傳染病學(xué)/病毒性肝炎的治療

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傳染病學(xué)

病毒感染
- 病毒性肝炎

病毒性肝為目前尚無可靠而滿意的抗病毒藥物治療。一般采用綜合療法，以適當(dāng)休息和合理營養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時避免飲灑、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。

（一）急性肝炎　多為自限性疾病。若能在早期得到及時休息，合理營養(yǎng)及一般支持療法，大多數(shù)病例能在3～6個月內(nèi)臨床治愈。

1．休息發(fā)病早期必須臥床休息，至癥狀明顯減輕、黃疸消退、肝功能明顯好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加活動量，以不引起疲勞及肝功能波動為度。在癥狀消失，肝功能正常后，再經(jīng)1～3個月的休息觀察，可逐步恢復(fù)工作。但仍應(yīng)定期復(fù)查1～2年。

2．營養(yǎng)　發(fā)病早期宜給易消化，適合患者口味的清淡飲食，但應(yīng)注意含有適量的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，并補(bǔ)充維生素C和B族維生素等。若患者食欲不振，進(jìn)食過少，可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖液及維生素C。食欲好轉(zhuǎn)后，應(yīng)能給含有足夠蛋白質(zhì)、碳水化合物及適量脂肪的飲食，不強(qiáng)調(diào)高糖低脂飲食，不宜攝食過多。

3．中藥治療可因地制宜，采用中草藥治療或中藥方劑辯證治療。急性肝炎的治療應(yīng)清熱利濕、芳香化濁、調(diào)氣活血。熱偏重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減，或龍膽草、板蘭根、金錢草、金銀花等煎服；濕偏重者可用茵陳四苓散、三仁湯加減。淤膽型肝炎多與濕熱淤膽肝膽失泄有關(guān)，在清熱解毒利濕的基礎(chǔ)上，重用消淤利膽法，如赤芍、黛礬、硝礬散等。

（二）慢性肝炎：應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

1．休息在病情活動期應(yīng)適當(dāng)臥床休息；病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合；至靜止期可從事輕工作；癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常達(dá)3個月以上者，可恢復(fù)正常工作，但應(yīng)避免過勞，且須定期復(fù)查。

2．營養(yǎng)應(yīng)進(jìn)高蛋白飲食；熱量攝入不宜過高，以防發(fā)生脂肪肝；也不宜食過量的糖，以免導(dǎo)致糖尿病。

3．抗病毒藥物治療

（1）α-干擾素（InterferonIFNα）能阻止病毒在宿主肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，且具有免疫調(diào)節(jié)作用。治療劑量每日不應(yīng)低于100萬U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。療程3～6個月?？墒辜s1/3患者血清 HBV DNA陰轉(zhuǎn)，HbeAg陽性轉(zhuǎn)為抗-Hbe陽性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA轉(zhuǎn)陰，但停藥后部分病例以上血清指標(biāo)又逆轉(zhuǎn)。早期，大劑量，長療程干擾素治療可提高療效。副作用有發(fā)熱、低血壓、惡心、腹瀉、肌痛乏力等，可在治療初期出現(xiàn)，亦可發(fā)生暫時性脫發(fā)、粒細(xì)胞減少，血小板減少，貧血等，但停藥后可迅速恢復(fù)。

（2）干擾素誘導(dǎo)劑　聚肌苷酸：聚肌苷酸（聚肌胞。Peoly I:C）在體內(nèi)可通過誘生干擾素而阻斷病毒復(fù)制，但誘生干擾素的能力較低。一般用量為2～4mg肌注，每周2次，3～6個月為一療程；亦有采用大劑量（每次～40）靜泳滴注，每周2次者。對HbeAg近期轉(zhuǎn)陰率似有一定作用。無副作用。近又合成新藥Ampligen(Poly I：C.12U)是一種作用較聚肌胞強(qiáng)大的干擾素誘生劑。

（3）阿糖腺苷（Ara-A）及單磷阿糖腺苷（Ara-AMP）主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸還原酶活力，從而阻斷HBV的復(fù)制，抗病毒作用較強(qiáng)但較短暫，停藥后有反跳。Ara-A不溶于水，常用劑量為每日～15mg/公斤，稀釋于葡萄液1000ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注12小時，連用2～8周，副作用為發(fā)熱、不適、納差、惡心、嘔吐、腹脹、全身肌肉及關(guān)節(jié)痛、血粘板減少等。

單磷酸阿糖腺苷易溶于水，常用劑量為每日～10mg/公斤，分為2次肌注，連續(xù)3～5周，或每日mg/公斤，分2次肌注，連續(xù)8周。可使血清HBv DAN轉(zhuǎn)陰，DNA聚合酶轉(zhuǎn)陰，HBsAg 滴度下降，HbeAg轉(zhuǎn)為抗-Hbe。本品亦可能脈滴注。大劑量可產(chǎn)生發(fā)熱、不適、下肢肌肉痙痛、血小板減少等副作用。

（4）無環(huán)鳥苷（Acyclovir）及6-脫氧無環(huán)鳥苷選擇性抑制病毒DNA聚合酶，有較強(qiáng)的抗病毒活動，對人體的毒性較低。劑量為每日～45mg/公斤靜泳滴注，7～14日為1療程。有部分抑制病毒復(fù)制作用。大劑量可引起腎功能損害，靜脈炎、嗜睡、譫妄、皮疹、ALT增高等。

6-脫氧無環(huán)鳥苷口服吸收良好，可長期服用。

（5）其它抗病毒藥物　三氮唑核苷(ribavirin)膦甲酸鹽等，均在試用中。

（6）抗病毒藥物聯(lián)合治療如α-干擾素與單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合使用,有協(xié)同抗病毒作用，可增療效，但毒性亦增大，α-干擾素與無環(huán)鳥苷、膠氧無環(huán)鳥苷、或與r-干擾素聯(lián)合應(yīng)用，均可增強(qiáng)療效。

（7）α-干擾素加強(qiáng)地松沖擊療法在干擾素治療前，先給予短程（6周）強(qiáng)的松，可提高患者對抗病毒治療的敏感性，從而增強(qiáng)療效。但在突然撤停強(qiáng)地松時，有激發(fā)嚴(yán)重肝壞死的危險。

4．中醫(yī)中藥治療

（1）中醫(yī)辨證論治　治療原則為去邪、補(bǔ)虛及調(diào)理陰陽氣血。濕熱未盡者可參照急性肝炎治療；肝郁脾虛者宜舒肝健脾，用逍遙散加減；肝腎陰虛者宜滋補(bǔ)肝腎，用一貫煎加減脾腎陽虛者宜補(bǔ)脾腎，用四君子湯合金匱腎氣丸等；氣陰兩虛者宜氣陰兩補(bǔ)，用人參養(yǎng)榮湯加減；氣滯血淤者宜調(diào)氣養(yǎng)血，活血化瘀，用鱉甲煎丸加減。

（2）促進(jìn)肝組織修復(fù)，改善肝功能，抗肝纖維化的中藥治療。

①ALT升高長期不降者：濕熱偏重者可選用垂盆草、山豆根及其制劑；濕熱不顯者可選用五味子制劑。在酶值降至正常后應(yīng)該逐步減量，繼續(xù)治療2～3后停藥，以防反跳。丹參和毛冬青有活血化瘀作用，與上述藥物合用可提高療效。

②改善蛋白代謝：以益氣養(yǎng)血滋陰為主，可選用人參、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、冬蟲夏草等及當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等。

③抗肝纖維化：以活血化瘀軟堅為主，可選用桃紅、紅花、丹參、參三七、百合、山慈茹、柴胡、鱉甲、庹蟲等。

5．免疫調(diào)節(jié)療法可選用以下制劑。

（1）特異性免疫核糖核酸能傳遞特異性細(xì)胞免疫與體液免疫。劑量為2～4mg每周2次，注射于上臂內(nèi)側(cè)或腹股溝淋巴結(jié)遠(yuǎn)側(cè)皮下，3～6個月為1療程。

（2）特異性轉(zhuǎn)因子能增強(qiáng)特異性細(xì)胞免疫。劑量為每次～4單位，每周2～3次，注射部位同上。

（3）普通轉(zhuǎn)移因子有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。劑量及注射部位與特異性轉(zhuǎn)移因子相同。

（4）胸腺素（肽）能提高細(xì)胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。劑量每次mg，每周2～3次，注射部位同上。

（5）其它　右旋兒茶素（四羥基黃烷醇）、左旋咪唑、中藥人參、黃芪、靈芝、香菇等均可酌情采用。

6．免疫抑制療法　用于自身免疫指標(biāo)陽性或有肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，而HBsAg陰性，且經(jīng)其它治療無效的慢性活動型肝炎?？捎?a href="/w/%E5%BC%BA%E7%9A%84%E6%9D%BE%E9%BE%99" title="強(qiáng)的松龍" class="mw-redirect">強(qiáng)的松龍、地塞米松、硫唑嘌呤等。

7．護(hù)肝藥物

（1）維生素類：適量補(bǔ)充維生素C及B族維生素；維生素E有抗氧化、抗肝壞死作用，肝功障礙應(yīng)予補(bǔ)充；凝血酶原時間延長者及黃疸患者應(yīng)予Vit.K。

（2）促進(jìn)能量代謝的藥物：如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等。

（3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物：復(fù)方支鏈氨基酸注射液靜脈滴注。

（4）促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生的藥物：胰高糖素（1mg）及普通胰島素（10U）加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。

（5）其它：肝泰樂、維丙胺、肝必復(fù)等可酌情選用。

（三）重型肝炎的治療應(yīng)及早采取合理的綜合措施，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，及時糾正各種嚴(yán)重紊亂，防止病情進(jìn)一步惡化。

1．支持療法

（1）嚴(yán)格臥床休息、精心護(hù)理，密切觀察病情，防止繼發(fā)感染。

（2）每日入熱量維持在67～134KJ/kg。飲食中的蛋白質(zhì)含量應(yīng)嚴(yán)格限制（低于20g/d），昏迷者禁食蛋白質(zhì)。給予足量的維生素（E、C、B族、K）并予高滲葡萄糖溶液靜脈滴注，其中可加能量合劑和胰島素。入液量及糖量不可過多，以防發(fā)生低血鉀及腦水腫。有條件可輸入新鮮血漿、白蛋白或新鮮血。注意液體出入量平衡，每日尿量一般以100ml左右為宜。

（3）維持電解質(zhì)和酸堿平衡　根據(jù)臨床和血液化驗以確定電解質(zhì)的補(bǔ)充量。低鉀者每日應(yīng)補(bǔ)鉀3克以上，低鈉可酌予生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正，使用利尿劑時注意防止發(fā)生低鉀血癥及堿中毒。

2．阻止肝細(xì)胞壞死，促使肝細(xì)胞再生

（1）胰高糖素一胰島素（G-I）療法：胰高糖素1mg及普通胰島素10U，加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日～2次。

（2）肝細(xì)胞再生因子靜脈滴注或人胎肝細(xì)胞懸液靜脈滴注，初步報告療效較好。

3．改善微循環(huán)莨菪類藥物有改善微循環(huán)障礙的作用，可采用東莨菪堿或山莨菪堿加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。丹參、低分子右旋糖苷亦有改善微循環(huán)的作用。

4．防治并發(fā)癥

（1）肝性腦病的防治

①預(yù)防和治療氨中毒：(a)減少氨由腸道吸收：限制蛋白質(zhì)攝入量（〈0．5克/公斤〉；口服腸道不易吸收的廣譜抗生素（如新霉素每日2克或（及）滅滴靈0．2克每日4次；口服乳果糖15～20克一日3次，或食醋30ml+溫水100ml保留灌腸；禁用含氨藥物。(b)降低血氨：谷氨酸鹽（鈉，鉀等）及乙酰谷酰胺等藥物靜脈滴注；精氨酸或天門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注。(c)給予脲酶拮抗劑（如乙酰氧肟酸等）以減少尿素分解產(chǎn)氨。

②糾正氨基酸比例失衡提高血中支鏈氨基酸、亮氨酸、異亮氨酸的比例，可竟?fàn)幮缘販p少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而減少神經(jīng)抑制介質(zhì)5-羥色胺的形成，有利于防治肝性昏迷。可予復(fù)方支鏈氨基酸制劑500ml/日靜脈滴注。

③抗假神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)：左旋多巴進(jìn)入腦組織，經(jīng)多巴脫羧酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶泛?，與假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)C羥苯乙醇胺、苯乙醇氨等）相拮抗竟?fàn)帲纱偈够颊咛K醒。用法：左旋多巴每次～150mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日～3次；或每日～4克，分4次口服。用本藥過程中，禁用Vit.B6和氯丙嗪。

（2）腦水腫的防治如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象，應(yīng)及時靜脈給予高滲脫水劑（如20%甘露醇、25%山梨醇等）及利尿劑。并可給東莨菪堿或山莨菪堿以改善微循環(huán)。使用脫水劑時應(yīng)注意維持水與電解質(zhì)平衡以及防止心臟功能不全。

（3）防治出血給予Vit.k1肌注或靜脈滴注、凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿滴注等。如有胃腸道大出血，可給予新鮮全血靜脈滴注，胃粘膜糜爛或潰瘍引起滲血者可予三七粉或云南白藥口服。

（4）防治肝腎綜合征注意避免各種誘發(fā)因素，如大量放腹水，過度利尿，消化道大出血導(dǎo)致引起的血容量逐降，低鉀血癥，重度黃疸、繼發(fā)感染、播散性血管內(nèi)凝血以及腎毒性藥物的使用等。當(dāng)出現(xiàn)少尿時，可靜脈給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿等以擴(kuò)充容量，并可給予小劑量多巴胺靜脈滴注以增進(jìn)腎血流量。有條件者早期采用透析療法。

（5）防治腹水靜脈滴注白蛋白、新鮮血漿等以提高血清白蛋白水平；使用利尿劑時注意并用具排鉀（如氫氯噻嗪）和潴鉀（如安體舒通、氨苯蝶啶）作用者，以避免引起電解質(zhì)失調(diào)。

（6）防治繼發(fā)性感染精心護(hù)理，診療操作盡可能做到無菌；在病程中注意觀察有無腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象；在使用皮質(zhì)激素的患者，感染的臨床表現(xiàn)常不明顯，尤應(yīng)提高警惕。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早選用敏感的抗感染藥予以控制，且注意藥物須對肝、腎無毒性或影響較小。

5．抗病毒藥物（見慢性肝炎的治療）

6．免疫增強(qiáng)及免疫調(diào)節(jié)療法（見慢性肝炎的治療）。

7．腎上腺皮質(zhì)激素　急性重型肝炎早期應(yīng)用可能有益?？捎?a href="/index.php?title=%E7%90%A5%E7%8F%80%E9%85%B0&action=edit&redlink=1" class="new" title="琥珀酰（尚未撰寫）" rel="nofollow">琥珀酰氫化可的松每日～500mg加于葡萄液內(nèi)靜脈滴注，5～7天為一療程。宜同時給予免疫調(diào)節(jié)劑。

8．人工肝支持療法　如血液透析、血漿交換、肝臟移植、交叉循環(huán)可部分除去血液中的有害物質(zhì)，代償肝臟功能。但尚存在不少問題。

9．中醫(yī)藥治療對濕熱毒盛者可予茵梔黃注射液靜脈注，或黃連解毒湯口服；對氣營兩燔者可予清瘟敗毒飲加減；對濕熱傷營入血，迫血妄行者，以清營湯合犀角地黃湯加減；對神識昏迷者以安宮牛黃丸加減；若見氣虛上脫，陰陽隔絕，當(dāng)速予生脈散注射液或配合大劑西洋參煎湯頻服。

（四）淤膽型肝炎的治療

酌情選用氫化潑尼松每日～60mg口服或氟美松每日～15mg溶于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。瘙癢明顯者可口服異丁嗪5mg每日2次，或消膽胺每日～3克。