乳酸性酸中毒
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各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。糖尿病患者易發(fā)生乳酸性酸中毒是因?yàn)?（1）糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，因此平時(shí)即存在高乳酸血癥。
（2）糖尿病急性并發(fā)癥如感染、酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征時(shí)，可造成乳酸堆積。誘發(fā)乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可與酮癥酸中毒同時(shí)存在。
（3）糖尿病患者合并的心、肝、腎臟疾病使組織器官灌注不良，低氧血癥；患者糖化血紅蛋白水平增高，血紅蛋白攜氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝腎功能障礙影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒?！ ?/p>
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一．誘因：
1）糖尿病控制不佳。
2）糖尿病其他急性并發(fā)癥：如感染、酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征時(shí)可成為糖尿病乳酸性酸
中毒的誘因。
3）其他重要臟器的疾?。喝?a href="/w/%E8%84%91%E8%A1%80%E7%AE%A1%E6%84%8F%E5%A4%96" title="腦血管意外" class="mw-redirect">腦血管意外、心肌梗塞等，可加重組織器官血液灌注不良，導(dǎo)致低氧血癥和乳酸性酸中毒。
4）大量服用降糖靈：雙胍類藥物尤其是降糖靈能增強(qiáng)無氧酵解，抑制肝臟及肌肉對(duì)乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝腎疾病，還服用大量降糖靈時(shí)，有誘發(fā)乳酸性酸中毒的可能。
5）其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸、乳糖過量時(shí)偶亦可誘發(fā)乳酸性酸中毒?！ ?/p>
二．臨床表現(xiàn)
中至重度：可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大,但無酮味、血壓下降、脈弱、心率快，可有脫水表現(xiàn)，意識(shí)障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴(kuò)大、深度昏迷或出現(xiàn)休克?！ ?/p>
三．實(shí)驗(yàn)室檢查
：多數(shù)患者血糖升高，但常在13.9mmol/L（250mg/dl）以下；血酮體和尿酮體正常，偶有升高；血乳酸升高，常超過5mmol/L，血乳酸/丙酮酸比值大于30（丙酮酸正常值為0.045-0.145mmol/L）；血二氧化碳結(jié)合力下降，（可在10mmol/L以下）、pH值明顯降低；血滲透壓正常，陰離子間隙擴(kuò)大（超過18mmol/L）。
本病可伴有酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征，使診斷更加復(fù)雜?！ ?/p>
四．診斷要點(diǎn)：
1） 病史：糖尿病患者有用過量雙胍類藥物（降糖靈超過75mg/d，二甲雙胍超過2000mg/d ）后出現(xiàn)病情加重；糖尿病病人有肝腎功能不全、缺氧或手術(shù)等同時(shí)使用雙胍類降糖藥物；糖尿病患者出現(xiàn)多種原因休克，又出現(xiàn)代謝性酸中毒者，應(yīng)高度懷疑本病。
2） 有代謝性酸中毒呼吸深大、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。
3） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血乳酸增高；血pH值降低，血糖常增高；血酮體正常；血滲透壓正常。
五．治療：乳酸性酸中毒現(xiàn)尚缺乏有效的治療，一旦發(fā)生死亡率極高，應(yīng)積極預(yù)防誘發(fā)因素，合理使用雙胍類藥物，早期發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行治療。
1） 胰島素治療：本病是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足引起，需要用胰島素治療，即使是非糖尿病患者，也有人主張胰島素與葡萄糖合用，以減少糖類的無氧酵解，有利于血乳酸清除，糖與胰島素比例根據(jù)血糖水平而定。
2） 迅速糾正酸中毒當(dāng)pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L時(shí)，患者肺臟能維持有效的通氣量，而排出二氧化碳，腎臟有能力避免鈉水潴留，就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉100-200ml（5-10g），用生理鹽水稀釋為1.25%的濃度。嚴(yán)重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重復(fù)使用，直到血pH大于7.2，再停止補(bǔ)堿。24小時(shí)內(nèi)可用碳酸氫鈉4.0-170g。但補(bǔ)堿也不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒。
3） 迅速糾正脫水，治療休克補(bǔ)液擴(kuò)容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸，補(bǔ)充生理鹽水維持足夠的心輸出量與組織灌注。補(bǔ)液量要根據(jù)病人的脫水情況，心肺功能等情況來定。
4） 給氧：必要時(shí)作氣管切開或用人工呼吸機(jī)。
5） 補(bǔ)鉀：根據(jù)酸中毒情況、血糖、血鉀高低，酌情補(bǔ)鉀。
6） 監(jiān)測血乳酸，當(dāng)血乳酸大于13.35mmol/L時(shí)，病死率幾乎達(dá)100%。
7） 如果患者對(duì)鈉水潴留不能耐受，尤其是因降糖靈引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析。
8） 對(duì)癥治療，去除誘因：如控制感染，停止使用引起乳酸酸中毒的藥物等?！ ?/p>
乳酸酸中毒的預(yù)防
乳酸性酸中毒一旦發(fā)生，病死率極高，對(duì)治療反應(yīng)不佳，因而預(yù)防比治療更為重要，具體措施如下：
1．在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也應(yīng)采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。
2．積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。
3．糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。
4．乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達(dá)到目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預(yù)后。故對(duì)高乳酸血癥患者(即無酸血癥，但乳酸>2．5mmol／L)需及時(shí)治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察，必要時(shí)可用DCA治療。
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