急性腸系膜上動脈梗死
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急性腸系膜上動脈梗死(acute obstruction of the superior mesenteric artery)的原因多為心源性栓子脫落阻塞動脈，或動脈硬化繼發(fā)血栓阻塞管腔，最終導(dǎo)致相應(yīng)組織梗死，其嚴(yán)重程度取決于動脈基礎(chǔ)病變、梗死的快慢、程度和側(cè)支循環(huán)等情況。
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急性腸系膜上動脈梗死的病因
(一)發(fā)病原因
血管本身的病變和血流灌注不足是引起大多數(shù)急性腸系膜上動脈梗死的兩個(gè)主要因素，其次是細(xì)菌感染。在原有廣泛動脈硬化基礎(chǔ)上，亦可發(fā)生在夾層動脈瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長期口服避孕藥或血液高凝狀態(tài)基礎(chǔ)上，造成急性腸系膜上動脈缺血、血栓形成或栓塞。
1.血管疾病 主要是動脈粥樣硬化、動脈栓塞或血栓形成。此外多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病等疾病也同時(shí)并發(fā)小血管的動脈炎。病變常累及腸系膜上動脈的主干及其分支，有時(shí)發(fā)生在小動脈，在腸系膜上動脈最易發(fā)生于腹主動脈開口的2cm以內(nèi)。腸系膜上動脈自腹主動脈斜行分出，故體循環(huán)中的栓子極易進(jìn)入該動脈形成栓塞。
2.血流灌注不足 動脈硬化病人血管腔狹窄時(shí)，雖然血液供應(yīng)尚可維持腸管的正常活動。但儲備能力已降低，任何原因的血壓下降均有可能導(dǎo)致血供不足，發(fā)生梗死，特別是患者伴有夾層動脈瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時(shí)更易發(fā)生。
3.細(xì)菌與細(xì)菌毒素 正常情況下腸道內(nèi)菌群保持動態(tài)平衡，腸道缺血，腸壁防御能力減低時(shí)，細(xì)菌即侵犯腸壁，可引起假膜性腸炎、手術(shù)后腸炎、急性壞死性腸炎、急性出血性腸炎等。動物實(shí)驗(yàn)表明，腸缺血后，如加用抗生素，動物發(fā)生休克的比率下降。
(二)發(fā)病機(jī)制
腸系膜上動脈以終末血管分支到腸管，主干梗死后，其側(cè)支不能代償。梗死處發(fā)生血栓，并向遠(yuǎn)端延伸。首先出現(xiàn)小腸缺血性痙攣，1～2h后缺氧的腸壁出現(xiàn)水腫，先出現(xiàn)在黏膜，繼之?dāng)U展到漿膜層。隨后腸管靜脈發(fā)生栓塞，腸壁的毛細(xì)血管充血，甚至破裂出血，繼而發(fā)生潰瘍和壞死。肌層對缺氧的耐受性差，最終腸壁全層壞死。此時(shí)腸壁有廣泛溢血，腸腔內(nèi)也有大量滲出，并滲透至腹腔內(nèi)，導(dǎo)致循環(huán)血量減少;腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖，并透入腹腔，使?jié)B液中帶有臭味。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔及腹膜炎。細(xì)菌內(nèi)毒素的吸收和低血容量，使病人出現(xiàn)休克，預(yù)后很差。未發(fā)生穿孔的較深層損傷，可并發(fā)腸壁纖維化和瘢痕形成，腸壁增厚，可發(fā)生狹窄。
急性腸系膜上動脈梗死的癥狀
腹痛是最常見的癥狀，常為突發(fā)的彌漫性臍周疼痛，病人表情可極為痛苦，止痛藥往往無效。可伴有嘔吐、腹瀉(往往為血性腹瀉)、呼吸困難和意識模糊。如同時(shí)伴有便意頻繁，則是急性梗死性腸系膜缺血的典型癥狀，而非梗死性缺血很少有便意或急性排便。疾病早期腹部體征與癥狀明顯不符合，腹肌無緊張，壓痛也不明顯，腸鳴音可以正常或亢進(jìn)，但隨著缺血的加重，腹脹明顯腸鳴音減弱，出現(xiàn)肌緊張，壓痛和反跳痛，以漿膜炎和穿孔性腹膜炎為其特征?？砂橛?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱，心動過速，低血壓，白細(xì)胞增高和核左移;血清或腹腔液中磷酸鹽升高，尿中磷酸鹽排出增多。常提示有嚴(yán)重的腸壁損傷，晚期可有酸中毒。
腸系膜上動脈栓塞的臨床表現(xiàn)因栓塞的部位、程度和側(cè)支循環(huán)狀況而異。Bergan提出急性劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐或腹瀉)為急性腸系膜上動脈栓塞的三聯(lián)征。腹痛是最常見的癥狀，常以突發(fā)臍周絞痛開始，可伴有心率增快，腸鳴音早期可亢進(jìn)，隨腸缺血、腸道壞死程度加重，腸鳴減弱，腹痛加重，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、排出黏液血便、發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)，最后出現(xiàn)腸鳴音消失，脫水和休克，提示病變已不可逆。
急性腸系膜上動脈血栓形成是指該動脈本身有一定病變基礎(chǔ)，在一定誘因下形成血栓。主要的病變基礎(chǔ)為動脈硬化，其他尚有主動脈瘤，血栓閉塞性脈管炎，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和風(fēng)濕性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、脫水、心律不齊、血管收縮藥或過量利尿藥為常見的誘因。
腸系膜上動脈血栓形成好發(fā)于動脈開口部，并常涉及整個(gè)腸系膜上動脈，因此病變可涉及全部小腸和右半結(jié)腸。如血栓形成較局限，則梗死范圍較小。由于發(fā)病前腸系膜上動脈已有病變，因此發(fā)病后腹痛的劇烈程度常不如腸系膜上動脈栓塞。
本病的確診方法是腸系膜血管造影。但在下列緊急情況下，為避免腸管廣泛壞死，危及生命，應(yīng)剖腹探查，及時(shí)恢復(fù)腸系膜上動脈的灌注。
1.50歲以上有心臟瓣膜病、心房纖顫，近期曾發(fā)作心肌梗死或身體其他部位有栓塞，或有飯后腸絞痛病史者(約50%病人發(fā)病前有慢性腸缺血的癥狀)。
2.急性彌漫性劇烈腹痛而腹部體征輕微者。
急性腸系膜上動脈梗死的診斷
急性腸系膜上動脈梗死的檢查化驗(yàn)
腸系膜上動脈栓塞白細(xì)胞常超過20×109/L，血清淀粉酶升高，CPK隨病情進(jìn)展而不斷增高，72h逐漸恢復(fù)。血清乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LD比、血清無機(jī)磷都有增高。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)和CPK對腸系膜上動脈血栓形成診斷有參考價(jià)值。
1.腹部X線檢查 腹部平片在早期可見小腸充氣;當(dāng)病情發(fā)展到腸麻痹時(shí)可見小腸、結(jié)腸脹氣，腸壁水腫，增厚;腸壞死時(shí)腸腔氣體漏入腸壁，積聚于漿膜下，平片可見透光帶或透光環(huán)，有時(shí)門靜脈內(nèi)也可見氣體陰影。
2.血管造影 疑有急性腸系膜缺血的患者，平片排除了其他急腹癥，無論腹部體征如何，均應(yīng)早期作血管造影，這樣不僅能鑒別大血管閉塞是由血栓形成還是栓子栓塞引起，還能診斷出非閉塞性缺血，血管的狹窄程度和范圍。
栓子傾向于栓塞在腸系膜上動脈主干起始處的遠(yuǎn)側(cè)或其分支內(nèi)。栓塞近側(cè)有造影劑充盈，而其遠(yuǎn)側(cè)血管不顯影。血栓形成通常在該動脈起始部3cm內(nèi)，表現(xiàn)為血管突然中斷，可伴有反應(yīng)性血管收縮，管徑普遍變小。因有側(cè)支循環(huán)形成，故梗阻遠(yuǎn)端可有不同程度的充盈;非閉塞性腸系膜缺血腸系膜上動脈及其分支有各種不同的表現(xiàn)：彌漫性狹窄，腸系膜上動脈多數(shù)分支起始部局限性狹窄，腸系膜上動脈分支狹窄和擴(kuò)張交替，動脈弓痙攣，壁內(nèi)血管充盈不足等。
3.CT檢查 能直接顯示腸壁及血管內(nèi)的血塊，優(yōu)于X線平片及鋇劑檢查。
4.多普勒超聲 能夠測量門脈和腸系膜上靜脈的血流量，對判斷血管內(nèi)血栓形成有一定診斷價(jià)值。
5.放射性核素檢查 用放射性核素銦或锝標(biāo)記血小板的單克隆抗體，注射人體后行γ照相，能顯示急性腸系膜閉塞的缺血區(qū)。目前該技術(shù)已逐步用于臨床，估計(jì)有較好的發(fā)展前景。
急性腸系膜上動脈梗死的鑒別診斷
本病主要需與潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、絞窄性腸梗阻等鑒別。其特點(diǎn)為：
1.發(fā)病突然，病程進(jìn)展快。
3.常有心血管病史。
4.鋇劑灌腸常見“指壓痕”征，常見受累部位在脾曲及鄰近的腸段。
急性腸系膜上動脈梗死的西醫(yī)治療
(一)治療
一般治療包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡。休克病人應(yīng)予以及時(shí)糾正。輸血，應(yīng)用廣譜抗生素有利于減少腸缺血并減輕內(nèi)毒素血癥。積極治療原發(fā)病，如糾正心律失常。充血性心力衰竭。
對高度懷疑腸系膜動脈缺血的病人，排除其他急腹癥后，無論外科是否決定行剖腹探查術(shù)，均應(yīng)盡早做選擇性腸系膜動脈造影，一旦診斷明確，首先予腸系膜動脈復(fù)蘇，積極改善腸系膜灌注不足和緊急外科手術(shù)治療。及時(shí)應(yīng)用各種血管擴(kuò)張劑，如罌粟堿、組胺、酚芐明、胰高糖素、多巴胺、前列腺素E等。其中應(yīng)用最多的是罌粟堿。經(jīng)導(dǎo)管立即開始罌粟堿灌注，以30～60mg/h，加入生理鹽水中滴注，以擴(kuò)張腸系膜血管，改善血流，可避免腸切除或減少切除范圍。根據(jù)血管痙攣緩解的情況決定罌粟堿是否停藥或維持。如有血管擴(kuò)張，則繼續(xù)輸入藥物，并連續(xù)拍片，待狹窄血管恢復(fù)正常后停用。通常1天已足，但也可持續(xù)4～5天。但有肝功能不全的病人使用罌粟堿可導(dǎo)致低血壓，因此低血壓患者禁用。在腸缺血可逆期，手術(shù)摘除血栓可能治愈;而當(dāng)腸壞死階段，則需同時(shí)行栓子摘除及腸切除術(shù)。國內(nèi)也有人應(yīng)用動脈內(nèi)注射妥拉唑啉25mg，可使阻塞的血管或末梢血管顯影。各型急性腸系膜缺血均伴血管痙攣，它可在導(dǎo)致缺血的因素已獲得糾正后仍持續(xù)存在。
鏈激酶和尿激酶是纖溶酶原活性物質(zhì)，能使血栓中的纖維蛋白分解，但全身應(yīng)用有大出血的危險(xiǎn)。因此臨床應(yīng)用受到限制，局部應(yīng)用利多弊少，可用小劑量鏈激酶(1萬～2萬U)在發(fā)病48h內(nèi)經(jīng)血管造影導(dǎo)管注入，盡量與血栓直接接觸，可達(dá)到溶栓目的。但應(yīng)注意，溶栓治療不是手術(shù)治療的替代方法，只有在病人不能耐受手術(shù)時(shí)采用。
對于血栓形成或栓塞的病例，如靜脈注射擴(kuò)張藥等保守治療過程中，如出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)行相應(yīng)的手術(shù)，恢復(fù)腸的血流灌注。對既往沒有全身動脈疾病的年輕病人，當(dāng)發(fā)生腸系膜上動脈栓塞時(shí)，手術(shù)是理想的方法，對體弱多病的老年病人，亦應(yīng)采取相應(yīng)的手術(shù)治療。外科手術(shù)包括血栓動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，血管旁路術(shù)及壞死腸段切除術(shù)等。一般先手術(shù)摘除血管內(nèi)栓塞物，然后再切除壞死的腸段，術(shù)后應(yīng)行抗凝治療以防止血栓復(fù)發(fā)。對于動脈硬化血栓形成的病例，若不能實(shí)行血管內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)，可以應(yīng)用血管旁路術(shù)。即進(jìn)行回結(jié)腸動脈與左髂總動脈、腸系膜動脈與腹主動脈、脾動脈與腸系膜動脈吻合，來恢復(fù)腸管的血液供應(yīng)。
(二)預(yù)后
預(yù)后差，病死率高達(dá)82%～96%。早期診斷和治療對預(yù)后至關(guān)重要，此外尚與栓塞部位、程度及其側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。
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