胎糞吸入綜合征
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胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)也稱為胎糞吸入性肺炎(meconium aspiration pneumonia)，主要是胎兒在宮內(nèi)或出生過程中吸入染有胎糞的羊水，發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀，嚴(yán)重者發(fā)展成呼吸衰竭或死亡。多見于足月兒和過期產(chǎn)兒，據(jù)統(tǒng)計，胎糞吸入綜合癥發(fā)病率占新生兒的1.2%—2.2%。
目錄 |
胎糞吸入綜合征的病因
【病因和病理生理】
(一)胎糞吸入當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時，體血流重新分布，腸道與皮膚血流量減少，致使腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞。活產(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%~21.9%。缺氧對胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運動由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強有力的喘息，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)：而胎兒娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過期產(chǎn)兒由于腸道種經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤功能不良，發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。
(二)氣道阻塞和肺內(nèi)炎癥氣道內(nèi)的粘稠胎糞造成機械性梗阻，引起阻塞性肺氣腫和肺不張，導(dǎo)致肺泡通氣-血流灌注平衡失調(diào);小氣道內(nèi)的活瓣性阻塞更易導(dǎo)致氣胸、間質(zhì)性肺氣腫或縱隔氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激作用，以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。
(三)肺動脈高壓與急性肺損傷宮內(nèi)低氧血癥會引致肺血管肌層肥大，成為肺血管阻力增高的原因之—;圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓癥(persistent pulmonary hypertension ,PPH)，出現(xiàn)心房或導(dǎo)管水平的右向左分流，進一步加重病情。近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi)皮損傷，并可使肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn)，形成肺水腫、肺出血，使缺氧加重。
胎糞吸入綜合征的癥狀
患兒病情輕重差異很大，吸入較少者出生時可無癥狀;大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。多數(shù)患兒帶在生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動、呻吟、三凹征、胸廓前后徑增加。兩肺先常有鼾音、粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，其發(fā)生率在20%~50%，胸部攝片可確診。持續(xù)性肺動脈高壓因有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴大、肝大等心衰表現(xiàn)。嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。
新生兒胎糞吸入綜合征68例臨床分析
謀醫(yī)院自2004～2006年共收治318例生兒肺炎，其中胎糞吸入68例，現(xiàn)對此68例生兒胎糞吸入綜合征的發(fā)生和特點作一臨床分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料 68例生兒胎糞吸入綜合征中，足月兒42例，過期產(chǎn)兒18例，早產(chǎn)兒8例。出生體重>2500 g 58例，<2500 g 10例，其中4例為足月小樣兒。2例不詳。
1.2 分娩方式 剖宮產(chǎn)、臀位等異常分娩44例(64.7%)，22例順產(chǎn)。14例臍帶繞頸，2例臍帶過短。宮內(nèi)窘迫22例(32.4%)。因母親本身疾病，如妊娠高血壓綜合征、風(fēng)濕性心臟病、產(chǎn)前感染或分娩前用藥如麻醉劑等導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息共66例。
1.3 發(fā)病日齡 生后立即發(fā)病28例，6 h內(nèi)發(fā)病48例(70.6%)，12 h內(nèi)發(fā)病56例(82.4%)，24 h內(nèi)發(fā)病58例(85.3%)，48 h內(nèi)發(fā)病66例(97.1%)，2例發(fā)病日齡不祥。
1.4 臨床表現(xiàn) 主要為宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息，復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促44例(64.7%)、青紫40例(58.8%)、面色蒼白28例(41.2%)、三凹征14例(20.6%)、肺部濕啰音30例(44.1%)。16例并發(fā)氣胸、縱隔氣腫。并存先天性心臟病、硬腫癥、顱內(nèi)出血等疾病44例(64.7%)。
1.5 胎糞污染羊水程度 Ⅱ、Ⅲ度污染55例(80.9%)。
1.6 胸部X線改變 64例均有吸入性肺炎表現(xiàn)，合并氣胸10例，2例合并少量胸腔積液，12例有前縱隔氣腫。
1.7 結(jié)果 8例死亡，病死率11.8%。并發(fā)氣胸、縱隔氣腫者死亡4例(其中3例顱內(nèi)出血)，其他4例死亡均有嚴(yán)重并發(fā)癥。其中先天性心臟病伴金黃色葡萄球菌敗血癥2例，足月小樣兒并綠膿桿菌敗血癥1例，早產(chǎn)兒伴化膿性腦膜炎1例。
【診斷】
1.宮內(nèi)窘迫史 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息者，可以在出生后1、5、10min進行Apgar評分，低于3分，為嚴(yán)重窒息可能。但嚴(yán)重MAS者Apgar評分可能在3～6分，與臨床呼吸窘迫程度不成比例相關(guān)。
2.分娩時有胎糞污染羊水 此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染，或從口腔、氣道吸引出胎糞，則對于呼吸窘迫的病因基本可以確定。
3.臨床出現(xiàn)呼吸困難癥狀 一般表現(xiàn)為進行性呼吸困難，有肋間凹陷征。在出生后12～24h，隨胎糞進入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難加重，氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可以是氣道阻塞使肺泡擴張困難，但更由于窒息導(dǎo)致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等，系肺氣腫的緣故。
4.放射學(xué)檢查 有胎糞顆粒影、肺不張和肺氣腫等征象。
5.血氣檢查 重癥MAS血氣檢查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可以有嚴(yán)重混合性酸中毒，必須依賴經(jīng)氣道插管和機械通氣。
胎糞吸入綜合征的診斷
胎糞吸入綜合征的檢查化驗
1.血象 感染性血象。
2.實驗室檢查 血常規(guī)、血糖、血鈣和相應(yīng)血生化檢查，氣管吸引物培養(yǎng)及血培養(yǎng);血氣分析可出現(xiàn)PaO2降低，PaCO2增高及酸中毒等。
血氣檢查：pH下降，PaO2降低、PaCO2升高，表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可以有嚴(yán)重混合性酸中毒。若顳動脈或右橈動脈血PaO2高于股動脈血PaO2 1.9kPa(15mmHg)以上，即表明動脈導(dǎo)管處有右向左分流。
3、X線檢查 兩肺透亮度增強伴有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。
胸部X線片對診斷MAS有重要意義，吸入的胎糞一般在生后4h后到達(dá)肺泡，胸部X線才能出現(xiàn)特殊的表現(xiàn)。約85% MAS患兒X線征象在生后48h最為明顯，但約70% MAS患兒胸部X線表現(xiàn)可與臨床表現(xiàn)不相一致。根據(jù)胸部X線表現(xiàn)將MAS分為：
(1).輕度 肺紋理增粗，輕度肺氣腫，膈肌輕度下降，心影正常，說明吸入較稀的胎糞。
(2).中度 肺野有密度增加的粗顆?；蚱瑺顖F塊，云絮狀陰影或有節(jié)段性肺不張，伴輕度透亮的囊狀氣腫，心影偏小。
(3).重度 除上述中度表現(xiàn)外，伴有間質(zhì)氣腫，縱隔積氣或氣胸等氣漏現(xiàn)象。
4、彩色Doppler超聲檢查 可確定分流水平及方向，有助于PGHN診斷。
胎糞吸入綜合征的鑒別診斷
1.羊水吸入性肺炎 吸入性肺炎系吸入酸性物質(zhì)，動物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锖?，引起?a href="/w/%E5%8C%96%E5%AD%A6" title="化學(xué)">化學(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。
2.新生兒呼吸窘迫綜合征 指新生兒出生后已了現(xiàn)短暫(數(shù)分鐘至數(shù)小時)的自然呼吸，繼而發(fā)生進行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭。多見于早產(chǎn)兒、過低體重兒或過期產(chǎn)兒。患兒肺內(nèi)形成透明膜為其主要病變，故又稱新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease of newborn)。
早產(chǎn)兒多發(fā)，因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進行性肺不張。起病快、進行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹征、呼氣性呻吟，X線胸片兩肺透亮度普遍下降，支氣管充氣征。
胎糞吸入綜合征的并發(fā)癥
隨梗阻程度不同而并發(fā)肺不張、肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸。缺氧酸中毒嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。
2.持續(xù)肺動脈高壓 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(persistentpu1monaryhypertensionofnewborn，PPHN)是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓，使由胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房及(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。
一般采用吸入一氧化氮治療，可參見持續(xù)肺動脈高壓。
2.氣漏和氣胸 由于胎糞阻塞小氣道導(dǎo)致氣陷，使肺泡破裂，變成肺大皰，如果胸膜臟層破裂，可以出現(xiàn)氣胸。如果氣體沿肺泡間質(zhì)小血管鞘漏出，可以造成縱隔氣腫和心包積氣。治療上可以采用胸腔閉式引流治療氣胸，同時使用肌松劑等抑制患兒過強烈的自主呼吸活動。
3.顱內(nèi)出血 缺氧酸中毒嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。
4.肺部并發(fā)癥 肺出血;病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。
胎糞吸入綜合征的預(yù)防和治療方法
MAS預(yù)防的關(guān)鍵在于搶救新生兒窒息復(fù)蘇時及早做氣道和口、咽部清除胎糞液的工作。應(yīng)在新生兒第一次呼吸前，即胎頭娩出而肩部尚未娩出時，迅速用吸管將咽部胎糞液吸引干凈為止。若聲帶水平發(fā)現(xiàn)有胎糞液者，應(yīng)立即做氣管插管吸引。呼吸道胎糞液尚未清除干凈前，應(yīng)忌用中樞興奮藥物。給予上述積極處理后新生兒胎糞吸入綜合征的發(fā)病率明顯降低。胎糞液的吸入能促進細(xì)菌繼發(fā)感染，復(fù)蘇后均用抗生素控制感染，并加強呼吸道管理。本組病例死亡率較低，與常規(guī)攝X線片較輕病例能夠及時發(fā)現(xiàn)和及早使用抗生素控制感染等措施有關(guān)。本組資料還說明，凡足月小樣兒、出生體重過低、先天免疫缺陷、伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥、呼吸道病變表現(xiàn)5天內(nèi)不消失者預(yù)后不良。
胎糞吸入綜合征的西醫(yī)治療
【治療】
(一)產(chǎn)房復(fù)蘇所有產(chǎn)房都應(yīng)備有吸引器、氣管插管和立即復(fù)蘇的設(shè)備。首先應(yīng)建立通暢的呼吸道，凡羊水經(jīng)胎糞污染的胎兒娩出時，在其頭部一處于會陰外時，即應(yīng)立即作口咽和鼻部吸引，新生兒娩出后，在建立呼吸之前，立即用喉鏡進行氣管內(nèi)插管，并通過氣管內(nèi)導(dǎo)管進行吸引。
(二)對癥治療置患兒于適中溫度環(huán)境(<7天的裸體足月嬰兒為33~31℃);提供有濕度的氧，使其血PaO2維持在7.9~10.6kPa(60~80mmHg)。用NaHCO3糾正酸中毒，保持動脈血pH>7.4，特別是并發(fā)PPH 新生兒;維持正常血糖與血鈣水平;如患兒出現(xiàn)低血壓或灌注不良，應(yīng)予以擴容并靜脈注射多巴胺，每分鐘5~10μg/kg;對并發(fā)腦水腫、肺水腫或心力衰竭者，應(yīng)限制液體入量。
(三)氣漏的治療并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應(yīng)先作胸腔閉式引流;緊急狀態(tài)下穿刺抽吸也是一種治療方法，且能立即改善癥狀。合并縱隔氣腫者，可從胸骨旁二、三肋間抽氣做縱隔減壓;如無改善，則可考慮胸骨上切開引流或劍突下閉式引流。
(四)持續(xù)肺動脈高壓的治療在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，可用血管擴張藥妥拉蘇林1mg/kg靜注，以降低肺動脈壓力，如有效則皮膚發(fā)紅、PaO2上升1.9kPa(15mmHg);然后每小時靜滴1~2mg/kg，當(dāng)PaO2上升至≥9.3kPa(70mmHg)時可停用，以避免其副作用如血壓降低、胃腸出血等。重癥可給予輔助呼吸，采用過度換氣(吸氣：呼氣為1：4~5)使血PH維持在7.5~7.6，以降低肺動脈壓力。一氧化氮是由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的內(nèi)源性舒緩因子，吸入一氧化氮療法已經(jīng)被成功應(yīng)用于治療暴發(fā)型PPH，且沒有引起低血壓的副作用，但對新生兒肺高壓的作用機理尚需進一步研究。用體外膜肺療法(ECMO)治療PPH僅限于最危重的患兒。
新生兒胎糞吸入綜合征病例臨床治療分析
1.1 一般資料 本組病例為2000年1月～2004年12月在我科住院的新生兒，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)X線胸片Ⅱ級以上改變 ［1］ ;(2)出生Apgar評分3～5分，生后48h均需要CPAP給氧，以維持PaO 2 >6.5kPa(50mmHg)。治療組26例，足月兒25例，早產(chǎn)兒1例，男17例，女9例，MAS X線胸片分級:Ⅱ級20例，Ⅲ級6例;對照組22例，足月兒20例，早產(chǎn)兒2例，男15例，女7例，MAS X線胸片分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級4例。
1.2 方法
1.2.1 藥物劑量、療程和途徑所有患兒均在常規(guī)給氧和(或)CPAP給氧的同時，常規(guī)抗感染糾酸防治并發(fā)癥基礎(chǔ)上，治療組患兒予沐舒坦針劑(每次mg+5%葡萄糖配成總量10ml溶液)經(jīng)微量泵靜脈滴注;對照組予生理鹽水0.5ml+5%葡萄糖10ml滴注，兩組輸注時間均大于5min，均每6h1次，連用7天。
1.2.2 觀察期及觀察指標(biāo)試驗觀察期達(dá)28天，首先記錄用藥后24h、48h、72h、96h各研究對象PaO 2 /FiO 2 的變化，其次記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，著重記錄NRDS、HIE急性肺損傷，BPD以及死亡率。
胎糞吸入綜合征的護理
護理方案
一、 保持PaO2穩(wěn)定
1、選擇大小合適的頭罩：頭罩太大，部分兒頭滑出罩外使氧氣逸出而降低氧濃度;而太小，患兒頸部受壓，引起氣道梗阻。頭罩以扣住頭部為宜。
2、提供合適的FiO2和流量：氧濃度由調(diào)節(jié)壓縮空氣和氧氣流量來獲得，用以下公式計算。
應(yīng)用時先予較高濃度吸氧，爾后逐漸調(diào)節(jié)空-氧流量直至能維持動脈血氧飽和度(SaO2)在0.85～0.95時所需要的最低FiO2。頭罩內(nèi)混合氣體總流量以4～7 L/min為宜，流量太低，使CO2在罩內(nèi)潴留;流量太高，增加對流散熱。
FiO2監(jiān)測儀探頭置于罩內(nèi)近鼻孔水平，監(jiān)測實際吸入FiO2。應(yīng)用前必須先校準(zhǔn)儀器，應(yīng)用中須每8 h校準(zhǔn)1次。
3、保持氣體合適的溫濕度：要求頭罩內(nèi)有薄霧但無水珠，加溫濕化氣體的溫度應(yīng)保持患兒在中性環(huán)境溫度，溫度太高致體溫上升，相對濕度過高引起患兒悶熱難受、煩躁、喉頭水腫;溫度太低增加對氧和熱量的需求，同時濕化效果也不理想。
4、掌握護理技巧：當(dāng)通過頭罩兩側(cè)側(cè)孔進行喂養(yǎng)或吸痰等操作時，應(yīng)提高FiO2;行頭皮靜脈穿刺或其它操作需將兒頭移出頭罩時，可直接用螺紋管將氣源對準(zhǔn)患兒的口鼻吸入。
二、保持呼吸道通暢
1、合適的體位：松解衣領(lǐng)及包被，抬高肩部，使頭微后仰，保持氣道開放。
2、有效的胸部物理治療(CPT)：MAS應(yīng)用此氧療法必須配合切實有效的CPT。完整的CPT包括根據(jù)病變所占肺段的支氣管走向做體位引流、有效的叩擊、震顫和電動吸引等，有利于疏導(dǎo)梗阻物，使氣道胎糞松動排出，改善肺不張。MAS由于呼吸道分泌物粘稠，吸出的分泌物量少，容易誤診，故不能因此而減少CPT次數(shù)。
3、密切觀察病情
由于MAS易發(fā)生氣漏，因而在治療過程中要密切觀察病情，警惕張力性氣胸發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)患兒突然煩躁、青紫、心率加快、BP及SaO2下降，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸，及時報告醫(yī)生予X線檢查、診斷性穿刺，并急行胸腔閉式引流。
持續(xù)監(jiān)測生命體征、PaO2、PaCO2等。治療過程中如出現(xiàn)持續(xù)高碳酸血癥或持續(xù)肺動脈高壓，必須及時改用機械通氣，以免耽誤治療時機。
4、加強局部皮膚護理，防止感染
此氧療方法由于應(yīng)用頭罩時間較長，患兒頭部所處溫濕度較高，出汗多，且頭部胎糞污染，容易致頭部皮膚感染、壞死。所以，應(yīng)保持床單位整潔、干燥，保持頭部皮膚清潔。對病情許可者入院時即予清洗全身污染的胎糞，用干毛巾擦拭皮膚，并做到勤翻身，避免局部受壓時間過長。
參看
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