營養(yǎng)學(xué)/顱腦損傷

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臨床營養(yǎng)學(xué)

幾種神經(jīng)系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)

由于暴力的直接或間接撞擊，造成顱骨或腦組織的損傷，程度輕重不一。臨床中出現(xiàn)短暫性或持久性意識障礙，由嗜睡、朦朧狀態(tài)以至昏迷。頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、逆行性遺忘、癲癇發(fā)作，有時(shí)可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征（如偏癱、失語等），嚴(yán)重時(shí)可有生命體征（血壓、瞳孔、呼吸、脈搏）的變化。有時(shí)可產(chǎn)生并發(fā)癥（如腦積水、顱內(nèi)感染、肺炎等）。

36.4.1　營養(yǎng)治療的重要性

合理的營養(yǎng)可以促進(jìn)腦組織早日康復(fù)，減少合并癥。但顱腦損傷后常有頭暈、惡心、嘔吐以及臥床不動(dòng)等，一般食欲都很差，胃腸功能又減退。故營養(yǎng)問題應(yīng)加注意。重型顱腦損傷，可因消化道出血、高熱、昏迷等癥狀而使熱量消耗增大。因此，供給足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，使患者維持一定營養(yǎng)水平，是非常重要的。

36.4.2　持久昏迷患者的飲食

顱腦損傷患者，一般昏迷時(shí)期多數(shù)在一月以內(nèi)恢復(fù)，最短者24h，長者可達(dá)數(shù)年之久。重型顱腦損傷昏迷時(shí)間較長。重型顱腦損傷，尤其是急性期，患者不能進(jìn)食、頭痛、惡心、嘔吐，并且伴有意識障礙，因此，必須依靠輸液、輸血、靜脈高營養(yǎng)來維持營養(yǎng)。臨床上輸液常用5%葡萄糖鹽水500ml，加10%葡萄糖溶液1000ml，其全日熱量值2100kJ，不能滿足顱腦損傷急性期營養(yǎng)的需要。

顱腦損傷急性期，由于組織的分解、手術(shù)的負(fù)擔(dān)、高熱的干擾，使機(jī)體的熱量消耗更加增多，體內(nèi)氮丟失量平均每日約10g左順，接近于300g肌肉組織的損失。因此，急性期蛋白質(zhì)的補(bǔ)充是一個(gè)重要的問題。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室測定，正常人如缺乏蛋白質(zhì)，熱量必須在3058kJ以上，才可減少機(jī)體負(fù)氮平衡。而顱腦損傷病人由于長期高熱，必須攝入10g氮（每g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)），即需62.5g蛋白質(zhì)。還需11760kJ的熱量才能維持機(jī)體的正氮平衡。但實(shí)際上患者很難攝入此量。因此，常常體重下降，長期營養(yǎng)攝入不足，就會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥。如100ml血液內(nèi)的血漿蛋白每減少1g蛋白質(zhì)，就喪失組織蛋白1030g。所以，不論在顱腦損傷急性期或慢性期，凡不能進(jìn)食的患者，都應(yīng)注意營養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)患者有無高熱、出汗、長期脫水、氣管切開與是否給予激素等情況，采用鼻飼飲食，以滿足營養(yǎng)需要。

（1）鼻飼飲食原則

①蛋白質(zhì)：顱腦損傷急性期，由于易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，蛋白質(zhì)的供給必須適宜。每日每公斤體重應(yīng)為1～2g，占總熱量的12～20%。否則血液中蛋白質(zhì)不足，易引起腦水腫，全身性營養(yǎng)水腫以及機(jī)體抵抗力降低，合并高熱、感染、肺炎等，更可影響機(jī)體的恢復(fù)。

②脂肪脂肪可按每日每公斤體重1～2g供給，占總熱量的20～30%。脂肪能保護(hù)末梢神經(jīng)，如缺乏脂肪，使腦細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞不易構(gòu)成，影響腦組織恢復(fù)。

③碳水化物：碳水化物對急性顱腦損傷更為重要，由于患者有意識障礙，手術(shù)、高熱、不能攝食等情況，使機(jī)體消耗更加嚴(yán)重。若合并腦水腫，腦組織能量供給不足，都需要葡萄糖來補(bǔ)充，每kg體重約需5～6g碳水化物，應(yīng)占總熱量的60～65%。

④無機(jī)鹽：顱腦損傷急性期，鈉每天排出量由正常人的100mmol減少至5～20mmol。一般開顱術(shù)后前三天常出現(xiàn)鈉潴留，一周左右恢復(fù)正常。如不能經(jīng)口進(jìn)食，鈉入量每kg體重不可高于1.15mmol。

成人每天鉀出入量為2～3g。顱腦損傷或手術(shù)后，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解快，鉀排出量也增加。在分解代謝中平均每1g氮，隨有2.7mmol的鉀排出。因此，當(dāng)機(jī)體呈負(fù)氮平衡時(shí)，鉀也出現(xiàn)負(fù)平衡。如鉀入量不足或禁食，可引起低血鉀，故在靜脈輸液或鼻飼時(shí)，應(yīng)增加氯化鉀3g，以補(bǔ)充不足。高血鉀時(shí)，可限制含鉀多的食物。所以必須結(jié)合患有無高熱、嘔吐、呼吸紊亂、大量出汗、氣管切開、激素治療等情況，考慮鉀、鈉的供給量問題。

⑤維生素B₁、C對顱腦的關(guān)系：維生素B₁能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，因腦細(xì)胞要從碳水化物中獲得能量。當(dāng)維生素B₁缺乏時(shí)，葡萄糖就不能充分產(chǎn)生能量，乳酸就會(huì)以丙酮酸的形式堆積在腦中，產(chǎn)生一定毒性作用。如大量補(bǔ)充維生素B₁，能減少顱腦損傷后引起的精神癥和健忘等癥狀，供給量為60～80mg。

顱腦損傷后，需要維生素C幫助制造骨膠原，使結(jié)締組織連接好，以促進(jìn)傷口愈合，如缺乏維生素C還容易引起細(xì)菌感染。此外，還會(huì)使機(jī)體結(jié)合細(xì)菌的能力減低，補(bǔ)體無法形成，以至使顱腦損傷容易產(chǎn)生傷口及呼吸道感染。因而引起肺炎及其它合并癥。每日以500～1000mg維生素C為宜。

⑥水：顱腦損傷，開顱術(shù)后皆可造成不同形式的水、電解質(zhì)的紊亂，如處理不當(dāng)也可合并水、電解質(zhì)的紊亂。顱腦損傷和手術(shù)引起的水腫、電解質(zhì)的紊亂，也有其特殊性。如腦水腫引起水潴留，某些部位損傷直接影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和腎功能引起代謝紊亂。丘腦下部、腦干等損傷可出現(xiàn)尿崩癥，腦性鈉潴留和腎功能衰竭等。

正常成人每天飲食，進(jìn)食和代謝產(chǎn)生的水分為2000～2500ml，出入量大致平衡。顱腦損傷后，由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，傷后三天，多數(shù)患者尿量明顯減少。3天后尿量增至500～1000ml以下，后來尿量加至1000～1500ml，5～7天恢復(fù)正常。

顱腦損傷患者反應(yīng)大量嘔吐、高熱、出汗、不進(jìn)食、補(bǔ)液不足，或使用利尿藥物限制水分、或用鼻飼高熱混合奶而水分不足，可引起“高滲綜合征”的缺水。其它如尿崩癥，若限制水、鹽和蛋白質(zhì)，則癥狀可減輕。

水分計(jì)算方式是高熱38℃或室溫32℃以上時(shí)，每升高1℃時(shí)，應(yīng)多補(bǔ)充每日需水量的10%。一般根據(jù)每kg體重按30ml計(jì)算入量，每日液體入量在2500ml左右。高熱、汗多、水分入量應(yīng)在3000ml左右。

（2）配制要求

①食譜配制應(yīng)結(jié)合病情，根據(jù)不同癥狀及合并癥，給與不同配方，高熱、呼吸道感染、意識障礙、傷口愈合、感染等，都需要優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及熱量補(bǔ)充。鈉、鉀、氯、水份，應(yīng)根據(jù)腦水腫及電解質(zhì)的平衡情況來決定。

②鼻飼營養(yǎng)液要細(xì)軟無渣滓，配制好后用銅絲籮過籮，以避免堵塞鼻飼管。

③嚴(yán)格注意操作衛(wèi)生，所有用具（量杯、漏斗、鍋、盆和瓶），必須洗凈消毒再用，并注意手的保潔，防止細(xì)菌感染。

④各種奶配制后，不得直接在火上加熱，應(yīng)用熱水保溫法加熱，以免將混合奶凝結(jié)成塊，混合奶配制好后，熱時(shí)不要加蓋，俟涼后再蓋瓶蓋放入冰箱，否則易酸敗。

⑤如加酸性果汁或維生素C粉劑，必須臨灌時(shí)再加，以免將混合奶沉淀。

（3）鼻飼方法

①硅膠管灌注法：將混合奶用注射器推入，每日～6次，每次～400ml，溫度應(yīng)適宜，以38～40℃較好，如用漏斗式灌注法時(shí)，漏入的速率，以每分鐘為65～70ml較為合適，嚴(yán)防空氣竄入病人胃內(nèi)，以免引起患者不適，以致嗆食咳嗽。

②硅膠管滴注法：將混合奶放在輸液瓶內(nèi)，通過細(xì)硅膠管（直徑1～3mm），緩慢滴注，每小時(shí)滴150～250ml，每分鐘50滴，緩慢滴注，適用于病人消化吸收功能差的患者，或者不能進(jìn)食的患者。但因滴注時(shí)間較長，不易保溫，應(yīng)用暖水瓶保持溫度，經(jīng)常保持38～40℃，注意不要堵管。

（4）鼻飼配方及選擇顱腦損傷患者由于昏迷程度及臨床癥狀不同，因此對營養(yǎng)的要求及配制方法也就不同，所以在營養(yǎng)治療方面也要采取各種特殊措施才能取得應(yīng)有的療效。宣武醫(yī)院對昏迷患者曾根據(jù)不同病情配制了不同種鼻飼配方略舉如下：

（5）其它顱腦損傷疾病的營養(yǎng)飲食原則

①腦水腫：顱腦損傷或開顱術(shù)后，都可以引起不同形式的水電解質(zhì)紊亂，顱腦損傷患者突出的問題是腦水腫。在治療上應(yīng)限制水分入量，使用脫水或利尿藥物，并用靜脈輸液或鼻飼混合奶來補(bǔ)充。每公斤體重入量按30ml計(jì)算，如有高熱，原則上每升高1℃時(shí)，補(bǔ)充10%液體，現(xiàn)在根據(jù)臨床實(shí)踐證明腦水腫患者，鼻飼飲食對腦水腫無害，還提倡及早鼻飼，對腦水腫更為有利。但應(yīng)限制鈉鹽，因鈉潴留，更易引起水潴留，氯化鈉每日以不超過3g為宜。

表36-6 顱腦損傷、腦瘤患者鼻飼配方

名稱	適應(yīng)癥	內(nèi)容	營養(yǎng)成份	特點(diǎn)說明
鼻飼Ⅰ號	顱腦損傷重昏迷患者開顱手術(shù)后各種類型腦瘤腦血栓、腦栓塞（頸部頸內(nèi)動(dòng)脈手術(shù)后）	10%米湯1200ml10%糖水400ml鹽5g	蛋白質(zhì)7.8g 碳水化物117g 熱量68kJ	病人有腸鳴音后使用，蛋白質(zhì)、碳水化物量太低熱量不足，尚應(yīng)照常輸液此方僅為適應(yīng)消化道久未進(jìn)食情況
鼻飼Ⅱ號	顱腦損傷術(shù)后重昏迷三四天后有腸鳴音腦瘤術(shù)后有腸鳴音后	牛奶500ml10%米湯500ml蔗糖100g鹽5g10%糖水500ml	蛋白質(zhì)20g 脂肪20g 碳水化物163g 熱量121kJ	熱量和蛋白質(zhì)太低，不可長期食用，如消化吸收較好（無腹脹或腹瀉）可改Ⅲ號每日4次每日～5次
鼻飼Ⅲ號混合奶	適用于昏迷患者，各種開顱術(shù)后，胃腸功能較好，無嘔吐、又無腹瀉者。	牛奶1500ml雞蛋6個(gè)蔗糖225g鹽7g	蛋白質(zhì)75g 脂肪68g 碳水化物300g 熱量300kJ	每次～400ml 每日～5次兩餐間加10%糖水300ml，每日4次

顱內(nèi)壓力增高時(shí)，還可以引起嘔吐、食欲不好，除給與少鹽鼻飼外，還可用豐富的磷和卵磷脂食物，可起到消炎作用。多用蛋黃、牛奶等含磷及卵磷脂食物。如腦水腫消失或清醒后，能口服時(shí)可給少鹽少油流質(zhì)，或少鹽少油半流質(zhì)，如粥、蛋羹、牛奶、面包、面條等，所需熱量可根據(jù)病人食欲而定，因此時(shí)患者有自動(dòng)調(diào)節(jié)作用。水潴留亦可引起鈉潴留，但如水潴留，血鈉水平相對偏低，如不低于125mmol.L^-1以下，不需補(bǔ)充鈉鹽。

②腦出血：腦出血多為腦組織缺血缺氧及局部血循環(huán)障礙（如蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血），腦出血病人飲食，應(yīng)注意不刺激血壓升高，預(yù)防腦血管動(dòng)脈硬化，減少顱壓增高，可應(yīng)用50%葡萄糖內(nèi)加維生素C500mg，維生素B₆25mg共滴，注意液體入量，多供給保護(hù)性食物如優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)易消化的糖類及低膽固醇食物，達(dá)到消炎目的。腦出血患者若空腹血糖升高2000mmol.L^-1以上，應(yīng)限制糖類，用大量維生素C及維生素K50mg。

③腦血栓：腦血栓多為顱腦損傷波及腦靜脈竇或腦皮質(zhì)靜脈壁時(shí)，加上全身休克，血液濃縮及血靜脈減慢等因素。可使靜脈性血栓形成。腦血栓病人的飲食應(yīng)給蛋白質(zhì)每公斤體重1～1.5g，大量維生素C，豐富維生素B₁，熱量應(yīng)為200kJ，血膽固醇如在2000mmol.L^-1以上者，應(yīng)嚴(yán)格限制膽固醇及動(dòng)物脂肪，以防止腦動(dòng)脈硬化和腦梗塞，液體入量應(yīng)2000ml以內(nèi)，避免顱壓過高。

④顱腦損傷意識清楚患者飲食：顱腦損傷患者，因損傷程度不同，癥狀也不相同，有的患者頭暈、惡心、嘔吐。有的顱內(nèi)壓增高，不能進(jìn)食或進(jìn)食很少。傷后前幾天，由于要觀察有無手術(shù)指征，有的患者原來營養(yǎng)狀況尚好，還暫時(shí)可以維持，待幾天過后，必須把營養(yǎng)問題放在重要位置。否則消耗嚴(yán)重，抵抗力下降易發(fā)生感染，酸中毒等并發(fā)癥。

表36-7 不同病情的鼻飼配方

名稱	適應(yīng)癥	內(nèi)容	營養(yǎng)成份	特點(diǎn)說明
腹瀉的混合奶	開顱手術(shù)后腹瀉或?qū)εＤ滩荒苓m應(yīng)者	10%米湯1500ml，蛋黃120g葡萄糖200g，鹽10g，酵母10g維生素B₁100mg、維生素C500～1000mg	蛋白質(zhì)32.7g 脂肪37.9g 碳水化物318.9g 熱量246kJ	每次喂300～400ml，每日～5次
高熱量混合奶	顱腦損傷手術(shù)后嚴(yán)重腹瀉營養(yǎng)不良的患者	牛奶1500ml，蛋黃120g，葡萄糖200g，鮮果汁150ml，酵母10g，維生素B₁60～100mg，維生素C500～1000mg	蛋白質(zhì)75g 脂肪105g 碳水化物372g 熱量440kJ	每次喂200～400ml 每日～5次牛奶用10%氯化鈣20ml處理，使蛋白質(zhì)脂肪易消化另加氯化鉀3g以補(bǔ)充腹瀉時(shí)鉀的丟失
低膽固醇混合奶	顱腦損傷伴有高血壓高脂血癥或冠心病的患者	牛奶1200ml，糖200g，面粉150g，豆粉30g，糖15g，鹽5g，10%菜水1000ml	蛋白質(zhì)60.8g 脂肪56g 碳水化物400g 熱量305kJ	每次喂300～400ml 每日～5次還可用蛋清豆?jié){等做為蛋白質(zhì)來源除菜水外，還可用獼猴桃汁、刺梨汁、山楂汁、紅果汁等富于維生素C的果汁，降膽固醇
潛血時(shí)混合奶	顱腦損傷后胃腸道出血	蛋黃米湯見腹瀉混合奶，另加維生素B₁50mg，維生素K30mg，止血粉（三七粉）3g	蛋白質(zhì)32.7g 脂肪37.9g 碳水化物318.9g 熱量440kJ	當(dāng)消化道癥狀減輕時(shí)，可根據(jù)情況試喂蛋黃米湯，開始50ml至100ml，每日～5次，止血針可經(jīng)靜脈或肌肉注射，每次g，潛血消失可酌情給高熱量混合奶，從少量開始，可將止血粉放入鼻飼奶內(nèi)分3次服用
無氮混合奶	顱腦損傷后由于創(chuàng)傷性或失血性休克引起腎缺血、腎功能衰竭、長期昏迷患者、尿毒癥患者	花生油100ml，葡萄糖100g，鹽3g，阿拉伯膠2g，維生素C1000mg，維生素B₁100mg，葉酸5mg，碳酸鈣2g	脂肪100g 碳水化物100g 熱量173kJ	每次喂100ml，制法為將花生油燒熱后冷卻待用，將葡萄糖加入溫開水500ml，待溶后再放入細(xì)鹽，再將阿拉伯膠加入少量水煮開，放入花生油、鹽、糖，用高速攪拌機(jī)攪拌，最后加入阿拉伯膠溶液，裝入瓶內(nèi)待用，鼻飼前將瓶內(nèi)乳化油搖勻。

顱腦損傷急性期的營養(yǎng)維持多靠輸液，每日熱量和蛋白質(zhì)不足以維持基礎(chǔ)代謝和生理需要，因此，意識清楚病人必須經(jīng)口試喂食物。

膳食特點(diǎn)：食物必須細(xì)軟，容易咀嚼和吞咽，以減少傷口疼痛?；记沙园酌字?、爛飯、碎菜、豆腐、雞蛋等，以便護(hù)士易喂飯。食物必須清淡適口，多數(shù)患者厭油膩、怕厚味，愿吃咸的食物如醬豆腐、碎咸菜、肉松等。甜的食物應(yīng)少用（如藕粉、杏仁茶等），患者一般不喜吃甜食，可制成雞蛋湯、雞蛋羹、豆腐腦、肉末菜泥粥等飲食。吞咽反射較好，食欲好轉(zhuǎn)可給半流質(zhì)飲食，如白米粥、蒸魚（刺少肉厚）、肉末豆腐、西紅柿雞蛋、掛面甩果、面片臥果、餛飩、肉粥、寇寇牛奶等富于蛋白質(zhì)及高熱量飲食。癥狀輕者、無惡心、無嘔吐、無腹瀉、無咀嚼和吞咽困難者，可給高蛋白軟飯或普通飯。顱腦損傷有下頜骨骨折時(shí)，應(yīng)給口腔流質(zhì)，可給勻漿食。用高速搗碎機(jī)制成糊狀，易于吞咽不須咀嚼，并可解饑?？芍瞥扇馑蛇^籮粥、雞肉泥面糊、肉末菜泥粥、餃子糊等，西餐中間加喂?jié)馓O果汁、蘋果泥、鮮桔汁、西紅柿汁、山渣水，獼猴桃汁、紅棗汁等。食欲好轉(zhuǎn)時(shí)，可給口腔半流質(zhì)，如肉末柳葉面片、雞湯雞蛋面絲、雞茸粥、蛋黃菜泥粥等。顱腦損傷患者進(jìn)食量不足時(shí)，再增加鼻飼混合奶1000ml，經(jīng)口及鼻飼交替服用，以增加蛋白質(zhì)和熱量，至完全能口服時(shí)，再拔鼻飼管，以保證營養(yǎng)需要。