全身性念珠菌病
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全身性念珠菌病是由以白念珠菌為主的念珠菌屬所致的侵襲性感染.其表現(xiàn)為真菌血癥,心內(nèi)膜炎,腦膜炎和肝,脾,腎,骨,皮膚及皮下組織或其他組織的灶性病變.
20世紀80年代,醫(yī)院念珠菌病的發(fā)生率至少上升5倍,使之成為最常見的院內(nèi)獲得感染之一?？赡芘c≥40%的非原發(fā)念珠菌病的額外死亡率和延長病患的住院時間相關。
目錄 |
全身性念珠菌病的病因
感染途徑：
念珠菌病是由內(nèi)源性病原引起,一般不從周圍環(huán)境獲得. 正常人的口腔、腸道和陰道黏膜上都存在念珠菌但不發(fā)病，當某些身體原因引起陰道中的PH值下降，酸度增加時，念珠菌便會大量繁。由念珠菌引起的感染占所有主要全身性真菌病的80%.如今,念珠菌已成為血流感染最常見的第4位病原體,并且是免疫受損病人的真菌感染最常見的病原體。
感染通常與多發(fā)性損傷或外科手術,多療程的廣譜抗生素治療和/或靜脈補充高營養(yǎng)有關.注射的靜脈通道和胃腸道是念珠菌通常的侵入門戶.心內(nèi)膜炎的發(fā)生可能與濫用靜脈注射藥,心瓣膜更換和血管內(nèi)損傷有關.真菌血癥可導致腦膜炎和皮膚,皮下組織,骨,關節(jié),肝,脾,腎,眼及其他組織的灶性病變.
此外，髓過氧化酶缺乏、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低和血清鐵升高，鋅離子缺乏、高血糖、維生素A缺乏和皮膚損傷等都能誘發(fā)念珠菌病。廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素(激素)、免疫抑制劑、放療及化療的應用;導管、輸液(特別是腸外高營養(yǎng)療法)、手術(特別是胃腸道和人工瓣膜手術)、燒傷等都能降低機體防御功能，或為病菌入侵創(chuàng)造條件而增加感染機會。
易感人群：
艾滋病病人,或其他原因引起的T細胞介導免疫防御機制受損病人,偶爾也可發(fā)生于其他患者。
免疫正常的婦女，陰道念珠菌病常累及婦女。
使用抗生素后.接受抗癌化療的中性粒細胞減少的患者和非中性粒細胞減少病人
病菌感染能力：
白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成，后者能加強白念珠菌的粘附能力，引起感染。實驗證明帶芽管的白念珠菌較單純芽孢粘附力為強。其次，白念珠菌在組織內(nèi)常呈菌絲體，與孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌絲能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌還可能產(chǎn)生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，損傷機體組織，誘發(fā)感染。
全身性念珠菌病的癥狀
癥狀：
不同部位的感染導致的癥狀不同，既可侵犯皮膚和粘膜，又能累及內(nèi)臟。
全身泛發(fā)生皮膚念珠菌病：其表現(xiàn)呈廣泛紅斑及鱗屑性損害，邊界較分明、周邊常有散在丘疹或水 皰。常伴發(fā)鵝口瘡或胃腸炎。
粘膜念珠菌病： 食管感染的最常見癥狀為吞咽困難.呼吸道感染的癥狀是非特異性的,例如咳嗽.陰道感染可引起瘙癢,灼燒感和陰道分泌物.好發(fā)在口腔粘膜、舌面、咽喉、齒齦及唇，口角，皮損表現(xiàn)為散在大小不等乳白薄膜，其狀如鵝口里，故名。該膜容易揩去而呈潮紅濕潤面。 此外，念珠菌還可引起食道炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎
內(nèi)臟念珠菌病
念珠菌性腸炎的病人表現(xiàn)腹部不適，腸蠕動亢進，慢性腹瀉和肛門癢甚。念珠菌性支氣管炎，其主要癥狀為咳嗽及咳出粘液性膠狀痰。 念珠菌性泌尿道炎，病原菌自尿道逆行感染而引起尿道炎，膀胱炎和腎盂腎炎。病人有尿急、尿頻、尿痛、排尿困難或血尿等癥狀發(fā)生。亦可侵犯肝、脾等其它內(nèi)臟。
念珠菌血癥
常引起發(fā)熱,而其他癥狀一般是非特異性的.有時,可發(fā)生類似細菌性膿毒癥的綜合征,病程呈暴發(fā)性,可出現(xiàn)休克,少尿,腎功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血.血源性眼內(nèi)炎以白色視網(wǎng)膜濁斑開始,隨著破壞性炎癥的進展,可使玻璃體渾濁,最終形成不可逆的瘢痕引起失明.中性粒細胞減少患者的眼睛受累常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血;
診斷標準：
根據(jù)不同器官和發(fā)病階段，組織病理改變可呈炎癥性(如皮膚、肺)、化膿性(如腎、肺、腦)或肉芽腫性(如皮膚)。特殊臟器和組織還可有特殊表現(xiàn)，如食道和小腸可有潰瘍形成，心瓣膜可表現(xiàn)為增殖性改變，而急性播散性病例常形成微膿腫，膿腫內(nèi)可見芽孢和菌絲，其外有中性粒細胞和組織細胞浸潤。芽孢外圍偶見嗜伊紅樣物質(zhì)，類似星狀體。菌絲有時侵入血管壁，病理組織中發(fā)現(xiàn)菌絲體有診斷價值。
(3)泌尿系統(tǒng)感染尿道插管及血行播散多見。
(4)敗血癥。
(5)心內(nèi)膜炎。
(6)腦膜腦炎。
(7)眼部視網(wǎng)膜炎、脈絡膜炎。
(1)支氣管、肺感染咳嗽、咳痰、發(fā)熱。
(2)消化道感染食管炎、腸炎為多。
(3)泌尿系統(tǒng)感染尿道插管及血行播散多見。
(4)敗血癥。
(5)心內(nèi)膜炎。
(6)腦膜腦炎。
(7)眼部視網(wǎng)膜炎、脈絡膜炎。
(8)變態(tài)反應性皮疹。
診斷必須具有特征性的臨床病變,受侵組織的組織病理學證據(jù),或排除其他病因.血,腦脊液,心包或心包積液,或活檢組織標本的陽性培養(yǎng)是決定采取全身性治療必須的確診依據(jù).組織標本內(nèi)有典型的由酵母菌,假菌絲和/或菌絲所致的組織病理學征象也具有診斷價值.但常是推測性的開始治療.雖然目前已開展了各種檢測抗體或抗原的血清學方法,但沒有一種具有足夠的特異性和敏感性可用于嚴重病人的快速診斷或排除診斷.
臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋，同時存在誘發(fā)因素而查菌又陽性(指常規(guī)真菌檢查)時，應考慮念珠菌病的可能，并作進一步檢查。
全身性念珠菌病的診斷
全身性念珠菌病的檢查化驗
皮損處的鱗屑、口腔粘膜部位的膜狀物、痰液、尿液、血液、腦脊液、胸水、腹水及各種組織。
標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽孢有診斷意義。如只見芽孢，特別是在痰或陰道分泌物中可能屬于正常帶菌。無臨床意義。菌絲的存在表示念珠菌處于致病狀態(tài)。沙保氏瓊脂培養(yǎng)呈酵母菌樣生長，移種米粉吐溫瓊脂，25℃，24小時;或血清，37℃3小時，如有頂端厚壁孢子或芽管形成，鑒定為白念珠菌。其他念珠菌需通過發(fā)酵和同化試驗方能鑒定。病理組織檢查可鑒定念珠菌，但不能確定菌種。
真菌培養(yǎng)
將標本接種于沙氏瓊脂37℃或室溫中，2～4d可長出潮濕、乳白色、有酵母氣味的菌落。血清芽管試驗或1%米粉吐溫80 培養(yǎng)基上見頂端厚壁孢子作為鑒定白色念珠菌依據(jù)。
免疫學診斷
深部念珠菌病患者細胞免疫功能低下，白細胞移動抑制因子(LIF)缺乏，白細胞移動抑制指數(shù)(MI)>0.8;當疾病靜止或好轉(zhuǎn)時，LIF恢復正常，MI<0.8。因此，LIF的測定可作為疾病診斷、預后判斷和療效考核的一個指標。念珠菌素皮試對念珠菌疹診斷有參考價值。
測定血清甘露糖濃度，從而可診斷深部念珠菌病。播散性念珠菌病(包括念珠菌敗血癥)患者，血清甘露糖濃度多大于800μg/ml;非播散性患者可在600～800μg/ml之間;正常人及非念珠菌感染患者則低于600μg/ml。此法特異性高，定量準確，而且標本用量少(每次只需0.2ml)。
全身性念珠菌病的鑒別診斷
臨床上應首先與原發(fā)病鑒別;在組織病理上應與曲霉病鑒別，在真菌學上與其他酵母鑒別。念珠菌病可與皮膚、粘膜或內(nèi)臟許多疾病類似，最后診斷有賴于真菌檢查與臨床相結合。因念珠菌屬于人體正常菌群，故標本單純培養(yǎng)陽性不能確診為念珠菌病，必須配合直接檢查和臨床表現(xiàn)。真菌檢查包括直接檢查和培養(yǎng)，應反覆陽性且為同一菌種。直接檢查應看到菌絲和成群芽胞，菌絲表示念珠菌處于致病狀態(tài)，培養(yǎng)陽性只能說明菌種，不能說明是否具致病性。
1、 生殖器白色念珠菌病常易與生殖器毛滴蟲病相混淆。它們共有的癥狀為生殖器瘙癢，分泌物和白帶增多，但是前者生殖器分泌物為乳酪狀或豆渣狀，后者生殖器分泌物為灰黃色，有腥臭味。直接鏡檢化驗有助于二者的鑒別診斷。
2、口腔粘膜念珠菌病應與口腔粘膜臺斑病、扁平苔蘚、二期梅毒鑒別：
(1)口腔扁平苔蘚：損害常見于頰粘膜后側、舌腹側、舌背、齒齦、腭部及咽喉部，皮損為樹枝狀或網(wǎng)狀銀白色細紋及小丘疹，對稱分布，口唇部可有輕度糜爛、滲出，有明顯的粘著性鱗肩。真菌直接鏡檢為陰性。
(2)粘膜白斑病：多見于中年男性，主要發(fā)生于頰、唇、舌粘膜、硬腭、齒齦等處。皮損為白色斑片，單發(fā)或多發(fā)，界限不清，邊緣稍隆起，無自覺癥狀。組織病理為上皮不典型增生，真菌直接鏡檢為陰性。
(3)二期梅毒：約1/3的二期梅毒息者可出現(xiàn)粘膜斑，皮損發(fā)生于唇及頰的內(nèi)側、舌、咽、扁桃體、喉部。主要表現(xiàn)為粘膜紅腫、糜爛，上覆灰白色滲出物，邊緣有一暗紅色暈，無自覺癥狀。粘膜斑內(nèi)含有大量的拇毒螺旋體。
3、念珠菌性唇炎應與光線性唇炎鑒別。念珠菌性口角炎應與維生素B：缺乏癥及細菌性口角炎相鑒別。
4、念珠菌性膿皰瘡應與細菌性膿皰瘡鑒別。
5、泌尿系統(tǒng)念珠菌病應與其他病菌感染導致的尿道炎，膀胱炎和腎盂腎炎等鑒別。
6、皮膚的念珠菌感染要與濕疹、脂溢性皮炎等鑒別。病變部位取材直接鏡檢見到假菌絲可以確診。
全身性念珠菌病的并發(fā)癥
累及泌尿系統(tǒng)者，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急，尿液混濁，有絮狀物;
累及粘膜者，主要表現(xiàn)為呼吸道感染，口腔感染，也可發(fā)生心內(nèi)膜炎及腦膜腦炎。
累及生殖系統(tǒng)者，可并發(fā)女性不孕 ：患了念珠菌性陰道炎，陰道的酸堿度的改變會使精子的活動力受到抑制，且炎性細胞可吞噬精子，并使精子活動力減弱，白色念珠菌有凝集精子的作用，以及炎癥發(fā)生時的性交痛和性欲減退等，均可影響懷孕。還可引起的男性包皮龜頭的炎癥。
全身性念珠菌病的預防和治療方法
預防
孕婦及嬰幼兒預防感染：避免產(chǎn)房交叉感。經(jīng)常用溫開水拭洗嬰兒口腔，哺乳用具煮沸消毒，并應保持干燥，產(chǎn)婦乳頭在哺乳前，最好用1/5000鹽酸洗必泰溶液清洗，再用冷開水拭凈。
小兒預防感染：兒童在冬季宜防護口唇干燥開裂，改正舔唇吮舌的不良習慣。
住院病人和進行手術治療的病人尤為注意，預防院內(nèi)感染。長期使用抗生素和免疫抑制劑的病人，或患慢性消耗性疾病的患者，均應警惕白色念珠菌感染的發(fā)生，特別要注意容易被忽略的深部(內(nèi)臟)白色念珠菌并發(fā)癥的發(fā)生。日常應加強鍛煉，保證營養(yǎng)。
全身性念珠菌病的西醫(yī)治療
1.支持療法：
首先應消除誘發(fā)因素，如長期大量應用廣譜抗生素，皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑的病人須考慮減少或停用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，控制糖尿病和惡性腫瘤，調(diào)換靜脈輸液管等，當病人有免疫功能缺陷時，可應用免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等以增強病人的免疫功能。
2.藥物療法：
內(nèi)用療法
1.制霉菌素：多用于治療皮膚、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5萬～10萬U/ml的水混懸液涂布，每2～3小時一次，涂布后可咽下。也可用含漱劑漱口，或制成含片、乳劑等。兒童(1～2歲)口服10萬U/次，每日3次;成人口服50萬～100萬U/次，每日3次。本藥的抑菌作用，可能是通過破壞細胞膜釋放鉀，從而引起細胞內(nèi)糖原分解中止而失去活力?？诜?a href="/w/%E5%89%AF%E4%BD%9C%E7%94%A8" title="副作用">副作用極小，偶爾有引起惡心、腹瀉或食欲減退者。療程7～10日。
2.兩性霉素B及球紅霉素靜滴治療內(nèi)臟念珠菌病有一定效果，但毒性較大，須注意觀察。對大多數(shù)嚴重病人,特別是免疫功能明顯受損的病人,建議兩性霉素B單獨靜脈注射或與氟胞嘧啶聯(lián)合治療.
3.氟康唑：對無中性粒細胞減少癥的念珠菌血癥病人,氟康唑的治療效果與兩性霉素B相同,并且有初步資料提示,氟康唑治療伴有中性粒細胞減少的病例可能也有效.但克氏念珠菌感染對氟康唑無反應,故應當用兩性霉素B治療.其他一些念珠菌,特別是光滑念珠菌對氟康唑的敏感性低于白念珠菌.除有克氏念珠菌或其他抗氟康唑菌株高度流行的醫(yī)院外,在獲知菌種鑒定和體外藥敏試驗結果前,作為初始治療可用高劑量(600mg/d或更大劑量)氟康唑口服,或必要時靜脈注射.而在克氏念珠菌或其他氟康唑抗性株高度流行的醫(yī)院,則應當用兩性霉素B作為初始治療.但比較試驗不完善,氟康唑治療全身性念珠菌病的最佳劑量仍未確定.多數(shù)專家推薦用400~800mg/d(口服或有必要時靜脈注射),特別是因為某些念珠菌對氟康唑的抗性大于白念珠菌.尤其在克氏念珠菌感染常見的醫(yī)院,則應當用兩性霉素B作初始治療,直至獲得體外藥敏試驗結果.其他唑類藥物可能也有效,但沒有可供借鑒的療效對比資料.對念珠菌性心內(nèi)膜炎盡管可試用氟康唑長療程抑制性治療,但最終幾乎均需要行瓣膜更換術.
4.克霉唑：成人每日劑量2～3克，分三次內(nèi)服，連續(xù)用2周。本藥的副作用主要為腸道反應;長期使用可影響肝功能，引起白細胞減少，故目前多使用局部制劑
5.酮康唑：成人量200mg ，每日一次即可。還有人提 出本品200 mg，隔日服一次與每日一次，效果相同。對于皮膚、消化道等口腔外真菌病有明顯療效
6.咪康唑：散劑可用于口腔粘膜，霜劑適用于舌炎及口角炎，療程一般為10日。
7.大蒜注射液20～40ml，加入葡萄糖液靜滴，每日一次。療效較滿意，毒性亦小。
8.轉(zhuǎn)移因子肌注隔日一次或內(nèi)服甲氰咪胍300 mg，每日四次，可以提高機體細胞免疫功能，對促進病人康復有裨益。
外用療法
皮膚粘膜念珠菌僅采用外用療法即可奏效。臨床應用可酌選龍膽紫、制霉菌素、兩性霉素B、球紅霉素及咪唑類藥等作主藥，配制成溶液、軟膏、泥膏或乳劑以供使用。
局部治療
(1)2%～4%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液：用于哺乳前后洗滌口腔，也可用本藥在哺乳前后洗凈乳頭。
(2)龍膽紫水溶液：口腔粘膜以用1/2000(0.05%)濃度為宜，每日涂搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。
(3)洗必泰：可選用0.2%溶液或1%凝膠局部涂布，沖洗或含漱，也可與制霉菌素配伍成軟膏或霜劑，其中亦可加入適量去炎舒松，以治療口角炎、托牙性口炎等。
3.治療原則：
皮膚念珠菌病、口腔念珠菌病和陰道念珠菌病可局部應用多烯族抗生素(以制霉菌素或曲古霉素為主)或咪唑類藥物。念珠菌腸炎、食管炎等予以口眼前述藥物。內(nèi)臟型念珠菌病則須全身用藥，靜脈滴注兩性霉素B加口服氟胞嘧啶。念珠菌敗血癥、心內(nèi)膜炎等也應聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞嘧啶。念珠菌心內(nèi)膜炎的診斷一旦成立，除即予特效藥治療外，尚須爭取時間(一般為24～48h，最多數(shù)日)進行手術治療，以提高治愈率，降低病死率。
全身性念珠菌病吃什么好？
食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
【魚腥豆帶湯】
制法： 以上三味加水煎湯，去魚腥草，加白糖適量調(diào)味。
功效： 清熱解毒。
用法： 飲湯食豆和海帶。每日1次，連服7日。
【綠豆百合薏米粥】
配方： 薏米50克，綠豆25克，鮮百合100克。
制法： 將百合掰成瓣，去內(nèi)膜，綠豆、薏米加水煮至五成熟后加入百合，用文火熬粥，加白糖調(diào)味。
功效： 養(yǎng)陰清熱，除濕解毒。
用法： 每日～2次。
【莧菜蕹菜湯】
配方： 馬齒莧、生蕹菜各30克。
制法： 上二味加水煎煮，取汁。
用法： 飲服，每日1次。
配方： 大棗、土茯苓各30克
制法： 以上二味加水煎湯。
功效： 清熱解毒涼血。
用法： 飲湯，每日2次。
吃哪些對身體好?
1、多飲紅茶。 紅茶中有各種抗菌作用，并且預防感冒。紅茶中黃酮類化合物具有殺除食物有毒菌、使流感病毒失去傳染力等抗菌作用。
2、宜涼血解毒食物。綠豆、粳米、黃瓜、苦瓜、馬齒莧、綠茶等。
3、多食用清熱類食品。如綠豆，清熱解毒，絲瓜，涼血解毒。
最好不要吃哪些食物?
2、忌蔥、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。
3、忌煙、酒。
4、忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
5、忌發(fā)物，忌海鮮等。
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