老年人尿失禁
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尿失禁(urinary incontinence)即膀胱內(nèi)的尿不能控制而自行流出。尿失禁可發(fā)生于各年齡組的病人，但以老年病人更為常見(jiàn)。由于老年人尿失禁較多見(jiàn)，致使人們誤以為尿失禁是衰老過(guò)程中不可避免的自然后果。事實(shí)上，老年人尿失禁的原因很多，其中有許多原因可控制或避免。尿失禁不是衰老的正常表現(xiàn)，也不是不可逆的，應(yīng)尋找各種原因，采取合理的治療方法。
目錄 |
老年人尿失禁的病因
(一)發(fā)病原因
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 如腦血管意外、腦萎縮、腦脊髓腫瘤、側(cè)索硬化等引起的神經(jīng)源性膀胱。
2.手術(shù) 如前列腺切除術(shù)、膀胱頸部手術(shù)、直腸癌根治術(shù)、子宮頸癌根治術(shù)、腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)等，損傷膀胱及括約肌的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)。
3.尿潴留 前列腺增生、膀胱頸攣縮、尿道狹窄等引起的尿潴留。
4.不穩(wěn)定性膀胱 膀胱腫瘤、結(jié)石、炎癥、異物等引起不穩(wěn)定性膀胱。
5.婦女絕經(jīng)期后 雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉張力減退。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常的排尿和隨意控制與一系列復(fù)雜的生理性反應(yīng)有關(guān)。隨著膀胱充盈，膀胱壁牽張感受器向骶部脊髓發(fā)出信號(hào)，膀胱容量達(dá)臨界值時(shí)，脊髓反射(排尿反射)刺激膀胱排空。排空過(guò)程由逼尿肌節(jié)律性收縮及尿道外括約肌松弛來(lái)完成。排尿隨意控制由大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元回路抑制排尿反射來(lái)完成。隨意控制需要個(gè)體注意膀胱排空閾值，避免在達(dá)到閾值前排尿，形成尿失禁，也就是說(shuō)，要感覺(jué)膀胱充盈的程度，抑制反射性收縮，直到需排尿的程度。在無(wú)抑制的膀胱收縮或咳嗽、噴嚏引起的壓力驟增時(shí)還需閉合尿道以防止尿失禁。隨意排空膀胱的能力在維持隨意控制方面也具有重要意義。以上各環(huán)節(jié)在適當(dāng)時(shí)候不能正常發(fā)揮作用，即可出現(xiàn)尿失禁。常見(jiàn)的尿失禁類型有：①急迫性尿失禁，膀胱收縮不受抑制;②壓力性尿失禁，一過(guò)性壓力增高時(shí)不能有效地防止尿液流出;③充溢性尿失禁，膀胱不能完全排空，尿液自長(zhǎng)期充盈的膀胱流出;④功能性尿失禁，生理反應(yīng)正常，但由于其他原因如有情緒或運(yùn)動(dòng)障礙，不能去廁所或應(yīng)用便器，約1/3的功能尿失禁是由尿路感染或使病人精神或運(yùn)動(dòng)障礙的急性病引起的暫時(shí)性癥狀。
老年人尿失禁的癥狀
1.急迫性尿失禁 這種類型的尿失禁包括膀胱不穩(wěn)定，逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱痙攣和神經(jīng)源性膀胱(未抑制膀胱)。尿失禁與逼尿肌收縮未被控制有關(guān)。
未能抑制逼尿肌收縮的原因有妨礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷，如腦血管意外、腦瘤、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化或脊髓損傷。尿路感染、糞便嵌頓、前列腺增生癥、子宮脫垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎癥或激惹也可產(chǎn)生膀胱功能失調(diào)。不良的排尿習(xí)慣如頻繁排尿可引起不穩(wěn)定膀胱，反復(fù)的低容量排尿使膀胱不能容納正常量的尿液，出現(xiàn)尿頻和尿急。典型的急迫性尿失禁發(fā)生在膀胱充盈度較高時(shí)。
2.壓力性尿失禁 身體運(yùn)作如咳嗽、噴嚏、顛簸或推舉重物時(shí)腹內(nèi)壓急劇升高后發(fā)生不隨意的尿液流出。無(wú)逼尿肌收縮時(shí)，膀胱內(nèi)壓升高超過(guò)尿道阻力時(shí)即發(fā)生尿失禁。壓力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括約肌功能不全)，致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。
壓力性尿失禁在女性較為常見(jiàn)，在男性發(fā)生在尿路手術(shù)如前列腺切除術(shù)后，較為少見(jiàn)。一般認(rèn)為女性壓力性尿失禁的原因是圍產(chǎn)期造成的盆底支持組織損傷。尿液漏出的確切機(jī)制仍有爭(zhēng)論。從解剖結(jié)構(gòu)變化方面的解釋，強(qiáng)調(diào)由于盆底組織過(guò)度牽拉或損傷使膀胱尿道銳角消失在發(fā)病中的作用。膀胱底與尿道呈正常的銳角時(shí)，體力活動(dòng)期間能將壓力同時(shí)傳遞到尿道和膀胱，因而，在膀胱內(nèi)壓增加時(shí)尿道壓力也增加，防止尿液流出。當(dāng)尿道失去支持，位置改變后，腹壓急劇升高時(shí)壓力傳遞到膀胱，而尿道壓力無(wú)變化，導(dǎo)致尿失禁。以功能角度來(lái)解釋壓力性尿失禁者，認(rèn)為是未能有意識(shí)控制盆底肌肉所致，也就是說(shuō)在腹內(nèi)壓一過(guò)性升高時(shí)尿道遠(yuǎn)端括約肌沒(méi)能收縮。絕經(jīng)后女性的壓力性尿失禁常伴有萎縮性陰道炎。
3.充溢性尿失禁 當(dāng)長(zhǎng)期充盈的膀胱壓力超過(guò)尿道阻力時(shí)即出現(xiàn)充溢性尿失禁。其原因可以是無(wú)張力(不能收縮)膀胱或膀胱流出道功能性或機(jī)械性梗阻。無(wú)張力膀胱常由脊髓創(chuàng)傷或糖尿病引起。老年病人膀胱流出道梗阻常由糞便嵌頓引起，便秘的病人約55.6%有尿失禁。流出道梗阻的其他原因有前列腺增生，前列腺癌及膀胱括約肌協(xié)調(diào)不能。個(gè)別病例屬精神性尿潴留。
4.功能性尿失禁 病人能感覺(jué)到膀胱充盈，只是由于身體運(yùn)動(dòng)、精神狀態(tài)及環(huán)境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。
Resnick等報(bào)告94例尿失禁老年病人的尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因，占61%，其中半數(shù)病人同時(shí)有逼尿肌收縮障礙。女性尿失禁的其他原因有壓力性尿失禁，逼尿肌活性降低和流出道梗阻。男性病人中，病因也以逼尿肌反射亢進(jìn)為主，其次是流出道梗阻，35%的病人至少有兩種可能的原因并存。逼尿肌反射亢進(jìn)伴有膀胱收縮障礙時(shí)，可使病人發(fā)生尿潴留，酷似前列腺增生的表現(xiàn)，治療與膀胱收縮性正常者有別。
根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)可得出初步的診斷。急迫性尿失禁的病人常在有強(qiáng)烈的排尿緊迫感時(shí)出現(xiàn)尿失禁，不能及時(shí)到達(dá)廁所。急迫性尿失禁典型的誘因是聽(tīng)到流水聲，正想要去廁所，望見(jiàn)廁所或天氣寒冷。壓力性尿失禁的病人常有誘發(fā)尿失禁的體力活動(dòng)如咳嗽、噴嚏、舉重物、由坐位站起及上樓梯等。
體格檢查應(yīng)尋找自主神經(jīng)功能不全，糞便嵌頓，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，前列腺增生和盆腔疾病的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)須太全面，主要包括尿常規(guī)，尿培養(yǎng)及生化方面的檢查，有血尿時(shí)做尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。排尿后導(dǎo)尿觀察殘余量可發(fā)現(xiàn)充溢性尿失禁。
尿流動(dòng)力學(xué)檢查在確定原發(fā)性異常及提示可行的治療方法上意義十分重要。
老年人尿失禁的診斷
老年人尿失禁的檢查化驗(yàn)
應(yīng)該進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查有尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，尿素氮、肌酐、血清鉀、鈉、氯、血糖。如排尿記錄提示患者有多尿現(xiàn)象，應(yīng)行血糖，血鈣，白蛋白檢查。如尿頻尿急同時(shí)伴有鏡下血尿，應(yīng)除外泌尿系結(jié)核。
尿動(dòng)力學(xué)檢查：尿動(dòng)力學(xué)檢查能保證診斷的準(zhǔn)確性，如患者經(jīng)一般檢查不能確診，或經(jīng)驗(yàn)性保守治療失敗，或準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療前均應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)尿動(dòng)力學(xué)檢查是安全可靠的。
1.逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的尿動(dòng)力學(xué)檢查 一般行充盈期膀胱測(cè)壓即可了解患者有無(wú)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)?；颊甙胱?，留置尿道測(cè)壓管和直腸測(cè)壓管，檢查開(kāi)始時(shí)采用低速灌注(10ml/s)，并囑患者咳嗽，或屏氣增加腹壓以刺激膀胱，如逼尿肌出現(xiàn)雙相收縮波并超過(guò)15cmH2O，同時(shí)有尿急或急迫性尿失禁即可診斷逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(如為神經(jīng)損傷所致，這種過(guò)度活動(dòng)稱之為無(wú)抑制收縮，神經(jīng)源性膀胱類型為逼尿肌反射亢進(jìn))。如患者經(jīng)刺激未出現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)現(xiàn)象，可中速(50ml/s)或快速(100ml/s)灌注膀胱，最大限度誘發(fā)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)現(xiàn)象。灌注量100ml以內(nèi)出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)現(xiàn)象有明顯的臨床意義。接近膀胱最大容積時(shí)正常人也有可能出現(xiàn)逼尿肌收縮。
2.壓力性尿失禁的尿動(dòng)力學(xué)檢查 壓力性尿失禁尿動(dòng)力學(xué)檢查的主要目的是除外逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。由于尿道內(nèi)留置測(cè)壓導(dǎo)管，患者即使平時(shí)有壓力性尿失禁現(xiàn)象，但檢查時(shí)不一定能誘發(fā)出來(lái)。可以通過(guò)壓力性尿道壓力描計(jì)了解后尿道有無(wú)下移或腹壓性漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定判斷尿道固有括約肌的功能(檢查方法詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié))，并以此對(duì)壓力性尿失禁進(jìn)行分類和決定手術(shù)方式。如僅有尿道下移因素，單純膀胱頸懸吊術(shù)能取得很好的療效，如存在尿道固有括約肌缺失，則需要行袖帶式膀胱頸懸吊術(shù)或膀胱頸后尿道黏膜下移植物注射。
老年人尿失禁的鑒別診斷
尿失禁須與下列幾種情況相區(qū)別：
1.漏尿是尿液從不正常的經(jīng)路流出，如產(chǎn)傷造成的膀胱陰道瘺。
2.輸尿管口異位，尿液不流入膀胱，在女性從尿道口旁或陰道流出，在男性(極少見(jiàn))則從尿道流出，但都是正常排尿。
3.結(jié)核所致的嚴(yán)重膀胱炎或高度的膀胱攣縮，也有尿不斷從尿道中流出。
老年人尿失禁的并發(fā)癥
常見(jiàn)有陰部濕疹、潰瘍、泌尿系感染、菌尿，甚至跌倒和骨折，個(gè)別患有抑郁癥等。
老年人尿失禁的預(yù)防和治療方法
1.積極治療原發(fā)疾病。
2.對(duì)癱瘓病人注意口腔和皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。
老年人尿失禁的西醫(yī)治療
(一)治療
治療的主要原則是盡可能減少不必要的臥床以糾正誘因，治療急性的神志模糊、通便、用雌激素治療陰道炎或尿道炎，急性尿路感染時(shí)用抗生素，停用或替換致尿失禁的藥物如安眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、精神抑制藥、強(qiáng)利尿藥、降壓藥及抗膽堿藥物等糾正代謝紊亂。一般措施有限制液體攝入(尤其是夜間)，白天定時(shí)排尿，限制黃嘌呤如含黃嘌呤的咖啡或茶的攝入，注意會(huì)陰部衛(wèi)生及皮膚護(hù)理，避免褥瘡及局部皮膚感染。治療尿失禁除藥物療法外，有些病人宜于手術(shù)治療，如前列腺切除術(shù)，壓力性尿失禁的修復(fù)術(shù)等，能收到較好效果。有些病人可用行為療法，生物反饋療法或單純的理療。
藥物療法的作用還未完全明確，許多藥物的特異性不高，常有不良反應(yīng)，限制了對(duì)老年人的應(yīng)用。
1.急迫性尿失禁 對(duì)于未抑制膀胱(逼尿肌不穩(wěn)定)最常用的藥物是抗膽堿能的溴丙胺太林(普魯苯辛)，對(duì)逼尿肌的特異性較強(qiáng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，作用時(shí)間比阿托品長(zhǎng)。有青光眼病人禁用，冠心病或前列腺病患者慎用，有流出道梗阻時(shí)也應(yīng)禁用。奧昔布寧(羥丁寧)具有平滑肌松弛作用和抗膽堿能作用，效果可更好，主要不良反應(yīng)是口干。
2.流出道功能不全 對(duì)于括約肌功能不全引起的尿失禁，α協(xié)同?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e7e1.html" target="_blank" class=blue>量捎行У厥估ㄔ技≌帕υ黽櫻畛S玫牧街忠┪鍤鍬榛萍詈涂Х染?去甲麻黃堿)?？Х染?去甲麻黃堿)對(duì)中樞神經(jīng)的刺激性較小，效果優(yōu)于麻黃堿。有高血壓和冠心病的病人慎用這些藥物。丙米嗪對(duì)下尿路的作用較為復(fù)雜，也是有效的藥物，該藥除α協(xié)同劑作用外，也有輕度的抗膽堿能特性，有助于抑制逼尿肌的不穩(wěn)定。嚴(yán)重的壓力性尿失禁而不能手術(shù)者，有人主張聯(lián)合應(yīng)用咖啡君(去甲麻黃堿)和溴丙胺太林(普魯苯辛)。
3.無(wú)張力膀胱 對(duì)無(wú)張力膀胱最有效的藥物是氯貝膽堿(烏拉膽堿)，本藥物的特異性較高，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)小，作用時(shí)間較乙酰膽堿長(zhǎng)，對(duì)肌張力失代償膀胱的效果優(yōu)于神經(jīng)源性無(wú)張力膀胱。用藥應(yīng)排除機(jī)械性梗阻病變。氯貝膽堿(烏拉膽堿)的不良反應(yīng)主要限于胃腸道，但在哮喘病人禁用，冠心病及心動(dòng)過(guò)緩病人慎用。
4.括約肌協(xié)同作用失調(diào) 神經(jīng)源性、功能性或藥物如氯貝膽堿(烏拉膽堿)原因引起的括約肌協(xié)同失調(diào)導(dǎo)致流出道阻力增加，對(duì)這種情況最有效的方法是用α拮抗藥降低括約肌張力，常用的酚芐明(苯氧芐胺)。其用小劑量時(shí)不良反應(yīng)輕微，大劑量時(shí)見(jiàn)直立性低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速，但在老年人反射性心率增加的程序也有限。哌唑嗪也是有效的藥物，對(duì)括約肌的選擇性較強(qiáng)，有高血壓和充血性心衰的病人更為適宜。
在各種方法無(wú)效的病例，仍需導(dǎo)尿處理。各型尿失禁的特點(diǎn)。
尿失禁是一種疾病，也是一種癥狀。對(duì)于尿失禁患者應(yīng)進(jìn)一步查明其原因，不能只滿足于尿失禁的診斷。根據(jù)病人具體情況采取適宜的治療方法，如藥物、手術(shù)及功能訓(xùn)練等，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。
(二)預(yù)后
尿失禁是老年疾病常見(jiàn)之一，給老年人精神和心理及肉體帶來(lái)很多痛苦，明顯影響生活質(zhì)量，如有嚴(yán)重的并發(fā)癥預(yù)后不良。
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