A鏈球菌群感染
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A鏈球菌群(group A streptococci)又稱化膿性鏈球菌(streptococcus pyogenes)，A鏈球菌群呈乙型溶血反應(yīng)，故過去稱其為乙型溶血性鏈球菌(β-hemolytic streptococcus)，是人類細(xì)菌感染中最重要的病原之一。引起的感染主要有急性咽炎、急性扁桃體炎，也可致肺部感染、猩紅熱、皮膚軟組織感染，并可致全身性感染。該菌也是變態(tài)反應(yīng)性疾病風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎的間接原因。近年來由A組鏈球菌所引起的嚴(yán)重感染，侵襲性A鏈球菌群(invasive group A streptococcus infections)的發(fā)病率的增長(zhǎng)，也引起了人們對(duì)該類細(xì)菌感染更大的關(guān)注。
目錄 |
A鏈球菌群感染的病因
(一)發(fā)病原因
A鏈球菌群呈乙型溶血反應(yīng)，故過去稱其為乙型溶血性鏈球菌(β-hemolytic streptococcus)。生化分類法此菌為化膿鏈球菌。依其表面抗原的不同又可分為90多種血清型。目前對(duì)表面抗原R、T、S蛋白成分的作用還不了解，M蛋白則是鏈球菌有致病能力的重要因素。它可抵抗機(jī)體白細(xì)胞對(duì)它的吞噬作用，如無M蛋白則無毒力。機(jī)體感染后可獲得對(duì)M蛋白的特異性免疫力，且可保持?jǐn)?shù)年。
細(xì)胞壁有脂磷壁酸質(zhì)(lipoteichoic acid)也是一種重要毒力因子，能使細(xì)菌附著到宿主黏膜及細(xì)胞膜上。
A鏈球菌群的致病力還來自產(chǎn)生的毒素和細(xì)胞外蛋白。
毒素有：
①致熱性外毒素(pyrogenic exotoxin)亦即紅斑毒素，為一種耐熱蛋白，有抗原性，除可使皮膚發(fā)生猩紅熱樣皮疹外，尚有化膿、細(xì)胞毒、增強(qiáng)內(nèi)毒素毒性等作用，還具有超抗原作用。至少有A，B，C三種(有人認(rèn)為有四種)不同的抗原型。原不產(chǎn)生紅斑毒素的菌株與能產(chǎn)生紅斑毒素的噬菌體作用后可變?yōu)楫a(chǎn)毒株。
②鏈球菌溶血素(streptolysin)有溶解紅細(xì)胞殺傷白細(xì)胞、血小板以及損傷心臟的作用。有O和S兩種鏈球菌溶血素。O鏈球菌溶血素有抗原性，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，可保持?jǐn)?shù)月之久，故可作為鏈球菌新近感染的標(biāo)志之一。S鏈球菌溶血素?zé)o抗原性或抗原性不強(qiáng)，體內(nèi)尚未查到其抗體。
A鏈球菌群產(chǎn)生的細(xì)胞外蛋白有：
①透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase)，可溶解組織間質(zhì)的透明質(zhì)酸，使細(xì)菌易于在組織中擴(kuò)散。
②鏈道酶，又稱脫氧核糖核酸酶(DNase)，能溶解具有高度黏性的DNA。此酶有A，B，C，D四種不同的血清型。有抗原性可產(chǎn)生抗體。
?、?a href="/w/%E9%93%BE%E6%BF%80%E9%85%B6" title="鏈激酶">鏈激酶(streptokinase)又名溶纖維蛋白酶，能使血液中的纖維蛋白溶酶原(plasminogen)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶(plasmin)，從而阻止血液凝固或可溶解已凝固的血塊。
?、?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85" title="血清">血清混濁因子(opacity factor，OF)，是一種α脂蛋白酶?？墒?a href="/index.php?title=%E9%A9%AC%E8%A1%80%E6%B8%85&action=edit&redlink=1" class="new" title="馬血清（尚未撰寫）" rel="nofollow">馬血清變混濁。有抑制機(jī)體產(chǎn)生特異性及非特異性免疫反應(yīng)的作用。
⑤煙酰胺腺嘌呤二核苷酸核苷酶(NADase)，能分解相應(yīng)的組織成分，從而破壞機(jī)體的某些防衛(wèi)能力，例如白細(xì)胞可被殺滅。
(二)發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌在呼吸道黏膜或其他組織上繁殖迅速。由于M蛋白有抵抗機(jī)體白細(xì)胞的吞噬作用，若當(dāng)時(shí)機(jī)體抵抗力低下，難以將細(xì)菌很快消滅，細(xì)菌在增生過程中，可產(chǎn)生溶血素，使宿主的血細(xì)胞分解、死亡。鏈球菌致熱性外毒素(SPE)除可引起發(fā)熱、化膿、皮疹外，近年認(rèn)為還具有超抗原(superantigen)作用，可非特異性地刺激T細(xì)胞增生，釋放TNF，IL-1，IL-6，IFN-γ等細(xì)胞因子，大大增強(qiáng)內(nèi)毒素休克作用，同時(shí)減低機(jī)體的吞噬細(xì)胞及B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的功能，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)中毒性休克樣綜合征(toxic shock-like syndrome，TSLS)，也可稱作鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcal toxic shock syndrome,STSS)。鏈道酶(streptodornase)可降解宿主細(xì)胞的核酸，使之成為炎性灶中有利于細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)成分。鏈激酶和透明質(zhì)酸酶可破壞宿主的組織屏障而使感染擴(kuò)散。炎癥物質(zhì)的堆積以及鏈球菌的增生，導(dǎo)致局部組織pH下降，更有利于細(xì)菌蛋白酶活性增強(qiáng)，進(jìn)一步加重組織破壞。加上機(jī)體的炎癥滲出反應(yīng)，形成了局部組織的化膿變化。進(jìn)而可引起菌血癥、敗血癥，出現(xiàn)腦膜炎、腹膜炎等疾病。有實(shí)驗(yàn)證明致熱性外毒素A(SPEA)的毒性明顯大于SPEB和SPEC。在TSLS的發(fā)病中起著更為重要的作用。A鏈球菌群感染的2～4周部分患者可出現(xiàn)風(fēng)濕病和腎小球腎炎。心臟可出現(xiàn)心肌炎、心包炎和心內(nèi)膜炎，其后造成心瓣膜損害。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多發(fā)性關(guān)節(jié)炎及腎小球腎炎的發(fā)生，可能與鏈球菌抗原抗體復(fù)合物有關(guān)。近來認(rèn)為鏈球菌M蛋白和外毒素均為超抗原，超抗原可能為引起感染后自身免疫原因之一。
A鏈球菌群感染的癥狀
1.急性咽喉炎、急性扁桃體炎 患者以兒童為多。多發(fā)生于冬春季節(jié)。患者可有發(fā)熱、咽痛、頭痛等癥狀。檢查可見咽部及扁桃體充血、水腫以及膿性滲出物，可形成偽膜?；謴?fù)期部分患者可出現(xiàn)風(fēng)濕病或腎炎。
2.皮膚及軟組織感染 丹毒 皮膚有微小損傷(如足癬)或發(fā)生退化時(shí)(老年)有利于丹毒的發(fā)生。細(xì)菌進(jìn)入破損處后可經(jīng)淋巴擴(kuò)散?；颊呖捎邪l(fā)熱、頭痛、全身不適等全身性癥狀。數(shù)小時(shí)內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)紅斑，邊界清楚，且高出正常皮膚。嚴(yán)重者可出現(xiàn)含有膿性液體的大皰和組織壞死，附近淋巴結(jié)可腫大且有壓痛。新生兒臍部感染;嬰幼兒可患膿皰病;手術(shù)傷口感染等。蜂窩織炎?？蓪?dǎo)致菌血癥。最嚴(yán)重的為壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)，為皮下深部筋膜及脂肪進(jìn)行性壞死性感染過程。感染多起始于創(chuàng)傷(不顯眼的外傷)或手術(shù)。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，很快向外擴(kuò)展，24～48h病變處顏色由紅變紫，繼而變藍(lán)，形成含有黃色液體的水皰和大皰。在第4～5病日時(shí)紫色區(qū)開始?jí)乃溃?～10天時(shí)邊界清楚，壞死的皮膚脫落，顯露出皮下廣泛的壞死組織?；颊甙l(fā)高熱、衰弱、反應(yīng)遲鈍，極易引起菌血癥、敗血癥，實(shí)際上TSLS患者多伴有嚴(yán)重的軟組織感染。尚有患者可患肌炎，但多與壞死性筋膜炎并存，單發(fā)者少見。
3.中毒性休克樣綜合征(TSLS) 從20世紀(jì)80年代后期，本已少見的嚴(yán)重A群菌感染又明顯增多。患者多為20～50歲身體健康者。病原菌多為A組菌M1和M3型，還有M12和M28型，均能產(chǎn)生外毒素A和B。入侵門戶多為皮膚和軟組織，特別重要的是蜂窩織炎和壞死性筋膜炎(可占70%)。肺部感染亦為重要來源?；颊?a href="/w/%E5%8F%91%E5%86%B7" title="發(fā)冷">發(fā)冷、高熱，伴有某部位劇烈疼痛，如肢體、胸部、心臟(可似心肌梗死)、關(guān)節(jié)、腹部(像腹膜炎樣)等處。均有低血壓乃至休克，嗜睡，意識(shí)模糊甚至精神錯(cuò)亂，出現(xiàn)幻覺等;腎功能受損甚至急性腎衰竭;肝功能可異常，ALT及血膽紅素可增高;還可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。不少患者血清蛋白減低、血鈣血鈉減少等。雖經(jīng)現(xiàn)代化搶救及治療，病死率仍在30%以上?？傊甌SLS的臨床表現(xiàn)與葡萄球菌引起的TSS無何區(qū)別，均有：①發(fā)熱;②低血壓;③猩紅熱樣或紅斑樣皮疹，后期脫皮;④伴有3個(gè)以上重要器官的損害，如腎衰竭，成人呼吸窘迫綜合征、肝功受損以及腦功能異常等。
4.其他感染 A鏈球菌群可引起內(nèi)眼炎、鼻竇炎、陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、肺炎等。機(jī)體免疫力不足者可發(fā)展成菌血癥，進(jìn)而出現(xiàn)腦膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、產(chǎn)褥熱、血栓性靜脈炎等。
A鏈球菌群感染的診斷
A鏈球菌群感染的檢查化驗(yàn)
主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)。除做溶血反應(yīng)外，應(yīng)以血清分類法確定其群別及型別。檢測(cè)患者血清中抗鏈球菌溶血素O抗體，效價(jià)在1∶400以上有診斷意義。
此外，當(dāng)出現(xiàn)中毒性休克綜合征(TSS)是也可以進(jìn)行以下診斷檢查
1.細(xì)菌培養(yǎng) 咽拭或傷口等處分泌物或滲出物有A組鏈球菌生長(zhǎng)。恢復(fù)期血清可檢測(cè)抗鏈球菌溶血素O等抗體。由侵襲性A組鏈球菌所致TSS，其血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)60%。
2.尿常規(guī) 高熱病人可出現(xiàn)蛋白尿，并發(fā)腎炎時(shí)尿蛋白增加，并出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型，無并發(fā)癥者尿液異常在熱退后消失。
3.周圍血象 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，有化膿性并發(fā)癥者更高，感染嚴(yán)重者，如TSS病人細(xì)胞分類可呈左移，猩紅熱者出疹后嘈酸性粒細(xì)胞可增高至5%～10%。TSS病人血小板計(jì)數(shù)起病時(shí)可正常，繼而下降。
4.其他 TSS病人可出現(xiàn)肺功能減退，血氧飽和度降低，肝功能、腎功能減退，低蛋白血癥等表現(xiàn)。
A鏈球菌群感染的鑒別診斷
(1)咽白喉 起病較緩，發(fā)熱較本病為低，咽部充血不著，覆蓋灰白色假膜，并可波及軟腭、懸雍垂及咽壁等部位，假膜不易拭去，剝離時(shí)可留下出血面，咽拭培養(yǎng)及涂片檢查有助于診斷。
(2)傳染性單核細(xì)胞增多癥 咽部體征可與鏈球菌感染相仿，但發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，抗菌藥物無反應(yīng)，周圍血象中異常淋巴細(xì)胞顯著增多，嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)樊尚(奮森)咽峽炎 口臭著，扁桃體及軟腭上有污灰色假膜、繼發(fā)性壞死。并有壞死組織脫落后形成的淺潰瘍，周圍組織無明顯充血或水腫。病變多為一側(cè)性，全身癥狀輕、熱度低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。滲出物涂片可找到樊尚螺旋體和梭形桿菌。
2.丹毒 有特征性皮損可以診斷 皮損處細(xì)菌少 不易獲陽(yáng)性結(jié)果?？傊?，A族鏈球菌感染與其它化膿菌感染不易區(qū)別，鑒別診斷主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。此外患者血清中抗鏈球菌溶血素O抗體效價(jià)，有助于判斷是否為活動(dòng)性感染。
3.猩紅熱 有典型皮疹、口周蒼白、“草莓舌”或“楊莓舌”、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，出疹后嗜酸性粒細(xì)胞增高等特點(diǎn)及咽拭培養(yǎng)有A族鏈球菌可以診斷。也可借皮膚轉(zhuǎn)白試驗(yàn)鑒別。
4.藥疹 可呈猩紅熱樣皮疹，有服藥史及一定潛伏期，無咽峽炎及“草莓舌”改變，中毒癥狀輕。
5.麻疹 起病初有明顯卡他癥狀及口腔麻疹黏膜斑，起病后4天出疹，為斑丘疹，分布廣，皮疹之間皮膚正常。
6.風(fēng)疹 淺紅色斑疹，耳后、枕淋巴結(jié)腫大，咽部癥狀輕，無“草莓舌”。
7.金葡菌感染 由于該菌有紅疹毒素，亦可呈猩紅熱樣皮疹，鑒別主要依靠細(xì)菌培養(yǎng)。
A鏈球菌群感染的并發(fā)癥
1.化膿性并發(fā)癥 感染直接侵襲鄰近組織器官或蔓延至管腔，此類并發(fā)癥多見于兒童，常見者有化膿性頜下或頸部淋巴結(jié)炎、化膿性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、扁桃體周膿腫、咽后壁膿腫等。鏈球菌通過篩板蔓延致腦膜炎、腦膿腫和顱內(nèi)靜脈竇栓塞者偶見。由A組鏈球菌所致肺炎、肺膿腫、縱隔炎、心包炎等目前均甚少見。
2.非化膿性并發(fā)癥 由鏈球菌所致的變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎。
除某些“皮膚”型菌株外，A組鏈球菌均可引起風(fēng)濕熱，一般在急性扁桃體炎或咽峽炎后3周時(shí)起病，但亦有短至2～3天，長(zhǎng)至1個(gè)月左右發(fā)病。風(fēng)濕熱在扁桃體炎和猩紅熱病人中的發(fā)生率約為2.8%。丹毒后引起風(fēng)濕熱的發(fā)生率不詳，膿皰瘡后不發(fā)生風(fēng)濕熱，但可致腎小球腎炎。
急性腎小球腎炎多在鏈球菌感染后第3周起病，A組鏈球菌的某些型別感染與腎炎發(fā)病有關(guān)，如呼吸系感染菌12型以及致膿皰瘡的49型均為引起腎炎的常見菌株，其他尚有1、4、25、55、57、60和61型等。在可引起腎小球腎炎的鏈球菌感染中，并發(fā)該病者可達(dá)10%～15%。
3.遷徙性并發(fā)癥 由細(xì)菌血源性播散可產(chǎn)生化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎或腦膿腫、骨髓炎和肝膿腫等。目前此類并發(fā)癥在有效抗菌藥物治療以來已罕見。
A鏈球菌群感染的預(yù)防和治療方法
1.傳染源 患者和帶菌者正常人鼻咽部、皮膚可帶菌，并有肛門陰道帶菌而引起暴發(fā)流行的報(bào)告。病人應(yīng)隔離治療，隔離至咽拭培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)。集體兒童機(jī)構(gòu)發(fā)生猩紅熱流行時(shí)，對(duì)急性咽炎及扁桃體炎患兒均按猩紅熱隔離治療。對(duì)密切接觸的易感者給予青霉素預(yù)防。兒童機(jī)構(gòu)工作人員中的帶菌者應(yīng)暫時(shí)調(diào)離工作，給予青霉素G治療。
2.傳播途徑 呼吸道與直接接觸均可傳播。亦有進(jìn)食被污染食物曾引起咽峽炎暴發(fā)的報(bào)道生活貧困、衛(wèi)生條件差居住擁擠、密切接觸等均有助于鏈球菌感染的發(fā)生。病人的分泌物及污染物應(yīng)消毒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴口罩。當(dāng)出現(xiàn)不明原因感染時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
3.人群易感性 本菌可侵襲任何年齡的人但發(fā)病者多為兒童。流行期間避免到擁擠的公共場(chǎng)所，注意個(gè)人衛(wèi)生避免傷口感染。
A鏈球菌群感染的西醫(yī)治療
藥物治療：
治療藥物首選青霉素，但應(yīng)考慮到可能有耐藥菌株，應(yīng)加大劑量或改用他藥，如紅霉素，克林霉素，第一代、二代頭孢類抗生素等。最好參照當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果選用。
由于A組鏈球菌感染與風(fēng)濕熱的密切關(guān)系，風(fēng)濕性心臟病或風(fēng)濕熱病人宜預(yù)防應(yīng)用抗菌藥防止鏈球菌呼吸系感染的發(fā)生青霉素為首選預(yù)防用藥，可應(yīng)用芐星青霉素，成人每月肌內(nèi)注射120萬U小兒60萬～120萬U療程數(shù)年以上，直至病情穩(wěn)定為止。對(duì)青霉素過敏者可予紅霉素250mg每天2次長(zhǎng)期服用如病人不能堅(jiān)持長(zhǎng)療程者可定期作咽拭培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)A組鏈球菌時(shí)則按急性鏈球菌咽炎予青霉素或紅霉素治療一療程劑量同前述。
對(duì)猩紅熱病人應(yīng)予以隔離治療以控制傳染源隔離期6天，咽拭培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰無并發(fā)癥者即可出院，亦可家庭隔離幼托機(jī)構(gòu)或?qū)W校發(fā)生猩紅熱流行時(shí)對(duì)
急性咽炎和扁桃體炎者均應(yīng)按猩紅熱隔離治療，對(duì)易感人群中密切接觸者檢疫7～12天，也有主張給予青霉素預(yù)防用藥者。
對(duì)帶菌者亦應(yīng)予青霉素治療直至培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，以控制傳染源，此對(duì)幼托機(jī)構(gòu)的工作人員尤為重要。
預(yù)后：
除侵襲性A組鏈球菌感染外在早期應(yīng)用青霉素治療后，預(yù)后良好風(fēng)濕熱及腎小球腎炎的發(fā)病亦減少侵襲性A組鏈球菌感染目前病死率高如能盡早診斷及治療中應(yīng)用抗毒素或細(xì)胞因子其預(yù)后可能改觀。
A鏈球菌群感染吃什么好？
在服用抗生素期間可以每天喝一杯酸奶。酸奶中含有的雙歧桿菌不僅可以減輕抗生素的副作用，還能促進(jìn)消化。服用抗生素的患者可多吃含維生素B族的食物，如黃豆、瘦肉、綠葉蔬菜等，緩解服藥引起的不良反應(yīng)。
服用抗生素后不能吃水果，特別是味酸的水果會(huì)大大降低藥效，結(jié)果延誤了治療，造成嚴(yán)重后果?？诜?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0%E7%B1%BB" title="抗生素類" class="mw-redirect">抗生素類藥物，一般通過胃腸溶解吸收。而大多數(shù)水果(如蘋果，杏，櫻桃，葡萄，橙子，橘子，獼猴桃等)含有大量的檸檬酸，蘋果酸，酒石酸等酸味成分，這些果酸的溶解性極強(qiáng)，進(jìn)入胃腸道后會(huì)破壞抗生素的穩(wěn)定性，促進(jìn)抗生素溶解和分解，使藥效大打折扣?？诟性剿岬乃?，對(duì)抗生素藥效的影響越大。因此，口服抗生素后2小時(shí)內(nèi)盡量不吃水果，也不要喝果汁。
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