閉合性腦損傷
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閉合性腦損傷多為交通事故、跌倒、墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時多見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷，都因暴力直接或間接作用頭部致傷。
目錄 |
疾病分類
疾病描述
按傷后腦組織與外界相通與否，將腦損傷分為開放性和閉合性兩類。前者多由銳器或火器直接造成，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；后者為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏?！ ?/p>
癥狀體征
為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。
(一)腦震蕩 表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，主要癥狀是受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時。清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘。較重者在意識障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著章識的恢復(fù)很快趨于正常。此后可能出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液梭查無紅細胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。
(二)彌漫性軸索損傷 主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長。迷原因主要是廣泛的軸索損害，使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系。若累及腦干，病人可有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。光反應(yīng)消失，或同向凝視等。神志好轉(zhuǎn)后，可因繼發(fā)腦水腫而再次昏迷，CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率。
(三)腦挫裂傷 臨床表現(xiàn)
1．意識障礙 受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)。意識障礙的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關(guān)，絕大多數(shù)在半小時以上，重癥者可長期持續(xù)昏迷。少數(shù)范圍局限的腦挫裂傷，如果不存在慣性力所致的彌散性腦損傷，可不出現(xiàn)早期意識障礙。
2．局灶癥狀與體征 受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐或偏癱，語言中樞損傷出現(xiàn)失語等。發(fā)生于“啞區(qū)”的損傷，則無局灶癥狀或體征出現(xiàn)。
3．頭痛與惡心嘔吐 可能與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)，后者尚可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅血球等表現(xiàn)。
4．顱內(nèi)壓增高與腦疝 為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致，使早期的意識障礙或癱瘓程度有所加重，或意識好轉(zhuǎn)、清醒后又變?yōu)槟：瑫r有直壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現(xiàn)。CT檢查：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍(傷灶表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在 的點、片狀高密度出血灶影)及周圍踏水腫的程度(低密度影范圍)，還可了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。
(四)原發(fā)性腦干損傷 主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。其昏迷原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受 損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反應(yīng)無常；眼球位置不正或同向凝視；出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強直等。累及廷髓時，則出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂。MRI檢查有助于明確診斷，了解偽灶具體部位和范圍。
(五)下丘腦損傷 常與彌散性腦損傷并存。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致?！ ?/p>
疾病病因
為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致?！ ?/p>
病理生理
一、造成閉合性腦損傷的機制甚為復(fù)雜，可簡化概括為由兩種作用力所造成：
①接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷；
②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。受傷時頭部若為固定不動狀態(tài)，則僅受接觸力影響；運動中的頭部突然受阻于固定物體，除有接觸力作用外，尚有因減速引起的慣性力起作用。大而鈍的物體向靜止的頭部撞擊時，除產(chǎn)生接觸力外，并同時引起頭部的加速運動而產(chǎn)生慣性力；小而銳的物體擊中頭部時，其接觸力可能足以造成顱骨骨折和腦損傷，但其能量因消耗殆盡，己不足以引起頭部的加速運動。單由接觸力造成的腦損傷，其范圍可較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷，其對側(cè)者稱為對沖傷；例如跌倒時枕部著地引起的額極、顳極及其底面的腦損傷，屬對沖傷。實際上，由于顱前窩與顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。
二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦于損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。腦水腫繼發(fā)于腦挫裂傷；顱內(nèi)血腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成，與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生；繼發(fā)性腦損傷因產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成危害。原發(fā)性腦損傷如果有癥狀或體征，是在受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。同樣的癥狀或體征，如果不是在受傷當(dāng)時出現(xiàn)，而是在傷后過一段時間(長短依病變性質(zhì)和發(fā)展速度而定)出現(xiàn)，且有進行性加重趨勢；或受傷當(dāng)時已出現(xiàn)的癥狀或體征，在傷后呈進行性加重趨勢，皆屬于繼發(fā)性腦損傷所致。區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷有重要臨床意義：前者無需開顱手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內(nèi)血腫往往需及時開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時、正確有密切關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。
(一)腦震蕩 表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。具體機制尚未明了，可能與慣性力所致彌散性腦損傷有關(guān)。
(二)彌漫性軸索損傷 屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸察攢傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。
(三)腦挫裂傷 病理 指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)，亦可多發(fā)，好發(fā)于額極、頹極及其底面。小者如點狀出血，大者可呈紫紅色片狀。顯微鏡下，傷灶中央為血塊，四周是碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。臆挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整 者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。前者通常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，一般3-7天內(nèi)發(fā)展到高峰，在此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水。廣泛的腦挫裂傷可在數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。
(四)原發(fā)性腦干損傷 不同于因腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷；其癥狀與體征在受 傷當(dāng)時即已出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。單獨的原發(fā)性腦干損傷較少見，常與彌散性腦損傷并存。病理變化可有腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突裂斷、挫傷或軟化等。
(五)下丘腦損傷 常與彌散性腦損傷并存。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致。
診斷檢查
(一)腦震蕩 腦脊液檢查無紅細胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。
(二)彌漫性軸索損傷 CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦 室周圍有多個點狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率。
(三)腦挫裂傷 CT檢查：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍(傷灶表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點、片狀高密度出血灶影)及周圍踏水腫的程度(低密度影范圍)，還可了解腦室受壓 及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。
(四)原發(fā)性腦干損傷 MRI檢查有助于明確診斷，了解偽灶具體部位和范圍。
(五)下丘腦損傷 常與彌散性腦損傷并存?！ ?/p>
治療方案
需要涉及的問題很多，重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害。
(一)腦損傷的分級 分級的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評價療效和預(yù)后，并對傷情進行鑒定。
1．按傷情輕重分級
①輕型(I級)主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變；
②中型(Ⅱ級)主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦壓征，昏迷在6小時以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變；
③重型(Ⅲ級)主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦于損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。
2．按Glasgow昏迷評分法 將意識障礙6小時以上，處于13～15分者定為輕度， 8-12分為中度，3-7分為重度。 無論哪一種分級方法，均必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯(lián)系，以便動態(tài)地全面地反映傷情。例如受傷初期表現(xiàn)為單純腦震蕩屬于輕型的傷員，在觀察過程中可因顱內(nèi)血腫而再次昏迷，成為重型；由CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)小血腫，無中線結(jié)構(gòu)移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷，觀察期間也無病情改變．屬于中型；早期屬于輕、中型的傷員，6小時以內(nèi)的CT檢查無顱內(nèi)血腫，其后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血腫，并有中線結(jié)構(gòu)明顯移位，此時盡管意識尚清楚，已屬重型。
(二)急診處理要求
1．輕型(I級)
(1)留急診室觀察24小時；
(2)觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；
(3)顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；
(4)對癥處理；
(5)向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。
2．中型(II級)
(1)意識清楚者留急診室或住院觀察48—72小時，有意識障礙者須住院；
(2)觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；
(3)顱骨X線攝片，頭部CT檢查；
(4)對癥處理；
(5)有病情變化時，頭部CT復(fù)查，作好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備工作。
3．重型(Ⅲ級)
(1)須住院或在重癥監(jiān)護病房；
(2)觀察意識 瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；
(3)選用頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；
(4)積極處理離熱、躁動。癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；
(5)注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；
(6)有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg 掙脈推注，立即手術(shù)。
(三)昏迷病人的護理與治療 長期昏迷多因較重的原發(fā)性腦損傷或繼發(fā)性腦損傷未能及時處理所致?；杳云陂g如能防止各種并發(fā)癥，保持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，使機體不再受到腦缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙或水、電解質(zhì)紊亂等不利因素影響，則相當(dāng)一部分患者可望爭取較好的預(yù)后。
1．呼吸道 保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。在現(xiàn)場急救和運送過程中須注意清除呼吸道分泌物，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，深昏迷者須抬起下頜，或?qū)⒀?a href="/w/%E9%80%9A%E6%B0%94" title="通氣">通氣管放入口咽腔，以免舌根后墜阻礙呼吸。估計在短時間內(nèi)不能清醒者，宜盡早行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱潮氣量不足者，應(yīng)及早用呼吸機輔助呼吸，依靠血氣分析監(jiān)測，調(diào)整和維持正常呼吸生理。及時清除呼吸道分泌物，保持吸入空氣的濕度和溫度．注意消毒隔離與無菌操作，以及定期作呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗等措施．是防治呼吸道感染的關(guān)鍵。
2．頭位與體位 頭部升高15.有利于腦部靜脈回流，對腦水腫的治療有幫助。為預(yù)防褥瘡，必須堅持采用定時翻身等方法，不斷變更身體與床褥接觸的部位，以免骨突出部位的皮膚持續(xù)受壓缺血。
3．營養(yǎng) 營養(yǎng)障礙將降低機體的免疫力和修復(fù)功能，使易于發(fā)生或加劇并發(fā)癥。早期采用腸道外營養(yǎng)，如靜脈輸入20％脂肪乳劑、7％氨基酸、20％葡萄糖與胰島素以及電解質(zhì)、維生素等，以維護需要；待腸蠕動恢復(fù)后，即可采用腸道內(nèi)營養(yǎng)逐步代替靜脈途徑，通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)；超過1個月以上的腸道內(nèi)營養(yǎng)，可考慮行胃造痿術(shù)，以避免鼻、咽、食管的炎癥和糜爛。腸道內(nèi)營養(yǎng)除可應(yīng)用牛奶、蛋黃、糖等混合膳，配制成 4．18kl／ral(1kcal／m1)井另加各種維生裹和微量元衰以外，也可用商品制劑，通常以酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基質(zhì)，含各種維生素和微量元素，配制成4．18kJ／ml?？偀崃亢?a href="/w/%E8%9B%8B%E7%99%BD%E8%B4%A8" title="蛋白質(zhì)">蛋白質(zhì)，成人每日約8400kj(2000kcal)和10g氮的供應(yīng)即可，有高熱、感染、肌張力增高或癲癇時，須酌情增加。定時測量體重和肌豐滿度．監(jiān)測氮平衡、血漿自蛋白、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)．以及淋巴細胞計數(shù)等免疫學(xué)測試，以便及時調(diào)整熱量和各種營養(yǎng)成分的供應(yīng)。
4．尿潴留 長期留量導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。盡可能采用非導(dǎo)尿方法．如在膀眈尚未過分膨脹時，用熱敷、按摩來促使排尿；必須導(dǎo)尿時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作．選擇優(yōu)質(zhì)硅膠帶囊導(dǎo)尿管，并盡早拔除導(dǎo)尿管，留置時間不宜超過3-5天；經(jīng)常檢查尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。需要長期導(dǎo)尿者，可考慮行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減輕泌尿系感染。
5．促蘇醒 關(guān)鍵在于早期的防治腦水腫和及時解除顱內(nèi)壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對腦組織的進一步危害；病情穩(wěn)定后如仍未清醒．可選用胞二磷膽堿、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉治療．對一部分傷員的蘇醒可有幫助。
(四)腦水腫的治療
1．脫水療法 適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腰椎穿刺或顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力偏離，CT發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷合并腦水腫，以及手術(shù)治療前后。常用的藥物為甘露醇、呋塞米(速尿)及清蛋白等。
用法有：
①20％甘露醇按每次．5～1g／kg(成人每次m1)靜脈快速滴注，于15—30分鐘內(nèi)滴完，依病情輕重每6、8或12小時重復(fù)一次；
②20％甘露醇與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可增強療效，成人量前者用125—250ml，每8～12小時一次；后者用20一60mg，靜脈或肌肉注射，每8—12小時一次，兩者可同時或交替使用；血清蛋白與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可保持正常血容量，不引起血液濃縮，成人用量前者10g／d，靜脈滴入；后者用20—60mg，靜脈或肌肉注射，每8一12小時一次；
③甘油，很少引起電解質(zhì)紊亂，成人剛R量1—2e／(kg/d)，分—4次．靜脈滴注量10％甘油溶液500ml／d，5小時內(nèi)輸完。 遇急性顱內(nèi)壓增高已有腦疝癥象時，必須立即用20％甘露醇250m1靜脈推注，同時用呋塞米40mg靜脈注射。 在應(yīng)用脫水療法過程中，須適當(dāng)補充液體與電解質(zhì)，維持正常尿量，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓．并隨時監(jiān)測血電解質(zhì)、紅血球壓積容積、酸堿平衡及腎功能等。應(yīng)用甘露醇時，可能出現(xiàn)血尿，并須注意其一過性的血容量增加可能使原有隱匿型心臟病患者發(fā)生心衰。
2．激素 皮質(zhì)激素用于重型腦損傷，其防治腦水腫作用不甚確定；如若使用，以盡早短期使用為宜。
用法有：
①地塞米松 成人量5mg肌注，6小時一次．或20mg／d靜脈滴注，一般用藥3天；
②ACTH 成人量25~50U／d，靜脈滴注，一般用藥3天。
用藥期間可能發(fā)生消化道出血或加重感染，宜同時應(yīng)用H2受體拮抗劑如雷尼替丁等及大劑量抗生素。
3．過度換氣 適用于重度腦損傷早期，已行氣管內(nèi)插管或氣管切開者。靜脈給予肌松弛劑后，借助呼吸機作控制性過度換氣，使血CO2分壓降低，促使腦血管適度收縮，從面降低了顱內(nèi)壓。CO2分壓宜維持在4．00—4．67kPa(30～35mmHg)之間［正常為4．67～6．00kPa(35～45mmHg)］，不應(yīng)低于3．33kPa(25mmHg)，持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。
4．其他 曾用于臨床的尚有氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。
(五)手術(shù)治療
1．開放性腦損傷 原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時內(nèi)進行；在應(yīng)用抗生京的前提下，72小時內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。術(shù)前須仔細檢查刨口，分析顱骨x線片與L叮檢查片，充分了解骨折、碎骨片及異物分布情況、骨折與大靜脈竇的關(guān)系、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫等；火器傷者還需了解傷道方向。途徑、范圍及其內(nèi)的血腫、異物等情況。清創(chuàng)由淺而深，逐層進行，徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物，吸出腦內(nèi)或傷道內(nèi)的凝血塊及碎裂的腦組織，徹底止血。碎骨片最易引起感染而形成外傷性腦膿腫，故必須徹底清除；為避免增加腦損傷，對位置較深或分散存在的金屬異物可暫不取出。如無明顯顱內(nèi)溶血，也無明顯腦水腫或感染征象存在．應(yīng)爭取縫合或修復(fù)硬腦膜，以減少顱內(nèi)感染和癲癇發(fā)生率。硬腦膜外可置放引流。其他的手術(shù)治療原則同閉合性腦損傷。
2．閉合性腦損傷 閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。 由于CT檢查在臨床診斷和觀察中廣泛應(yīng)用，已改變了以往的“血腫即是手術(shù)指征”的觀點。一部分顱內(nèi)血腫病人，在有嚴(yán)格觀察及特殊監(jiān)測的條件下，應(yīng)用脫水等非手術(shù)治療，可取得良好療效。顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征為：無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉(zhuǎn)；無局灶性腦損害體征；且CF檢查所見血腫不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，也無腦室或腦池明顯受壓情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力<2．7kPa(270mmH2O)。上述傷員在采用脫水等治療的同時，須嚴(yán)密觀察及特檢監(jiān)測，并作好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備，如備血、剃頭等，一旦有手術(shù)指征，即可盡早手術(shù)。
顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征為：
①意識障礙程度逐漸加深；
②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在 1．7kPa(270mmH20)以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；
③有局灶性腦損害體征；
④尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上者>40m1，幕下者>10m］)，或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>lcm)、腦室或腦池受壓明顯者；
⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝。手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。
重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征為：
①意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；
②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓；
③在脫水等治療過程中病情惡化者。
凡有手術(shù)指征者皆應(yīng)及時手術(shù)，以便盡早地去除顱內(nèi)壓增高的病因和解除腦受壓。已經(jīng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時，更應(yīng)力爭在30分鐘或最遲1小時以內(nèi)將血腫清除或去骨瓣減壓；超過3小時者，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
常用的手術(shù)方式有：
1．開顱血腫清除術(shù) 術(shù)前已經(jīng)CT檢查血腫部位明確者，可直接開顱清除血腫。對硬腦膜外直腫，骨瓣應(yīng)大于血腫范圍，以便于止血和清除血腫。遇到腦膜中動脈主干出血，止血有困難時，可向顱中凹底尋找棘孔，用小棉球將棘孔堵塞而止血。術(shù)前已有明顯腦疝征象或CT檢查中線結(jié)構(gòu)有明顯移位者，盡管血腫清除后當(dāng)時腦未膨起，也應(yīng)將硬腦膜敞開并去骨瓣減壓，以減輕術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高。對硬腦膜下血腫，在打開硬腦膜后，可在腦壓板協(xié)助下用生理鹽水沖洗方法將血塊沖出，由于硬腦膜下血腫常合并腦挫裂傷和腦水腫，所以清除血腫后，也不縫合硬瞄膜井去骨瓣減壓。對腦內(nèi)血腫，因多合并腦挫裂傷與腦水腫，穿刺或切開皮質(zhì)達血腫腔清除血腫后，以不縫合硬腦膜并去骨瓣減壓為宜。
2．去骨瓣減壓術(shù) 用于重度腦挫裂傷合并瞎水腫有手術(shù)指征時，作大骨瓣開顱術(shù)，敞開硬膜并去骨瓣減壓，同時還可清除挫裂糜爛及血循環(huán)不良的腦組織，作為內(nèi)減壓術(shù)。對于病情較重的廣泛性腦挫裂傷或腦疝晚期已有嚴(yán)重腦水腫存在者，可考慮行兩側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。
3．鉆孔探查術(shù) 已具備傷后意識障礙進行性加重或出現(xiàn)再昏迷等手術(shù)指征，因條件限制術(shù)前未能作CT檢查，或就診時腦疝已十分明顯．已無時間作CT檢查，鉆孔探查術(shù)是有效的診斷和搶救措施。鉆孔在瞳孔首先擴大的一側(cè)開始，或根據(jù)神經(jīng)系體征、頭皮傷痕、顱骨骨折的部位來選擇；多數(shù)鉆孔探查需在兩側(cè)多處進行。通常先在顳前部(翼點)鉆孔，如未發(fā)現(xiàn)血腫或疑其他部位還有血腫，則依次在額頂部、眉弓上方、顳后部以及枕下部分別鉆孔。注意鉆孔處有無骨折，如鉆透顱骨后即見血凝塊，為硬腦膜外血腫；如未見血腫則稍擴大骨孔，以便切開硬腦膜尋找硬腦膜下血腫，作腦穿刺或腦室穿刺，尋找腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫。發(fā)現(xiàn)血腫后即作較大的骨瓣或擴大骨孔以便清除血腫和止血；在大多數(shù)情況下，須敞開硬腦膜并去骨瓣減壓，以減輕術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高。
4．腦室引流術(shù) 腦室內(nèi)出血或血腫如合并腦室擴大，應(yīng)行腦室引流術(shù)。腦室內(nèi)主要為未凝固的血液時，可行顱骨鉆孔穿刺腦室置管引流；如主要為血凝塊時，則行開顱術(shù)切開皮質(zhì)進入腦室清除血腫后置管引流。
5．鉆孔引流術(shù) 對慢性硬腦膜下血腫．主要采取顱骨鉆孔，切開硬腦膜到達血腫腔，置管沖洗清除血腫液。血腫較小者行頂部鉆孔引流術(shù)，血腫較大者可行頂部和顳部雙孔引流術(shù)。術(shù)后引流48—72小時。病人取頭低臥位，并給予較大量的生理鹽水和等滲溶液靜脈滴注，以促使原受壓腦組織膨起復(fù)位，消除死腔。
(六)對癥治療與并發(fā)癥處理
1．高熱 常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故須采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽，或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。如體溫過高物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時，需采用冬眠療法。常用氯丙嚎及異丙嗪各25或50mg肌注或靜脈慢注，用藥20分鐘后開始物理降溫，保持直腸溫度36℃左右，依照有無寒戰(zhàn)及病人對藥物的耐受性，可每4—6小時重復(fù)用藥，一般維持3～5天。冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，故須注意掌握好劑量以維持血壓：為保證吁吸遭通暢及吸痰，常需行氣管切開。
2．躁動 觀察期間的傷員突然變得躁動不安，常為意識惡化的預(yù)兆，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫可能；意識模糊的病人出現(xiàn)躁動，可能為疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適等原因引起，須先尋找其原因作相應(yīng)的處理，然后，才考慮給予鎮(zhèn)靜劑。
3．蛛網(wǎng)膜下腔出血 為腦裂傷所致。有頭痛、發(fā)熱及頸強直等表現(xiàn)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥作為對癥治療。傷后2-3天當(dāng)傷情趨于穩(wěn)定后，為解除頭痛，可每日或隔日作腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。受傷早期當(dāng)顱內(nèi)血腫不能排除，或顱內(nèi)壓明顯增高腦廟不能排除時，禁忌作腰椎穿刺，以免促使腦疝形成或加重腦疝。
4．外傷性癲癇 任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運動區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期(傷后1個月以內(nèi))癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇(傷后1個月以上)發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起。苯妥英鈉每次．1、每日三次用于預(yù)防發(fā)作，癲癇發(fā)作時用地西泮(安定)10~20mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，須再重復(fù)注射，直至制止抽搐，然后將安定加入10％葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每日用量不超過100mg，連續(xù)3日。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1—2年，必須逐漸減量后才能停藥。突然中斷服藥，常是癲癇發(fā)作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發(fā)性慢波存在時，不應(yīng)減量或停藥。
5．消化道出血 為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍昕致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。除了輸血補充血容量、停用激素外，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克．）40mg靜脈注射，每8～12小時1次，直至出血停止，然后用H2受體拮抗劑雷尼替丁0．4g或西瞇替丁(甲氰瞇呱)0。8g靜脈滴注。每日1次，連續(xù)3-5天。
6．尿崩 為下丘腦受損所致，尿量每日>4000ml，尿比重<1．005。給予垂體后葉素首次2．5-5U皮下注射，記錄每小時尿量，如超過200ml/h時，追加1次用藥 .也可采用醋酸去氨加壓素靜脈注射、口服或鼻滴劑，較長時間不愈者，可肌注長效的鞣酸加壓素油劑。尿量增多期間，須注意補鉀（按每1000ml尿量補充lg氯化鉀計算)，定時監(jiān)測血電解質(zhì)。意識清楚的傷員因口渴能自行飲水補充，昏迷傷員則須根據(jù)每小叫尿量調(diào)整靜脈或鼻飼的補液量。
7．急性神經(jīng)源性肺水腫 可見于下丘腦和腦干損傷。主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血氣分析顯示PaO2,降低和PCO2升高。病人應(yīng)取頭胸稍高位，雙下肢下垂，以減小回心血量；氣管切開，保持呼吸道通暢，吸入經(jīng)過水封瓶內(nèi)95％乙醇的40％—60％濃度氧，以消除泡沫；最好是用呼吸機輔助呼吸，行呼氣終末正壓換氣：并紿干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地蘭)0．4mg和50％葡萄糖40ml靜脈注射，以增加心輸出量、改善肺循環(huán)和減輕肺水腫?！ ?/p>
用藥安全
傷后早期宜安靜休息，少思考問題和閱讀報章，注意減少對病人的不良刺激。
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