良性前列腺增生癥
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良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH)簡稱前列腺增生，也稱為良性前列腺肥大。病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，而不是肥大，故命名為前列腺肥大不大妥當(dāng)，但長久以來慣性叫法，不容易更改，但專業(yè)人士應(yīng)該知道。本病是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。
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病因
有關(guān)前列腺增生癥發(fā)病機(jī)制的研究很多，但至今病因仍未十分清楚。目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個重要因素，二者缺一不可，所以前列腺增生的治療手段包括手術(shù)切除睪丸，或者藥物造成睪丸無功能等。隨著年齡增大，前列腺也隨之增長，男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。前列腺的正常發(fā)育有賴于雄激素，青春期切除睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年后也不會發(fā)生前列腺增生，這就是為什么太監(jiān)不會發(fā)生前列腺增生的原因。前列腺增生病人在切除睪丸后，增生的上皮細(xì)胞相互影響，各種生長因子的作用，隨著年齡增長體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，可能是前列腺增生的重要病因。
病理
前列腺腺體增生開始于圍繞尿道精阜的腺體，這部分腺體稱為移行帶，未增生之前僅僅占前列腺組織的5%。前列腺其余腺體由中央帶（占25%）和外周帶（70%）組成。中央帶似楔形包繞射精管，外周帶組成了前列腺的背側(cè)及外側(cè)部分，是前列腺癌最常發(fā)生的部位。
前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶，增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐漸增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限，容易分離。增生腺體凸向后尿道，使得前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄，尿道阻力增加，引起排尿困難。此外，前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內(nèi)含有豐富的α腎上腺素能受體，這些受體的激活使該處平滑肌收縮，可明顯增加前列腺尿道的阻力。
前列腺增生及α腎上腺素能受體興奮導(dǎo)致后尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻，為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大。如膀胱容量較小，逼尿肌退變，順應(yīng)性差，出現(xiàn)逼尿肌不禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴(kuò)張積水。如梗阻長期未能解除，逼尿肌萎縮，失去代償能力，收縮力減弱，導(dǎo)致膀胱不能排空而出現(xiàn)殘余尿。隨著殘余尿量增加，膀胱壁變薄，膀胱無張力擴(kuò)大，可出現(xiàn)充盈性尿失禁或無癥狀慢性尿儲留，尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。梗阻引起膀胱尿儲留，還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成。
臨床表現(xiàn)
前列腺增生癥多在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與前列腺體積大小不完全成比例，并非說影像學(xué)發(fā)現(xiàn)前列腺大很多癥狀就一定明顯，還要看是否使得尿道狹窄，取決于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染等，癥狀可時輕時重。
尿頻是前列腺增生病人最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。尿頻的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。隨著病情發(fā)展，梗阻加重，殘余尿量增多，膀胱有效容量減少，尿頻逐漸加重。此外，梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變，膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻更為明顯，并出現(xiàn)急迫性尿失禁等癥狀。
排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，病情發(fā)展緩慢。典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴(yán)重，參與尿量較多時，常需要用力并增加腹壓以幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。當(dāng)梗阻加重達(dá)到一定程度時，過多的殘余尿可使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿儲留并出現(xiàn)尿失禁。膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口益處，稱為充盈性尿失禁。前列腺增生的任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使得前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱脹滿，下腹疼痛難忍，常需要去醫(yī)院急診處理。
前列腺增生合并感染或結(jié)石時，可出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀。增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時，也可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿，應(yīng)與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。梗阻引起嚴(yán)重腎積水、腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，比如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝疝、內(nèi)痔、脫肛等。
診斷
50歲以上男性出現(xiàn)典型的排尿不暢的臨床表現(xiàn)，須要考慮前列腺增生的可能，一般須要做下列檢查：
（1）直腸指檢：是重要的檢查方法，每個前列腺增生病人均需做此項檢查。指檢時多數(shù)病人可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)地韌、有彈性，邊緣清楚，中間溝變淺或消失，即可做出初步診斷。指檢結(jié)束時應(yīng)注意肛門括約肌張力是否正常。
（2）B超：可經(jīng)腹壁、直腸或尿道途徑進(jìn)行。經(jīng)腹壁超聲檢查時膀胱需要充盈，掃描可清晰顯示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可以測定膀胱殘余尿量。經(jīng)直腸超聲掃描對前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度更為精確，目前已經(jīng)普遍采用。
（3）尿流率檢查：可以確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。
（4）前列腺特異性抗原（PSA）測定：對排除前列腺癌，尤其是前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時十分重要。血清PSA正常值為4ng/ml。PSA敏感性高，特異性有限，許多因素都可以影響PSA的測定值，比如前列腺增生也可導(dǎo)致PSA增高，并非PSA升高都是前列腺癌。
（5）放射性核素腎圖：有助于了解上尿路有無梗阻及腎功能損害。
有血尿的病人應(yīng)行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查，以排除合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。
鑒別診斷
（1）膀胱頸攣縮：也稱膀胱頸纖維化。多為慢性炎癥所致，發(fā)病年齡較輕，多在40-50歲出現(xiàn)排尿不暢癥狀，但前列腺體積不增大，膀胱鏡檢查可以確診。
（2）前列腺癌：前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬或血清PSA升高，鑒別需行MRI和系統(tǒng)前列腺穿刺或組織檢查。
（3）尿道狹窄：多有尿道損傷及感染病史，行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查，不難確診。
（4）神經(jīng)源性膀胱功能障礙：臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，有排尿困難、殘余尿量較多、腎積水和腎功能不全，前列腺不增大，為動力性梗阻。病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如有下肢感覺和運動障礙，會陰皮膚感覺減退、肛門括約肌松弛或反射消失等。靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴(kuò)張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形，尿流動力學(xué)檢查可以明確診斷。
治療
前列腺增生未引起明顯梗阻者一般無需處理，可觀察等待。梗阻較輕或不能耐受手術(shù)者可采用藥物治療或非手術(shù)微創(chuàng)治療。排尿梗阻癥狀嚴(yán)重、膀胱殘余尿量超過50ml或既往出現(xiàn)過急性尿潴留、藥物治療療效不佳而全身狀況能耐受手術(shù)者，應(yīng)爭取早日手術(shù)治療。對前列腺增生的治療分為：
（1）觀察等待：良性前列腺增生病人若長期癥狀較輕，不影響生活與睡眠，一般無需治療可觀察等待。但需要密切隨訪，如果癥狀加重，應(yīng)選擇其他方法治療。
（2）藥物治療：治療前列腺增生的藥物很多，常用的藥物有α腎上腺素能受體阻滯劑（α受體阻滯劑）、5α還原酶抑制劑和植物類藥等。其中α1受體對排尿影響較大，α1受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，阻滯α1受體能有效地降低膀胱頸及前列腺的平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。常用藥物有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿呋唑嗪、多沙唑嗪及坦索羅辛等，對癥狀較輕、前列腺增生體積較小的病人有良好療效。副作用多較為輕微，主要有頭暈、鼻塞、直立性低血壓等。
（3）手術(shù)治療：前列腺增生梗阻嚴(yán)重、殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不佳，身體狀況能耐受手術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。如有尿路感染、殘余尿量較多或有腎積水、腎功能不全時，可以先留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺引流尿液，并抗感染治療，待上述情況明顯改善或恢復(fù)后再擇期手術(shù)。手術(shù)療效肯定，但有一定痛苦與并發(fā)癥等。開放手術(shù)多采用恥骨上經(jīng)膀胱或恥骨后前列腺切除術(shù)。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）適用于大多數(shù)良性前列腺增生病人，有電切鏡設(shè)備和有經(jīng)驗者可采用。
（4）其他療法：
- 激光治療：目前用鈥激光、綠激光治療，療效肯定。
- 經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張術(shù)
- 前列腺尿道網(wǎng)狀支架
- 經(jīng)尿道熱療
- 體外高強(qiáng)度聚焦超聲等緩解前列腺增生引起的梗阻癥狀有一定療效，適用于不能耐受手術(shù)的病人。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第七版外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社
- 黃家駟外科學(xué)
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