痞滿

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痞滿,證名。多指胸腔部痞塞滿悶,而外無脹急之形?!?a href="/w/%E7%B4%A0%E9%97%AE" title="素問">素問.五常政大論》:“卑監(jiān)之紀,其病留滿痞塞?!币酁?a href="/w/%E5%9C%9F%E9%83%81" title="土郁">土郁(脾郁)之常見癥候?!?a href="/w/%E6%99%AF%E5%B2%B3%E5%85%A8%E4%B9%A6" title="景岳全書">景岳全書.傷寒典》:“若但滿而不痛者,此為痞滿,……乃表邪傳至胸中,未入于臟,此其將入未入猶兼乎表,是即半表半里之證,只宜以小柴胡湯之屬加枳殼之類治之?!逼渲畏?,龔?fù)①t壽世保元》主張“調(diào)中,補氣血,消痞清熱,攻補兼施?!薄?a href="/w/%E6%9D%82%E7%97%85%E6%BA%90%E6%B5%81%E7%8A%80%E7%83%9B" title="雜病源流犀燭">雜病源流犀燭.腫脹源流》:“痞滿,脾病也。本由脾氣虛,及氣郁不能運行,心下痞塞(月真)滿,故有中氣不足、不能運化而成者,有食積而成者,有痰結(jié)而成者,有濕熱太甚而成者。虛則補其中氣,宜調(diào)中益氣湯;實則消食,宜資生丸;豁痰宜豁痰湯;除濕二陳湯豬苓、澤瀉;有濕熱清熱,宜當歸拈痛湯消導之,亦不可用峻劑,致傷元氣?!眳⒁娖?、氣痞、痰痞、實痞、虛痞等條。

痞滿是由表邪內(nèi)陷,飲食不節(jié),痰濕阻滯,情志失調(diào),脾胃虛弱等導致脾胃功能失調(diào),升降失司,胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒,按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形為主要臨床特征的一種脾胃病證。本證按部位可劃分為胸痞、心下痞等,心下即胃脘部,故心下痞又可稱為胃痞。本節(jié)主要討論胃痞?!∥钙κ瞧⑽?a href="/w/%E8%82%A0%E7%97%85" title="腸病" class="mw-redirect">腸病證中較為常見的病證,中醫(yī)藥治療本病具有較好的療效。

胃痞在《內(nèi)經(jīng)》稱為痞、滿、痞滿、痞塞等,如《素問.異法方宜論篇》的“臟寒生滿病”,《素問.五常政大論篇》的“備化之紀,……其病痞”,以及“卑監(jiān)之紀,……其病留滿痞塞”等都是這方面的論述?!?a href="/w/%E4%BC%A4%E5%AF%92%E8%AE%BA" title="傷寒論">傷寒論》對本病證的理法方藥論述頗詳,如謂“但滿而不痛者,此為痞”,“心下痞,按之濡”,提出了痞的基本概念,;并指出該病病機是正虛邪陷,升降失調(diào),并擬定了寒熱并用,辛開苦降的治療法,其所創(chuàng)諸瀉心湯乃治痞滿之祖方,一直為后世醫(yī)家所賞用。《諸病源候論.痞噎病諸候》提出“八痞”、“諸痞”之名,包含了胃痞在內(nèi),論其病因有風邪外人,憂恚氣積,墜墮內(nèi)損,概基病機有營衛(wèi)不和,陰陽隔絕,血氣壅塞,不得宣通。并對痞作了初步的解釋:“痞者,塞也。言腑臟痞塞不宣通也?!睎|垣所倡脾胃內(nèi)傷之說,及其理法方藥多為后世醫(yī)家所借鑒,尤其是《蘭室秘藏.卷二》之辛開苦降,消補兼施的消痞丸、枳實消痞丸更是后世治痞的名方?!?a href="/w/%E4%B8%B9%E6%BA%AA%E5%BF%83%E6%B3%95" title="丹溪心法">丹溪心法.痞》將痞滿與脹滿作了區(qū)分:“脹滿內(nèi)脹而外亦有形,痞則內(nèi)覺痞悶,而外無脹急之形?!痹谥委熒系は貏e反對一見痞滿便濫用利藥攻下,認為中氣重傷,痞滿更甚?!毒霸廊珪?痞滿》對本病的辨證頗為明晰:“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也。所以痞滿:—證,大有疑辨,則在虛實二字,凡有邪有滯而痞者,實痞也;無物無滯而痞者,虛痞也。有脹有痛而滿者,實滿也;無脹無痛而滿者,虛滿也。實痞、實滿者可散可消;虛痞、虛滿者,非大加溫補不可?!薄额愖C治裁.痞滿》將痞滿分為傷寒之痞和雜病之痞,把雜病之痞又分作胃口寒滯停痰,飲食寒涼傷胃,脾胃陽微,中氣久虛,精微不化,脾虛失運,胃虛氣滯等若干證型,分寒熱虛實之不同而辨證論治,對臨床很有指導意義。

西醫(yī)學中的慢性胃炎胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、消化不良疾病,當出現(xiàn)以胃脘部痞塞,滿悶不舒為主要表現(xiàn)時,可參考本節(jié)辨證論治。

 【病因病機】

脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降濁,共司水谷的納運和吸收,清升濁降,納運如常,則胃氣調(diào)暢。若因表邪內(nèi)陷入里,飲食不節(jié),痰濕阻滯,情志失調(diào),或脾胃虛弱等各種原因?qū)е缕⑽笓p傷,升降失司,胃氣壅塞,即可發(fā)生痞滿。

1.表邪入里外邪侵襲肌表,治療不得其法,濫施攻里瀉下,脾胃受損,外邪乘虛內(nèi)陷入里,結(jié)于胃脘,阻塞中焦氣機,升降失司,胃氣壅塞,遂成痞滿。如《傷寒論》所云:“脈浮而緊,而復(fù)下之,緊反人里,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。”

2.食滯中阻或暴飲暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食,損傷脾胃,以致食谷不化,阻滯胃脘,升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《類證治裁.痞滿》云:“飲食寒涼,傷胃致痞者,溫中化滯?!?/p>

3.痰濕阻滯脾胃失健,水濕不化,釀生痰濁,痰氣交阻于胃脘,則升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《蘭室秘藏.中滿腹脹》曰:“脾濕有余,腹?jié)M食不化?!?/p>

4.情志失調(diào)多思則氣結(jié),暴怒則氣逆,悲憂則氣郁,驚恐則氣亂等等,造成氣機逆亂,升降失職,形成痞滿。其中尤以肝郁氣滯,橫犯脾胃,致胃氣阻滯而成之痞滿為多見。即如《景岳全書.痞滿》所謂:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞。”

5.脾胃虛弱素體脾胃虛弱,中氣不足,或饑飽不勻,飲食不節(jié),或久病損及脾胃,納運失職,升降失調(diào),胃氣壅塞,而生痞滿。此正如《蘭室秘藏.中滿腹脹》所論述的因虛生痞滿:“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病?!?/p>

胃痞的病機有虛實之分,實即實邪內(nèi)阻,包括外邪人里,飲食停滯,痰濕阻滯,肝郁氣滯等;虛即中虛不運,責之脾胃虛弱。實邪之所以內(nèi)阻,多與中虛不運,升降無力有關(guān);反之,中焦轉(zhuǎn)運無力,最易招致實邪的侵擾,兩者常?;橐蚬?。如脾胃虛弱,健運失司,既可停濕生飲,又可食滯內(nèi)停;而實邪內(nèi)阻,又會進一步損傷脾胃,終至虛實并見。另外,各種病邪之間,各種病機之間,亦可互相影響,互相轉(zhuǎn)化,形成虛實互見,寒熱錯雜病理變化,為痞證的病機特點。總之,胃痞的病位在胃,與肝脾有密切關(guān)系?;静C為脾胃功能失調(diào),升降失司,胃氣壅塞。

 【臨床表現(xiàn)

本病證以自覺胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現(xiàn),其痞按之柔軟,壓之不痛,視之五脹大之形。常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣稍舒,大便不調(diào),消瘦等癥。發(fā)病和加重常與諸如暴飲暴食,恣食生冷粗硬,嗜飲濃茶烈酒,過食辛辣等飲食因素,以及情志、起居、冷暖失調(diào)等誘因有關(guān)。多為慢性起病,時輕時重,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。

 【診斷】

1.以胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現(xiàn),其痞按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形。

2.常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等癥。

3.發(fā)病和加重常與飲食、情志、起居、冷暖失調(diào)等誘因有關(guān)。

4.多為慢性起病,時輕時重,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。

5.纖維胃鏡檢查上消化道K線檢查、胃液分析等的異常,有助于本病的診斷。

 【鑒別診斷】

1.胃痛胃痛與胃痞的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼脹滿,胃痞時有隱痛,應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主,胃痞以痞塞滿悶為主;胃痛者胃脘部可有壓痛,胃痞者則無壓痛。

2.鼓脹鼓脹與胃痞同為腹部病證,且均有脹滿之苦,鼓脹早期易與胃痞混淆。鼓脹腹部脹大膨隆,脹大之形外現(xiàn);胃痞則自覺滿悶痞塞,外無脹大之形。鼓脹按之腹皮急;胃痞胃脘部按之柔軟。鼓脹有脅痛、黃疽、積聚等疾病病史;胃痞可有胃痛、嘈雜、吞酸等胃病病史。B型超聲波和纖維胃鏡等檢查,有助于二病證的鑒別。

3.胸痹心痛胸痹心痛可有脘腹?jié)M悶不舒,胃痞常伴有胸膈滿悶,但二者有病在心胸和病在胃脘之不同,應(yīng)予區(qū)別。胸痹心痛屬胸陽痹阻,心脈瘀阻,心脈失養(yǎng)為患,以胸痛,胸悶,短氣為主癥,伴有心悸、脈結(jié)代等癥狀;胃痞系脾胃功能失調(diào),升降失司,胃氣壅塞所致,以胃脘痞塞滿悶不舒為主癥,多伴飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等癥狀。心電圖和纖維胃鏡等檢查有助于鑒別診斷。

【辨證論治】 辨證要點

辨寒熱虛實痞滿綿綿,得熱則舒,遇寒則甚,口淡不渴,苔白,脈沉者,多為寒;痞滿勢急,胃脘灼熱,得涼則舒,口苦便秘,口渴喜冷飲,苔黃,脈數(shù)者,多為熱;痞滿時減復(fù)如故,喜揉喜按,不能食或食少不化,大便溏薄,久病體虛者,多屬虛;痞滿持續(xù)不減,按之滿甚或硬,能食便秘,新病邪滯者,多屬實。痞滿寒熱虛實的辨證,還應(yīng)與胃痛互參。

 治療原則

胃痞的基本病機是脾胃功能失調(diào),升降失司,胃氣壅塞。因此,其治療原則是調(diào)理脾胃理氣消痞。實者分別施以瀉熱、消食、化痰、理氣,虛者則重在補益脾胃。對于虛實并見之候,治療宜攻補兼施,補消并用。治療中應(yīng)注意理氣不可過用香燥,以免耗津傷液,對于虛證,尤當慎重。

 分證論治

 『實痞』

 邪熱內(nèi)陷

癥狀:胃脘痞滿,灼熱急迫,按之滿甚,心中煩熱,咽干口燥,渴喜飲冷,身熱汗出,大便于結(jié),小便短赤,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。

治法:瀉熱消痞,理氣開結(jié)。

方藥:大黃黃連瀉心湯。

方中大黃瀉熱消痞開結(jié),黃連清瀉胃火,使邪熱得除,痞氣自消??勺眉?a href="/w/%E9%93%B6%E8%8A%B1" title="銀花">銀花、蒲公英以助瀉熱,加枳實厚樸、木香等以助行氣消痞之力。若便秘心煩者,可加全瓜蔞、梔子以寬中開結(jié),清心除煩;口渴欲飲者,可加花粉、連翹清熱生津。

 飲食停滯

癥狀:胃脘痞滿,按之尤甚,噯腐吞酸,惡心嘔吐,厭食,大便不調(diào),苔厚膩,脈弦滑。

治法:消食導滯,行氣消痞。

方藥:保和丸。

方中山楂、神曲、萊菔子消食導滯,半夏、陳皮行氣開結(jié),茯苓健脾利濕,連翹清熱散結(jié),全方共奏消食導滯,.行氣消痞之效。若食積較重,脘腹脹滿者,可加枳實、厚樸以行氣消積;若食積化熱,大便秘結(jié)者,可加大黃、檳榔以清熱導滯通便;若脾虛食積,大便溏薄者,可加白術(shù)黃芪健脾益氣。;;

 痰濕內(nèi)阻

癥狀:脘腹痞滿,悶塞不舒,胸膈滿悶,頭重如裹,身重肢倦,惡心嘔吐,不思飲食,口淡不渴,小便不利,舌體胖大,邊有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。

治法:燥濕化痰,理氣寬中。

方藥:二陳湯合平胃散。

方中蒼術(shù)、半夏燥濕化痰,厚樸、陳皮寬中理氣,茯苓、甘草健脾和胃,共奏燥濕化痰,理氣寬中之功??杉?a href="/w/%E5%89%8D%E8%83%A1" title="前胡">前胡、桔梗、枳實以助其化痰理氣。若氣逆不降,噫氣不除者,可加旋覆花代赭石以化痰降逆;胸膈滿悶較甚者,可加薤白菖蒲、枳實、瓜蔞以理氣寬中;咯痰黃稠,心煩口干者,可加黃芩、梔子以清熱化痰

 肝郁氣滯

癥狀:胃脘痞滿悶塞,脘腹不舒,胸膈脹滿,心煩易怒,喜太息,惡心噯氣,大便不爽,常因情志因素而加重,苔薄白脈弦。

治法:疏肝解郁,理氣消痞。

方藥:越鞠丸。

方中香附、川芎疏肝理氣,活血解郁;蒼術(shù)、神曲燥濕健脾,消食除痞;梔子瀉火解郁。本方為通治氣、血、痰、火、濕、食諸郁痞滿之劑。若氣郁較甚,脹滿明顯者,可加柴胡、郁金、枳殼,或合四逆散以助疏肝理氣;若氣郁化火,口苦咽干者,可加龍膽草川棟子,或合左金丸,以清肝瀉火;若氣虛明顯,神疲乏力者,可加黨參、.黃芪等以健脾益氣。

 『虛痞』

 脾胃虛弱

癥狀:胃脘痞悶,脹滿時減,喜溫喜按,食少不饑,身倦乏力,少氣懶言,大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉弱或虛大無力。

治法:健脾益氣,升清降濁。

方藥:補中益氣湯

方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草等補中益氣,升麻、柴胡升舉陽氣,當歸、陳皮理氣化滯,使脾氣得復(fù),清陽得升,胃濁得降,氣機得順,虛痞自除。若痞滿較甚,可加木香、砂仁、枳實以理氣消痞,或可選用香砂六君子湯以消補兼施。若脾陽虛弱,畏寒怕冷者,可加肉桂、附子吳茱萸溫陽散寒;濕濁內(nèi)盛,苔厚納呆者,可加茯苓、苡仁以淡滲利濕;若水飲停胃,泛吐清水痰涎,可加吳茱萸、生姜、半夏以溫胃化飲。若屬表邪內(nèi)陷,與食、水、痰相合,或因胃熱而過食寒涼,或因寒郁化熱而致虛實并見,寒熱錯雜,而出現(xiàn)心下痞滿,按之柔軟,喜溫喜按,嘔惡欲吐,口渴心煩,腸鳴下利,舌質(zhì)淡紅,苔白或黃,脈沉弦者,可用半夏瀉心湯加減,辛開苦降,寒熱并用,補瀉兼施;若中虛較甚,則重用炙甘草以補中氣,有甘草瀉心湯之意;若水熱互結(jié),心下痞滿,干噫食臭,腸鳴下利者,則加生姜以化飲,則有生姜瀉心湯之意。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

胃痞一般預(yù)后良好,只要保持心情舒暢,飲食有節(jié),并堅持治療,多能治愈。但胃痞多為慢性過程,常反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,所以貴在堅持治療。若久病失治,或治療不當,常使病程遷延,并可漸漸發(fā)展為胃痛、胃癌等疾患。

 【預(yù)防與調(diào)攝】

對胃痞患者,要重視生活調(diào)攝,尤其是飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐,營養(yǎng)豐富,清淡易消化為原則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌粗硬飲食,暴飲暴食,或饑飽無常;應(yīng)保持精神愉快,避免憂思惱怒及情緒緊張;注意勞逸結(jié)合,避免勞累,病情較重時,需適當休息。

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