器官移植
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器官移植 (Organ transplantation)
器官移植將健康的器官移植到通常是另一個(gè)人體內(nèi)使之迅速恢復(fù)功能的手術(shù)，目的是代償受者相應(yīng)器官因致命性疾病而喪失的功能。
廣義的器官移植包括細(xì)胞移植和組織移植。若獻(xiàn)出器官的供者和接受器官的受者是同一個(gè)人，則這種移植稱(chēng)自體移植；供者與受者雖非同一人，但供受者（即同卵雙生子）有著完全相同的遺傳素質(zhì)，這種移植叫做同質(zhì)移植。人與人之間的移植稱(chēng)為同種(異體)移植；不同種的動(dòng)物間的移植（如將黑猩猩的心或狒狒的肝移植給人），屬于異種移植。
常用的移植器官有腎、心、肝 、胰腺與胰島、甲狀旁腺、心肺、骨髓、角膜等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，腎移植已成為良性終末期腎病（如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等所致的慢性腎功能衰竭）的首選常規(guī)療法?！ ?/p>
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器官移植歷史
器官移植是活性移植，要取得成功，技術(shù)上有3個(gè)難關(guān)需要突破。
一是移植器官一旦植入受者體內(nèi)，必須立刻接通血管，以恢復(fù)輸送養(yǎng)料的血供，使細(xì)胞賴(lài)以存活，這就要求有一套不同于縫合一般組織的外科技術(shù)，而這種完善的血管吻合操作方法，直到1903年才由A.卡雷爾創(chuàng)制出來(lái)。
二是切取的離體缺血器官在常溫下短期內(nèi)（少則幾分鐘，多則不超過(guò)1小時(shí)）就會(huì)死亡，不能用于移植。而要在如此短促的時(shí)間內(nèi)完成移植手術(shù)是不可能的。因此，要設(shè)法保持器官的活性，這就是器官保存。方法是降溫和持續(xù)灌流，因?yàn)?a href="/w/%E4%BD%8E%E6%B8%A9" title="低溫">低溫能減少細(xì)胞對(duì)養(yǎng)料的需求，從而延長(zhǎng)離體器官的存活時(shí)間，灌流能供給必需的養(yǎng)料。直到1967年由F.O.貝爾澤、1969年由G.M.科林斯（均為美國(guó)人）分別創(chuàng)制出實(shí)用的降溫灌洗技術(shù)，包括一種特制的灌洗溶液，可以安全地保存供移植用腎的活性達(dá)24小時(shí)。這樣才贏得器官移植手術(shù)所需的足夠時(shí)間。
三是醫(yī)療上用的器官來(lái)自另一個(gè)人。但是受者作為生物有著一種天賦的能力和機(jī)構(gòu)（免疫機(jī)構(gòu)），能對(duì)進(jìn)入其體內(nèi)的外來(lái)“非己”組織器官加以識(shí)別、控制、摧毀和消滅。這種生理免疫過(guò)程在臨床
上表現(xiàn)為排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植器官破壞和移植失敗。移植器官正象人的其他細(xì)胞一樣，有二大類(lèi)主要抗原：ABO血型和人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)，它們決定了同種移植的排斥反應(yīng)。ABO血型只有4種(O、A、B、AB)，尋找ABO血型相同的供受者并不難；但是HLA異常復(fù)雜，現(xiàn)已查明有7個(gè)位點(diǎn)，即HLA──A、B、C、D、DR、DQ、DP，共148個(gè)抗原，其組合可超過(guò)200萬(wàn)種。除非同卵雙生子，事實(shí)上不可能找到HLA完全相同的供受者。所以，同種移植后必然發(fā)生排斥反應(yīng)，必須用強(qiáng)有力的免疫抑制措施予以逆轉(zhuǎn)。到1960年代才陸續(xù)發(fā)現(xiàn)有臨床實(shí)效的免疫抑制藥物：硫唑嘌呤(1961)、潑尼松(1963)、抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG，1966) 、環(huán)磷酰胺(1971)，這以后才能使移植的器官長(zhǎng)期存活。1962年國(guó)J.E.默里（1990年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者）第一次進(jìn)行人體腎移植獲得長(zhǎng)期存活，器官移植作為醫(yī)療手段，才成為現(xiàn)實(shí)。
【第一次器官移植】
1989年12月3日，世界首例肝心腎移植成功。這一天，美國(guó)匹茲堡大學(xué)的一位器官移植專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)21個(gè)半小時(shí)的努力，成功地為一名患者進(jìn)行了世界首例心臟、肝臟和腎臟多器官移植手術(shù)。
這位名叫辛迪－馬丁的婦女今年26歲，是第二次接受移植手術(shù)治療。三年前她曾做過(guò)心臟移植手術(shù)，但她體內(nèi)對(duì)移入的心臟產(chǎn)生了排斥作用，并患了肝炎和腎功能障礙。馬丁手術(shù)后情況正常?！ ?/p>
器官移植種類(lèi)
要移植的器官若為成對(duì)的器官（如腎），可取自尸體，也可取自自愿獻(xiàn)出器官的父母或同胞；而整體移植的單一器官（如心、肝），只能取自尸體。移植于原來(lái)解剖部位，叫做原位移植，如原位肝移植，必需先切除原來(lái)有病的器官；而移植于其他位置則稱(chēng)為異位移植或輔助移植，原來(lái)的器官可以切除也可以保留。若移植的器官喪失功能，還可以切除，并施行再次、三次甚至多次移植。一次移植兩個(gè)器官的手術(shù)叫做聯(lián)合移植，如心肺聯(lián)合移植。同時(shí)移植3個(gè)以上器官的手術(shù)叫多器官移植。移植多個(gè)腹部臟器（如肝、胃、胰、十二指腸、上段空腸）時(shí)，這些器官僅有一個(gè)總的血管蒂，移植時(shí)只需吻合動(dòng)、靜脈主干，這種手術(shù)又名“一串性器官群移植”。現(xiàn)在還不能用動(dòng)物器官作移植，因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生的排斥反應(yīng)極為猛烈，目前的藥物不能控制，移植的器官無(wú)法長(zhǎng)期存活?！ ?/p>
器官移植應(yīng)用
進(jìn)入80年代后，由于外科技術(shù)的進(jìn)步、保存方法的改進(jìn)、高速交通的發(fā)達(dá)、移植中心的建立，特別是新的副作用少、效力強(qiáng)大的免疫抑制劑如環(huán)孢素 A和單克隆抗體OKT3的應(yīng)用，器官移植
的療效大為提高，最新問(wèn)世的免疫抑制劑為 FK506?，F(xiàn)在常用的移植器官有腎、心、肝、胰腺與胰島、甲狀旁腺、心肺、骨髓、角膜等；處于臨床初用或?qū)嶒?yàn)階段的有心肺、肺、小腸、腎上腺、胸腺、睪丸以及肝細(xì)胞、胎肝細(xì)胞、脾細(xì)胞輸注等。在先進(jìn)國(guó)家中，腎移植已成為良性終末期腎?。ㄈ缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎等所致的慢性腎功能衰竭）的首選常規(guī)療法，到1990年底全球已施行234559例次（中國(guó)5000余次），存活10年以上者成批出現(xiàn)，許多人恢復(fù)工作，結(jié)婚、生育一如常人。心、肝移植到1990年共分別施行16136和14168例次(在中國(guó)分別為3和58例)，1年存活率分別達(dá)90％和80％以上，最長(zhǎng)存活均已20年，工作、生活均甚滿意。胰腺移植到1990年底已達(dá)2836例次（中國(guó)8例次），已出現(xiàn)8年以上有功能存活者，適用于治療Ⅰ型糖尿病。一串性器官群移植到1990年已有21例，其中治療上腹部肝、胰等惡性腫瘤伴有腹腔淋巴轉(zhuǎn)移的15例中，有9例長(zhǎng)期存活。中國(guó)在帶血管胚胎甲狀旁腺移植、胚胎胰島移植以及帶血管異體脾移植、腎上腺移植等方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，成績(jī)較好，而國(guó)外對(duì)這些移植極少報(bào)道。 有些部位，如角膜的移植較為特殊?？赡苡捎谠摬课粵](méi)有血管生長(zhǎng)，血流中的免疫活性淋巴細(xì)胞不能接觸角膜，這兒成為免疫特惠部位。因此，角膜原位移植很少發(fā)生排斥反應(yīng)，效果甚好，成功率達(dá)95％以上；即使發(fā)生排斥，也僅表現(xiàn)為角膜混濁，應(yīng)用潑尼松龍有效。角膜移植已成為常規(guī)手術(shù)，在眼科中廣泛應(yīng)用。
【組織移植】
指各類(lèi)組織包括皮膚、脂肪、筋膜、肌腱、硬膜、血管、淋巴管、軟骨和骨
的移植。其中除同種皮膚移植屬活性移植，其表現(xiàn)與上述器官移植特點(diǎn)相同外，其他各類(lèi)組織移植則屬于另一種類(lèi)型，叫做非活性移植或結(jié)構(gòu)移植。移植后組織的功能并不決定于移植組織內(nèi)的細(xì)胞，而僅僅依靠移植物組織所提供的機(jī)械結(jié)構(gòu)：支持性基質(zhì)和解剖網(wǎng)絡(luò)，使來(lái)自受者的同類(lèi)細(xì)胞得以在此定居。因此，結(jié)構(gòu)移植時(shí)移植組織內(nèi)細(xì)胞的活性并非必要，事實(shí)上這些細(xì)胞已失去活力。新鮮組織可用作移植，有活細(xì)胞，移植后不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，因此，毋須應(yīng)用免疫抑制藥物?！ ?/p>
器官移植中的倫理學(xué)問(wèn)題
器官移植中主要的倫理學(xué)問(wèn)題是提供器官的供者在什么情況下提供的器官：是否自愿或事先有無(wú)同意捐獻(xiàn)器官的意愿？是否供者可以不需要這個(gè)器官而保持其生活質(zhì)量？抑或供者已經(jīng)不再需要所提供的器官？答復(fù)如果都是肯定的，器官移植就可視為符合倫理學(xué)。
西方國(guó)家許多人都立下遺囑，死后愿將器官無(wú)償?shù)鼐璜I(xiàn)給需要它的人。西方國(guó)家車(chē)禍較多，因車(chē)禍而死亡者身體一般均較健康，器官可供移植。也有親屬自愿獻(xiàn)出一個(gè)腎臟以挽救親屬生命者。法國(guó)則規(guī)定，凡生前未表示拒絕捐獻(xiàn)臟器者，經(jīng)治醫(yī)院有權(quán)在其死后將臟器取出以供移植。國(guó)外許多國(guó)家已開(kāi)始應(yīng)用腦死亡概念，若昏迷病人腦電圖多次呈一直線，而又不屬服用麻醉藥、深低溫、嬰幼兒等情況，即使靠人工呼吸機(jī)、升壓藥物尚能維持心跳血壓者，也可確認(rèn)為死亡，其臟器可提供移植。
美國(guó)曾有申請(qǐng)成立營(yíng)利性的企業(yè)，經(jīng)營(yíng)供移植的人類(lèi)臟器，但被國(guó)會(huì)否決。因?yàn)橐坏┨峁┢鞴儆欣蓤D，便可能誘使一些人以此謀利，出售不合格的器官，甚至把急需用錢(qián)的人解剖開(kāi)來(lái)拍賣(mài)給有錢(qián)的人。
器官移植的技術(shù)要求較高，費(fèi)用也很驚人，以最常見(jiàn)的腎移植為例，每例的費(fèi)用約為3～4萬(wàn)元，還不算手術(shù)成功后終身服用的抗排異的免疫抑制劑。肝移植費(fèi)用更數(shù)倍于此。當(dāng)衛(wèi)生資源有限時(shí)，器官移植病人的費(fèi)用，往往會(huì)擠掉其他人可享用的衛(wèi)生資源。這是從宏觀上不能不考慮的一個(gè)倫理
學(xué)問(wèn)題，也是一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生政策問(wèn)題。國(guó)外在60年代一度廣泛開(kāi)展器官移植，以后逐年減少，收縮到幾個(gè)中心深入研究。當(dāng)然，像角膜移植、皮膚移植等費(fèi)用不大、貯存要求不高而療效肯定的器官移植是值得推廣的。
器官移植是將某個(gè)健康的器官通過(guò)手術(shù)或其他方法放置到一個(gè)患有嚴(yán)重疾病、危在旦夕的病人身體上，讓這個(gè)器官繼續(xù)發(fā)揮功能，從而使接受捐贈(zèng)者獲得新生。
器官移植在二十世紀(jì)以前一直是人類(lèi)的夢(mèng)想，在二十世紀(jì)初期，醫(yī)學(xué)界對(duì)治療那些身體某個(gè)器官功能?chē)?yán)重衰竭的病人依舊束手無(wú)策。由于受種種客觀條件的限制，器官移植在當(dāng)時(shí)只是停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。到了五十年代，世界各地的醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)行人體試驗(yàn)，但由于不能很好地控制移植后的排斥反應(yīng)，器官移植的效果不盡人意。這種情況一直延續(xù)到諾華公司發(fā)明了免疫抑制藥物--環(huán)孢素（新山地明）。環(huán)孢素的發(fā)明使移植后器官存活率大大提高，器官移植事業(yè)得到了飛速的發(fā)展，這是二十世紀(jì)尖端醫(yī)學(xué)的重大成就之一。
【可以接受器官移植的臟器包括】：
心臟:由各種病因?qū)е碌男呐K衰竭的病人，心臟移植是唯一的治療方法。
肺臟:終末期良性肺部疾病的患者，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)內(nèi)科治療無(wú)法治愈，但估計(jì)尚有1-3年存活希望，可考慮進(jìn)行肺移植手術(shù)來(lái)改善身體狀況。
肝臟:處于良性肝病末期，無(wú)法用傳統(tǒng)內(nèi)科手術(shù)治療的患者，肝臟移植是唯一的方法。
腎臟:當(dāng)一些疾病對(duì)腎臟產(chǎn)生損害，腎臟不能發(fā)揮正常的生理功能時(shí)，就會(huì)逐漸發(fā)展為腎功能不全，氮質(zhì)血癥，其終末期就是尿毒癥。挽救尿毒癥患者生命的方法包括透析和腎臟移植。
胰臟:胰臟移植多數(shù)是與腎臟移植同時(shí)進(jìn)行的，主要用于治療晚期糖尿病、I型糖尿病、和胰切除后糖尿病。
除了上述器官，尚有患有脾臟、小腸等可以通過(guò)接受移植手術(shù)獲得治愈?！ ?/p>
移植醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)
半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，移植學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科歷經(jīng)坎坷，達(dá)到了今天的臨床應(yīng)用階段，使得成千上萬(wàn)的終末期患者重獲新生。移植醫(yī)學(xué)不愧是本世紀(jì)醫(yī)學(xué)奇跡之一，并且不斷向其它醫(yī)學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展和挑戰(zhàn)。半個(gè)世紀(jì)的移植醫(yī)學(xué)對(duì)人類(lèi)的貢獻(xiàn)如下：
1. 發(fā)現(xiàn)人類(lèi)及各種常用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的主要組織相容性抗原系統(tǒng)，并明確主要組織相容性復(fù)合物(MHC)為移植治療的基本障礙。
2. 各類(lèi)器官移植外科技術(shù)的發(fā)展和完善以及各種顯微外科移植動(dòng)物模型的建立和應(yīng)用。
3. 免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)和臨床應(yīng)用，使器官移植得以成為穩(wěn)定的常規(guī)治療手段
。
4. 從細(xì)胞水平到亞細(xì)胞水平，直到DNA水平的不斷深入的基礎(chǔ)研究，為揭示排斥機(jī)理、尋求用藥對(duì)策打下了基礎(chǔ)，使臨床診斷及治療水平達(dá)到了新的高度。
5. 對(duì)新型疾病的認(rèn)識(shí)和挑戰(zhàn)，如移植物抗宿主病和本次會(huì)議提出的xenosis、微嵌合體與自身免疫性疾病的關(guān)系等。
6. 基因治療在移植學(xué)中的應(yīng)用有可能預(yù)示用克隆技術(shù)開(kāi)發(fā)無(wú)抗原性生物器官替代物的興起。曾有人提出移植學(xué)的最終出路在于免疫耐受和異種移植，而現(xiàn)在則有傾向認(rèn)為生物工程器官更有可能一箭雙雕。
C.A.Vacanti關(guān)于組織學(xué)工程的演講使人們進(jìn)入了對(duì)未來(lái)的遐想。應(yīng)用polymer纖維作為基底質(zhì)，多種細(xì)胞得以生長(zhǎng)，從而構(gòu)成具有復(fù)性結(jié)構(gòu)的組織。該技術(shù)擬用于耳或鼻的再造。英國(guó)劍橋大學(xué)和F.Bath的研究中心現(xiàn)已初步掌握控制青蛙發(fā)育的基因技術(shù)，并能重復(fù)無(wú)頭蛙、無(wú)肢體蛙或無(wú)尾蝌蚪的生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)。無(wú)疑，該技術(shù)與克隆羊技術(shù)一樣，一方面會(huì)給移植學(xué)帶來(lái)新的希望，另一方面亦可激發(fā)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)爭(zhēng)辯的波瀾。
器官移植分類(lèi)：
1.自體移植，指移植物取自受者自身；
2.同系移植，指移植物取自遺傳基因與受者完全相同或基本相似的供者；
3.同種移植，指移植物取自同種但遺傳基因有差異的另一個(gè)體；
4.異種移植，指移植物取自異種動(dòng)物?！ ?/p>
器官移植排斥的類(lèi)型
受者對(duì)供者組織器官產(chǎn)生的排斥反應(yīng)稱(chēng)為宿主抗移植物反應(yīng)（host versus graft reaction，HVGR）根據(jù)移植物與宿主的組織相容程度，以及受者的免疫狀態(tài)，移植排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為三種不同的類(lèi)型。
（一）超急排斥
超急排斥(hyperacute rejection)反應(yīng)一般在移植后24小時(shí)發(fā)生。目前認(rèn)為，此種排斥主要由于ABO血型抗體或抗Ⅰ類(lèi)主要組織相容性抗原的抗體引起的。受者反復(fù)多次接受輸血，妊娠或既往曾做過(guò)某種同種移植，其體內(nèi)就有可能存在這類(lèi)抗體。在腎移植中，這種抗體可結(jié)合到移植腎的血管內(nèi)皮細(xì)胞上，通過(guò)激活補(bǔ)體有直接破壞靶細(xì)胞，或通過(guò)補(bǔ)體活化過(guò)程中產(chǎn)生的多種補(bǔ)體裂解片段，導(dǎo)致血小板聚集，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并使凝血系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的局部缺血及移植物壞死。超急排斥一旦發(fā)生，無(wú)有效方法治療，終將導(dǎo)致移植失敗。因此，通過(guò)移植前ABO及HLa 配型可篩除不合適的器官供體，以預(yù)防超急排斥的發(fā)生。
（二）急性排斥
急性排斥(acute rejection)是排斥反應(yīng)中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，一般于移植后數(shù)天到幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，進(jìn)行迅速。腎移植發(fā)生急性排斥時(shí)，可表現(xiàn)為體溫度升高、局部脹痛、腎功能降低、少尿甚至無(wú)尿、尿中白細(xì)胞增多或出現(xiàn)淋巴細(xì)胞尿等臨床癥狀。細(xì)胞免疫應(yīng)答是急性移植排斥的主要原因，CD4+T（TH1）細(xì)胞和CD8+TC細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞。即使進(jìn)行移植前HLA配型及免疫抑制藥物的應(yīng)用，仍有30%～50%的移植受者會(huì)發(fā)生急性排斥。大多數(shù)急性排斥可通過(guò)增加免疫抑制劑的用量而得到緩解。
（三）慢性排斥
慢性排斥（chronic rejection）一般在器官移植后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，主要病理特征是移植器官的毛細(xì)血管床內(nèi)皮細(xì)胞增生，使動(dòng)脈腔狹窄，并逐漸纖維化。慢性免疫性炎癥是導(dǎo)致上述組織病理變化的主要原因。目前對(duì)慢性排斥尚無(wú)理想的治療措施。
如果免疫攻擊方向是由移植物針對(duì)宿主，即移植物中的免疫細(xì)胞對(duì)宿主的組織抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答并引起組織損傷，則稱(chēng)為移植物抗宿主反應(yīng)（graft versus host reaction,GVHR）。GVHR的發(fā)生需要一些特定的條件：①宿主與移植物之間的組織相容性不合；②移植物中必需含有足夠數(shù)量的免疫細(xì)胞；③宿主處于免疫無(wú)能或免疫功能嚴(yán)重缺損狀態(tài)。GVHR主要見(jiàn)于骨髓移植后。此外，脾、胸腺移植時(shí)，以及免疫缺陷的新生兒接受輸血時(shí)，均可發(fā)生不同程度的GVHR。
急性GVHR一般發(fā)生于骨髓移植后10-70天內(nèi)。如果去除骨髓中的T細(xì)胞，則可避免GVHR的發(fā)生，說(shuō)明骨髓中T細(xì)胞是引起GVHR的主要效應(yīng)細(xì)胞。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，去除骨髓中的T細(xì)胞后，骨髓植入的成功率也下降，白血病的復(fù)發(fā)率，病毒、真菌的感染率也都升高。這說(shuō)明，骨髓中的T細(xì)胞有移植物抗白血病的作用，可以壓倒殘留的宿主免疫細(xì)胞，避免宿主對(duì)移植物的排斥作用；也可以在宿主免疫重建不全時(shí)，發(fā)揮抗微生物感染的作用。因此，選擇性地去針對(duì)宿主移植抗原的T細(xì)胞，而保留其余的T細(xì)胞，不但可以避免GVHR，而且可以保存其保護(hù)性的細(xì)胞免疫功能。
器官移植發(fā)展史
回眸二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展史，器官移植無(wú)疑是人類(lèi)攻克疾病的征程中一座屹立的豐碑。在這其中，肝移植又是難度最大的項(xiàng)目，這不僅要有高水平的外科隊(duì)伍，同時(shí)要有相關(guān)學(xué)科的大力豐富知識(shí)，才能為晚期肝病的患者提供再生的機(jī)會(huì)。
1977年10月，開(kāi)展了國(guó)內(nèi)第一例人體原位肝移植
2001年7月，國(guó)內(nèi)第一個(gè)施行劈離式肝移植
2004年11月，上海第一個(gè)開(kāi)展小腸和肝臟的聯(lián)合移植
2004年12月，國(guó)內(nèi)第一例7個(gè)臟器的聯(lián)合移植
2005年7月，國(guó)內(nèi)第一例運(yùn)用肝移植成功救治一名妊娠合并急性脂肪肝患者
2005年9月，上海第一個(gè)將胰十二指腸切除術(shù)與肝移植結(jié)合
三、器官移植誘發(fā)的新型犯罪
（一）買(mǎi)賣(mài)人體器官的犯罪
（二）非法摘取人體器官的犯罪
（三）進(jìn)行人體試驗(yàn)的犯罪
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