過度換氣引起暈厥

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過度換氣引起暈厥血管迷走神經(jīng)暈厥臨床表現(xiàn)。暈厥(syncope)是指突然發(fā)作的短暫的意識喪失,同時伴有肌張力的降低或消失,持續(xù)幾秒種至幾分鐘自行恢復(fù),其實質(zhì)是腦血流量的暫時減少。暈厥可由心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病代謝性疾病等引起,但臨床根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查還有許多病人不能找到原因,長久以來稱之為"不明原因暈厥"。

目錄

過度換氣引起暈厥的原因

各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射,導(dǎo)致內(nèi)臟肌肉小血管擴(kuò)張及心動過緩,周邊血管突然擴(kuò)張,靜脈血液回流心臟減少,使心臟有加快和加強收縮的反射動作,某些人會因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng),進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張,結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧,表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失,能自行恢復(fù),而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。

過度換氣引起暈厥的診斷

長期以來,明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的,并且常常沒有明確的結(jié)果。

直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUT)是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法,對血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽性反應(yīng)為試驗中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥血壓明顯下降或心率下降。

直立傾斜試驗陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀:視、聽覺下降,惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時伴有以下情況之一者:

1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;

2、竇性心動過緩(4-6歲:心率<75次/分;6-8歲:心率<65次/分;8歲以上:心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;

3、一過性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;

4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。

反應(yīng)類型:根據(jù)試驗中血壓和心率的變化,將陽性反應(yīng)分為以下3種類型:

心臟抑制型反應(yīng),以心率陡降為特征,呈現(xiàn)心動過緩,收縮壓無下降;

血管抑制型反應(yīng),血壓明顯下降,伴心率增快;

⑶混合型反應(yīng),血壓及心率均明顯下降。

過度換氣引起暈厥的鑒別診斷

對于反復(fù)暈厥發(fā)作的患兒,經(jīng)過詳細(xì)的詢問病史,了解發(fā)作時的癥狀體征,再通過必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗等手段不難診斷,但要與以下疾病進(jìn)行鑒別:

1、心源性暈厥:該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停,導(dǎo)致腦缺血所引起。多見于嚴(yán)重的主動脈瓣肺動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、Q-T間期延長綜合征等疾患。通過仔細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖改變等易于鑒別。

2、低血糖癥: 本病常有饑餓史或使用降糖藥的病史,主要表現(xiàn)為乏力、出汗、饑餓感,進(jìn)而出現(xiàn)暈厥和神志不清,暈厥發(fā)作緩慢,發(fā)作時血壓和心率多無改變,可無意識障礙,化驗血糖降低,靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。

3、癲癇:對于表現(xiàn)為驚厥樣暈厥發(fā)作的血管迷走性暈厥患兒要注意與癲癇鑒別,通過做腦電圖、直立傾斜試驗的檢查不難鑒別。

4、直立調(diào)節(jié)障礙:該病患兒表現(xiàn)為由臥位直立瞬間或直立時間稍長可有出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶不適等癥狀,嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐,甚至?xí)灥梗恍柚委熌苎杆偾逍?,恢?fù)正常。可通過直立試驗、直立傾斜試驗等加以鑒別。

5、癔病性暈厥: 該病發(fā)作前有明顯的精神因素,且在人群之前。發(fā)作時神志清楚,有屏氣或過度換氣,四肢掙扎亂動,雙目緊閉,面色潮紅。脈搏、血壓均正常,無病理性神經(jīng)體征,發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等,發(fā)作后情緒不穩(wěn),如有暈倒,亦緩慢進(jìn)行,不會受傷,常有類似發(fā)作史,易于血管迷走性暈厥鑒別。

此外,本病還要與過度換氣綜合征等鑒別。

長期以來,明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的,并且常常沒有明確的結(jié)果。

直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUT)是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法,對血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽性反應(yīng)為試驗中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。

直立傾斜試驗陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀:視、聽覺下降,惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時伴有以下情況之一者:

1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;

2、竇性心動過緩(4-6歲:心率<75次/分;6-8歲:心率<65次/分;8歲以上:心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;

3、一過性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;

4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。

反應(yīng)類型:根據(jù)試驗中血壓和心率的變化,將陽性反應(yīng)分為以下3種類型:

⑴心臟抑制型反應(yīng),以心率陡降為特征,呈現(xiàn)心動過緩,收縮壓無下降;

血管抑制型反應(yīng),血壓明顯下降,伴心率增快;

⑶混合型反應(yīng),血壓及心率均明顯下降。

過度換氣引起暈厥的治療和預(yù)防方法

血管迷走性暈厥多見于學(xué)齡期兒童,女孩多于男孩,通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時突然發(fā)生暈厥,起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降,惡心嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀,嚴(yán)重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下,可緩解或消失。初時心跳常加快,血壓尚可維持,以后心跳減慢,血壓漸下降,收縮壓舒張壓下降明顯,故脈壓差縮小,當(dāng)收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時,可出現(xiàn)意識喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘,少數(shù)病人可伴有尿失禁,醒后可有乏力、頭昏等不適,嚴(yán)重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀,持續(xù)1-2天癥狀消失。發(fā)作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無陽性體征。有研究發(fā)現(xiàn),血管迷走性暈厥可誘發(fā)張力性陣攣樣運動(驚厥樣暈厥,convulsive syncope),可被誤診為癲癇。高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種慢性疾病可誘發(fā)本病。

目前仍缺乏血管迷走性暈厥特效的治療方法和藥物。對于一部分沒有前驅(qū)癥狀,經(jīng)常突然出現(xiàn)暈厥摔倒的高危人群,尤其是反復(fù)發(fā)生外傷或經(jīng)常暴露在易受傷的環(huán)境中的人,預(yù)防性治療是需要的。治療的目標(biāo)是要減少嚴(yán)重暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。血管迷走性暈厥的治療有多種方法,要因人而異。

(一)宣教和改善生活方式

血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā),有些可能只在特定情況下發(fā)作。因此,要做好患者及其家屬的宣教工作,盡量避免這些觸發(fā)因素,盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時,患者要立刻平躺,既可避免外傷也能防止暈厥的發(fā)生。有研究報道:反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者,在前驅(qū)癥狀時,進(jìn)行手臂和腿部的屈伸運動,有助于防止暈厥發(fā)生,這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液回流有關(guān)。增加液體和鈉鹽的攝入,也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。Younoszai和El-Sayed等研究發(fā)現(xiàn),血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓,增加血容量,減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生,建議站立訓(xùn)練,類似于“脫敏療法。讓患者每天靠墻站立10~30min,逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭議,而且長期依從性較差。

(二)藥物和器械治療

1.β受體阻滯劑 β受體阻滯劑用于治療血管迷走性暈厥已經(jīng)有很多年,可能機制是:降低左室機械感受器的敏感性;阻滯腎上腺素的作用(暈厥前機體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提高,兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對心動過緩低血壓的敏感性,激活心臟機械感受器)。雖然β受體阻滯劑在非對照研究中認(rèn)為是有效的,但在對照研究中,與安慰劑比沒有明顯差異。β受體阻滯劑可能對年齡大于42歲的一小部分病人有效。

2.氟氫可的松 氟氫可的松是人工合成的鹽皮質(zhì)激素,可以促使水鈉儲留,增加有效循環(huán)血容量,增加外用血管a受體的敏感性。在非對照研究中,氟氫可的松對減少血管迷走性暈厥的發(fā)生是有效的。一項隨機的對照研究證實,氟氫可的松與阿替洛爾治療血管迷走性暈厥的療效相似。

3.血管收縮藥 在美國,血管收縮藥被允許用于治療體位性低血壓,也能用于治療反復(fù)的血管迷走性暈厥。甲氧胺福林是a1受體激動劑,能收縮血管。Ward等隨機雙盲的交叉試驗發(fā)現(xiàn),接受甲氧胺福林(5mg/d,分3次服)治療的患者,與安慰劑組比,暈劂發(fā)作頻率減少,生活質(zhì)量提高。

4.選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑 因為5-羥色胺能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性,因此,選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑可能會減少暈厥的反復(fù)發(fā)作。Di Girolamo的隨機對照研究認(rèn)為帕羅西汀是有效的。

5.永久性心臟起搏器 在直立傾斜試驗中觀察到,大約有1/3的病人在暈厥時有竇性心動過緩或停搏,因此,對于其他治療無效的患者可以植入永久性起搏器,防止暈厥發(fā)生。應(yīng)用頻率應(yīng)答性雙腔起搏器比較理想,但由于目前缺乏臨床隨機試驗和充分的證據(jù)證實,而且植入起搏器有感染、出血、靜脈血栓形成、心包填塞并發(fā)癥,因此起搏器不作為首選治療。但是有以下這些情況的患者可以考慮安裝:沒有或者很少有前驅(qū)癥狀;其他治療無效;暈厥時有明顯的竇性心動過緩或停搏。對于這些患者,心臟起搏器可能延長從前驅(qū)癥狀到意識喪失之間的時間,從而讓患者能采取措施(例如:平躺)來防止暈厥發(fā)生。

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