額顳癡呆
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額顳癡呆(frontotemporal dementia)是指中老年患者緩慢出現(xiàn)人格改變、言語(yǔ)障礙及行為異常，神經(jīng)影像學(xué)顯示額顳葉萎縮，而病理檢查未發(fā)現(xiàn)Pick小體及Pick細(xì)胞的癡呆綜合征。
無(wú)病理學(xué)證據(jù)時(shí)Pick病與額顳癡呆難以鑒別，目前多主張將Pick病歸入額顳癡呆。臨床研究發(fā)現(xiàn)，額顳癡呆可能是僅次于Alzheimer病的最常見的神經(jīng)變性癡呆綜合征，約占全部癡呆病人的1/4。有人認(rèn)為，額顳癡呆實(shí)際上包含病理上存在Pick小體的Pick病，以及具有類似臨床表現(xiàn)不存在Pick小體的其他Pick綜合征，后者包括額葉癡呆(frontal dementia)及原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)(primary progressive aphasia)等。
目錄 |
額顳癡呆的病因
(一)發(fā)病原因
病因可能為神經(jīng)元胞體特發(fā)性退行性變或軸索損傷繼發(fā)胞體變化。Wilhelmsen(1994)等在一個(gè)額顳癡呆伴錐體外系癥狀的大家族中，將本病基因定位于17號(hào)染色體上，并證實(shí)與tau蛋白基因突變有關(guān)，目前已發(fā)現(xiàn)約20%的額顳癡呆病人存在該基因突變。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚不清。有文獻(xiàn)報(bào)告，tau蛋白由tau基因通過(guò)不同的剪接形成的6種亞單位組成，tau蛋白氨基酸多肽的羧基端，可有35個(gè)氨基酸組成的插入肽段，可與其他多肽結(jié)合形成微管，含插入肽段的tau(4R)增加或10號(hào)外顯子點(diǎn)突變，均可導(dǎo)致游離tau蛋白增加，引起細(xì)胞死亡。
病理特征與Pick病相似，大體病理主要是額葉和(或)顳葉萎縮，約1/3的患者呈雙側(cè)對(duì)稱性萎縮，腦皮質(zhì)受累嚴(yán)重，側(cè)腦室前角、顳角呈輕至中度擴(kuò)大。鏡下可見萎縮的腦葉皮質(zhì)各層神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目明顯減少，Ⅱ、Ⅲ層神經(jīng)元丟失明顯，膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生，殘存神經(jīng)元不同程度的變性，無(wú)Pick小體和Pick細(xì)胞是本病與Pick病的主要病理鑒別點(diǎn)。
額顳癡呆的癥狀
1.本病的臨床表現(xiàn)與Pick病相同，多于50～60歲發(fā)病，起病隱襲，進(jìn)展緩慢，早期出現(xiàn)人格改變、言語(yǔ)障礙及行為異常，如Klüver-Bucy綜合征。如有家族史，則CT和MRI顯示額、顳葉萎縮，遺傳學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多種tau蛋白基因編碼區(qū)或10號(hào)內(nèi)含子相關(guān)突變，病理檢查無(wú)Pick小體和Pick細(xì)胞，即可確診。
2.原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)(primary progressive aphasia，PPA) 是語(yǔ)言功能進(jìn)行性下降2年或以上，其他認(rèn)知功能仍保留正常，與AD及其他額顳癡呆明顯不同。病理上也表現(xiàn)為以額、顳葉萎縮為主，無(wú)Pick小體。
Mesulam(1982)首先報(bào)道6例慢性進(jìn)行性失語(yǔ)不伴癡呆病例，Weintraub等(1990)命名為原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)。主要臨床特點(diǎn)是：
(1)通常65歲前發(fā)病，緩慢進(jìn)行性失語(yǔ)，不伴其他認(rèn)知功能障礙，可合并視覺失認(rèn)、空間損害或失用等，日常生活能力可保留完好。
(2)病程可長(zhǎng)達(dá)10年以上，語(yǔ)言障礙可單獨(dú)存在數(shù)年，6～7年發(fā)展為嚴(yán)重失語(yǔ)或緘默，仍能保持生活自理，最終出現(xiàn)癡呆，部分病例初期表現(xiàn)為進(jìn)行性失語(yǔ)，病情進(jìn)展快，短期內(nèi)發(fā)展成Pick病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病或皮質(zhì)基底核變性等。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，MRI顯示優(yōu)勢(shì)半球額葉、顳葉和頂葉明顯萎縮，SPECT顯示左側(cè)顳葉及額葉或雙側(cè)額葉血流量降低。
目前額顳癡呆和Pick病尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)可作參考：
1.中老年人(通常50～60歲)早期緩慢出現(xiàn)人格改變、情感變化和舉止不當(dāng)，逐漸出現(xiàn)行為異常，如Klüver-Bucy綜合征。
2.言語(yǔ)障礙早期出現(xiàn)，如言語(yǔ)減少、詞匯貧乏、刻板語(yǔ)言和模仿語(yǔ)言，隨后出現(xiàn)明顯失語(yǔ)癥，早期計(jì)算力保存，記憶力障礙較輕，視空間定向力相對(duì)保留。
3.晚期出現(xiàn)智能衰退、遺忘、尿便失禁和緘默癥等。
4.CT和MRI顯示額和(或)顳葉不對(duì)稱性萎縮。
5.病理檢查發(fā)現(xiàn)Pick小體和Pick細(xì)胞。
具備1～4項(xiàng)，排除其他癡呆疾病，臨床可診斷為額顳癡呆，如有家族史、遺傳學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)tau蛋白基因突變可確診;具備1～5項(xiàng)可確診為Pick病。無(wú)Pick小體和Pick細(xì)胞是額顳癡呆與Pick病的主要病理鑒別點(diǎn)。
額顳癡呆的診斷
額顳癡呆的檢查化驗(yàn)
測(cè)定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性、Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷或鑒別診斷意義。
1.腦電圖檢查 早期多為正常，少數(shù)可見波幅降低，α波減少;晚期背景活動(dòng)低，α波極少或無(wú)，可有不規(guī)則中波幅δ波，少數(shù)病人有尖波，睡眠時(shí)紡錘波少，很少出現(xiàn)κ綜合波，慢波減少。
2.CT和MRI檢查可見特征性局限性額葉和(或)顳葉萎縮，腦回窄、腦溝寬及額角呈氣球樣擴(kuò)大，額極和前顳極皮質(zhì)變薄，顳角擴(kuò)大，側(cè)裂池增寬，多不對(duì)稱，少數(shù)可對(duì)稱，疾病早期即可出現(xiàn)。SPECT檢查呈不對(duì)稱性額、顳葉血流減少，PET顯示不對(duì)稱性額、顳葉代謝降低，二者較MRI更敏感，有助于早期診斷。
額顳癡呆的鑒別診斷
主要應(yīng)與Alzheimer病鑒別，二者均發(fā)病隱襲，進(jìn)展緩慢，臨床上有許多共同點(diǎn)。最具有鑒別意義的是進(jìn)行性癡呆癥狀在病程中出現(xiàn)的時(shí)間順序，AD早期出現(xiàn)遺忘、視空間定向力和計(jì)算力受損等認(rèn)知障礙，社交能力和個(gè)人禮節(jié)相對(duì)保留;額顳癡呆早期表現(xiàn)為人格改變、言語(yǔ)障礙和行為障礙，空間定向力和記憶力保存較好，晚期才出現(xiàn)智能衰退和遺忘等。Klüver-Bucy綜合征是額顳癡呆早期行為改變的表現(xiàn)，AD僅見于晚期。CT、MRI有助于兩者的鑒別，AD可見廣泛性腦萎縮，額顳癡呆顯示額和(或)顳葉萎縮;臨床確診需組織病理學(xué)檢查。
額顳癡呆的并發(fā)癥
隨病情發(fā)展，除明顯癡呆(認(rèn)知障礙)外，患者的常見合并有失語(yǔ)、抑郁癥、嚴(yán)重的精神行為異常等。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染等。
額顳癡呆的預(yù)防和治療方法
尚無(wú)有效的預(yù)防方法，對(duì)癥處理是臨床醫(yī)療護(hù)理的重要內(nèi)容。早期診斷、早期治療，則或會(huì)減緩癡呆不可逆進(jìn)程。
額顳癡呆的西醫(yī)治療
(一)治療
目前尚無(wú)有效療法，與Pick病類似，主要是對(duì)癥治療。乙酰膽堿酯酶抑制劑通常無(wú)效。對(duì)有攻擊行為、易激惹和好斗等行為障礙者，可謹(jǐn)慎地使用小量苯二氮卓類、選擇性5-HT再攝取抑制劑、精神安定劑和普萘洛爾(心得安)等。有條件者可住院治療，或由經(jīng)培訓(xùn)的照料者給予適當(dāng)?shù)纳?、行為指?dǎo)及對(duì)癥處理。
(二)預(yù)后
病程很少超過(guò)10年，預(yù)后差，多死于肺部感染、泌尿道感染和褥瘡等。
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