血清IgG通常低于3.0mg/ml或低于正常值下界的一半，IgA和IgM水平不定，通常有一種或兩種免疫球蛋白異常降低，偶爾亦見兩者均正常者。CVI屬于伴有汗液氯化物增高的疾病之一。在肺囊性纖維化患者中大多有丙種球蛋白增高，但約20%患者顯示其降低。因此，凡有汗液氯化物增高和低丙種球蛋白者應(yīng)測定淋巴細(xì)胞功能。本病臨床表現(xiàn)類似X-聯(lián)無丙種球蛋白血癥，但多數(shù)在30歲以后才出現(xiàn)癥狀。半數(shù)患者以反復(fù)呼吸道感染為主要表現(xiàn)，臨床病程中近90%的患者反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性肺炎，70%有鼻竇炎，35%有中耳炎，而敗血癥很少見。呼吸道感染以革蘭陽性帶莢膜的細(xì)菌居多，但無莢膜的流感嗜血桿菌、支原體的致病性在增加。非呼吸道感染有腦膜炎、腹腔膿腫、尿路感染等，均屬少見。然而，半數(shù)以上患者有慢性腹瀉，可能是由于蘭氏賈第鞭毛蟲或非腸道細(xì)菌過度生長的緣故。CVI常合并各種非感染性疾病，如肺、脾、肝、皮膚的非干酪性肉芽腫、骨癌、胸腺瘤、淋巴瘤以及各種甲狀腺疾病。丙種球蛋白靜脈給藥作為替代治療被推薦，但血清免疫球蛋白應(yīng)達(dá)到何種水平及其與感染的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。
3.選擇性免疫球蛋白缺乏癥 各類免疫球蛋白的選擇性缺乏頗為常見，而不少缺乏者并不表現(xiàn)出疾病狀態(tài)，如正常人群中選擇性IgG4缺乏可達(dá)25%，據(jù)對健康供血人員的檢查發(fā)現(xiàn)大約每700人中有1人為選擇性IgA缺乏。然而，文獻(xiàn)報(bào)道各類免疫球蛋白缺乏癥患者，包括IgA、IgG2、IgG3、IgG4、IgM、IgE等，可以是單一缺乏，但多數(shù)為聯(lián)合缺乏。選擇性IgA缺乏癥規(guī)定血清IgA<0.05mg/ml?；颊連淋巴細(xì)胞在形態(tài)上是成熟的，但不能制造和分泌IgA至血清或分泌物中。IgA缺乏的兒童常伴隨有IgG2、IgG3和IgG4缺乏。IgA和IgG3聯(lián)合缺乏者其淋巴瘤患病率增加。IgA缺乏合并IgE缺乏者很少有癥狀。相反，合并IgE正常者有71%發(fā)生呼吸道感染。有癥狀的IgA缺乏者常有特異質(zhì)、哮喘和對食物特別是牛奶過敏。1/3患者反復(fù)發(fā)生上下呼吸道感染，包括鼻竇炎、中耳炎、咽炎和肺炎;不同于CVI，其永久性組織損害如支氣管擴(kuò)張較少見，<5%。胃腸道感染相當(dāng)常見。另有近1/3患者合并膠原血管病。惟其如此，IgA缺乏癥的治療主要是針對感染、過敏和膠原血管病，療效和預(yù)后似乎不依賴于患者IgA的水平。在輸注含IgA血制品時，應(yīng)特別注意避免過敏反應(yīng)，其血細(xì)胞必須洗滌過。倘若不合并IgG亞型缺乏，不應(yīng)靜脈輸注丙種球蛋白，因其亦有過敏危險(xiǎn)。其他罕見的選擇性免疫球蛋白缺乏有IgA分泌缺乏及IgM缺乏，患者對病原微生物刺激的抗體反應(yīng)異常，反復(fù)發(fā)生感染，尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥。
4.補(bǔ)體缺乏癥 原發(fā)性補(bǔ)體缺乏非常少見。C1、C2、C3缺乏的臨床綜合征類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，或某些其他結(jié)締組織病，所不同者是不出現(xiàn)抗DNA抗體?；颊邔Ω腥?a href="/w/%E6%98%93%E6%84%9F%E6%80%A7" title="易感性">易感性并無明顯增高，如果發(fā)生肺炎，則多繼發(fā)于敗血癥。C1q缺乏常伴隨于低丙種球蛋白血癥。C1抑制物缺乏很常見，臨床表現(xiàn)為遺傳性血管性水腫，呼吸道黏膜水腫可以是致命性的。與感染有關(guān)的是C3缺乏、C5～8缺乏和補(bǔ)體旁路缺陷。經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑在C3匯合，故C3在宿主防御機(jī)制中起關(guān)鍵性作用。I型C3缺乏見于先天性睪丸發(fā)育不全綜合征，即K1 einfelter綜合征，是由于C3滅活因子缺乏致C3不斷活化而被消耗。Ⅱ型C3缺乏常伴脂肪營養(yǎng)不良，緣于血清C3轉(zhuǎn)化酶的存在而使之降解所致。C3缺乏癥患者對有莢膜細(xì)菌的易感性增高，常發(fā)生呼吸道、中耳、腦膜、皮膚的反復(fù)化膿性感染。C5～8具有溶解病原體的作用，其缺乏勢必削弱對病原微生物的清除，但孤立性C5～6缺乏甚為少見。補(bǔ)體旁路缺陷為近年來所認(rèn)識，見于鐮狀紅細(xì)胞貧血?；颊卟粌H缺少對肺炎鏈球菌的耐熱調(diào)理素，不能產(chǎn)生抗體反應(yīng)，而且利用補(bǔ)體旁路代償的能力降低。
5.先天性胸腺發(fā)育不全(congenital thymic aplasia) 本病是由于作為胸腺和甲狀旁腺原基的第3、4對咽囊胚胎發(fā)育異常所引起。完整的臨床綜合征包括胸腺發(fā)育不全、甲狀旁腺組織缺如、先天性心臟病和面部畸形，稱為Di George綜合征。免疫學(xué)上患者血液T淋巴細(xì)胞缺乏，淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)在正常下界水平，淋巴結(jié)深皮質(zhì)區(qū)T淋巴細(xì)胞亦缺少。T淋巴細(xì)胞功能如對植物血凝素(PHA)的增殖反應(yīng)受抑。血清免疫球蛋白通常在正常范圍內(nèi)，對致敏原的抗體反應(yīng)正常或降低。多數(shù)患兒出生后數(shù)天內(nèi)即因心臟異常和低鈣抽搐而疑及診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查則可進(jìn)一步提供佐證。一般多在1月內(nèi)死亡，幸存者(多數(shù)為不完全型)常發(fā)生巨細(xì)胞病毒和卡氏肺孢子蟲肺炎以及革蘭陰性桿菌敗血癥。
6.重度聯(lián)合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency，SCID) 本病是以淋巴細(xì)胞減少、淋巴樣組織缺乏、胸腺功能抑制和免疫球蛋白降低為特征的一組不均質(zhì)疾病。T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞均異常，屬于X-聯(lián)或常染色體隱性遺傳性缺陷。免疫學(xué)異常包括多能干細(xì)胞缺陷而不能發(fā)育成T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞減少，但數(shù)量變化較大，丙種球蛋白降低。偶爾淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血清丙種球蛋白正常甚至增高，但對抗原刺激的反應(yīng)降低。雖然本病類型沒有細(xì)分，但是發(fā)現(xiàn)兩種有生化異常的亞型。
(1)腺苷脫氨酶缺乏：其胸腺組織可見淋巴樣組織，但成熟停頓。腺苷脫氨酶見于哺乳動物各種細(xì)胞，其缺乏一般僅影響淋巴樣細(xì)胞，作用機(jī)制不清楚，可能是它的缺乏致使代謝產(chǎn)物如脫氧腺苷三磷酸聚積，而后者能殺傷成熟淋巴細(xì)胞。
(2)嘌呤腺苷磷酸化酶缺乏：患者T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，對絲裂原或抗原刺激的反應(yīng)降低，而B淋巴細(xì)胞數(shù)量和免疫球蛋白正常，因而類似AIDS。本病的另一少見的變種是淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞聯(lián)合缺乏，稱為“網(wǎng)織組織化膿癥"。SCID患者大多在1歲以內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為口腔和皮膚念珠菌感染、肺炎和腹瀉。多數(shù)患者死于化膿性肺炎或機(jī)化性肺炎，并常有卡氏肺孢子蟲或皰疹病毒感染。
7.共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(ataxia telangiectasia，AT) 本癥是常染色體隱性遺傳性疾病，殃及多系統(tǒng)。免疫學(xué)異常尚未完全澄清，多數(shù)免疫異常與感染患病率增加并無明確相關(guān)。但據(jù)報(bào)道患者對普通抗原的遲發(fā)超敏反應(yīng)缺如，T淋巴細(xì)胞對絲裂原刺激的反應(yīng)抑制以及血清IgA和IgE降低，似與感染危險(xiǎn)性增加有關(guān)。半數(shù)患者血清IgG減少，其中多數(shù)尚伴有IgG2亞型減少。細(xì)胞免疫異常包括T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能抑制，胸腺發(fā)育異常。所有患者甲胎蛋白升高，并常伴有癌胚抗原增加，提示器官成熟障礙。最早的臨床癥狀是小腦共濟(jì)失調(diào)，多在2歲時即出現(xiàn)，常合并有舞蹈性指痙病和眼球震顫。后發(fā)征象有眼球結(jié)膜和皮膚(通常在肢體)毛細(xì)血管擴(kuò)張。大約1/3病例沒有感染;1/3病例反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，但不留后遺癥：另1/3病例則發(fā)生進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)病變，進(jìn)展為支氣管炎和支氣管擴(kuò)張。感染病原體以化膿菌為主。
8.Wiskott-Aldrich綜合征 本癥典型表現(xiàn)是血小板減少、濕疹和多發(fā)性感染三聯(lián)征，屬于X-聯(lián)隱性遺傳異常。體液和細(xì)胞免疫均有損害。IgG一般正常，IgA和IgE增高，而IgA降低;對肺炎鏈球菌多糖抗原的抗體反應(yīng)顯著降低，其機(jī)制可能是免疫反應(yīng)傳入支缺陷，不能識別和處理糖類抗原;亦有認(rèn)為是抗原加工處理異常的緣故。細(xì)胞介導(dǎo)免疫亦見異常，初期T淋巴細(xì)胞數(shù)量可以正常，以后才緩慢減少，至6歲時終致淋巴細(xì)胞缺乏。T淋巴細(xì)胞對普通抗原和絲裂原刺激的反應(yīng)均降低。80%患者發(fā)生呼吸道感染，以葡萄球菌、肺炎鏈球菌、假單胞菌和機(jī)遇性致病菌為主。通常在10歲以內(nèi)死亡，主要死于感染(60%)和出血(30%)，12%患者可以發(fā)生淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)惡性腫瘤。
9.慢性黏膜皮膚念珠菌病 本病是新生兒的免疫紊亂，早在1歲、晚至10歲后發(fā)病，表現(xiàn)為黏膜皮膚、鼻腔和陰道的慢性念珠菌感染，而無全身感染。部分病例最終可發(fā)展為內(nèi)分泌病變?nèi)?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E6%97%81%E8%85%BA%E5%8A%9F%E8%83%BD%E5%87%8F%E9%80%80" title="甲狀旁腺功能減退">甲狀旁腺功能減退或艾迪生病。免疫學(xué)上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和B淋巴細(xì)胞功能均正常。對念珠菌的抗體反應(yīng)正常，但T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的對念珠菌的遲發(fā)超敏反應(yīng)降低，可能是缺乏能為念珠菌激活的特異性淋巴細(xì)胞所致，治療針對內(nèi)分泌病，抗念珠菌治療應(yīng)用二性霉素B聯(lián)合自念珠菌皮膚反應(yīng)正常供體制備的轉(zhuǎn)移因子可能較單用二性霉素B有效。
10.趨化反應(yīng)異常 Job綜合征是趨化異常的類型之一，亦被認(rèn)為是慢性肉芽腫病的一種變種，某些患者尚伴有IgE增高。臨床上患者反復(fù)發(fā)生皮膚、皮下組織和淋巴結(jié)的葡萄球菌膿腫，肺部感染極少見。
11.吞噬作用異常 吞噬作用異常均非獨(dú)立疾病，多伴隨于C3缺乏、嚴(yán)重低丙種球蛋白血癥或多種調(diào)理素缺乏的鐮狀紅細(xì)胞貧血，如前述。
12.脫顆粒異常 吞噬細(xì)胞的嗜苯胺藍(lán)顆粒含溶菌酶、髓過氧化物酶、酸性水解酶等。先天性髓過氧化物酶缺乏對念珠菌感染的易感性增高，但多數(shù)可以是無癥狀性的。吞噬細(xì)胞特異性顆粒則含有某些溶菌酶和乳鐵蛋白等，其異常稱為Chediad-Higashi綜合征，屬常染色體隱性遺傳缺陷。吞噬細(xì)胞的吞噬和呼吸爆發(fā)均正常，主要異常是溶酶體與吞噬體融合障礙。臨床表現(xiàn)為眼、皮膚白化，畏光，眼球震顫，以及反復(fù)化膿性感染。除抗菌治療外，膽堿能藥物和維生素C可能有益。
13.氧化代謝異常 慢性肉芽腫病是吞噬細(xì)胞內(nèi)氧化代謝異常的代表性疾病。吞噬細(xì)胞遭遇刺激如病原微生物入侵后不能提高氧耗，因而，不能產(chǎn)生超氧陰離子和過氧化氫，喪失氧化殺菌功能。常在10歲以內(nèi)發(fā)病。皮膚、肺、骨骼和淋巴結(jié)最常受累。肺部感染表現(xiàn)包括彌漫性浸潤、肺門淋巴結(jié)腫大或肺不張、肺膿腫形成、“局限性”肺炎等。病原體多為觸酶陽性菌如金黃色葡萄球菌和曲霉菌等，因?yàn)橛|酶陽性菌破壞過氧化氫而使抗微生物防御系統(tǒng)變得不完善。除針對病原體應(yīng)用抗微生物藥物外，據(jù)報(bào)道Smzco對預(yù)防本病感染的發(fā)生有一定效果。感染灶的外科處理也是重要的。常規(guī)治療無效時可以輸注白細(xì)胞。感染是最常見死因，多數(shù)于兒童期夭亡，但也有生存至30歲以上者。
氧化代謝異常的另一種疾病是萄萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏。臨床特點(diǎn)是溶血性貧血和反復(fù)感染，主要為葡萄球菌和某些革蘭陰性桿菌感染。
1.原發(fā)性免疫缺陷及其類型的確定 原發(fā)性免疫缺陷的及早診斷是十分重要的。只要能夠早期確診，給以相應(yīng)的免疫治療和合理的抗感染治療，便有可能延長患者生存時間和改善生活質(zhì)量。例如慢性肉芽腫病，曾經(jīng)被認(rèn)為是一種迅速致死性疾病，而現(xiàn)在通過合理的抗菌治療結(jié)合外科引流，以及應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑干擾素，感染發(fā)生率和病死率已顯著降低。有報(bào)道在普通易變性免疫缺陷從出現(xiàn)感染至確診其免疫缺陷的存在相距長達(dá)10年，按目前的標(biāo)準(zhǔn)衡量這是不能接受的，因?yàn)檫@在大多數(shù)醫(yī)院和商業(yè)性實(shí)驗(yàn)室通過簡單的方法便可診斷，故早期診斷的關(guān)鍵是提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識和警惕性。
2.感染的病原學(xué)診斷 感染的各種病原學(xué)診斷技術(shù)均適用于原發(fā)性免疫缺陷患者的病原學(xué)診斷。需要強(qiáng)調(diào)指出：①免疫缺陷患者感染可以累及多個器官系統(tǒng)如皮膚、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚至敗血癥，故應(yīng)根據(jù)病情多部位采集標(biāo)本。就肺部感染而論，除采集合格痰標(biāo)本外，有指征時創(chuàng)傷性診斷技術(shù)如經(jīng)氣管吸引、肺穿刺、支氣管肺泡灌洗、防污染下呼吸道采樣和剖胸肺活檢顯得更有意義，臨床上應(yīng)采取積極態(tài)度;②此類患者抗體產(chǎn)生可能受損，血清學(xué)診斷抗體檢測結(jié)果的解釋需要謹(jǐn)慎;③抗原檢測較經(jīng)典微生物學(xué)方法(培養(yǎng))具有快捷、結(jié)果不受抗生素治療的影響、較少受污染等優(yōu)點(diǎn)。
免疫缺陷性肺炎的診斷
免疫缺陷性肺炎的檢查化驗(yàn)
感染的病原學(xué)檢測是最好的方法。詳細(xì)收集病史和體格檢查資料，在此基礎(chǔ)上選擇免疫學(xué)檢查(表1)。
臨床病程中近90%的患者反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性肺炎，X線胸片可見肺部片狀或斑片狀陰影。
免疫缺陷性肺炎的鑒別診斷
目前已用于許多病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲和念珠菌等的檢測，方法有對流免疫電泳、乳膠凝集、協(xié)同凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等，但仍存在交叉陽性導(dǎo)致假陽性等不足。故在病情允許和實(shí)驗(yàn)室條件具備時病原學(xué)診斷應(yīng)采取多種技術(shù)，多項(xiàng)目聯(lián)合檢測，并結(jié)合臨床作出恰當(dāng)解釋。
免疫缺陷性肺炎的并發(fā)癥
免疫缺陷性肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.抗微生物治療 應(yīng)區(qū)分為不同情況，采取不同的治療策略。
(1)急性致命性感染：某些原發(fā)性免疫缺陷好發(fā)突然的、難治性感染，常可致命。如Wiskot-Aldrich患者易患肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和其他有莢膜細(xì)菌的感染。抗菌治療應(yīng)根據(jù)最可能的病原菌選擇覆蓋這些病原菌的強(qiáng)效殺菌劑靜脈給藥，同時補(bǔ)充免疫球蛋白。在獲得病原學(xué)診斷后則改為針對性更強(qiáng)、更敏感的抗菌治療。慢性肉芽腫病常發(fā)生嚴(yán)重的葡萄球菌肺炎或其他部位感染，應(yīng)選用耐酶青霉素或聯(lián)合利福平。
(2)急性非重癥感染：抗體缺乏以及吞噬細(xì)胞功能障礙患者經(jīng)常發(fā)生急性呼吸道感染，包括鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、支氣管炎和肺炎。這些感染雖然不是立即致命性的，但反復(fù)發(fā)作，不僅影響患者生命質(zhì)量，而且還會造成呼吸器官結(jié)構(gòu)和功能的損害。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球和奈瑟菌屬的某些細(xì)菌是常見病原體。抗生素治療的困難在于這些患者反復(fù)應(yīng)用抗生素，耐藥率上升。故培養(yǎng)分離致病菌和抗生素藥敏試驗(yàn)對正確選擇抗菌治療十分重要。
(3)慢性感染及其并發(fā)癥：上述急性感染常常反復(fù)發(fā)作，很容易釀成慢性，導(dǎo)致肺纖維化、支氣管擴(kuò)張和肺功能損害等，并威脅生命。除在急性感染應(yīng)給予充分抗菌治療外，患者應(yīng)每年隨訪胸片和肺功能。有人主張定期間歇使用或長期應(yīng)用抗生素預(yù)防，目前尚無定論。有報(bào)告1例Job’s綜合征患嚴(yán)重的葡萄球菌肺膿腫應(yīng)用氯唑西林長達(dá)8年以上，取得良好效果，一旦停藥即出現(xiàn)復(fù)發(fā)。一般說雖然不應(yīng)普遍提倡抗生素預(yù)防，但在選擇性病例，抗生素預(yù)防可能是有益的，其前提是：①病原學(xué)診斷明確，且以1種細(xì)菌為主;②用抗生素后無明顯不良反應(yīng);③藥物不易產(chǎn)生耐藥。作者提倡即使預(yù)防性應(yīng)用抗生素，仍應(yīng)采用足夠劑量，不贊同某些作者主張的低劑量預(yù)防用抗生素。磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)預(yù)防卡氏肺孢子蟲，磺胺嘧啶、利福平、克林霉素用作吞噬細(xì)胞異常特別是吞噬細(xì)胞功能異?；颊叩念A(yù)防性用藥已有若干成功報(bào)道。
2.免疫治療
(1)人血丙種球蛋白：抗體缺乏患者人血丙種球蛋白替代治療是必要的?？股睾挽o脈注射免疫球蛋白(IVIG)聯(lián)合應(yīng)用是被推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療。在先天性X-聯(lián)無丙種球蛋白血癥和低丙種球蛋白血癥患者預(yù)防性IVIG可以顯著降低感染發(fā)生率。應(yīng)用巨細(xì)胞病毒(CMV)高免疫性IVIG在器官移植患者能減少CMV肺炎。治療用IgG劑量400mg/kg。作為替代治療或預(yù)防性使用可根據(jù)血清IgG水平計(jì)算，據(jù)估計(jì)每月IVIG 100mg/kg可以提高血清IgG濃度200mg/d1。由于靜脈用制劑生產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)，IVIG不需要配型，使肝炎病毒、TIV和CMV等感染危險(xiǎn)性極小，目前主張靜脈治療，可以避免肌內(nèi)注射的許多不良反應(yīng)，而且可以在家庭使用，從而節(jié)約費(fèi)用。
(2)血漿：在各種選擇性免疫球蛋白缺乏和補(bǔ)體缺乏患者因?yàn)樯腥鄙俑鞣N相應(yīng)成分的精純制劑，故可用血漿作為補(bǔ)充治療。
(3)轉(zhuǎn)移因子和胸腺素：前者為人白細(xì)胞溶解產(chǎn)物提取的一種非免疫原性、低分子量(<10000)蛋白質(zhì)，可以用于Wiskott-Aldrieh綜合征和慢性黏膜念珠菌病，但據(jù)報(bào)道療效差異很大，而且有腎毒性，有時會出現(xiàn)溶血性貧血等并發(fā)癥。后者為牛胸腺組織部分純化的提取物，用于共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征、DiGeorge綜合征和Nezeloff綜合征能獲得一定的臨床改善，但可引起過敏反應(yīng)，亦有發(fā)生肝炎的報(bào)告?？偟膩碚f轉(zhuǎn)移因子和胸腺素應(yīng)用尚待積累經(jīng)驗(yàn)，目前尚無普遍接受的I期臨床應(yīng)用方案，仍限于研究用。
(4)骨髓、胎兒、胸腺和胎兒肝臟移植：成功用于重度聯(lián)合免疫缺陷，Wiskott-Aldrich綜合征等。遠(yuǎn)期療效尚待觀察。
(5)其他：腺苷脫氨酶和核苷磷酸化酶可應(yīng)用于代謝缺陷患者，高劑量維生素C可用于高IgE癥和白細(xì)胞趨化異常者。最近報(bào)道，γ-干擾素用于慢性肉芽腫病患者取得良效，正在進(jìn)一步試驗(yàn)中。基因治療遺傳性或先天性免疫缺陷是最有前途的治療方法，但可能由于此類疾病總體上病例數(shù)較少，目前研究進(jìn)展不大。
(二)預(yù)后
多數(shù)患者原有基礎(chǔ)疾病，加上嚴(yán)重感染，預(yù)后差。
免疫缺陷性肺炎的護(hù)理
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