泌尿道狹窄
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尿道狹窄是指尿道任何部位的機械性管腔異常狹小，使尿道內阻力增加而產生的排尿障礙性疾病。多見于男性。按病因可將尿道狹窄分為先天性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、外 傷性尿道狹窄3大類。由于增生的纖維組織代替了正常的尿道海綿體而形成瘢痕，使尿道及其周圍組織攣縮，從而造成尿道狹窄。
目錄 |
泌尿道狹窄的原因
(一)發(fā)病原因
1.外傷性尿道狹窄 外傷性尿道狹窄實際上是尿道外傷的后期并發(fā)癥，最為常見，以球部尿道狹窄最多，約占50%，后尿道次之約40%，懸垂部最少占10%。外傷包括穿透傷(槍傷、刺傷)、鈍性傷(騎跨傷、陰莖挫裂)及擠壓傷(骨盆骨折)。前兩種傷常易傷及前尿道，后一種傷10%可傷及后尿道，為膜部的剪切傷或球膜部間的撕裂傷，并多有合并傷。一些騎跨傷的病人由于傷情輕，未及時就醫(yī)，大多于5～7年后出現(xiàn)尿道狹窄癥狀，也有一些病人在病情需要置尿管時才得以發(fā)現(xiàn)。
2.醫(yī)源性損傷 多位于前尿道陰囊、陰莖交界處至球膜部尿道之間，由于尿道內器械操作或尿道壓迫壞死或留置尿管的化學刺激所致，最近發(fā)現(xiàn)胰腺移植后尿中胰酶對尿道黏膜的損傷可致尿道狹窄。內鏡操作時間過長是引起醫(yī)源性尿道狹窄最主要的原因;留置尿管時，除了尿管的化學毒性外，細菌易附著于尿管表面，形成逆行感染;尿管在生 理彎曲部位的壓迫發(fā)生缺血性壞死，均易形成狹窄。
3.炎癥性 炎癥性尿道狹窄由特異性或非特異性尿道感染所致，特異性感染中以淋病性尿道狹窄較常見，其次為結核所致;非特異性感染中，因反復包皮龜頭炎癥所致的尿道外口及陰莖部尿道狹窄較常見。反復發(fā)生的淋病性尿道炎，使尿道壁形成廣泛的瘢痕組織，可呈節(jié)段性或長段尿道狹窄，瘢痕深入尿道全層甚至尿道周圍組織造成尿道管腔閉塞，臨床處理相當棘手。
4.先天性 以先天性尿道外口狹窄多見，另可見尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性縮窄、包莖等。
尿道狹窄可根據(jù)狹窄長度及有無并發(fā)癥又將其分為單純性尿道狹窄和復雜性尿道狹窄。復雜性尿道狹窄包括：狹窄長度在前尿道超過3cm及后尿道超過2cm;兩個以上的狹窄段;伴有結石、憩室、炎性息肉、尿道炎或尿道周圍炎;慢性尿漏，伴有假道存在;有尿道括約肌功能障礙;有嚴重骨盆畸形或并發(fā)恥骨骨髓炎以及接近膀胱頸的高位尿道狹窄。
(二)發(fā)病機制
正常男性尿道為位于基底膜上的假復層柱狀上皮細胞所 覆蓋，基底膜下是富含血管竇的尿道海綿體及平滑肌纖維的結締組織層，這一結締組織中的主要細胞成分為成纖維細胞，細胞外基質主要為膠原纖維。在創(chuàng)傷或炎癥后，成纖維細胞激活、增殖，其合成膠原纖維Ⅰ的速度快于膠原纖維Ⅲ的速度，使得膠原Ⅲ與膠原Ⅰ的比值低于正常尿道海綿體，伸展性和順應性降低，尿道管腔形 成狹窄。狹窄形成后，排尿時狹窄部近端的張力高于遠端的張力。在不同張力的情況下成纖維細胞合成膠原纖維的能力不同，在高張情況下的合成能力遠大于低張的時候，長久反復的排尿機械刺激，尿道狹窄進一步加重。另外，排尿時其近端尿道因高壓而擴張，擴張的尿道內出現(xiàn)殘留尿，因引流不暢加之尿道黏膜血運差，易于 發(fā)生感染，在高壓排尿時可發(fā)生尿道黏膜破裂，引起尿外滲，進而發(fā)生尿道周圍炎，尿道周圍膿腫，尿道周圍感染必然使狹窄進一步加重。
泌尿道狹窄的診斷
1.排尿困難 排尿困難是尿道狹窄最主要的癥狀，可輕可重，與尿道狹窄的程度有關。
2.膀胱刺激癥狀及膀胱失代償 表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡。并逐漸出現(xiàn)剩余尿，最終出現(xiàn)尿潴留或充盈性尿失禁。
體格檢查：①尿道觸診，前尿道狹窄可觸及狹窄部位，注意其長度，有無壓痛，尿道口分泌物及其性狀。②直腸指檢，注意前列腺及后尿道情況。如有恥骨上膀胱造瘺，則可借助尿道探子經造瘺口插入膀胱頸至后尿道內，以協(xié)助確定尿道狹窄的近側端位置。③尿道探子檢查，可確定狹窄的部位、長度和程度。
尿道狹窄患者最常見的癥狀是梗阻性排尿癥狀或尿路感染(如前列腺炎、附睪炎)，個別患者會有尿潴留。若仔細詢問，大多數(shù)患者在發(fā)展到完全性梗阻之前已有長期的排尿困難的癥狀。僅根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查即可確定尿道狹窄的診斷。但必須明確狹窄的部位、長度、程度，以及有無假道、憩室、結石、瘺道致密度(海綿體纖維化)。
尿道狹窄可分為痙攣性和器質性;后者包括先天性和后天性兩型。
一、痙攣性尿道狹窄 這是一種暫時現(xiàn)象，是由于尿道外括約肌的收縮所引起。誘發(fā)原因可為尿道炎、尿道結石，尿道內器械的應用或性欲異常等。有時亦可為會陰、直腸和盆腔內的病變反射性刺激，或完全由于精神因素所引起。尿道痙攣在膜部發(fā)生，故與球部和膜部器質性的狹窄難以區(qū)別。當一鈍頭器械在尿道內遇到阻擋時(如導尿管、膀胱鏡) 可連續(xù)施以輕巧的壓力。如尿道狹窄為痙攣性的，尿道常突然放松而使器械通過。在麻醉下，痙攣性狹窄可完全松弛而不產生梗阻。膀胱尿道造影術對診斷頗有幫助。痙攣性狹窄應用綜合治療，包括解除誘因、熱水坐浴、鎮(zhèn)靜止痛劑和抗痙攣劑等。膀胱過度充盈時可用針灸治療。必要時，用導尿術。
二、器質性狹窄 在臨床上較痙攣性多見。
1.先天性狹窄 常見于尿道外口有狹窄，常伴有包皮過長或包莖。尿道上裂或下裂的尿道外口也常較正常為狹窄。前尿道瓣膜常為間隔瓣膜而形成雙腔前尿道畸形，而后尿道瓣膜常中央有一小孔，排尿滴瀝。尿道腔狹窄多見于球部和膜部交界處和舟狀窩的后端。
2.后天性狹窄 按原因可分成創(chuàng)傷性狹窄和炎癥性狹窄。創(chuàng)傷是產生尿道狹窄最常見的原因。常見于會陰騎跨傷，骨盆骨折致膜部尿道損傷和器械操作所引起的尿道腔內損傷。當尿道受到較重的創(chuàng)傷累及粘膜下層和壁層時，尿道肌層及其周圍筋膜有充血、水腫和出血等變化。在修復過程中，受傷組織形成纖維性變。當瘢痕收縮時，尿道腔多狹窄，故尿道狹窄多在傷后數(shù)月出現(xiàn)。一般來說，縱行的創(chuàng)傷較少形成疤痕狹窄。炎癥性狹窄見于淋病、尿道結核或非特異性尿道炎。急性尿道炎時，粘膜下層與腺體周圍組織受到炎癥浸潤。在慢性期間，炎癥逐漸吸收，形成纖維性變而引起尿道狹窄。故炎癥性狹窄多在急性尿道炎1年或數(shù)年后發(fā) 生。由炎癥引起的尿道狹窄比創(chuàng)傷所致者范圍較廣泛，瘢痕組織更多，治療困難。留置導尿管，尿道內異物、結石，憩室均可誘發(fā)尿道感染，包莖繼發(fā)的包皮陰莖頭炎時 致尿道外口狹窄，常延誤治療，炎癥可向后蔓延，產生前尿道長段狹窄，無論創(chuàng)傷還是炎癥性尿道狹窄，在狹窄近端尿道由于積水而擴張，尿液感染而使纖維化嚴重，可加重尿道狹窄的程度和范圍。尿道狹窄時尿道管狹小，但少數(shù)病人仍能順利通過導尿管或尿道探桿，但由于周圍疤痕的壓迫，排尿困難，有人稱之為“彈性尿 道狹窄”。
尿道狹窄的癥狀可因其程度、范圍和發(fā)展過程而有不同，主要的癥狀是排尿困難。初起排尿費力，排尿時間延長，尿液分叉。后逐漸 尿線變細，射程變短甚至呈滴瀝狀。當逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時，殘余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狹窄時常伴慢性尿道炎。此時尿道外口常有少量膿性分泌物，多在早晨發(fā)現(xiàn)，尿道口被1、2滴分泌物所封閉，稱為“晨滴”。狹窄近端之尿道擴張，易因尿液滯留并發(fā)感染而致反復尿路感染、尿道周圍膿腫、尿道瘺、前列腺炎和附睪發(fā)。繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反復發(fā)作的尿路感染最后導致腎功能減退甚至出現(xiàn)尿毒癥。
尿道狹窄?？刹l(fā)反復發(fā)作的膀胱、尿道周圍感染、上尿路感染及生殖系感染。并發(fā)急性睪丸附睪炎時，陰囊紅腫、疼痛;并發(fā)急性前列腺炎時有會陰痛，并伴有全身癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、白細胞升高。尿道周圍蜂窩組織炎表現(xiàn)為會陰部紅腫、壓痛，形成膿腫后可自行穿破形成尿瘺，尿瘺位于外括約肌遠端者僅排尿時瘺口有尿液溢出，位于近端者尿液持續(xù)溢出。長期排尿困難可并發(fā)腹股溝疝，肛門直腸脫垂等，也可引起上尿路積水，最終出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。
泌尿道狹窄的鑒別診斷
一、前列腺增生 是由于內分泌紊亂所致的老年男性常見疾病。主要是前列腺腺體的增大，突向尿道腔內而致排尿障礙。表現(xiàn)為排尿困難、尿流細弱、不成線、射程短。在老年病例可與尿道狹窄混淆。但常無外傷史、慢性尿道炎病史。直腸指診可觸及表面光滑、質韌、增大的前列腺，其中間溝變淺或消失。膀胱鏡檢查可見前列腺中葉或兩側葉突入腔內。膀胱尿道造影見膀胱底部抬高，并有負影;后尿道延長、擴大。
二、膀胱頸攣縮 是膀胱頸部肌肉纖維組織增生所致的尿路梗阻。有排尿困難、尿流細等表現(xiàn)，但無外傷、炎癥史。直腸指診可觸及膀胱頸部硬塊。尿道探子檢查時，通過膀胱頸部處有緊縮感。膀胱鏡撿查示膀胱頸部環(huán)狀狹窄，后部堤狀隆起，三角區(qū)肥厚，膀胱底部凹陷。
三、尿道腫瘤 尿道腫瘤往往引起排尿困難、尿流細等排尿障礙的表現(xiàn)。但常為進行性加重、多伴有尿道血性分泌物、初血尿。無外傷史或炎癥史。沿尿道觸診或直腸指診時，可觸及尿道局部腫塊，有壓痛，或可見腫塊顯露于尿道口。尿道造影可顯示尿道充盈缺損。尿道鏡檢查可見腫瘤。必要時取活組織檢查。
1.排尿困難 排尿困難是尿道狹窄最主要的癥狀，可輕可重，與尿道狹窄的程度有關。
2.膀胱刺激癥狀及膀胱失代償 表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡。并逐漸出現(xiàn)剩余尿，最終出現(xiàn)尿潴留或充盈性尿失禁。
體格檢查：①尿道觸診，前尿道狹窄可觸及狹窄部位，注意其長度，有無壓痛，尿道口分泌物及其性狀。②直腸指檢，注意前列腺及后尿道情況。如有恥骨上膀胱造瘺，則可借助尿道探子經造瘺口插入膀胱頸至后尿道內，以協(xié)助確定尿道狹窄的近側端位置。③尿道探子檢查，可確定狹窄的部位、長度和程度。
尿道狹窄患者最常見的癥狀是梗阻性排尿癥狀或尿路感染(如前列腺炎、附睪炎)，個別患者會有尿潴留。若仔細詢問，大多數(shù)患者在發(fā)展到完全性梗阻之前已有長期的排尿困難的癥狀。僅根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查即可確定尿道狹窄的診斷。但必須明確狹窄的部位、長度、程度，以及有無假道、憩室、結石、瘺道致密度(海綿體纖維化)。
尿道狹窄可分為痙攣性和器質性;后者包括先天性和后天性兩型。
一、痙攣性尿道狹窄 這是一種暫時現(xiàn)象，是由于尿道外括約肌的收縮所引起。誘發(fā)原因可為尿道炎、尿道結石，尿道內器械的應用或性欲異常等。有時亦可為會陰、直腸和盆腔內的病變反射性刺激，或完全由于精神因素所引起。尿道痙攣在膜部發(fā)生，故與球部和膜部器質性的狹窄難以區(qū)別。當一鈍頭器械在尿道內遇到阻擋時(如導尿管、膀胱鏡) 可連續(xù)施以輕巧的壓力。如尿道狹窄為痙攣性的，尿道常突然放松而使器械通過。在麻醉下，痙攣性狹窄可完全松弛而不產生梗阻。膀胱尿道造影術對診斷頗有幫助。痙攣性狹窄應用綜合治療，包括解除誘因、熱水坐浴、鎮(zhèn)靜止痛劑和抗痙攣劑等。膀胱過度充盈時可用針灸治療。必要時，用導尿術。
二、器質性狹窄 在臨床上較痙攣性多見。
1.先天性狹窄 常見于尿道外口有狹窄，常伴有包皮過長或包莖。尿道上裂或下裂的尿道外口也常較正常為狹窄。前尿道瓣膜常為間隔瓣膜而形成雙腔前尿道畸形，而后尿道瓣膜常中央有一小孔，排尿滴瀝。尿道腔狹窄多見于球部和膜部交界處和舟狀窩的后端。
2.后天性狹窄 按原因可分成創(chuàng)傷性狹窄和炎癥性狹窄。創(chuàng)傷是產生尿道狹窄最常見的原因。常見于會陰騎跨傷，骨盆骨折致膜部尿道損傷和器械操作所引起的尿道腔內損傷。當尿道受到較重的創(chuàng)傷累及粘膜下層和壁層時，尿道肌層及其周圍筋膜有充血、水腫和出血等變化。在修復過程中，受傷組織形成纖維性變。當瘢痕收縮時，尿道腔多狹窄，故尿道狹窄多在傷后數(shù)月出現(xiàn)。一般來說，縱行的創(chuàng)傷較少形成疤痕狹窄。炎癥性狹窄見于淋病、尿道結核或非特異性尿道炎。急性尿道炎時，粘膜下層與腺體周圍組織受到炎癥浸潤。在慢性期間，炎癥逐漸吸收，形成纖維性變而引起尿道狹窄。故炎癥性狹窄多在急性尿道炎1年或數(shù)年后發(fā) 生。由炎癥引起的尿道狹窄比創(chuàng)傷所致者范圍較廣泛，瘢痕組織更多，治療困難。留置導尿管，尿道內異物、結石，憩室均可誘發(fā)尿道感染，包莖繼發(fā)的包皮陰莖頭炎時 致尿道外口狹窄，常延誤治療，炎癥可向后蔓延，產生前尿道長段狹窄，無論創(chuàng)傷還是炎癥性尿道狹窄，在狹窄近端尿道由于積水而擴張，尿液感染而使纖維化嚴重，可加重尿道狹窄的程度和范圍。尿道狹窄時尿道管狹小，但少數(shù)病人仍能順利通過導尿管或尿道探桿，但由于周圍疤痕的壓迫，排尿困難，有人稱之為“彈性尿 道狹窄”。
尿道狹窄的癥狀可因其程度、范圍和發(fā)展過程而有不同，主要的癥狀是排尿困難。初起排尿費力，排尿時間延長，尿液分叉。后逐漸 尿線變細，射程變短甚至呈滴瀝狀。當逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時，殘余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狹窄時常伴慢性尿道炎。此時尿道外口常有少量膿性分泌物，多在早晨發(fā)現(xiàn)，尿道口被1、2滴分泌物所封閉，稱為“晨滴”。狹窄近端之尿道擴張，易因尿液滯留并發(fā)感染而致反復尿路感染、尿道周圍膿腫、尿道瘺、前列腺炎和附睪發(fā)。繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反復發(fā)作的尿路感染最后導致腎功能減退甚至出現(xiàn)尿毒癥。
尿道狹窄?？刹l(fā)反復發(fā)作的膀胱、尿道周圍感染、上尿路感染及生殖系感染。并發(fā)急性睪丸附睪炎時，陰囊紅腫、疼痛;并發(fā)急性前列腺炎時有會陰痛，并伴有全身癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、白細胞升高。尿道周圍蜂窩組織炎表現(xiàn)為會陰部紅腫、壓痛，形成膿腫后可自行穿破形成尿瘺，尿瘺位于外括約肌遠端者僅排尿時瘺口有尿液溢出，位于近端者尿液持續(xù)溢出。長期排尿困難可并發(fā)腹股溝疝，肛門直腸脫垂等，也可引起上尿路積水，最終出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。
泌尿道狹窄的治療和預防方法
暫時無有效預防措施，避免誘發(fā)癥狀的病因。
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