竇性心動過緩
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竇性心動過緩（sinus bradycadia）竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩。可見于健康的成人，尤其是運動員、老年人和睡眠時。其他原因為顱內(nèi)壓增高、高鉀血癥、甲狀腺機能減退、低溫以及用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動過緩可見。
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病因及機制
大多通過神經(jīng)(主要為迷走神經(jīng)興奮)、體液機制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動過緩。竇性心動過緩的發(fā)生系由于竇房結(jié)起搏細胞4相上升速度減慢、最大舒張期電位負值增大閾電位水平上移等，使竇房結(jié)自律性強度降低所致?！?/p>
（1）生理性：在正常睡眠時，例如：在午間及夜間睡眠時，由于迷走神經(jīng)張力增高可出現(xiàn)竇性心動過緩，心率可在50次/min左右，個別可在40次/min左右。運動員白晝可在50次/min左右，夜間個別可低至38次/min左右。體力勞動者也常出現(xiàn)竇性心動過緩?？梢娪谀贻p人及老年人。
（2）迷走神經(jīng)中樞興奮性增高所致：如腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦炎、腦外傷等引起的顱內(nèi)壓升高，黃疸、神經(jīng)官能癥、血管抑制性虛脫及精神分裂癥等，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，使竇房結(jié)自律性降低而發(fā)生竇性心動過緩。
（3）反射性迷走神經(jīng)興奮：如壓迫眼球、按壓頸動脈竇、刺激咽部、惡心嘔吐、屏氣、吞咽、劇烈咳嗽、憂慮，做Valsalva動作、Muller動作時，也可見于胃擴張、腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石等疾患，可引起反射性迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)竇性心動過緩。
（4）代謝降低：如低溫、重度營養(yǎng)不良惡病質(zhì)、腦垂體功能低下、甲狀腺功能減低癥等。
（5）藥物所致：某些藥物可使迷走神經(jīng)興奮性增高或直接抑制竇房結(jié)功能而引起竇性心動過緩，如利舍平、降壓靈、胍乙啶等降血壓藥物，β受體阻滯藥、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、苯妥英鈉、鎮(zhèn)靜藥、新斯的明及麻醉藥物等。
（6）某些傳染病的極期或恢復(fù)期：如傷寒、白喉、流感等。
（7）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、尿毒癥或血液酸堿度改變者。
（8）消化性潰瘍合并竇性心動過緩：消化性潰瘍在發(fā)病機制中，胃酸的分泌物主要受迷走神經(jīng)張力控制，當(dāng)其興奮性增高時可引起竇性心動過緩。
（9）家族性竇性心動過緩。
（10）竇房結(jié)功能受損：指由竇房結(jié)受損(如炎癥、缺血、中毒或退行性變的損害等)而引起的竇性心動過緩。此外，可見于心肌受損如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、心肌梗死、心肌硬化等。也可能為一過性的竇房結(jié)炎癥、缺血及中毒性損害所致。
臨床表現(xiàn)
病人可無任何癥狀，也可出現(xiàn)心排血量不足的表現(xiàn)，比如眩暈，甚至阿斯綜合征等。
診斷
1.竇性P波 頻率＜60次/min，一般不低于40次/min24h動態(tài)心電圖竇性心搏＜8萬次。
2.P-R間期 0.12～0.25s。
3.QRS波 正常。
心電圖檢查
1.竇性P波的形態(tài)竇性心動過緩與竇性心動過速時P波形態(tài)有較大差異 這是由于竇性心動過緩時竇房結(jié)的起搏點多位于尾部，其發(fā)出的激動多沿中結(jié)間束下傳；而竇性心動過速時竇房結(jié)的起搏點多位于頭部，激動多沿前結(jié)間束下傳雖然竇房結(jié)的頭、尾相差僅15mm但由于結(jié)間束優(yōu)先傳導(dǎo)的特點，所以兩者的竇性P波形態(tài)有差異，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波較正常竇性心律的P波稍低平。
2.竇性P波的頻率 成人應(yīng)＜60次/min，通常為40～59次/min，多在45
次/min以上。亦有慢至35次/min左右者甚至有20次/min的報告＜45次/min為嚴重的竇性心動過緩。嬰幼兒竇性心動過緩的心率，在1歲以下應(yīng)＜100次/min1～6歲應(yīng)＜80次/min6歲以上應(yīng)＜60次/min。
3.P-R間期 0.12～0.25s。
4.QRS波 每個P波后緊隨一正常的QRS波，形態(tài)、時限均正常。
5.T波、u波竇性心動過緩時正常，也可表現(xiàn)T波振幅較低，u波常較明顯。
6.Q-T間期 Q-T間期按比例延長，但校正后Q-Tc間期則在正常范圍內(nèi)。正常Q-Tc=Q-T(s)/應(yīng)≤0.42s?！?/p>
鑒別診斷
1.二度竇房阻滯：當(dāng)發(fā)生2∶13∶1竇房阻滯時，心率很慢，類似竇性心動過緩。兩者可依據(jù)下列方法鑒別，經(jīng)阿托品注射或體力活動后(可做蹲下、起來運動)，竇性心動過緩者的竇性心率可逐漸加快，其增快的心率與原有心率不成倍數(shù)關(guān)系；而竇房阻滯者心率可突然增加一倍或成倍增加竇房阻滯消失。
2.未下傳的房性期前收縮二聯(lián)律：未下傳的房性期前收縮P′波，一般是較易識別的。值當(dāng)P′波重疊于T波上不易分辨時可被誤認為竇性心動過緩。其鑒別點為：
(1)仔細觀察可發(fā)現(xiàn)TP′混合波與其他T波的形態(tài)是不同的。
(2)可從T波低平的導(dǎo)聯(lián)上尋找未下傳的P′波。
(3)心電圖描記時可加大電壓(增益)：走紙速度增至50～100ms，重疊于T波的P′波可顯露。
3.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯：2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時，由于未下傳的P波可重疊于T波中，T波形態(tài)發(fā)生增寬、變尖切跡、倒置、雙向等變化，或者誤為此P波為u波而被忽略而誤認為竇性心動過緩其鑒別點為。
(1)仔細觀察可發(fā)現(xiàn)TP混合波與其他T波的形態(tài)是不同的：
(2)心電圖描記時可加大電壓(增益)，走紙速度增至50～100ms重疊于T波的P波可顯露。
(3)注射阿托品或改變心率后，則重疊于T波中的P波可顯露并可與u波相區(qū)別。
4.房性逸搏心律：房性逸搏心律較少見，其P′波形態(tài)與竇性心律的P波明顯不同，但如果房性逸搏點位置接近竇房結(jié)時，則其P′波與竇性P波在形態(tài)上不易區(qū)別。其鑒別點為：
(1)房性逸搏心律通常持續(xù)時間不長，運動或注射阿托品可使竇性心率加快、房性逸搏心律消失。
(2)房性逸搏心律規(guī)則，而竇性心動過緩常伴有竇性心律不齊。
治療
1、對竇性心動過緩者均應(yīng)注意尋找病因，大多數(shù)竇性心動過緩無重要的臨床意義，不必治療。大部分病人在消除病因或誘因后，癥狀可消失。
2、有明確的原發(fā)性疾病時應(yīng)積極治療，在器質(zhì)性心臟病(尤其是急性心肌梗死)患者，由于心率很慢可使心排血量明顯下降而影響心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，癥狀明顯，此時應(yīng)使用阿托品(注射或口服)，甚至可用異丙腎上腺素靜脈滴注(1mg加入到5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴，應(yīng)根據(jù)心率快慢而調(diào)整劑量)，以提高心率。亦可口服氨茶堿0.1g，3次/d。
3、對竇房結(jié)功能受損所致的嚴重竇性心動過緩的患者，心率很慢、癥狀明顯，甚至有暈厥發(fā)生或阿-斯綜合征、藥物治療效果欠佳者，需要安裝永久性人工心臟起搏器，以防突然出現(xiàn)竇性停搏。
4、由顱內(nèi)壓增高、藥物、膽管阻塞、傷害等所致的竇性心動過緩 應(yīng)首先治療病因，結(jié)合心率緩慢程度以及是否引起心排血量的減少等情況。適當(dāng)采用提高心率的藥物?！ ?/p>
預(yù)后
竇性心動過緩的預(yù)后與心率快慢及基礎(chǔ)心臟狀態(tài)有關(guān)。如心率40～60次/min，血流動力學(xué)改變不大，且無嚴重的器質(zhì)性心臟病，則其無明顯癥狀，預(yù)后良好；如心率慢且有嚴重的器質(zhì)性心臟病，心臟每搏排血量不能代償性增大，則每分鐘的排出量減少冠狀動脈、腦及腎血流量減少，就會出現(xiàn)氣短、心前區(qū)疼痛，頭暈等癥狀，嚴重時刻出現(xiàn)暈厥這種情況多見于急性下壁心肌梗死、心臟功能低下等預(yù)后較差。若心率低于40次/min時，心排血量明顯降低，預(yù)后不良。在急性心肌梗死時心率慢的本身有助于室性異位心律的發(fā)生。
預(yù)防
1. 積極防治原發(fā)病 及時消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。
2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯如心室率＜40次/min，且血流動力學(xué)改變明顯，出現(xiàn)心、腦等重要器官供血不足時要及時安置人工心臟起搏器，以防止心腦綜合征和猝死的發(fā)生。
3.慎用減慢心率和心臟傳導(dǎo)的藥物 對此類藥物的應(yīng)用要嚴格掌握適應(yīng)證和劑量，避免過量和誤用，對病竇和房室傳導(dǎo)阻滯患者要禁用洋地黃制劑β受體阻滯藥及明顯減慢心率的其他抗心律失常藥物。
4.注意生活和情志的調(diào)理 應(yīng)飲食有節(jié)起居有常，不妄作勞?！ ?/p>
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