陰溝腸桿菌感染
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陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae)廣泛存在于自然界中，在人和動(dòng)物的糞便、水、泥土、植物中均可檢出，是腸道正常菌種之一，但可作為條件致病菌。隨著頭孢菌素的廣泛使用，陰溝腸桿菌已成為醫(yī)院感染越來越重要的病原菌，其引起的細(xì)菌感染性疾病，常累及多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染、菌血癥、敗血癥、眼球炎等。由于陰溝腸桿菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶引起嚴(yán)重的耐藥性，給臨床治療帶來了新的挑戰(zhàn)。
目錄 |
陰溝腸桿菌感染的病因
(一)發(fā)病原因
陰溝腸桿菌是腸桿菌科腸桿菌屬的成員之一。該菌為革蘭陰性桿菌，菌體粗短，寬約0.6～1.1μm，長(zhǎng)約1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8條鞭毛)，動(dòng)力陽性，無芽孢，無莢膜，具有O，H和K三種抗原成分。其最適生長(zhǎng)溫度為30℃，兼性厭氧，在普通培養(yǎng)基上就能生長(zhǎng)，形成大而濕潤(rùn)的黏液狀菌落，在血瓊脂上不溶血，在伊紅-亞甲藍(lán)瓊脂(EMB)為粉紅色且呈黏稠狀。在麥康凱(MacConkey)瓊脂上為粉紅色或紅色，呈黏稠狀。在SS瓊脂上若生長(zhǎng)則呈白色或乳白色，不透明黏稠狀。在糖類發(fā)酵中：乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均陽性，不能產(chǎn)生黃色色素。鳥氨酸脫羧酶試驗(yàn)、精氨酸雙水解酶試驗(yàn)呈陽性，賴氨酸脫羧酶試驗(yàn)、吲哚試驗(yàn)陰性。
(二)發(fā)病機(jī)制
陰溝腸桿菌可以通過人體皮膚上口直接侵入感染人體或通過侵入性操作(留置導(dǎo)尿管、靜脈穿刺、機(jī)械通氣等)所產(chǎn)生的通道入侵機(jī)體導(dǎo)致感染。此外，機(jī)體免疫力低下或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)也容易導(dǎo)致陰溝腸桿菌感染發(fā)病。內(nèi)毒素是陰溝腸桿菌的致病因子。除此之外，該菌對(duì)消毒劑及抗生素有強(qiáng)烈的抵抗能力，如果應(yīng)用病菌敏感性低的抗生素則可出現(xiàn)對(duì)抗生素敏感的菌株被抑制，耐藥菌株大量繁殖，容易造成醫(yī)院感染細(xì)菌的傳播和引起患者發(fā)病。這也是漸增多的醫(yī)院感染的重要因素。陰溝腸桿菌對(duì)抗生素的耐藥性主要是產(chǎn)生產(chǎn)生ESBIs和Amp C酶，使抗生素藥物水解滅活，同時(shí)細(xì)菌體內(nèi)青霉素作用靶位發(fā)生變性，導(dǎo)致藥物不能與之結(jié)合而喪失抗菌作用。由于第三代頭孢菌素的廣泛使用，容易篩選出高產(chǎn)Amp C酶的陰溝腸桿菌，導(dǎo)致耐藥菌廣泛傳播。所以在治療本病時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理的治療方案。
陰溝腸桿菌感染的癥狀
陰溝腸桿菌感染以呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、創(chuàng)口感染為主，陰溝腸桿菌的臨床分布也是痰、咽處分布占多數(shù)，其次是尿液、創(chuàng)口分泌物，血液、腹腔引流液、膿液、膽汁等均有不同程度的檢出。
1.下呼吸道感染 患者多有慢性阻塞性肺病及支氣管肺癌等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。臨床癥狀有發(fā)熱甚至高熱、咳痰，痰液可為白色、膿性或帶血絲，但在老年人中癥狀較少甚至無癥狀，還可有呼吸急促，心動(dòng)過速。感染可以表現(xiàn)為支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸腔積液。休克和轉(zhuǎn)移性病灶少見。X線表現(xiàn)不一，可以是葉性、支氣管炎性、空隙性或混合性，可以為單葉病變、多葉病變或彌漫性雙側(cè)病變等。
免疫能力低下，免疫抑制劑、激素、抗生素的應(yīng)用以及侵入性操作如安置呼吸機(jī)、氣管切開、氣管插管等都是下呼吸道感染發(fā)生的誘因。
2.泌尿道感染 泌尿道感染可變現(xiàn)為無癥狀的細(xì)菌尿，也有出現(xiàn)腎盂腎炎的，表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、尿頻尿急、腰酸腰痛等。
3.傷口感染 常見于燒傷創(chuàng)口、手術(shù)切口的感染。隨著各種手術(shù)的開展，幾乎各處都可有該菌感染，傷口的出現(xiàn)使得皮膚的防御屏障缺失，為細(xì)菌感染提供了機(jī)會(huì)，臨床上以胸骨縱隔和脊柱后方感染相對(duì)多見。
4.敗血癥 發(fā)熱癥狀常見，熱型不一，可為稽留熱、間歇熱、弛張熱等。發(fā)熱常伴寒戰(zhàn)，可出現(xiàn)低血壓或休克;白細(xì)胞增多，也有減少的情況;偶可出現(xiàn)血小板減少癥、出血、黃疸、彌散性血管內(nèi)凝血等。大多同時(shí)有皮膚癥狀，如紫癜、出血性水皰、膿皰瘡等。敗血癥多發(fā)生在老人或新生兒中，或合并其他細(xì)菌混合感染。
5.腹部感染 如肝的氣性壞疽、急性氣腫性膽囊炎、逆行胰膽管造影術(shù)后敗血癥、急性化膿性膽管炎、腹膜炎等。上述疾病常見于肝移植相關(guān)性感染者，由于胃腸中的陰溝腸桿菌遷徙或經(jīng)腸道穿孔處到達(dá)腹膜或其他臟器引起感染。
6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 陰溝腸桿菌可引起腦膜炎、腦室炎、腦膿腫等。
7.眼部感染 眼部手術(shù)是常見誘因，白內(nèi)障手術(shù)多在老年人中進(jìn)行，是眼部感染的常見原因，感染常導(dǎo)致眼球炎。
8.其他感染 在社區(qū)感染中常出現(xiàn)指甲下血腫、摔傷后軟組織感染等。危險(xiǎn)度最高的是靜脈藥癮者、人工瓣膜術(shù)后、心臟手術(shù)后感染可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎。
根據(jù)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等可判斷感染發(fā)生的部位，細(xì)菌培養(yǎng)到陰溝腸桿菌為確診依據(jù)。
陰溝腸桿菌感染的診斷
陰溝腸桿菌感染的檢查化驗(yàn)
1.病原學(xué)檢查
(1)細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)，后者陽性率更高。為獲得較高的陽性率，應(yīng)盡可能在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集標(biāo)本，反復(fù)多次送檢，每次采血5～10ml。對(duì)已使用抗生素治療的患者，采血時(shí)間應(yīng)避免血中抗生素高峰時(shí)間，或在培養(yǎng)基中加入適當(dāng)?shù)钠茐目股氐乃幬锶?a href="/w/%E9%9D%92%E9%9C%89%E7%B4%A0%E9%85%B6" title="青霉素酶">青霉素酶、硫酸鎂等或做血塊培養(yǎng)，以提高血培養(yǎng)的陽性率。痰液采集后須在10min內(nèi)接種培養(yǎng)，多次培養(yǎng)出同一種細(xì)菌，或作痰定量培養(yǎng)則臨床診斷意義更大。痰標(biāo)本接種培養(yǎng)前，最好先鏡檢痰標(biāo)本的白細(xì)胞數(shù)和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)，判定痰標(biāo)本是否合格。為了避免口腔常存菌的污染，可從氣管內(nèi)吸痰，或用纖支鏡從下呼吸道吸痰通過防污染毛刷取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。其他體液培養(yǎng)包括尿路感染患者的尿液，腦膜炎患者的腦脊液，或其他感染部位分泌物等培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)宜進(jìn)行有關(guān)的抗生素敏感試驗(yàn)，以供治療時(shí)選用適宜的抗菌藥物。
(2)細(xì)菌涂片：膿液、腦脊液、胸腔積液、腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)快速診斷有一定的參考價(jià)值。
2.血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增高，可有核左移。但免疫低下等機(jī)體反應(yīng)較低者或老人和小兒等白細(xì)胞也可不高或減少。
3.尿常規(guī) 尿路感染時(shí)尿液混濁，白細(xì)胞>5/HP，可伴有紅細(xì)胞、尿蛋白及管型等。
4.其他檢查 鱟溶解物試驗(yàn)(Limulus lysate test，LLT)是利用鱟細(xì)胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時(shí)可形成凝膠的原理，測(cè)定各體液中的內(nèi)毒素，陽性時(shí)有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。肺部感染患者胸部X線檢查可見片狀或斑片狀陰影。隨著分子生物學(xué)在臨床上的推廣應(yīng)用，基因診斷技術(shù)將大大提高標(biāo)本的陽性率，并可確定有否耐藥基因存在。在分子流行病方面還有PFGE，RAPD，等方法，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。
陰溝腸桿菌感染的鑒別診斷
陰溝腸桿菌敗血癥需與傷寒或副傷寒進(jìn)行鑒別。在臨床表現(xiàn)上陰溝腸桿菌敗血癥與傷寒桿菌引起的毒血癥都很相似，所以通過血液培養(yǎng)鑒定病原可以區(qū)分兩病。
陰溝腸桿菌感染的并發(fā)癥
并發(fā)癥常見感染性休克或彌散性血管內(nèi)凝血者(DIC)，此外可引起肺膿腫，腦膿腫等。感染性休克常在敗血癥中出現(xiàn)，表現(xiàn)為血容量減少、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降、循環(huán)衰竭，最后導(dǎo)致心腦肺腎等臟器衰竭甚至死亡。彌散性血管內(nèi)凝血主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。肺膿腫可在下呼吸道感染時(shí)并發(fā)出現(xiàn)，主要有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛等表現(xiàn)。那不感染可引起腦膿腫，出現(xiàn)頭痛、顱內(nèi)壓升高、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等癥狀。
陰溝腸桿菌感染的預(yù)防和治療方法
積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導(dǎo)致感染的慢性疾病，清除陰溝腸桿菌的感染基礎(chǔ)。合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。出現(xiàn)真菌和其他耐藥菌株的感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療藥物。慢性帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離病房并給予治療。做好醫(yī)院各病房的消毒隔離及防護(hù)工作，勤洗手，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。各種醫(yī)療器械在使用前后應(yīng)留嚴(yán)格消毒，并注意無菌操作。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，保護(hù)皮膚及黏膜的完整與清潔，避免外傷及傷口感染。
陰溝腸桿菌感染的西醫(yī)治療
(一)治療
1.對(duì)癥治療 臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素。加強(qiáng)護(hù)理，尤其是口腔的護(hù)理。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，監(jiān)測(cè)心、肺、腎功能等。必要時(shí)給予輸血、血漿、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)，還需積極治療原發(fā)病。采取有效措施及時(shí)、正確治療嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等基礎(chǔ)疾病，有助于保護(hù)和改善患者的機(jī)體免疫狀態(tài);對(duì)于腫瘤或白血病患者，在放療或化療的同時(shí)加強(qiáng)支持治療，適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，有利于提高免疫功能，從而減少陰溝腸桿菌內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。高熱時(shí)可給予物理降溫，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。中毒癥狀嚴(yán)重、出現(xiàn)感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時(shí)可給予短期(3～5天)腎上腺皮質(zhì)激素治療。防治各種并發(fā)癥和合并癥。
2.病原治療 陰溝腸桿菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和染色體頭孢菌素酶(AmpC酶)，故耐藥情況嚴(yán)重。陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀(奧格門汀)、頭孢呋辛的敏感率較低，均在25%以下，對(duì)氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，僅在35%～55%之間。在治療陰溝腸桿菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果篩選合理的治療方案，避免濫用抗生素。
如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生ESBLs，則首選碳青霉烯類抗生素如亞胺培南，復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦鈉等和頭霉素類抗生素也可選用，但需加大劑量，喹諾酮類抗生素如應(yīng)根據(jù)各地的藥敏情況來選用。
如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生Amp C酶，可選用碳青霉烯類抗生素如亞胺培南和第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢匹羅，四代頭孢菌素帶有的氨基噻唑側(cè)鏈對(duì)AmpC酶親和力低，可以快速通過細(xì)胞外膜屏障，所以對(duì)高產(chǎn)AmpC酶菌株具有較強(qiáng)的抗菌活性。
如果陰溝腸桿菌同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶，則應(yīng)選用碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療，碳青霉烯類抗生素由于對(duì)β-內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，盡管有誘導(dǎo)頭孢菌素酶產(chǎn)生的可能，但由于碳青霉烯類抗菌作用強(qiáng)大，往往在病原菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶之前已經(jīng)把病原菌殺傷，所以仍是最有效的治療ESBL和AmpC酶細(xì)菌的藥物，但隨著碳青霉烯類德廣泛應(yīng)用，碳青酶烯類耐藥菌株出現(xiàn)增加趨勢(shì)。第三代頭孢菌素不推薦使用于陰溝腸桿菌感染，因?yàn)樗鼧O易篩選出高產(chǎn)AmpC酶的去阻遏突變菌落，導(dǎo)致耐藥菌流行。
(二)預(yù)后
早期合理選擇敏感抗菌藥物治療預(yù)后良好。如伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病久治不愈，以及免疫力低者預(yù)后較差。
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