減壓病
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此病亦稱減壓病（Decompression sickness）。1973年Smith首次描述該癥為沉箱病（Caisson disease），即在潛水高壓環(huán)境中迅速變換壓力出現(xiàn)的內耳損傷。潛水員作業(yè)中發(fā)生率為1％，一般潛入水下每沉10m即增加一個大氣壓的水壓，相當于施加人體17～18Mg的壓力。因此潛水時必須吸入壓縮性空氣或惰氣和氧的混合氣體，以調節(jié)鼓室和鼻腔的內外壓力。如果變換壓力過快或咽鼓管功能失調，便可發(fā)病。
這是一種因周圍壓力降低(如潛水上升,出沉箱或高壓艙,或上升到高海拔區(qū)),促使溶解于血液或組織中的氣體形成氣泡所致的疾病,其常見的特征為疼痛和/或神經系統(tǒng)癥狀.
"彎曲癥"(the bends)系指減壓病所致的局部疼痛,但常作為整個減壓病的同義詞應用.
潛水者或空氣壓縮工人(compressed-air worker)在周圍氣壓增高的情況下呼吸時,過量溶解的氮和氧被血液和組織攝取.氧可連續(xù)地被利用,但氮(或其他任何惰性氣體)只能通過血流和肺(其進入途徑的逆轉)離開人體.分壓梯度控制著氣體的攝取或排泄,但過飽和(當血液和組織內氣體的壓力高于其周圍氣壓時可發(fā)生)的程度決定著在潛水上升時或上升后是否發(fā)生明顯的氣泡形成.
癥狀和體征
潛水者的局部疼痛(彎曲癥)大多發(fā)生于上肢關節(jié)或其附近,而空氣壓縮工人的局部疼痛則多見于下肢關節(jié).有時疼痛的部位難以確定,疼痛的性質難以描述,但表現(xiàn)為"深部痛"和"像有某物鉆入骨頭那樣痛".有時疼痛很尖銳,界線很清楚.開始時疼痛輕而間歇性,但可逐漸加重直至很嚴重.局部常無炎癥和觸痛,疼痛不受活動的影響.
神經系統(tǒng)癥狀可單獨發(fā)生也可伴有疼痛.＞50%的減壓病患者有神經系統(tǒng)癥狀,用水下呼吸器潛水后比沉箱工作后或用傳統(tǒng)防護頭盔潛水后更為常見.神經系統(tǒng)的癥狀和體征差異很大,輕者僅為感覺異常,重的可有嚴重的大腦問題.前庭受累時可產生嚴重的眩暈,難以與外淋巴瘺區(qū)別.表面輕微的早期癥狀(如無力或肢體麻木)可有偏癱等嚴重后果,若延誤治療或治療不適當則不可逆轉.有時開始時的病損太嚴重,即使迅速而良好選擇的治療也無效.但用高壓氧反復治療似乎有幫助.減壓病所致的脊髓損傷的預后比其他原因所致的脊髓損傷的預后好.
氣哽(呼吸道減壓病)罕見但嚴重,此乃肺血管枝被大量氣泡栓塞所致.某些病人的呼吸道減壓病可自行消退,但若不給予及時加壓,則可迅速進展到循環(huán)虛脫而死亡.深吸氣或吸煙時出現(xiàn)胸骨下不適或咳嗽常是早期癥狀.動物實驗時,氣哽與潛水后立即暴露于高海拔區(qū)密切相關.發(fā)生于高海拔區(qū)的氣哽和其他嚴重癥狀在返回地面后不一定能痊愈,必須立即進加壓艙加壓.
瘙癢,皮疹和少見的疲勞也可發(fā)生,對這些癥狀一般不必加壓.但有時這些癥狀是嚴重病癥的先兆,因此當潛水者主訴這些癥狀時,至少應保持警惕,密切觀察.用口罩吸入100%的氧可使癥狀緩解.皮下水腫罕見,可能系氣泡阻塞淋巴管所致.進行性或持續(xù)性水腫需加壓治療.皮膚斑紋(大理石樣皮紋)不常見,但可能先于或同時伴有需加壓治療的病癥.腹痛可能系腹部氣泡形成所致,但若疼痛纏繞腰部則可能表明脊髓受累.病情嚴重而延誤治療時可發(fā)生休克.
氣壓性骨壞死(disbaric osteonecrosis)是一種無菌性骨壞死,在空氣壓縮工人中比潛水員中多見.長期或頻繁而反復地暴露于高壓環(huán)境可能是最大的危險,鄰近關節(jié)面(最常見于肩或髖部)的病損可損害關節(jié),引起長期疼痛和嚴重喪失勞動力.骨壞死是隱匿發(fā)生的,因為要在起病后數月或數年才出現(xiàn)癥狀或被X線檢查發(fā)現(xiàn),其起因可能就是一次不適當的減壓.
預防
嚴格限止氣體的攝取常可防止明顯的氣泡形成.如將潛水的深度和時間限制在上升時不需要減壓停頓的范圍內［無壓縮(無停頓)限止］,或使用美國海軍潛水手冊或國家海洋和大氣管理局潛水手冊中的空氣壓縮表,這類空氣壓縮表指明正常允許惰性氣體無害泄漏的上升方式.若潛水者能適當地保持在無停頓限止內或能按空氣減壓表規(guī)定的執(zhí)行,則很少會發(fā)生減壓病.但潛水者對深度,時間和減壓過程的理解不一定可靠,很多潛水者不正確地認為潛水表中的安全范圍很廣,因此不必精確地按表中規(guī)定執(zhí)行.潛水者攜帶的新的無停頓限止規(guī)定表和減壓微型計算機雖有較大的安全范圍,但它們也可能用錯.潛水者應小心遵守無停頓的深度和時間限止,按規(guī)定的速率上升,并在約5m深處作一次數分鐘的安全停頓.幾乎沒有減壓表對女性或老年潛水者的適用性進行過測試,故這類人使用減壓表時要特別小心.
反復潛水可引起減壓病,因為每次潛水后還有過剩的惰性氣體留在人體內,過剩惰性氣體的量隨著潛水次數而增加.如果先后兩次潛水之間的間隔不到12小時,必須使用反復潛水表.
潛水后在高海拔潛水或飛行,需要特別小心.潛水后,在去高海拔處以前應在地面度過24小時.
緊急治療
減壓病需要加壓治療.加壓應優(yōu)先于其他次要措施,首先將病人轉運至適當的加壓單位.即使病情看上去較輕也不應耽誤轉運,因為更嚴重的癥狀隨后可能發(fā)生.
若病人有中樞神經系統(tǒng)癥狀,特別是如果對加壓治療的反應不佳或遲緩,應采取降低腦或脊髓腫脹的措施.
減壓病是由于高壓環(huán)境作業(yè)后減壓不當體內原已溶解的氣體超過了過飽和界限，在血管內外及組織中形成氣泡所致的全身性疾病。在減壓后短時間內或減壓過程中發(fā)病者為急性減壓病主要發(fā)生于股骨、肱骨和脛骨，緩慢演變的缺血性骨或骨關節(jié)損害為減壓性骨壞死
減壓病是由什么原因引起的？
水下作業(yè)時身體每下潛10m大致相當于增加一個大氣壓的壓力所增加的壓力稱附加壓附加壓和地面大氣壓的總和稱總壓或絕對壓（ATA）機體在高氣壓環(huán)境下肺泡內各種氣體分壓隨之增高并立即與吸入壓縮空氣中各種氣體的分壓相平衡因肺泡內氣體分壓高于血液中氣體壓力氣體便按照波義耳定律相應地增加了氣體在血液中的溶解量再經血循環(huán)運送至各組織其中大部分氧及二氧化碳迅速被血紅蛋白及血漿內成分所吸收僅少量以物理狀態(tài)游離于體液中氮在體液內的溶解量與氣壓高低和停留時間長短成正比由于氮在各組織中溶解度不同因此在組織中分布也不相等氮在脂肪中溶解度約為血液中的5倍所以大部分氮集中于脂肪和神經組織中
當人體由高氣壓環(huán)境逐步轉向正常氣壓時體內多余的氮便由組織中釋放而進入血液；并經肺泡逐漸緩慢地排出體外無不良后果當減壓過速超過外界總氣壓過多時就無法繼續(xù)維持溶解狀態(tài)于是在幾秒至幾分鐘內游離為氣相以氣泡形式聚積于組織和血液中；減壓愈快產生氣泡愈速聚積量也愈多氮可長期以氣泡狀態(tài)存在在脂肪較多而血循環(huán)較少的組織中如脂肪組織外周神經髓鞘中樞神經白質肌腱和關節(jié)囊的結締組織等脫氮困難除了血管內的氣泡外氮氣泡往往聚積于血管壁外擠壓周圍組織和血管并刺激神經末梢甚至壓迫撕裂組織造成局部出血等癥狀在脂肪少而血流通暢的組織中氮氣泡多在血管內形成栓塞阻礙血液循環(huán)氣泡并可引起血管痙攣導致遠端組織缺血水腫及出血根據栓塞部位及其所引起的組織營養(yǎng)障礙程度和時間久暫可產生一系列癥狀此外由于血管內外氣泡繼續(xù)形成造成組織缺氧及損傷細胞釋放出鉀離子肽組胺類物質及蛋白水解酶等后者又可刺激產生組胺及5-羥色胺這類物質主要作用于微循環(huán)系統(tǒng)致使血管平滑肌麻痹微循環(huán)血管阻塞等進而減低組織與體液內氮的脫飽和速度所以在減壓病的發(fā)病機理中氣泡形成是原發(fā)因素；但因液氣界面作用尚可繼發(fā)引起一系列病理生理反應使減壓病的臨床表現(xiàn)顯得很復雜
骨骼內氣泡的特殊作用骨骼是一個不能擴張的組織股骨肱骨脛骨等長骨內黃骨髓含脂量高血流很緩慢減壓時會產生多量氣泡直接壓迫骨骼內的血管；骨骼營養(yǎng)血管內也有氣栓與血栓容易造成局部梗塞最終緩慢地引起無菌性的缺血性骨壞死又稱減壓性骨壞死（dysbaric osteonecrosis）或無菌性骨壞死其形成除了骨骼內氣泡的特殊作用外還有脂肪栓塞血小板凝聚氣體引起滲透壓改變自體免疫等作用的綜合結果
絕大多數患者癥狀發(fā)生在減壓后1～2小時內在減壓過程中發(fā)病者占總發(fā)病數9.1％減壓結束后30分鐘內占50％1小時占85％3小時占95％6小時占99％6小時到36小時僅占1％減壓愈快癥狀出現(xiàn)愈早病情也愈重嚴格遵守減壓規(guī)則可以不發(fā)病如1964年在南京長江大橋六號橋墩的施工中進行了544人次的深潛水作業(yè)并無一例發(fā)病
一皮膚
瘙癢及皮膚灼熱最多見瘙癢可發(fā)生在局部或累及全身以皮下脂肪較多處為重主要由于氣泡刺激皮下末梢神經所致由于皮膚血管被氣泡栓塞可見缺血（蒼白色）與靜脈淤血（青紫色）共存而呈大理石樣斑紋大量氣體在皮下組織聚積時也可形成皮下氣腫
約90％的病例出現(xiàn)肢體疼痛輕者有勞累后酸痛重者可呈搏動針刺或撕裂樣難以忍受的劇痛患肢保持彎曲位以求減輕疼痛又稱屈肢癥或彎痛（bends）疼痛部位在潛水作業(yè)者以上肢為多沉箱作業(yè)則以下肢為多主要由于深度較大時間較長且勞動強度較大之故局部檢查并無紅腫和明顯壓痛引起疼痛原因可由于神經受累血管與肌肉痙攣局部缺氧肌腱及骨關節(jié)損傷等
近年來對減壓性骨壞死（無菌性骨壞死）引起了關注1972年國1694名壓縮空氣工人的骨X線片中發(fā)現(xiàn)344人（19.7％）有病變其中約17％的人有殘廢癥狀我國在1958～1986年間X線檢查2260名高氣壓作業(yè)工人有259例患減壓性骨壞死占11.5％海軍潛水員最低2.1％漁民最高達19.8％以肱骨上部最高46.0％股骨上部37.7％股骨下部8.3％脛骨上部8.0％如累及骨關節(jié)面時能引起明顯疼痛和活動障礙
三神經系統(tǒng)
大多損害在脊髓因該處血流灌注較差特別是在供血較少的胸段可發(fā)生截癱四肢感覺及運動機能障礙以至尿潴留或大小便失禁等如不及時進行有效治療病變可長期存在
由于腦部血液供應豐富腦部病變較少如腦部血管被氣泡栓塞可產生頭痛眩暈嘔吐運動失調偏癱重者昏迷甚至死亡特殊感官受累可產生內耳眩暈綜合征神經性耳聾復視視野縮小視力減退等
四循環(huán)呼吸系統(tǒng)
血循環(huán)中有多量氣體栓塞時可引起心血管功能障礙如脈搏增快粘膜發(fā)紺等嚴重者并發(fā)低血容量休克淋巴管受侵可產生局部浮腫如大量氣體在肺小動脈及毛細血管內栓塞時可引起肺梗塞或肺水腫等
五其他
如大網膜腸系膜及胃血管中有氣泡栓塞時可引起腹痛惡心嘔吐或腹瀉等患者也可有發(fā)熱
減壓病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
有潛水作業(yè)沉箱作業(yè)特殊的高空飛行史且未遵守減壓規(guī)定并出現(xiàn)氮氣泡壓迫或血管栓塞癥狀和體征者均應考慮為減壓病國外學者將減壓病分為輕級（Ⅰ型）和重級（Ⅱ型）凡出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)癥狀或循環(huán)呼吸系統(tǒng)受累者均屬重級實際上約1/3的患者為Ⅰ和Ⅱ型復合病例
我國衛(wèi)生部將急性減壓病分為輕中重三級：
①輕度表現(xiàn)為皮膚癥狀如瘙癢丘疹大理石樣斑紋皮下出血浮腫等；
②中度主要發(fā)生于四肢大關節(jié)及其附近的肌肉關節(jié)痛；
③重度凡出現(xiàn)神經系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)障礙之一者
采用多普勒（Doppler）氣泡檢測儀能在癥狀未發(fā)生前就及時在心前區(qū)大血管內發(fā)現(xiàn)流動氣泡稱為“超聲監(jiān)視”磁共振檢查可見到脊髓損害的部位本病疼痛癥狀須與一般外傷和炎癥相鑒別其他潛水疾病如肺氣壓傷急性缺氧氧中毒及氮麻醉等必須與潛水減壓病鑒別清楚
對減壓性骨壞死的常規(guī)診斷用X線片檢查根據骨骼X線改變分為三期還可用99m锝進行閃爍骨掃描顯影或γ照相攝影可較早發(fā)現(xiàn)一些在X線片上未能查到的病灶但不能顯示囊變與鈣化病灶
減壓病應該如何預防？
1對潛水員尤其新潛水員要進行醫(yī)學防治知識教育使?jié)撍畣T了解減壓病的發(fā)病原因及預防方法
2養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣建立合理生活制度工作前應充分休息防止過度疲勞；不飲酒和少飲水工作時應預防受寒和受潮工作后應立即脫下潮濕的工作服飲熱茶洗熱水浴在溫暖的室內休息半小時以上以促進血液循環(huán)使體內多余的氮加速排出
3每日應保證高熱量（一般每日約15072～16747KJ）高蛋白中等脂肪飲食并適當增加各種維生素近來國內有用兔做實驗顯示維生素E具有一定的預防或減輕實驗性減壓病的作用其原因可能由于阻止或減少血小板內儲存顆粒中5～羥色胺等生物活性物質的釋放不致發(fā)生血管內凝血
4進行潛水員就業(yè)前定期及下潛前體檢骨關節(jié)尤其四肢大關節(jié)每年應進行X線攝片一直到停止高氣壓作業(yè)后四年為止凡患有聽覺器官心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經系統(tǒng)以及皮膚疾病均不宜從事高壓環(huán)境工作重病后體力衰弱者遠期骨折者嗜酒者及肥胖者也均列為就業(yè)禁忌
減壓病容易混淆的疾病
十二指腸先天性缺如、閉鎖和狹窄
十二指腸血管性壓迫綜合征
潛水減壓病
是潛水員在水下（高氣壓）停留一定時間后，回到水面（常壓）過程中，因上升（減壓）幅度過大、速度過快，溶解于肌體的氣體來不及隨呼吸排出體外，而在組織和血液中形成氣泡引起的一種疾病。病狀有：皮膚瘙癢，有時皮膚出現(xiàn)癍疹或“大理石”樣斑塊，嚴重的可出現(xiàn)氣哽，引起心血管機能障礙和低血溶量性休克。甚至會突然喪失知覺、心跳驟停、造成猝死。
參考
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