中醫(yī)外科學(xué)/天皰瘡

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天皰瘡是一種慢性、大皰性皮膚病。中醫(yī)文獻(xiàn)中又稱火赤瘡、天皰等。《醫(yī)宗金鑒.外科心法要訣》云：“初起小如莧實(shí)，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤皰；若頂白根赤，名天皰瘡。俱延及遍身，掀熱疼痛，未破不堅(jiān)，泡破毒水津爛不臭。”本病以皮膚或粘膜上出現(xiàn)大皰、自覺瘙癢為臨床特征。相當(dāng)于西醫(yī)的天皰瘡和類天皰瘡。

［病因病機(jī)］

心火旺盛，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)濕熱毒之邪，以致火毒夾濕，內(nèi)不得泄，外不能出，流溢肌膚之間而成。久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，則致氣陰兩傷。

［診斷］

一、天皰瘡多發(fā)于中年人，臨床上一般可分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型四個(gè)類型。

（一）尋常型好發(fā)于全身而以受壓及摩擦部位為主。在正常的皮膚上，出現(xiàn)豌豆至黃豆大或更大的水皰，初起皰液清亮，繼而混濁。水皰初起緊張豐滿，很快松弛、破裂，形成紅色濕潤(rùn)的糜爛面，易出血，結(jié)黃褐色痂，常有腥臭。用指壓水皰頂部，其皰向四周擴(kuò)展，或用手指輕擦皰周正常皮膚時(shí)，表皮發(fā)生剝離，即尼氏征陽性。粘膜損害較皮膚損害出現(xiàn)為早，一般不形成水皰，多呈大片糜爛面，以口腔最常見，其次為口唇、眼結(jié)膜、鼻、咽、喉、外陰等處。

病程緩慢，在病程中，新的損害不斷出現(xiàn)，而舊的損害又不易愈合，互相融合擴(kuò)大，嚴(yán)重者表皮呈大面積剝離。愈合后遺留色素沉著而不形成疤痕。

自覺瘙癢和疼痛，常伴有不同程度的畏寒發(fā)熱、食欲減退、乏力等全身癥狀。因慢性消耗，易繼發(fā)感染，并發(fā)肺炎、敗血癥等。

組織病理檢查發(fā)現(xiàn)棘層松解，有棘層松解細(xì)胞；少數(shù)病人血清中有抗表皮角朊細(xì)胞間物質(zhì)特異抗體。

（二）增殖型

好發(fā)于腋窩、腹股溝、肛門、外陰、乳房下、臍窩等處。早期損害與尋常型相同，但其特點(diǎn)為糜爛面上出現(xiàn)蕈狀及乳頭狀增殖，周圍繞有炎性紅暈，表面結(jié)污穢厚痂，散發(fā)腥臭氣味。周圍常出現(xiàn)新水皰。粘膜損害與尋常型相同：尼氏征陽性。病嚴(yán)緩慢，自覺癥狀輕微，經(jīng)過中常有長(zhǎng)期緩解。

組織病理檢查與尋常型基本相同，但有表皮乳頭瘤樣增殖。

（三）落葉型

皮損初發(fā)多在顏面、頭部、胸部及背上方，皮損日漸擴(kuò)大，逐漸遍及全身。皮損開始為小而松弛的水皰，皰壁薄，易破裂，破后形成淺在性糜爛面。以后水皰較少發(fā)生，主要以表皮淺分離和剝脫為特征。表面有葉狀鱗痂，中央粘著，邊緣游離，基底潮紅濕潤(rùn)。粘膜損害較少見，多呈淺在性糜爛面，癥狀輕微。自覺灼熱疼痛，間有嚴(yán)重瘙癢。損害可長(zhǎng)期存在而不影響健康，也有緩解期，但可復(fù)發(fā)。尼氏征陽性。

組織病理檢查示顆粒層及棘層松解，形成大皰，陽性皮損可有角化過度、不全，角栓形成，棘層肥厚，輕度乳頭瘤樣增生。并可見角化不良的谷粒細(xì)胞，真皮內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

免疫學(xué)檢查示有角朊細(xì)胞間抗體，外周血中可測(cè)出抗角朊細(xì)胞間物質(zhì)特異性抗體。

（四）紅斑型

皮損主要發(fā)生在頭、面、軀干及上肢等處，粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及頰部出現(xiàn)蝶形紅斑，表面被有角化及脂溢性鱗屑，類似紅蝴蝶瘡或面游風(fēng)，除去痂皮可見淺在性糜爛面。胸、背、四肢等處可見在紅斑基礎(chǔ)上，出現(xiàn)松弛性薄壁小皰，破裂后形成鱗屑。病程緩慢，可自然緩解，但常復(fù)發(fā)，一般不影響健康。尼氏征陽性組織病理學(xué)檢查與落葉型相似。

二、類天皰瘡多發(fā)生于老年人，也可見于幼兒。

皮損為在紅班或正常皮膚上出現(xiàn)緊張豐滿的大皰，約蠶豆至核桃大小，內(nèi)為透明漿液，偶呈血性，不易破裂，破后糜爛面不大，易于治愈，愈后留有色素沉著。全身皮膚均可受累，以前臂屈側(cè)、腋窩、下腹、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等處多見，粘膜損害較少。尼氏征陰性。

自覺有較重瘙癢感，很少有全身癥狀，病程遷延，可自行緩解，但容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。組織病理示表皮下有張力性大皰，無棘層松解。免疫學(xué)檢查血清中有抗表皮基底膜帶抗體。

［鑒別診斷］

一、皰疹樣皮炎好發(fā)于軀干、胸背等部位，皮損為多形性，有紅斑、丘疹、水皰、結(jié)痂，可同時(shí)出現(xiàn)，典型者有小水皰，排列呈環(huán)狀，四周有紅暈。疼癢劇烈，粘膜損害較少。尼氏征陰性，血中嗜酸性細(xì)胞明顯升高。

二、大皰性表皮松解癥幼年發(fā)病，水皰多發(fā)生于受撞擊或摩擦部位，如手、足、膝，或?yàn)?a href="/w/%E8%A1%80%E7%96%B1" title="血皰">血皰，數(shù)天后糜爛、結(jié)痂，有色素沉著或萎縮、疤痕。粘膜損害少，常因受機(jī)械性損傷后出現(xiàn)皮損。

三、大皰性多形紅斑多見于兒童及青年，皮損為在紅斑上出現(xiàn)大皰及血皰，可累及全身皮膚或粘膜，有瘙癢或疼痛感，伴高熱等全身癥狀。尼氏征陰性。發(fā)病急，病程短。

［辨證論治］

一、內(nèi)治法

（一）熱毒熾盛發(fā)病急驟，紅斑，水皰，皮膚灼熱；伴身熱，口渴欲飲，煩躁不安，大便干結(jié)，小便黃；舌質(zhì)紅絳，苔少而干，脈弦數(shù)。

辨證分析：熱毒熾盛，迫血妄行，故發(fā)病急驟，紅斑，水皰，皮膚灼熱；熱在氣分，故身熱煩躁，口渴欲飲；熱結(jié)腸道，則大便干結(jié)；移熱于小腸則小便黃；舌質(zhì)紅絳、苔少而干、脈弦數(shù)為熱毒熾盛之象。

治法：清熱涼血解毒。

方藥：解毒瀉心湯加減。若發(fā)熱高，煩躁甚，加犀角以解熱清心；大便秘結(jié)，加生大黃通腑泄熱。

（二）心火脾濕皮損以大皰為主，有口舌糜爛，滲液；伴胃納呆滯，發(fā)熱心煩，小便短赤，大便干結(jié)；舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

辨證分析：濕熱之邪流溢肌膚，故皮損以大皰為主，并有糜爛、滲出；心主神志，心火盛則心煩；心移熱于小腸則小便短赤；舌為心之苗，心火甚則口舌糜爛；脾濕外泛亦可有糜爛、滲液；脾為濕困則胃納呆滯；熱結(jié)腸道則大便于結(jié)；舌苔黃膩、脈濡數(shù)為心火脾濕之象。

治法：瀉心涼血，理脾利濕。

方藥：清脾除濕湯加減。高熱者，加生石膏、知母以清瀉熱邪；口腔糜爛甚者，加藏青果、金果攬以解毒利咽；水皰、糜爛嚴(yán)重者，加茵陳以清熱利濕。

（三）氣陰兩傷皮損以脫屑、葉狀結(jié)痂、水皰不斷出現(xiàn)為主，病程較久；伴汗出，口渴，咽干，煩躁不安，倦怠無力，大便于結(jié)；舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

辨證分析：熱毒熾盛，耗傷陰津，肌膚失養(yǎng)，故皮膚以脫屑及葉狀結(jié)痂為主；熱毒壅結(jié)不解，故水皰不斷出現(xiàn)；熱毒久羈則病程較久；陰液耗傷，故口渴，咽干，大便于結(jié)；陰傷內(nèi)熱則煩躁；氣附于津液，液損日久則氣亦耗，故倦怠乏力；舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)為氣陰兩傷之象。

治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。

方藥：生脈飲合益胃湯加減。

二、外治法

（一）水皰較小未破，面積廣泛者，選用青黛散、石珍散等，植物油調(diào)成糊狀，外敷。

（二）水皰破裂，糜爛滲出者，以地榆、銀花、野菊花各30g，秦皮15g，水煎濕敷。滲出減少后，外涂黃連膏和生肌象皮膏。

（三）鱗屑、結(jié)痂多且厚者，外涂濕瘡膏、甘草油或紫草油。

（四）口腔粘膜破潰或糜爛，選用養(yǎng)陰生肌散、錫類散、珠黃散等，外吹或外涂。

［預(yù)防與調(diào)攝］

1．應(yīng)及時(shí)給予高蛋白、高熱量、低鹽飲食，忌食辛辣、魚腥發(fā)物。

2．局部皮損應(yīng)及時(shí)處理，保持皮膚的干燥、清潔，防止繼發(fā)感染。

3．久病臥床者，應(yīng)經(jīng)常翻身，防止褥瘡的發(fā)生。

［結(jié)語］

天皰瘡相當(dāng)于西醫(yī)的天皰瘡和類天皰瘡。其特點(diǎn)是皮膚或粘膜上出現(xiàn)大皰，自覺瘙癢。

本病應(yīng)與皰疹樣皮炎、大皰性表皮松解癥、大皰性多形紅斑相鑒別。熱毒熾盛證，治宜清熱涼血解毒，方用解毒瀉心湯加減；心火脾濕證，治宜瀉心涼血、理脾利濕，方用清脾除濕湯加減；氣陰兩傷，治宜益氣養(yǎng)陰、清熱解毒，方用生脈飲合益胃湯加減。外治可根據(jù)不同皮損，選用青黛散、黃連膏、生肌象皮膏、濕毒膏、甘草油、養(yǎng)陰生肌散、錫類散等。