老年人尿失禁
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尿失禁(urinary incontinence)即膀胱內的尿不能控制而自行流出。尿失禁可發(fā)生于各年齡組的病人，但以老年病人更為常見。由于老年人尿失禁較多見，致使人們誤以為尿失禁是衰老過程中不可避免的自然后果。事實上，老年人尿失禁的原因很多，其中有許多原因可控制或避免。尿失禁不是衰老的正常表現(xiàn)，也不是不可逆的，應尋找各種原因，采取合理的治療方法。
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老年人尿失禁的病因
(一)發(fā)病原因
1.中樞神經系統(tǒng)疾患 如腦血管意外、腦萎縮、腦脊髓腫瘤、側索硬化等引起的神經源性膀胱。
2.手術 如前列腺切除術、膀胱頸部手術、直腸癌根治術、子宮頸癌根治術、腹主動脈瘤手術等，損傷膀胱及括約肌的運動或感覺神經。
3.尿潴留 前列腺增生、膀胱頸攣縮、尿道狹窄等引起的尿潴留。
4.不穩(wěn)定性膀胱 膀胱腫瘤、結石、炎癥、異物等引起不穩(wěn)定性膀胱。
(二)發(fā)病機制
正常的排尿和隨意控制與一系列復雜的生理性反應有關。隨著膀胱充盈，膀胱壁牽張感受器向骶部脊髓發(fā)出信號，膀胱容量達臨界值時，脊髓反射(排尿反射)刺激膀胱排空。排空過程由逼尿肌節(jié)律性收縮及尿道外括約肌松弛來完成。排尿隨意控制由大腦皮質的神經元回路抑制排尿反射來完成。隨意控制需要個體注意膀胱排空閾值，避免在達到閾值前排尿，形成尿失禁，也就是說，要感覺膀胱充盈的程度，抑制反射性收縮，直到需排尿的程度。在無抑制的膀胱收縮或咳嗽、噴嚏引起的壓力驟增時還需閉合尿道以防止尿失禁。隨意排空膀胱的能力在維持隨意控制方面也具有重要意義。以上各環(huán)節(jié)在適當時候不能正常發(fā)揮作用，即可出現(xiàn)尿失禁。常見的尿失禁類型有：①急迫性尿失禁，膀胱收縮不受抑制;②壓力性尿失禁，一過性壓力增高時不能有效地防止尿液流出;③充溢性尿失禁，膀胱不能完全排空，尿液自長期充盈的膀胱流出;④功能性尿失禁，生理反應正常，但由于其他原因如有情緒或運動障礙，不能去廁所或應用便器，約1/3的功能尿失禁是由尿路感染或使病人精神或運動障礙的急性病引起的暫時性癥狀。
老年人尿失禁的癥狀
1.急迫性尿失禁 這種類型的尿失禁包括膀胱不穩(wěn)定，逼尿肌反射亢進，膀胱痙攣和神經源性膀胱(未抑制膀胱)。尿失禁與逼尿肌收縮未被控制有關。
未能抑制逼尿肌收縮的原因有妨礙中樞神經系統(tǒng)控制的神經系統(tǒng)疾病或損傷，如腦血管意外、腦瘤、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化或脊髓損傷。尿路感染、糞便嵌頓、前列腺增生癥、子宮脫垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎癥或激惹也可產生膀胱功能失調。不良的排尿習慣如頻繁排尿可引起不穩(wěn)定膀胱，反復的低容量排尿使膀胱不能容納正常量的尿液，出現(xiàn)尿頻和尿急。典型的急迫性尿失禁發(fā)生在膀胱充盈度較高時。
2.壓力性尿失禁 身體運作如咳嗽、噴嚏、顛簸或推舉重物時腹內壓急劇升高后發(fā)生不隨意的尿液流出。無逼尿肌收縮時，膀胱內壓升高超過尿道阻力時即發(fā)生尿失禁。壓力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括約肌功能不全)，致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。
壓力性尿失禁在女性較為常見，在男性發(fā)生在尿路手術如前列腺切除術后，較為少見。一般認為女性壓力性尿失禁的原因是圍產期造成的盆底支持組織損傷。尿液漏出的確切機制仍有爭論。從解剖結構變化方面的解釋，強調由于盆底組織過度牽拉或損傷使膀胱尿道銳角消失在發(fā)病中的作用。膀胱底與尿道呈正常的銳角時，體力活動期間能將壓力同時傳遞到尿道和膀胱，因而，在膀胱內壓增加時尿道壓力也增加，防止尿液流出。當尿道失去支持，位置改變后，腹壓急劇升高時壓力傳遞到膀胱，而尿道壓力無變化，導致尿失禁。以功能角度來解釋壓力性尿失禁者，認為是未能有意識控制盆底肌肉所致，也就是說在腹內壓一過性升高時尿道遠端括約肌沒能收縮。絕經后女性的壓力性尿失禁常伴有萎縮性陰道炎。
3.充溢性尿失禁 當長期充盈的膀胱壓力超過尿道阻力時即出現(xiàn)充溢性尿失禁。其原因可以是無張力(不能收縮)膀胱或膀胱流出道功能性或機械性梗阻。無張力膀胱常由脊髓創(chuàng)傷或糖尿病引起。老年病人膀胱流出道梗阻常由糞便嵌頓引起，便秘的病人約55.6%有尿失禁。流出道梗阻的其他原因有前列腺增生，前列腺癌及膀胱括約肌協(xié)調不能。個別病例屬精神性尿潴留。
4.功能性尿失禁 病人能感覺到膀胱充盈，只是由于身體運動、精神狀態(tài)及環(huán)境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。
Resnick等報告94例尿失禁老年病人的尿流動力學檢查結果，發(fā)現(xiàn)逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因，占61%，其中半數(shù)病人同時有逼尿肌收縮障礙。女性尿失禁的其他原因有壓力性尿失禁，逼尿肌活性降低和流出道梗阻。男性病人中，病因也以逼尿肌反射亢進為主，其次是流出道梗阻，35%的病人至少有兩種可能的原因并存。逼尿肌反射亢進伴有膀胱收縮障礙時，可使病人發(fā)生尿潴留，酷似前列腺增生的表現(xiàn)，治療與膀胱收縮性正常者有別。
根據病人的臨床表現(xiàn)可得出初步的診斷。急迫性尿失禁的病人常在有強烈的排尿緊迫感時出現(xiàn)尿失禁，不能及時到達廁所。急迫性尿失禁典型的誘因是聽到流水聲，正想要去廁所，望見廁所或天氣寒冷。壓力性尿失禁的病人常有誘發(fā)尿失禁的體力活動如咳嗽、噴嚏、舉重物、由坐位站起及上樓梯等。
體格檢查應尋找自主神經功能不全，糞便嵌頓，神經系統(tǒng)疾病，前列腺增生和盆腔疾病的體征。實驗室檢查無須太全面，主要包括尿常規(guī)，尿培養(yǎng)及生化方面的檢查，有血尿時做尿脫落細胞學檢查。排尿后導尿觀察殘余量可發(fā)現(xiàn)充溢性尿失禁。
尿流動力學檢查在確定原發(fā)性異常及提示可行的治療方法上意義十分重要。
老年人尿失禁的診斷
老年人尿失禁的檢查化驗
應該進行的實驗室檢查有尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，尿素氮、肌酐、血清鉀、鈉、氯、血糖。如排尿記錄提示患者有多尿現(xiàn)象，應行血糖，血鈣，白蛋白檢查。如尿頻尿急同時伴有鏡下血尿，應除外泌尿系結核。
尿動力學檢查：尿動力學檢查能保證診斷的準確性，如患者經一般檢查不能確診，或經驗性保守治療失敗，或準備進行手術治療前均應行尿動力學檢查，對老年人來說尿動力學檢查是安全可靠的。
1.逼尿肌過度活動的尿動力學檢查 一般行充盈期膀胱測壓即可了解患者有無逼尿肌過度活動?；颊甙胱?，留置尿道測壓管和直腸測壓管，檢查開始時采用低速灌注(10ml/s)，并囑患者咳嗽，或屏氣增加腹壓以刺激膀胱，如逼尿肌出現(xiàn)雙相收縮波并超過15cmH2O，同時有尿急或急迫性尿失禁即可診斷逼尿肌過度活動(如為神經損傷所致，這種過度活動稱之為無抑制收縮，神經源性膀胱類型為逼尿肌反射亢進)。如患者經刺激未出現(xiàn)逼尿肌過度活動現(xiàn)象，可中速(50ml/s)或快速(100ml/s)灌注膀胱，最大限度誘發(fā)逼尿肌過度活動現(xiàn)象。灌注量100ml以內出現(xiàn)逼尿肌活動現(xiàn)象有明顯的臨床意義。接近膀胱最大容積時正常人也有可能出現(xiàn)逼尿肌收縮。
2.壓力性尿失禁的尿動力學檢查 壓力性尿失禁尿動力學檢查的主要目的是除外逼尿肌過度活動。由于尿道內留置測壓導管，患者即使平時有壓力性尿失禁現(xiàn)象，但檢查時不一定能誘發(fā)出來?？梢酝ㄟ^壓力性尿道壓力描計了解后尿道有無下移或腹壓性漏尿點壓力測定判斷尿道固有括約肌的功能(檢查方法詳見有關章節(jié))，并以此對壓力性尿失禁進行分類和決定手術方式。如僅有尿道下移因素，單純膀胱頸懸吊術能取得很好的療效，如存在尿道固有括約肌缺失，則需要行袖帶式膀胱頸懸吊術或膀胱頸后尿道黏膜下移植物注射。
老年人尿失禁的鑒別診斷
尿失禁須與下列幾種情況相區(qū)別：
2.輸尿管口異位，尿液不流入膀胱，在女性從尿道口旁或陰道流出，在男性(極少見)則從尿道流出，但都是正常排尿。
3.結核所致的嚴重膀胱炎或高度的膀胱攣縮，也有尿不斷從尿道中流出。
老年人尿失禁的并發(fā)癥
常見有陰部濕疹、潰瘍、泌尿系感染、菌尿，甚至跌倒和骨折，個別患有抑郁癥等。
老年人尿失禁的預防和治療方法
1.積極治療原發(fā)疾病。
2.對癱瘓病人注意口腔和皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生。
老年人尿失禁的西醫(yī)治療
(一)治療
治療的主要原則是盡可能減少不必要的臥床以糾正誘因，治療急性的神志模糊、通便、用雌激素治療陰道炎或尿道炎，急性尿路感染時用抗生素，停用或替換致尿失禁的藥物如安眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、精神抑制藥、強利尿藥、降壓藥及抗膽堿藥物等糾正代謝紊亂。一般措施有限制液體攝入(尤其是夜間)，白天定時排尿，限制黃嘌呤如含黃嘌呤的咖啡或茶的攝入，注意會陰部衛(wèi)生及皮膚護理，避免褥瘡及局部皮膚感染。治療尿失禁除藥物療法外，有些病人宜于手術治療，如前列腺切除術，壓力性尿失禁的修復術等，能收到較好效果。有些病人可用行為療法，生物反饋療法或單純的理療。
藥物療法的作用還未完全明確，許多藥物的特異性不高，常有不良反應，限制了對老年人的應用。
1.急迫性尿失禁 對于未抑制膀胱(逼尿肌不穩(wěn)定)最常用的藥物是抗膽堿能的溴丙胺太林(普魯苯辛)，對逼尿肌的特異性較強，中樞神經系統(tǒng)不良反應較少，作用時間比阿托品長。有青光眼病人禁用，冠心病或前列腺病患者慎用，有流出道梗阻時也應禁用。奧昔布寧(羥丁寧)具有平滑肌松弛作用和抗膽堿能作用，效果可更好，主要不良反應是口干。
2.流出道功能不全 對于括約肌功能不全引起的尿失禁，α協(xié)同?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e7e1.html" target="_blank" class=blue>量捎行У厥估ㄔ技≌帕υ黽櫻畛S玫牧街忠┪鍤鍬榛萍詈涂Х染?去甲麻黃堿)?？Х染?去甲麻黃堿)對中樞神經的刺激性較小，效果優(yōu)于麻黃堿。有高血壓和冠心病的病人慎用這些藥物。丙米嗪對下尿路的作用較為復雜，也是有效的藥物，該藥除α協(xié)同劑作用外，也有輕度的抗膽堿能特性，有助于抑制逼尿肌的不穩(wěn)定。嚴重的壓力性尿失禁而不能手術者，有人主張聯(lián)合應用咖啡君(去甲麻黃堿)和溴丙胺太林(普魯苯辛)。
3.無張力膀胱 對無張力膀胱最有效的藥物是氯貝膽堿(烏拉膽堿)，本藥物的特異性較高，對中樞神經系統(tǒng)的效應小，作用時間較乙酰膽堿長，對肌張力失代償膀胱的效果優(yōu)于神經源性無張力膀胱。用藥應排除機械性梗阻病變。氯貝膽堿(烏拉膽堿)的不良反應主要限于胃腸道，但在哮喘病人禁用，冠心病及心動過緩病人慎用。
4.括約肌協(xié)同作用失調 神經源性、功能性或藥物如氯貝膽堿(烏拉膽堿)原因引起的括約肌協(xié)同失調導致流出道阻力增加，對這種情況最有效的方法是用α拮抗藥降低括約肌張力，常用的酚芐明(苯氧芐胺)。其用小劑量時不良反應輕微，大劑量時見直立性低血壓和反射性心動過速，但在老年人反射性心率增加的程序也有限。哌唑嗪也是有效的藥物，對括約肌的選擇性較強，有高血壓和充血性心衰的病人更為適宜。
在各種方法無效的病例，仍需導尿處理。各型尿失禁的特點。
尿失禁是一種疾病，也是一種癥狀。對于尿失禁患者應進一步查明其原因，不能只滿足于尿失禁的診斷。根據病人具體情況采取適宜的治療方法，如藥物、手術及功能訓練等，同時應加強對病人的護理，預防并發(fā)癥。
(二)預后
尿失禁是老年疾病常見之一，給老年人精神和心理及肉體帶來很多痛苦，明顯影響生活質量，如有嚴重的并發(fā)癥預后不良。
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