小兒毛細(xì)支氣管炎
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急性毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis)是一種嬰幼兒較常見的以毛細(xì)支氣管為主的下呼吸道急性感染，僅見于2歲以下嬰幼兒，多數(shù)是1～6個月的小嬰兒，發(fā)病與該年齡支氣管的解剖學(xué)特點有關(guān)。因微小的管腔易由黏性分泌物、水腫及肌收縮而發(fā)生梗阻，并可引致肺氣腫或肺不張。其臨床癥狀如肺炎，且喘憋更著，以明顯的喘咳和缺氧癥狀為特征。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，實際上它與肺炎還是有區(qū)別的。本癥可流行發(fā)病，有人稱之為喘憋性肺炎。國內(nèi)各地曾稱之為：流行性毛細(xì)支氣管炎(廣西)、流行性喘憋型肺炎(浙江)、小兒喘憋性肺炎(上海)、流行性氣喘病(廣東)、流行性哮喘性肺炎(江西)等。至于在我國暴發(fā)流行的流行性喘憋性肺炎則另作敘述。
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小兒毛細(xì)支氣管炎的病因
(一)發(fā)病原因毛細(xì)支氣管炎可由不同的病毒所致。呼吸道合胞病毒(RSV)是最常見的病原，在中國醫(yī)科院兒科研究所所見病例，分離出合胞病毒者占58%。此外，副流感病毒(3型較常見)、腺病毒、流感病毒、呼腸病毒與鼻病毒均可引致毛細(xì)支氣管炎，少數(shù)系由人肺炎支原體引起。過去，偶自本病患兒分離出流感桿菌，可能在極個別情況下為病原菌，但也可能為帶菌或病毒與細(xì)菌混合感染。
(二)發(fā)病機(jī)制病變主要侵及直徑75～300μm的毛細(xì)支氣管，黏液分泌增加，有細(xì)胞破壞物、纖維素堵塞，出現(xiàn)上皮細(xì)胞壞死及支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。炎癥可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)。肺不張、肺氣腫較為明顯。
小兒毛細(xì)支氣管炎的癥狀
常在上呼吸道感染以后2～3天出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性呼吸困難。咳與喘憋同時發(fā)生為本病特點。癥狀輕重不等，重者呼吸困難發(fā)展甚快，咳嗽略似百日咳，初起時呼吸癥狀遠(yuǎn)較中毒癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)發(fā)作性喘憋。體溫高低不一，低熱(甚至無熱)、中等度發(fā)熱及高熱約各占1/3。體溫與一般病情并無平行關(guān)系。一般雖有嘔吐，但不嚴(yán)重，也多無嚴(yán)重腹瀉。由于肺氣腫及胸腔膨脹壓迫腹部，常易影響吮奶及飲食。 喘憋發(fā)作時呼吸快而淺，常伴有呼氣性喘鳴，呼吸頻率約60～80次/min，甚至100次/min以上，脈快而細(xì)，常達(dá)160～200次/min。有明顯鼻扇及三凹征，重癥病兒有明顯的梗阻性肺氣腫、蒼白及發(fā)紺。胸部體征常有變異。叩診每呈鼓音。每當(dāng)毛細(xì)支氣管接近于完全梗阻時，呼吸音明顯減低，或聽不見。在喘憋發(fā)作時往往聽不到濕啰音，當(dāng)喘憋稍緩解時，可有彌漫性細(xì)濕啰音或中濕啰音，喘鳴音往往很明顯，偶有笛音等干啰音。發(fā)作時每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方。由于過度換氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水，在小嬰兒還可能有代謝性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，動脈血氧分壓降低。經(jīng)過正確治療后，發(fā)展成心力衰竭者已較少見。 本癥患者年齡偏小，多見于2歲以內(nèi)，尤6個月內(nèi)嬰兒為多。發(fā)熱一般不高或正常。在發(fā)病初期即可有發(fā)作性呼吸困難，喘憋明顯，體檢兩肺滿布哮鳴音，結(jié)合X線胸片檢查可明確診斷。
小兒毛細(xì)支氣管炎的診斷
小兒毛細(xì)支氣管炎的檢查化驗
1.血象 白細(xì)胞總數(shù)及分類多在正常范圍。中性粒細(xì)胞常在60%以下，嗜酸性細(xì)胞正常。
2.血氣分析 病情較重的小嬰兒血氣分析檢查可有代謝性酸中毒，約1/10的病例可有呼吸性酸中毒。血氣檢查可見血pH降低，PaO2及SaO2下降;PaC02可降低(過度換氣)，或增高(CO2潴留)。
3.病原學(xué)檢查 病毒快速診斷用免疫熒光技術(shù)、酶標(biāo)抗體染色法或ELISA等法進(jìn)行，有條件的單位可進(jìn)行病毒分離及雙份血清檢查，以確定各種病毒感染。鼻咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)與健康兒無明顯不同(二者均可有帶菌情況)。
1.X線檢查 可見全肺有不同程度的梗阻性肺氣腫，攝片可顯現(xiàn)支氣管周圍炎征象，或有肺紋理粗厚。不少病例肺泡亦明顯受累，有小的點片狀陰影，但無大片實變，與腺病毒肺炎不同。
3.X線胸片檢查 有明顯的肺氣腫征象，應(yīng)用抗生素治療無效，故與其他急性肺炎較易區(qū)別。
小兒毛細(xì)支氣管炎的鑒別診斷
本病有時須與以下幾種疾病鑒別。
1.嬰幼兒哮喘 嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，多數(shù)是毛細(xì)支氣管炎，如有反復(fù)多次喘息發(fā)作，親屬有變態(tài)反應(yīng)史，則有嬰幼兒哮喘的可能?？稍囉?a href="/w/%E8%82%BE%E4%B8%8A%E8%85%BA%E7%B4%A0" title="腎上腺素">腎上腺素或氨茶堿藥物，哮喘者可迅速有效，而本癥則效果不明顯。
2.哮喘性支氣管炎 與輕型毛細(xì)支氣管炎有時不易區(qū)別，但本癥無明顯肺氣腫存在，因而咳喘表現(xiàn)不重，亦無中毒癥狀。且以后有反復(fù)發(fā)作為其特點。
.腺病毒肺炎 多見于6～24個月嬰幼兒，發(fā)熱高，熱程長，有明顯中毒癥狀，且喘憋癥狀出現(xiàn)較晚，肺炎體征較明顯，在胸片檢查中，多可見到大片狀融合性病灶。
4.粟粒型肺結(jié)核 有時呈發(fā)作性喘憋，但一般聽不到啰音。尚有其他結(jié)核病癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性及X線所見，均有助于結(jié)核的診斷。
5.其他疾病百日咳、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、硬脂酸鋅(在撲粉內(nèi))吸入及異物，都可發(fā)生喘憋，有時也需鑒別。
小兒毛細(xì)支氣管炎的并發(fā)癥
易發(fā)生呼吸衰竭、腦水腫、心力衰竭等;發(fā)生脫水和代謝性酸中毒。
小兒毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防和治療方法
合理喂養(yǎng)、良好的衛(wèi)生習(xí)慣、避免感冒等病人接觸小兒、不去空氣流通不好的公共場所，是預(yù)防急性毛細(xì)支氣管炎的基本措施。冬季氣溫起伏大，要預(yù)防呼吸道疾病，首先要注意保暖，同時，秋冬季十分干燥，空氣粉塵含量高，人體鼻黏膜容易受損，要多喝水，保持合適的室內(nèi)濕度，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素特別是維生素C等。
小兒毛細(xì)支氣管炎的西醫(yī)治療
(一)治療一般治療與護(hù)理，參見支氣管肺炎。本癥的治療以對癥治療為主。
1.促進(jìn)排痰 增加空氣內(nèi)的濕度極為重要，一般可使用室內(nèi)加濕器。重癥病例合理應(yīng)用霧化治療對患兒有一定幫助，一般霧化器可結(jié)合給氧進(jìn)行霧化;超聲霧化只在有呼吸道痰堵時應(yīng)用，每次min，3～4次/d，吸霧后要拍背吸痰。應(yīng)用加溫濕化有時可使病兒安靜下來。至于直接沖洗咽喉部及從喉支氣管吸出痰液的辦法，只能對個別病例在耳鼻喉科配合下應(yīng)用喉鏡進(jìn)行。
2.糾正缺氧 對喘憋重者首先要抬高頭部與胸部，以減少呼吸困難;遇有明顯缺氧時，最好應(yīng)用霧化器給氧，應(yīng)連接口罩，或用頭罩;對輕度缺氧病例，有條件的地方可試用冷空氣療法，也可采用鼻管給氧，導(dǎo)管尖端放在鼻前庭即可。
3.止喘 在喘憋發(fā)作期間，宜用異丙嗪緩解支氣管痙攣，一般口服約1mg/(kg.次)，3次/d，也可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥霧化吸入。如煩躁明顯，可與等量的氯丙嗪(冬眠靈)合用(即冬眠Ⅱ號)肌注，并可加用水合氯醛加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。如效果仍不明顯，可以氫化可的松或地塞米松靜脈點滴，于數(shù)小時內(nèi)輸入。如喘憋非常嚴(yán)重，一般方法難以控制時，可試行徐徐靜脈推入5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，有時可見顯著效果。也可試用酚妥拉明加間羥胺(阿拉明)靜脈滴注或緩慢靜脈推入，或試用東莨菪堿靜脈滴注。最近有人報告用硫酸鎂靜脈滴注;維生素K3霧化吸入;小劑量異丙腎上腺素靜脈滴注治療毛細(xì)支氣管炎喘憋發(fā)作，也可審慎試用。
4.水、電解質(zhì)平衡 爭取多次口服液體以補(bǔ)充快速呼吸時失去的水分，不足時可以靜脈點滴補(bǔ)液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(約1/5容量)生理鹽水;遇有代謝性酸中毒，可靜脈輸入1/6g分子濃度(1.4%)碳酸氫鈉。如有血氣測定條件，可按［0.3×體重(kg)×剩余堿(負(fù)值)=輸給的碳酸氫鈉毫當(dāng)量數(shù)］的公式計算，先輸給總量的1/2，視情況再輸其余的1/2。
5.呼吸道通暢 對呼吸性酸中毒宜用霧化吸痰等方法使呼吸道通暢。對個別極端嚴(yán)重呼吸衰竭病例可進(jìn)行氣管插管及應(yīng)用加壓人工呼吸。
6.糾正心力衰竭 并發(fā)心力衰竭時應(yīng)及時應(yīng)用洋地黃類藥物，對疑似心力衰竭病例，也可及早試用。
7.腎上腺素 對疑似哮喘患兒，可試用小劑量腎上腺素，無效時不再重復(fù)。
8.其他 最近有人試用干擾素霧化療法，對本病及喘息性支氣管炎均有療效。對能服用湯藥的患兒，中醫(yī)治療效果較好，一般可用射干麻黃湯、定喘湯或小青龍湯加減，遇有苔黃、舌紅等熱象明顯者可用麻杏石甘湯加減。本癥系病毒引起，故一般不須用抗生素。但隔離條件較差時，可酌用青霉素控制繼發(fā)細(xì)菌感染。如發(fā)現(xiàn)葡萄球菌或流感桿菌等繼發(fā)感染，應(yīng)積極進(jìn)行抗菌治療?？共《局委?a href="/w/%E5%88%A9%E5%B7%B4%E9%9F%A6%E6%9E%97" title="利巴韋林">利巴韋林(三氮唑核苷)霧化吸入療效較好，國內(nèi)研究證明，雙黃連霧化吸入效果亦較明顯，也可以加用干擾素α?？蓞⒁奟SV肺炎的抗病毒治療。
(二)預(yù)后病程一般為5～15天，平均為10天，治療恰當(dāng)時可縮短。在咳喘發(fā)生后2～3天以內(nèi)病情常較為嚴(yán)重，經(jīng)過正確治療后大多迅速恢復(fù)，并在數(shù)天內(nèi)見愈。近期預(yù)后多數(shù)良好，在住院的毛細(xì)支氣管炎患者中，病死率約為1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的嬰兒以及新生兒、未成熟兒的死亡危險性高。死亡多由于喘憋時間過長，呼吸暫停、呼吸衰竭，非代償性呼吸性酸中毒以及嚴(yán)重脫水酸中毒等原因所致?；純阂子诓『髷?shù)年間反復(fù)發(fā)生喘鳴，長期隨訪觀察，22.1%～53.2%患小兒哮喘。
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