老年人低血糖昏迷
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低血糖是指靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)，由低血糖導(dǎo)致的昏迷稱低血糖昏迷。
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老年人低血糖昏迷的病因
(一)發(fā)病原因
1.引起老年人空腹低血糖的常見原因有 ①胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤);②胰島外腫瘤;③外源性胰島素、口服降糖藥;④嚴(yán)重肝病;⑤乙醇性;⑥垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。
2.引起老年人餐后低血糖的常見原因 ①胃大部切除后(滋養(yǎng)性低血糖);②乙醇性;③2型糖尿病早期;④垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。
(二)發(fā)病機制
低血糖對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是交感神經(jīng)和腦部。交感神經(jīng)受低血糖刺激后，兒茶酚胺分泌增多，后者可刺激胰升糖素的分泌和血糖水平的增高，又能作用于腎上腺能受體而引起心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓和血壓升高等交感神經(jīng)興奮的癥狀。葡萄糖是腦部，尤其是大腦的主要能量來源，但腦細(xì)胞儲存葡萄糖的能力十分有限，僅能維持?jǐn)?shù)分鐘腦部活動對能量的要求。所以，腦部的主要能量來源是血糖，較長時間的重度低血糖可嚴(yán)重?fù)p害腦組織。腦組織缺糖的早期可出現(xiàn)充血，多發(fā)出血性瘀斑;而后則由于腦細(xì)胞膜Na+/K+泵受損。Na+大量進(jìn)入腦細(xì)胞，繼而出現(xiàn)腦水腫和腦組織點狀壞死。晚期則發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞壞死，消失，形成腦組織軟化。神經(jīng)系統(tǒng)的各個部位對低血糖的敏感性不同，大腦皮質(zhì)、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球最為敏感，其次是腦神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，脊髓的敏感性較低。國外有人研究發(fā)現(xiàn)，低血糖對大腦的損害與腦部缺血性損害相似，但又不完全相同。但是重度低血糖常伴有腦組織對氧的攝取率下降，而腦對缺氧的耐受性更差，這就更加重了低血糖對腦部的損害。
老年人低血糖昏迷的癥狀
1.交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn) 此組癥狀在血糖下降較快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，是一種低血糖引起的代償反應(yīng)。主要包括大汗(約占1/2，冷汗多見)、顫抖(約占1/3)、視力模糊、饑餓、軟弱無力(約占有1/4～1/3)，以及緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐、四肢發(fā)冷等。
2.中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn) 此組癥狀在血糖下降較慢而持久者更為常見。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是中樞神經(jīng)缺氧、缺糖癥群。中樞神經(jīng)越高級，受抑制越早，而恢復(fù)越遲。主要表現(xiàn)為：①大腦皮質(zhì)受抑制;意識蒙眬，定向力及識別力逐漸喪失、頭痛頭暈、健忘、語言障礙、嗜睡甚至昏迷跌倒。有時出現(xiàn)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺、躁狂等;②皮質(zhì)下中樞受抑制;神志不清、躁動不安，可有陣攣性、舞蹈性或幼稚性動作，心動過速，瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，錐體束征陽性等?；颊呖沙霈F(xiàn)癲癇癥狀;③延腦受抑制;深度昏迷，去大腦性強直，各種反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小。如此種狀況歷時較久，則患者不易恢復(fù)。
如果腦組織長期處于比較嚴(yán)重的低血糖狀態(tài)下，則可發(fā)生細(xì)胞壞死與液化，腦組織可萎縮?；颊叱Ｓ杏洃浟ο陆?，智力減退，精神失?；蛐愿?a href="/w/%E5%8F%98%E5%BC%82" title="變異" class="mw-redirect">變異等表現(xiàn)。
3.混合性表現(xiàn) 即指患者既有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，又有中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，臨床上此型更為多見。
4.原發(fā)疾病的癥狀 如肝病、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病尚有垂體瘤和甲狀旁腺疾病的表現(xiàn)等。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，一旦懷疑低血糖昏迷，立即抽血查血糖。如血糖<2.8mmol/L即可診斷。
老年人低血糖昏迷的診斷
老年人低血糖昏迷的檢查化驗
1.血糖 低血糖是一種危急病癥，首先須迅速準(zhǔn)確地測定患者血糖。對可疑患者不必等待生化分析結(jié)果，治療應(yīng)在留取標(biāo)本后立即進(jìn)行。有條件時快速測定與生化檢測同時進(jìn)行。
正常人靜脈血漿葡萄糖濃度，在禁食過夜后，<3.3mmol/L(50mg/dl)則提示低血糖。由于存在個體差異診斷低血糖的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是一個范圍而不是一個具體的數(shù)值，這一范圍應(yīng)為2.5～3.3mmol/L(45～60mg/dl)，而低于2.5mmol/L，并經(jīng)重復(fù)測定證實，可明確有低血糖存在。
2.其他檢查 其他實驗室檢查并非每例糖尿病低血糖患者均完全必要，可選擇進(jìn)行。
(1)糖基化血紅蛋白(GHB)：其中HBAc是血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的主要產(chǎn)物，可反映近兩個月來的平均血糖水平。HBAc正常值為4%～6%。在長期接受胰島素強化治療的1型糖尿病患者，HBAc值與低血糖的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。HBAc<6%，低血糖發(fā)生率明顯增加。因而以HBAc維持在6%～7%間較適合。研究表明在無察覺低血糖患者放松對血糖的控制，使HBAc維持在8.0%左右并保持3個月，可使受損的低血糖激素對抗調(diào)節(jié)作用部分逆轉(zhuǎn)，并減少無察覺低血糖的發(fā)生率。
(2)肝腎功能測定：肝腎功能不全可顯著增加低血糖的發(fā)生機會。對糖尿病患者須全面了解肝腎功能，選擇合理治療，減少低血糖發(fā)生率，對合并低血糖者亦有助于病因分析。
(3)血酮體、乳酸和滲透壓測定：有助于與DKA、HHC和乳酸性酸中毒鑒別。
如腦功能受損應(yīng)進(jìn)一步檢查，可做CT、腦電圖檢查以明確病變位置。
老年人低血糖昏迷的鑒別診斷
1.尚未確診的低血糖癥 應(yīng)與癲癇、精神分裂癥、癔癥以及各種腦血管病相鑒別。以上疾病不存在低血糖。
2.已確立低血糖癥者 應(yīng)從不同病因所致的低血糖癥相鑒別。
(1)反應(yīng)性低血糖(功能性低血糖)：該病常與情緒有關(guān)，癥狀較輕，多在白天發(fā)作(多在早飯前或午飯前)，與饑餓、運動無關(guān)。常常在高糖飲食后易發(fā)作。進(jìn)食較多，伴肥胖。測空腹血糖、OGTT、禁食試驗、D860等激發(fā)試驗均呈陰性反應(yīng)。
(2)肝源性低血糖：低血糖發(fā)作多在清晨空腹、饑餓或運動促進(jìn)發(fā)病，病情呈進(jìn)行性?？崭寡钦；虻陀谡?，OGTT呈糖尿病樣曲線，但在服糖后4～7h血糖降低。低糖飲食可誘發(fā)。禁食試驗呈陽性反應(yīng)。這些病人伴有肝臟嚴(yán)重疾患，肝功能異常。
(3)胰島B細(xì)胞瘤：典型低血糖發(fā)作。多在清晨、饑餓及運動促進(jìn)發(fā)作，病情呈進(jìn)行性加重，發(fā)作時血糖很低。OGTT，血糖為低平曲線。血清胰島素、C肽、胰島素原濃度明顯升高;禁食試驗、D860等激發(fā)試驗均呈陽性反應(yīng)。
(4)藥物性低血糖：多發(fā)生在糖尿病病人、注射胰島素或服用磺脲類降糖藥物者。
應(yīng)重視病史。若因胰島素注射過量所致者，血清胰島素明顯升高而C肽不升高。若是血清胰島素、C肽水平升高，而胰島素原輕微升高者，支持磺脲類引起的低血糖癥。后者常常服糖后，血糖恢復(fù)較慢。
(5)胰外腫瘤所致低血糖：臨床低血糖發(fā)作典型，但測血清胰島素、C肽、胰島素原水平均很低。近年來發(fā)現(xiàn)該腫瘤分泌過多的IGF-Ⅱ(胰島素樣生長因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上升，或IGF-Ⅱ?qū)GF-Ⅰ的比值增高，可協(xié)助診斷。
(6)內(nèi)分泌疾病引起的低血糖：垂體前葉功能低下、生長激素缺乏、腎上腺皮質(zhì)功能低下(艾迪生病)、甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌疾患，均可發(fā)生低血糖。但通過病史、臨床表現(xiàn)、各種激素測定、內(nèi)分泌功能檢查，可作出明確診斷。
老年人低血糖昏迷的并發(fā)癥
主要并發(fā)癥有心動過速、血糖升高、腦功能受損可出現(xiàn)癲癇。
老年人低血糖昏迷的預(yù)防和治療方法
對于有任何酮癥酸中毒先兆的疾病應(yīng)該禁止運動。對于運動時血糖增高的病人也不宜運動。重型糖尿病人空腹血糖在16.8mmol/L(300mg%)以上時，運動容易造成酮癥酸中毒，因此要避免運動。對于此類病人要特別注意防止低血糖。運動時應(yīng)該避開藥物高峰時間，必要時隨身攜帶糖類食品，如出現(xiàn)低血糖癥狀時可以隨時服用。
老年人低血糖昏迷的西醫(yī)治療
(一)治療
1.常規(guī)治療 對于低血糖昏迷來說，最重要的治療原則是防重于治。
(1)提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)，有效治療。有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑低血糖存在：
①有較為明顯的低血糖癥狀。
③有不明原因的昏迷。
④在相同的環(huán)境條件下，如禁食、體力活動或餐后數(shù)小時，出現(xiàn)類似的綜合性癥狀。
⑤有發(fā)生低血糖的危險者，如胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，以及酗酒者等。
當(dāng)然，在確診低血糖之前。必須及時進(jìn)行詳細(xì)檢查，用準(zhǔn)確可靠的血糖測定方法確定低血糖的存在。
(2)急癥處理：用于急性低血糖癥或低血糖昏迷者，以迅速解除緊急狀態(tài)。
①葡萄糖：最快速有效，為急癥處理的首選制劑。輕者可口服葡萄糖水適量，重者需靜脈注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重復(fù)，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需繼續(xù)靜點葡萄糖液，將其血糖維持在較高的水平，如200mg/dl，并密切觀察數(shù)小時或1天，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。
②胰升糖素：常用劑量為0.5～1.0mg，可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。用藥后患者多于5～20min內(nèi)清醒，否則可重復(fù)給藥。胰升糖素作用快速，但維持時間較短，一般為1～1.5h，以后必須讓患者進(jìn)食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復(fù)發(fā)。
③糖皮質(zhì)激素：如果患者的血糖已維持在200mg/dl的水平一段時間但仍神志不清。則可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4個小時1次，共12個小時，以利患者的恢復(fù)。
④甘露醇：經(jīng)上述處理反應(yīng)仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時間較長者，很可能伴有較重的腦水腫，可使用20%的甘露醇治療。
(3)及時確定病因及誘因，對有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情反復(fù)極為重要。方法包括飲食調(diào)理，避免可能引起低血糖癥的食物或藥物，治療原發(fā)的肝、腎、胃腸道及內(nèi)分泌疾病，切除引起低血糖的腫瘤等。
(4)藥物治療并非本癥的常規(guī)治療方法，而多用于做去除病因之手術(shù)療法的輔助手段，如用手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)禁忌或療效不佳者等。
①噻嗪類：如二氧嗪，即氯茶甲噻嗪，是一種胰島B細(xì)胞鉀離子通道激動劑，能抑制B細(xì)胞內(nèi)鈣離子的升高和胰島素的釋放，而且有在周圍組織升高血糖的作用。常用劑量為150～600mg/L，口服使用。大劑量可能引起鈉水潴留和多毛等副作用。其他如三氯甲噻嗪、氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等也有人使用。
②鈣離子拮抗藥：如維拉帕米(異搏定)，60～80mg，3次/d，有抑制胰島素分泌作用。
③鏈佐星(鏈脲霉素)：可破壞胰島B細(xì)胞，主要用于治療胰島素癌，為胰島素癌轉(zhuǎn)移的首先藥物，每日劑量1.5～4.0g，總量不超過20g。
④生長抑素：也有人使用。
2.擇優(yōu)方案 對于低血糖昏迷的治療，關(guān)鍵在于預(yù)防及監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生應(yīng)采取積極措施予以糾正。
(1)對于反立性低血糖，患者意識尚清可予以主動進(jìn)食者，鼓勵患者進(jìn)食以糾正低血糖并監(jiān)測血糖。
(2)對于應(yīng)用口服降糖藥，尤其服用格列本脲(優(yōu)降糖)的患者一旦出現(xiàn)昏迷，予以靜脈注射葡萄糖使患者意識轉(zhuǎn)清，必要應(yīng)用激素，并以10%或5%葡萄糖持續(xù)靜點～5天，監(jiān)測血糖。
(3)對于應(yīng)用胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖昏迷后，立即予以靜脈注射葡萄糖，意識轉(zhuǎn)清后，可不予以持續(xù)靜點葡萄糖，但應(yīng)密切監(jiān)測血糖。
3.康復(fù)治療 在全面考慮飲食調(diào)整和應(yīng)用胰島素之后，應(yīng)該適當(dāng)采用運動療法。對于輕癥患者運動療法可以成為主要的治療和預(yù)防發(fā)作的方法。對于中等程度以上的糖尿病患者，必須待血糖基本控制之后再開始運動鍛煉。運動鍛煉一定要遵循因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒的基本原則。同時要注意飲食控制、藥物治療和運動治療之間的相互關(guān)系，并進(jìn)行及時調(diào)整。此外在運動療法過程中，要注意定期檢查血糖，隨時觀察機體對運動的反應(yīng)，及時掌握和調(diào)整運動量。
1型和2型糖尿病的運動療法在原則上有所不同：
2型糖尿?。嚎梢圆捎?a href="/w/%E6%9C%89%E6%B0%A7%E8%AE%AD%E7%BB%83" title="有氧訓(xùn)練">有氧訓(xùn)練或耐力性運動。最常用的方式為步行、慢跑、騎車、登山和游泳。運動方式和強度的選擇要因人而異。一般而言，較年輕和病情較輕者可以采用上述所有的運動方式，運動強度為中等強度。但對于老年患者和病情較重者，宜選擇較小強度和緩和的運動。慢跑容易引起骨關(guān)節(jié)的損傷，在運動強度上屬于劇烈活動，因此不適用于老年患者。對于60歲以上的患者，在進(jìn)行劇烈運動之前，建議先進(jìn)行運動試驗，以明確心血管功能狀態(tài)。對于所有有心血管合并癥的患者和有心血管疾病可疑者均要盡可能進(jìn)行運動試驗，幫助制定運動處方。運動量、運動強度以及注意事項參見“心血管疾病康復(fù)”，但是運動時間相對較長。運動前后應(yīng)各有5～10min較小強度的準(zhǔn)備運動和結(jié)束運動，以減少骨關(guān)節(jié)損傷，防止發(fā)生心血管意外。日常生活活動也有助于病人的康復(fù)。
此外，各種娛樂性運動，如各種球類運動均可以進(jìn)行，但要注意活動量以中等度為宜。氣功以放松功為主，也可采用動功，可以改善葡萄糖耐量。醫(yī)療體操，如練功十八法、降壓舒心操、太極拳，甚至廣播操等均可以作為有效的鍛煉方法。
各種活動時的運動強度嚴(yán)格控制，不可過大。同時在運動時切忌短時間急劇運動，盡量采用多次休息的方式，避免在短時間內(nèi)造成明顯的肌肉酸脹，以避免血乳酸堆積和突然血糖下降。
1型糖尿病：1型糖尿病進(jìn)行運動鍛煉的目標(biāo)主要是為了維持運動能力，改善生活質(zhì)量。切不可隨便降低藥物治療的用量。正確處理藥物、飲食和運動三者關(guān)系是這一型患者治療的關(guān)鍵。病人應(yīng)該經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果。病人應(yīng)特別注意采取小強度、較長時間的運動。運動時不應(yīng)有明顯不適。
由于此類病人必須依賴胰島素注射，因此除了要注意上述運動與飲食的關(guān)系外，還要特別注意注射胰島素與運動的關(guān)系。在胰島素注射后達(dá)到血液高峰濃度時運動容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要避免在胰島素作用高峰時運動。此外注射部位參加運動有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動注射部位，必要時可將注射部位改在不參加運動的部位。例如臀部注射者可改用上肢注射。如不可避免在胰島素作用高峰期運動，則應(yīng)該減少胰島素的用量，也可以適當(dāng)進(jìn)碳水化合物以補償。病人的運動鍛煉必須有嚴(yán)格的計劃，避免發(fā)生意外。
對于所有慢性病患者的康復(fù)治療，教育都是必不可少的基本環(huán)節(jié)。只有病人充分理解自己的疾病、臨床治療和康復(fù)治療的原理、方法及自我監(jiān)護(hù)的方法、日常生活中避免發(fā)作的要領(lǐng)和治療中的注意事項，才能取得良好的遠(yuǎn)期治療效果。
(二)預(yù)后
低血糖昏迷超過6h，即會有不可逆的腦組織損害，病愈后可遺留各種腦病后遺癥，嚴(yán)重者可因治療無效而死亡。
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