神經(jīng)病學(xué)/腦栓塞

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神經(jīng)病學(xué)

腦血管病
- 缺血性腦血管病
  - 腦血栓形成
  - 腦栓塞

腦動(dòng)脈栓塞后，由其供應(yīng)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、水腫和壞死。如缺血梗塞區(qū)中伴有點(diǎn)狀出血時(shí)，稱為出血性或紅色梗塞，否則稱為缺血或白色梗塞。梗塞后8小時(shí)腦組織灰白質(zhì)界線不清，梗塞區(qū)腦組織水腫，隨后軟化和壞死，約一月左右液化的腦組織被吸收，并成膠質(zhì)疤痕或空洞。由于小栓子引起的腦血管痙攣，大栓子形成的廣泛腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至可形成腦疝。此外炎性栓子還可引起局限性腦為或腦膿腫等。

【臨床表現(xiàn)】

本病的臨床表現(xiàn)的輕重與栓子的大小、數(shù)量、部位、心功能狀況等因素有關(guān)。發(fā)病急驟，癥狀多在數(shù)分鐘或短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰。部分患者可有意識(shí)障礙，較大栓塞或多發(fā)性栓塞時(shí)患者可迅速進(jìn)入昏迷和出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。局部神經(jīng)缺失癥狀取決于栓塞的動(dòng)脈，多為偏癱或單癱、偏身感覺缺失、偏盲及抽搐等。主側(cè)半球病變時(shí)可出現(xiàn)失語(yǔ)、失用等。多數(shù)可有原發(fā)病的癥狀。腦脊液除壓力增高外多正常，但出血性梗塞或細(xì)菌性栓子引起腦部感染時(shí)腦脊液可含紅血球或呈炎性改變，蛋白亦可增高。腦血管造影檢查可明確栓塞部位、但陰性者不能排除本病。CT檢查常有助于明確診斷，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)腦水腫及有無(wú)腦室受壓、移位及腦疝形成等。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)急驟發(fā)病、全腦和局限性腦損害征象、檢查伴有原發(fā)病背景、腦脊液正常等特點(diǎn)?？纱_診。少數(shù)病人借助于腦血管造影或頭顱CT、MRI檢查與其它腦血管病鑒別。

【病程與預(yù)后】

與病人年齡、栓子部位、大小和數(shù)量以及心血管系統(tǒng)功能狀況有關(guān)。輕者幾天后癥狀減輕并逐漸恢復(fù)。如起病后癥狀繼續(xù)發(fā)展，癱瘓加重和昏迷較深者預(yù)后不良，多死于腦疝、心肺梗塞或心力衰竭。

【治療與預(yù)防】

（一）治療原發(fā)病，防止再發(fā)生栓塞。當(dāng)有心衰時(shí)應(yīng)及時(shí)引正心衰，改善心功能，氣栓時(shí)取頭低側(cè)臥位和高壓氧療法。脂肪栓塞可緩慢靜注20%去氧膽酸鈉5～10ml，1次/2h，或緩慢靜滴5%酒精葡萄糖液250～500ml，1次/d。細(xì)菌性栓塞可選用抗有抗生素等治療。

（二）其它治療：基本同腦血栓形成，但輸液速度放慢，防止心臟負(fù)荷過(guò)重引起或加重心衰。脫水劑用量宜少，以利尿劑為主。也可使用頸交感神經(jīng)封閉療法，有助于解除由栓子刺激所致的反射性腦血管痙攣，1次/d，10天為一療程。

三、腔隙性腦梗塞

凡腦深部穿通動(dòng)脈閉塞引起的腦梗塞，經(jīng)巨噬作用使留下梗塞灶直徑小于2mm者，稱為腔隙性腦梗塞。多位于底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋、少數(shù)位于放射冠及腦室管膜下區(qū)。

【病因和發(fā)病機(jī)理】

本病的腦動(dòng)脈可有下列改變：

（一）類纖維素性改變：見于嚴(yán)重高血壓，血管壁增厚，小動(dòng)脈過(guò)度擴(kuò)張，呈節(jié)段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出。

（二）脂肪玻璃樣變樣：多見于慢性非惡性高血壓患者，直徑小于200μm的穿通動(dòng)脈，腔隙病灶中可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈脂肪變性。

（三）小動(dòng)脈粥樣硬化：見于慢性高血壓患者，直徑為100～400μm的血管，有典型的粥樣斑動(dòng)脈狹窄及閉塞。

（四）微動(dòng)脈瘤：常見于慢性高血壓患者。

【臨床表現(xiàn)】

臨床癥狀一般較輕，除少數(shù)外，大多發(fā)病緩慢，12～72小時(shí)達(dá)到高峰，部分病人有短暫缺血發(fā)作史。臨床癥狀與腔梗灶的大小和部位有關(guān)，常見有下列幾種類型：

（一）純運(yùn)動(dòng)性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無(wú)感覺障礙、視野缺失、失語(yǔ)等。病灶位于放射冠、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦橋、延髓等。

（二）純感覺性卒中：患者主訴半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感。檢查可見一側(cè)肢體、身軀感覺減退或消失。感覺障礙偶可見越過(guò)中線影響雙側(cè)鼻、舌、陰莖、肛門等，說(shuō)明為丘腦性病灶。

（三）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，以下肢為重，也可有構(gòu)音不全和眼震。系基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈閉塞而使橋腦基底部上1/3與下1/3交界處病變所致。

（四）感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：多以偏身感覺障礙，繼而出現(xiàn)輕偏癱。為丘腦后腹核并累及內(nèi)囊后肢的腔隙性梗塞所致。

（五）構(gòu)音不全手笨拙綜合征：患者嚴(yán)重構(gòu)音不全，吞咽困難，一側(cè)中樞性面舌癱，該側(cè)手輕度無(wú)力伴有動(dòng)作緩慢，笨拙（尤以精細(xì)動(dòng)作如書寫更為困難），指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，步態(tài)不穩(wěn)，腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。病灶位于橋腦基底部上1/3和下2/3交界處，也可能有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：因病灶小，腦電圖和腦血管造影均正常。累及聽覺或體感通路時(shí)，腦干聽覺和體感誘發(fā)電位可有異常。確診依靠頭顱CT在病后8～11天檢查較適宜，MRI對(duì)腦干腔隙梗塞亦清晰可見。

【診斷與鑒別診斷】

診斷要點(diǎn)：①中年以后發(fā)病，且有長(zhǎng)期高壓病史；②臨床癥狀符合上述腔隙性卒中典型表現(xiàn)之一者；③實(shí)驗(yàn)室檢查如腦電圖、腦脊液及腦血管造影等無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；④頭顱CT及MRI檢查證實(shí)與臨床一致的腔隙病灶；⑤預(yù)后良好、短期內(nèi)有完全恢復(fù)可能。

鑒別診斷：本病應(yīng)與腦血栓形成、腦栓塞和腦實(shí)質(zhì)小出血灶鑒別。后者臨床表現(xiàn)與本病相同，占腦出血10%，出血量0.3～10ml不等，僅能依靠CT或MRI檢查明確診斷。

【治療與預(yù)后】

本病的治療，基本上同腦血栓形成，應(yīng)積極治療高血壓，尤為病史中已有過(guò)腔隙性梗塞者需要防止復(fù)發(fā)，同時(shí)應(yīng)注意壓不能過(guò)快過(guò)低。血液流變學(xué)檢查如有異常，給以適當(dāng)處理。

四、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

短暫性腦缺血發(fā)作是指伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語(yǔ)、癱瘓或感覺障礙為特點(diǎn)，癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)消失。

【病因與發(fā)病機(jī)理】

本病多與高血壓動(dòng)脈硬化有關(guān)，其發(fā)病可能有多種因素引起。

（一）微血栓：頸內(nèi)動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化狹窄處的附壁血栓、硬化斑塊及其中的血液分解物、血小板聚集物等游離脫落后，阻塞了腦部動(dòng)脈，當(dāng)栓子碎裂或向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，缺血癥狀消失。

（二）腦血管痙攣：頸內(nèi)動(dòng)脈或椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化斑塊使血管腔狹窄，該處產(chǎn)生血流旋渦流，當(dāng)渦流加速時(shí)，刺激血管壁導(dǎo)致血管痙攣，出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，旋渦減速時(shí)，癥狀消失。

（三）腦血液動(dòng)力學(xué)改變：頸動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞或狹窄時(shí)，如病人突然發(fā)生一過(guò)性血壓過(guò)低，由于腦血流量減少，而導(dǎo)致本病發(fā)作；血壓回升后，癥狀消失。本病多見于血壓波動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)本病發(fā)作。此外，心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌損害亦可使腦局部血流量突然減少而發(fā)病。

（四）頸部動(dòng)脈扭曲、過(guò)長(zhǎng)、打結(jié)或椎動(dòng)脈受頸椎骨增生骨刺壓迫，當(dāng)轉(zhuǎn)頭時(shí)即可引起本病發(fā)作。

【臨床表現(xiàn)】

60歲以上老年人多見，男多于女。多在體位改變、活動(dòng)過(guò)度、頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸等情況下發(fā)病。

（一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA較椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作較少，但持續(xù)時(shí)間較久，且易引起完全性卒中。最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等。亦可出現(xiàn)同向偏盲及昏厥等。

（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA較頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA多見，且發(fā)作次數(shù)也多，但時(shí)間較短。主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血。神經(jīng)缺損癥狀，常見為眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)、視物模糊或變形、視野缺損、復(fù)視、惡心或嘔吐、聽力下降、球麻痹、交叉性癱瘓，輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識(shí)障礙或猝倒發(fā)作。

【診斷與鑒別診斷】

本病臨床表現(xiàn)具有突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和刻板性特點(diǎn)，診斷并不難。須與其它急性腦血管病和其它病因引起的眩暈、昏厥等鑒別，后者可參閱第12章有關(guān)章節(jié)。

【病程與預(yù)后】

本病常系腦血栓形成的先兆，頸動(dòng)脈TIA發(fā)病1個(gè)月內(nèi)約有半數(shù)、5年內(nèi)約有25～40%患者發(fā)生完全性卒中；約1/3發(fā)作自然消失或繼續(xù)發(fā)作。高齡體弱、高血壓、糖尿病、心臟病等均影響預(yù)后，主要死亡原因系完全性腦卒中和心肌梗塞。

【治療與預(yù)防】

本病可自行緩解，治療著重于預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)調(diào)整血壓，改善心功能，保持有效血液循環(huán)，糾正血液流變異常，避免頸部過(guò)度屈伸活動(dòng)，并長(zhǎng)期口服抑制因小板聚集劑，如阿斯匹林0.05～0.1克，1～2/d，或潘生丁25mg，3次/d或亞磺吡唑酮，0.8g/d。頸椎病骨質(zhì)增生壓迫或刺激椎動(dòng)脈時(shí)，可行頸椎融合術(shù)或骨刺切除術(shù)。