彌漫性臍周疼痛
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急性腸系膜上動脈梗死(acute obstruction of the superior mesenteric artery)的原因多為心源性栓子脫落阻塞動脈，或動脈硬化繼發(fā)血栓阻塞管腔，最終導(dǎo)致相應(yīng)組織梗死，其嚴(yán)重程度取決于動脈基礎(chǔ)病變、梗死的快慢、程度和側(cè)支循環(huán)等情況。腹痛是最常見的癥狀，常為突發(fā)的彌漫性臍周疼痛，病人表情可極為痛苦，止痛藥往往無效。
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彌漫性臍周疼痛的原因
血管本身的病變和血流灌注不足是引起大多數(shù)急性腸系膜上動脈梗死的兩個(gè)主要因素，其次是細(xì)菌感染。在原有廣泛動脈硬化基礎(chǔ)上，亦可發(fā)生在夾層動脈瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長期口服避孕藥或血液高凝狀態(tài)基礎(chǔ)上，造成急性腸系膜上動脈缺血、血栓形成或栓塞。
1、血管疾病主要是動脈粥樣硬化、動脈栓塞或血栓形成。此外多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病等疾病也同時(shí)并發(fā)小血管的動脈炎。病變常累及腸系膜上動脈的主干及其分支，有時(shí)發(fā)生在小動脈，在腸系膜上動脈最易發(fā)生于腹主動脈開口的2cm以內(nèi)。腸系膜上動脈自腹主動脈斜行分出，體循環(huán)中的栓子極易進(jìn)入該動脈形成栓塞。
2、血流灌注不足動脈硬化病人血管腔狹窄時(shí)，雖然血液供應(yīng)尚可維持腸管的正常活動。但儲備能力已降低，任何原因的血壓下降均有可能導(dǎo)致血供不足，發(fā)生梗死，特別是患者伴有夾層動脈瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時(shí)更易發(fā)生。
3、細(xì)菌與細(xì)菌毒素正常情況下腸道內(nèi)菌群保持動態(tài)平衡，腸道缺血，腸壁防御能力減低時(shí)，細(xì)菌即侵犯腸壁，可引起假膜性腸炎、手術(shù)后腸炎、急性壞死性腸炎、急性出血性腸炎等。動物實(shí)驗(yàn)表明，腸缺血后，如加用抗生素，發(fā)生休克的比率下降。
彌漫性臍周疼痛的診斷
診斷：本病的確診方法是腸系膜血管造影。但在下列緊急情況下，為避免腸管廣泛壞死，危及生命，應(yīng)剖腹探查，及時(shí)恢復(fù)腸系膜上動脈的灌注。
1、50歲以上有心臟瓣膜病、心房纖顫，近期曾發(fā)作心肌梗死或身體其他部位有栓塞，或有飯后腸絞痛病史者(約50%病人發(fā)病前有慢性腸缺血的癥狀)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：腸系膜上動脈栓塞白細(xì)胞常超過20×109/L，血清淀粉酶升高，CPK隨病情進(jìn)展而不斷增高，72h逐漸恢復(fù)。血清乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LD比、血清無機(jī)磷都有增高。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)和CPK對腸系膜上動脈血栓形成診斷有參考價(jià)值。
其他輔助檢查：
1、腹部X線檢查：腹部平片在早期可見小腸充氣;當(dāng)病情發(fā)展到腸麻痹時(shí)可見小腸、結(jié)腸脹氣，腸壁水腫，增厚;腸壞死時(shí)腸腔氣體漏入腸壁，積聚于漿膜下，平片可見透光帶或透光環(huán)，有時(shí)門靜脈內(nèi)也可見氣體陰影。
2、血管造影：疑有急性腸系膜缺血的患者，平片排除了其他急腹癥，無論腹部體征如何，均應(yīng)早期作血管造影，這樣不僅能鑒別大血管閉塞是由血栓形成還是栓子栓塞引起，還能診斷出非閉塞性缺血，血管的狹窄程度和范圍。栓子傾向于栓塞在腸系膜上動脈主干起始處的遠(yuǎn)側(cè)或其分支內(nèi)。栓塞近側(cè)有造影劑充盈，而其遠(yuǎn)側(cè)血管不顯影。血栓形成通常在該動脈起始部3cm內(nèi)，表現(xiàn)為血管突然中斷，可伴有反應(yīng)性血管收縮，管徑普遍變小。因有側(cè)支循環(huán)形成，故梗阻遠(yuǎn)端可有不同程度的充盈;非閉塞性腸系膜缺血腸系膜上動脈及其分支有各種不同的表現(xiàn)：彌漫性狹窄，腸系膜上動脈多數(shù)分支起始部局限性狹窄，腸系膜上動脈分支狹窄和擴(kuò)張交替，動脈弓痙攣，壁內(nèi)血管充盈不足等。
3、CT檢查能直接顯示腸壁及血管內(nèi)的血塊，優(yōu)于X線平片及鋇劑檢查。
4、多普勒超聲能夠測量門脈和腸系膜上靜脈的血流量，對判斷血管內(nèi)血栓形成有一定診斷價(jià)值。
5、放射性核素檢查用放射性核素銦或锝標(biāo)記血小板的單克隆抗體，注射人體后行γ照相，能顯示急性腸系膜閉塞的缺血區(qū)。
彌漫性臍周疼痛的鑒別診斷
本病主要需與潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、絞窄性腸梗阻等鑒別。
診斷：本病的確診方法是腸系膜血管造影。但在下列緊急情況下，為避免腸管廣泛壞死，危及生命，應(yīng)剖腹探查，及時(shí)恢復(fù)腸系膜上動脈的灌注。
1、50歲以上有心臟瓣膜病、心房纖顫，近期曾發(fā)作心肌梗死或身體其他部位有栓塞，或有飯后腸絞痛病史者(約50%病人發(fā)病前有慢性腸缺血的癥狀)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：腸系膜上動脈栓塞白細(xì)胞常超過20×109/L，血清淀粉酶升高，CPK隨病情進(jìn)展而不斷增高，72h逐漸恢復(fù)。血清乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LD比、血清無機(jī)磷都有增高。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)和CPK對腸系膜上動脈血栓形成診斷有參考價(jià)值。
其他輔助檢查：
1、腹部X線檢查：腹部平片在早期可見小腸充氣;當(dāng)病情發(fā)展到腸麻痹時(shí)可見小腸、結(jié)腸脹氣，腸壁水腫，增厚;腸壞死時(shí)腸腔氣體漏入腸壁，積聚于漿膜下，平片可見透光帶或透光環(huán)，有時(shí)門靜脈內(nèi)也可見氣體陰影。
2、血管造影：疑有急性腸系膜缺血的患者，平片排除了其他急腹癥，無論腹部體征如何，均應(yīng)早期作血管造影，這樣不僅能鑒別大血管閉塞是由血栓形成還是栓子栓塞引起，還能診斷出非閉塞性缺血，血管的狹窄程度和范圍。栓子傾向于栓塞在腸系膜上動脈主干起始處的遠(yuǎn)側(cè)或其分支內(nèi)。栓塞近側(cè)有造影劑充盈，而其遠(yuǎn)側(cè)血管不顯影。血栓形成通常在該動脈起始部3cm內(nèi)，表現(xiàn)為血管突然中斷，可伴有反應(yīng)性血管收縮，管徑普遍變小。因有側(cè)支循環(huán)形成，故梗阻遠(yuǎn)端可有不同程度的充盈;非閉塞性腸系膜缺血腸系膜上動脈及其分支有各種不同的表現(xiàn)：彌漫性狹窄，腸系膜上動脈多數(shù)分支起始部局限性狹窄，腸系膜上動脈分支狹窄和擴(kuò)張交替，動脈弓痙攣，壁內(nèi)血管充盈不足等。
3、CT檢查能直接顯示腸壁及血管內(nèi)的血塊，優(yōu)于X線平片及鋇劑檢查。
4、多普勒超聲能夠測量門脈和腸系膜上靜脈的血流量，對判斷血管內(nèi)血栓形成有一定診斷價(jià)值。
5、放射性核素檢查用放射性核素銦或锝標(biāo)記血小板的單克隆抗體，注射人體后行γ照相，能顯示急性腸系膜閉塞的缺血區(qū)。
彌漫性臍周疼痛的治療和預(yù)防方法
一般治療包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡。休克病人應(yīng)予以及時(shí)糾正。輸血，應(yīng)用廣譜抗生素有利于減少腸缺血并減輕內(nèi)毒素血癥。積極治療原發(fā)病，如糾正心律失常。充血性心力衰竭。
對高度懷疑腸系膜動脈缺血的病人，排除其他急腹癥后，無論外科是否決定行剖腹探查術(shù)，均應(yīng)盡早做選擇性腸系膜動脈造影，一旦診斷明確，首先予腸系膜動脈復(fù)蘇，積極改善腸系膜灌注不足和緊急外科手術(shù)治療。及時(shí)應(yīng)用各種血管擴(kuò)張劑，如罌粟堿、組胺、酚芐明、胰高糖素、多巴胺、前列腺素E等。其中應(yīng)用最多的是罌粟堿。經(jīng)導(dǎo)管立即開始罌粟堿灌注，以30～60mg/h，加入生理鹽水中滴注，以擴(kuò)張腸系膜血管，改善血流，可避免腸切除或減少切除范圍。根據(jù)血管痙攣緩解的情況決定罌粟堿是否停藥或維持。如有血管擴(kuò)張，則繼續(xù)輸入藥物，并連續(xù)拍片，待狹窄血管恢復(fù)正常后停用。通常1天已足，但也可持續(xù)4～5天。但有肝功能不全的病人使用罌粟堿可導(dǎo)致低血壓，因此低血壓患者禁用。在腸缺血可逆期，手術(shù)摘除血栓可能治愈;而當(dāng)腸壞死階段，則需同時(shí)行栓子摘除及腸切除術(shù)。動脈內(nèi)注射妥拉唑啉25mg，可使阻塞的血管或末梢血管顯影。各型急性腸系膜缺血均伴血管痙攣，它可在導(dǎo)致缺血的因素已獲得糾正后仍持續(xù)存在。鏈激酶和尿激酶是纖溶酶原活性物質(zhì)，能使血栓中的纖維蛋白分解，但全身應(yīng)用有大出血的危險(xiǎn)。因此臨床應(yīng)用受到限制，局部應(yīng)用利多弊少，可用小劑量鏈激酶(1萬～2萬U)在發(fā)病48h內(nèi)經(jīng)血管造影導(dǎo)管注入，盡量與血栓直接接觸，可達(dá)到溶栓目的。但應(yīng)注意，溶栓治療不是手術(shù)治療的替代方法，只有在病人不能耐受手術(shù)時(shí)采用。
對于血栓形成或栓塞的病例，如靜脈注射擴(kuò)張藥等保守治療過程中，如出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)行相應(yīng)的手術(shù)，恢復(fù)腸的血流灌注。對既往沒有全身動脈疾病的年輕病人，當(dāng)發(fā)生腸系膜上動脈栓塞時(shí)，手術(shù)是理想的方法，對體弱多病的老年病人，亦應(yīng)采取相應(yīng)的手術(shù)治療。外科手術(shù)包括血栓動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，血管旁路術(shù)及壞死腸段切除術(shù)等。一般先手術(shù)摘除血管內(nèi)栓塞物，然后再切除壞死的腸段，術(shù)后應(yīng)行抗凝治療以防止血栓復(fù)發(fā)。對于動脈硬化血栓形成的病例，若不能實(shí)行血管內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)，可以應(yīng)用血管旁路術(shù)。即進(jìn)行回結(jié)腸動脈與左髂總動脈、腸系膜動脈與腹主動脈、脾動脈與腸系膜動脈吻合，來恢復(fù)腸管的血液供應(yīng)。
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