神經(jīng)梅毒
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神經(jīng)梅毒
neurosyphilis
蒼白密螺旋體侵害神經(jīng)系統(tǒng)所造成的疾病。一般可分為無癥狀型、腦膜血管型和實(shí)質(zhì)型（如脊髓癆、麻痹性癡呆），各型可合并存在。神經(jīng)梅毒也可與其他系統(tǒng)梅毒并發(fā)，例如心血管梅毒等。神經(jīng)梅毒，一般發(fā)生在感染梅毒后的幾年或幾十年后，但在梅毒早期有的患者的腦脊髓液已有不正常的改變。診斷除根據(jù)癥狀、體征、血清學(xué)試驗(yàn)等外，還要作腦脊髓液檢查。青霉素仍將是治療梅毒的最佳藥物，但有青霉素過敏史者，可給予四環(huán)素或紅霉素。
【神經(jīng)梅毒的病因病理】
一、西醫(yī)病因病理
腦膜梅毒患者的腦及脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有大量滲出物，在腦基底部(腳間池及視交叉池)常有滲出物沉淀，故腦神經(jīng)常受損害。若第四腦室的中間孔及外側(cè)孔受阻，或間池、視交叉池及環(huán)池受阻，可引起腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，呈現(xiàn)腦積水病變。樹膠樣腫極為少見。顯微鏡檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔的滲出物以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主。腦及脊髓的邊緣也可有單核細(xì)胞浸潤(rùn)及膠質(zhì)細(xì)胞增生，血管周圍有單核細(xì)胞浸潤(rùn)。
血管梅毒的好發(fā)部位在大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈以及脊髓前動(dòng)脈，這些動(dòng)脈常為梅毒螺旋體侵犯。早期動(dòng)脈的血管滋養(yǎng)管和外膜有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，血管滋養(yǎng)層閉塞后引起中層脂肪變性壞死，平滑肌及彈力組織遭受破壞；血管內(nèi)膜也有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)膜下的或纖維向心性增殖，造成管腔狹窄和血栓形成，最后導(dǎo)致腦和脊髓軟化。光鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞退行性變性或消失，以及大量格子細(xì)胞增生；晚期可見膠質(zhì)增生，為大量星形細(xì)胞及纖維所組成。
脊髓癆時(shí)，脊髓后根尤其是胸下部及腰骶節(jié)段有萎縮，脊髓后索變薄及凹陷。脊髓橫切面可見后索呈灰色半透明狀態(tài)。光鏡下可見萎縮，軸索及髓鞘有退行性變和消失現(xiàn)象，繼而間質(zhì)增生。脊髓后索的軸索及髓鞘發(fā)生退行性變及膠質(zhì)增生。約15％病人可有慢性間質(zhì)性視神經(jīng)炎，其他腦神經(jīng)也可受損。中腦被蓋前區(qū)膠質(zhì)出生后，因損害了光．反射的傳人纖維，可發(fā)生阿一羅瞳孔。由于神經(jīng)營養(yǎng)障礙可并發(fā)夏科關(guān)節(jié)及穿透性潰瘍。
全身性麻痹是腦梅毒的一種，病理特征為慢性梅毒性腦膜炎，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)變性。腦萎縮以額葉與顳葉最為明顯，漸向枕葉發(fā)展。皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少，星形細(xì)胞數(shù)目增加，小腦膠質(zhì)細(xì)胞也增多并變大，形成棒狀細(xì)胞。皮質(zhì)的切線纖維與兩側(cè)錐體束變性。用特殊染色法，約半數(shù)未經(jīng)治療的病例腦標(biāo)本中可在腦皮質(zhì)與基底核處找到螺旋體。有時(shí)脊髓也可出現(xiàn)脊髓癆的病理改變，則稱為脊髓癆麻痹。
一、后天梅毒
（一） 一期梅毒
潛伏期平均3-4周，典型損害為硬下疳（Hard Chancre，Ulcus Durum）開始在螺旋體侵入部位出現(xiàn)一紅色小丘疹或硬結(jié)，以后表現(xiàn)為糜爛，形成淺在性潰瘍，性質(zhì)堅(jiān)硬，不痛，呈圓形或橢圓形，境界清楚，邊緣整齊，呈堤狀隆起，周圍繞有暗紅色浸潤(rùn)，有特征軟骨樣硬度，基底平坦，無膿液，表面附有類纖維蛋白薄膜，不易除去，如稍擠捏，可有少量漿液性滲出物，含有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。硬下疳大多單發(fā)，亦可見有2-3個(gè)者。以上為典型的硬下疳。但如發(fā)生在原有的糜爛，裂傷或已糜爛的皰疹或龜頭炎處，則硬下疳即呈現(xiàn)與此種原有損害相同形狀，遇有此種情況應(yīng)進(jìn)行梅毒螺旋體檢查。硬下疳由于性交感染，所以損害多發(fā)生在外陰部及性接觸部位，男性多在龜頭、冠狀溝及系帶附近，包皮內(nèi)葉或陰莖、陰莖根部、尿道口或尿道內(nèi)，后者易被誤診。硬下疳常合并包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現(xiàn)淋巴管炎，呈較硬的線狀損害。女性硬下疳多見于大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜，尤多見于宮頸，易于漏診。陰部外硬下疳多見于口唇、舌、扁桃體，手指（醫(yī)護(hù)人員亦可被傳染發(fā)生手指下疳），乳房、眼瞼、外耳。近年來肛門及直腸部硬下疳亦不少見。此種硬下疳常伴有劇烈疼痛，排便困難，易出血。發(fā)生于直腸者易誤診為直腸癌。發(fā)于陰外部硬下疳常不典型，應(yīng)進(jìn)行梅毒螺旋體檢查及基因診斷檢測(cè)。硬下疳有下列特點(diǎn)：①損傷常為單個(gè)；②軟骨樣硬度；③不痛；④損傷表面清潔。
硬下疳出現(xiàn)一周后，附近淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為不痛，皮表不紅腫，不與周圍組織粘連，不破潰，稱為無痛性橫痃（無痛性淋巴結(jié)炎）。硬下疳如不治療，經(jīng)3-4周可以自愈。經(jīng)有效治療后可迅速愈合，遺留淺在性萎縮瘢痕。硬下疳發(fā)生2-3周后，梅毒血清反應(yīng)開始呈陽性。一期梅毒除發(fā)生硬下疳外，少數(shù)患者尚可在大陰唇、包皮或陰囊等處出現(xiàn)硬韌的水腫。猶如象皮，稱為硬性浮腫（Edema Induratum）。如患者同時(shí)感染由杜克雷氏嗜血桿菌引起的軟下疳，或由性病淋巴肉芽腫引起的崩蝕性潰瘍，則稱為混合下疳。
一期梅毒的診斷依據(jù)：①有不潔性交史，潛伏期3周；②典型癥狀，如單個(gè)無痛的硬下疳，多發(fā)生在外生殖器；③實(shí)驗(yàn)室檢查：PCR檢測(cè)梅毒螺旋體基因陽性或暗視野顯微鏡檢查，硬下疳處取材查到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗(yàn)陽性。此三項(xiàng)檢查有一項(xiàng)陽性即可。
鑒別診斷：和一期梅毒需要鑒別的疾病有
①生殖器皰疹：初起為微凸紅斑，1、2日后形成簇集性小水皰疹，自覺癢痛，不硬，1-2周后可消退，但易復(fù)發(fā)。組織培養(yǎng)為單純皰疹病毒，Tzank涂片檢查陽性。PCR檢測(cè)皰疹病毒DNA為陽性。
②下疳樣膿皮癥：病原菌為金黃葡萄球菌或鏈球菌。皮損形態(tài)與硬下疳類似，但無典型軟骨樣硬度，周圍無暗紅色浸潤(rùn)，無不潔性交史，梅毒螺旋體檢查陰性。附近淋巴結(jié)可腫大，但皮損愈后即消退。
③軟下疳：亦為性病之一，有性接觸史，由杜克雷（Duery）嗜血桿菌引起。潛伏期短（3-4日），發(fā)病急，炎癥顯著，疼痛，性質(zhì)柔軟，皮損常多發(fā)，表面有膿性分泌物，可檢見杜克雷嗜血桿菌，梅毒血清試驗(yàn)陰性。
④結(jié)核性潰瘍：亦多見于陰莖，龜頭。皮損亦為單發(fā)孤立淺在性圓形潰瘍，表面常有結(jié)痂，自覺癥狀輕微，可檢見結(jié)核桿菌。常伴有內(nèi)臟結(jié)核。
⑤白塞氏（Behcet）病：可在外陰部發(fā)生潰瘍，女性亦可見于陰道，子宮頸。潰瘍較深，有輕微瘙癢，損害無硬下疳特征，常繼發(fā)口腔潰瘍，眼損害（虹膜睫狀體炎，前房積膿等），小腿結(jié)節(jié)性紅斑及游走性關(guān)節(jié)炎等，梅毒血清反應(yīng)陰性。
⑥急性女陰潰瘍：下疳型者類似硬下疳，但不硬，炎癥顯著，疼痛，分泌物中可查見粗大桿菌。
⑦固定性藥疹：可見于陰莖包皮內(nèi)葉、冠狀溝等處，為鮮紅色紅斑，可形成淺在性糜爛，自覺癢，不痛，無硬下疳特征，有服藥史，梅毒血清反應(yīng)陰性。
（二）二期梅毒
為梅毒的泛發(fā)期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現(xiàn)前的時(shí)期，稱為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發(fā)生在硬下疳消退后3-4周，相當(dāng)于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)淋巴結(jié)進(jìn)入血行引起全身廣泛性損害。除引起皮膚損害外，尚可侵犯內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)。
二期梅毒在發(fā)疹前可有流感樣綜合征（頭痛，低熱，四肢酸困），這些前驅(qū)癥，約持續(xù)3-5日，皮疹出后即消退。
斑疹，又稱玫瑰疹（薔薇疹），最多見。約占二期梅毒70%-80%。早發(fā)型者類似傷寒病的玫瑰疹。為淡紅色，大小不等，直徑約為0.5-1.0cm大小的圓形或橢圓形紅斑，境界較清晰。壓之退色，各個(gè)獨(dú)立，不相融合，對(duì)稱發(fā)生，多先發(fā)于軀干，漸次延及四肢，可在數(shù)日內(nèi)滿布全身（一般頸、面發(fā)生者少）。自覺癥狀不明顯，因此常忽略（在銀屑病樣鱗屑，基底呈肉紅色，壓之不退色，有特征性。大約經(jīng)數(shù)日或2-3周，皮疹顏色由淡紅，逐漸變?yōu)楹稚?、褐黃、最后消退。愈后可遺留色素沉著。應(yīng)用抗梅毒藥物治療后可迅速消退。復(fù)發(fā)性斑疹通常發(fā)生于感染后2-4個(gè)月，亦有遲于6個(gè)月或1-2年者。皮損較早發(fā)型大，約如指甲蓋或各種錢幣大小，數(shù)目較少，呈局限性聚集排列，境界明顯，多發(fā)于肢端如下肢、肩胛、前臂及肛周等處。本型經(jīng)過時(shí)間較長(zhǎng)，如不治療，則消退后可反復(fù)再發(fā)，經(jīng)過中可中央消退，邊緣發(fā)展，形成環(huán)狀（環(huán)狀玫瑰疹）。
本期梅毒血清反應(yīng)呈強(qiáng)陽性。PCR檢測(cè)梅毒螺旋體DNA呈陽性反應(yīng)。
診斷及鑒別診斷，根據(jù)感染后9-12周全身出現(xiàn)上述特征性皮疹，缺乏自覺癥狀，可以自愈，有一期梅毒史，梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽性，PCR檢測(cè)螺旋體DNA陽性，診斷可確立。應(yīng)與下列疾病鑒別：
① 藥疹：有服藥史，發(fā)疹迅速，經(jīng)過急性，停藥后可消退，無性接觸史，梅毒血清反應(yīng)及PCR檢測(cè)結(jié)果陰性。
② 玫瑰糠疹：皮疹呈橢圓形，長(zhǎng)軸與皮紋一致。附有糠狀鱗屑，邊緣不整，常呈鋸齒狀，全身發(fā)疹前常先有較大的前驅(qū)斑（母斑）。自覺瘙癢。淋巴結(jié)不大，梅毒血清反應(yīng)陰性。
此外，尚應(yīng)與傷寒的玫瑰疹及麻疹鑒別，此二病的皮疹極似二期梅毒早發(fā)性玫瑰疹，但前者全身癥狀明顯。常呈流行狀態(tài)，目前已極少見，麻疹多見于兒童（但亦可見于幼時(shí)未發(fā)過麻疹的成人），全身癥狀明顯，常有發(fā)熱、上呼吸道感染、卡他爾鼻炎、眼結(jié)膜炎及口腔粘膜等癥狀。近年因注射預(yù)防疫苗亦極少見。
丘疹及斑丘疹，臨床亦常見，約占二期梅毒40%左右。發(fā)生時(shí)間較斑疹稍遲。依其癥狀及臨床經(jīng)過，可分為大型丘疹及小型丘疹。
大型丘疹：直徑約為0.5-1cm，半球形浸潤(rùn)丘疹，表面光滑，暗褐色到銅紅色，較久皮疹中心吸收，凹陷或出現(xiàn)脫屑，好發(fā)于軀干兩側(cè)、腹部、四肢屈側(cè)、陰囊、大小陰唇、肛門、腹股溝等處，可有鱗屑，稱丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹（Psoriasiform syphilid），有較大的鱗屑斑片，鱗屑呈白色或不易剝離的痂皮，痂下有表淺糜爛，邊緣紅色暈帶，似銀屑病樣。好發(fā)于軀干，四肢等處。
小型丘疹，也稱梅毒性苔蘚粟粒，大小大多與毛囊一致，呈園錐狀，為堅(jiān)實(shí)的尖頂小丘疹，褐紅，群集或苔蘚樣。發(fā)生較晚，在感染后1-2年內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，未經(jīng)治療2-3月內(nèi)不消退，有的丘疹排列成環(huán)狀或弧形，稱環(huán)狀梅毒疹。好發(fā)于陰囊及項(xiàng)部，可查見梅毒螺旋體，梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽性。
診斷及鑒別診斷，依據(jù)病史，皮損特點(diǎn)，梅毒螺旋體暗視野鏡檢及血清反應(yīng)即可診斷。應(yīng)與以下疾病鑒別：
① 扁平苔蘚：為紫紅色略呈多角形扁平丘疹，表面有蠟樣光滑，以放大鏡觀察，表面可見網(wǎng)狀Wikham紋，瘙癢劇烈，經(jīng)過遲緩，泛發(fā)者少。如發(fā)于陰囊環(huán)狀者，應(yīng)與環(huán)狀梅毒疹鑒別。檢查梅毒螺旋體及梅毒血清反應(yīng)即可鑒別。
② 尋常性銀屑病，應(yīng)與掌跖鱗屑角化型梅毒疹鑒別。根據(jù)銀屑病的臨床特點(diǎn)及梅毒螺旋體檢查，梅毒血清反應(yīng)，易于鑒別。
③ 尖銳濕疣，亦為性傳播疾病。由病毒引起，好發(fā)部位與扁平濕疣略同，但皮損為隆起的菜花狀，基底部有蒂，為淡紅色，周圍無銅紅色浸潤(rùn)。梅毒螺旋體及梅毒血清反應(yīng)均陰性。
膿皰疹：現(xiàn)已少見?？梢娪?a href="/w/%E8%90%A5%E5%85%BB%E4%B8%8D%E8%89%AF" title="營養(yǎng)不良">營養(yǎng)不良，體質(zhì)衰弱，酗酒及吸毒者。皮疹大型者有膿皰瘡樣，深膿皰瘡樣，蠣殼瘡樣。小型者有痘瘡樣及痤瘡樣等形式，病人常伴有發(fā)熱，全身不適等。皮損多具有銅紅色浸潤(rùn)，根據(jù)病史，梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應(yīng)易與尋常性痤瘡、膿皰瘡鑒別。其中蠣殼瘡樣具有特異的蠣殼樣皮損，易于識(shí)別。
二期梅毒粘膜損害可單發(fā)，亦可與其他梅毒疹并發(fā)。在單獨(dú)發(fā)生時(shí)易被忽略。吸煙、酗酒及經(jīng)常攝取過熱及刺激性食物者以及牙齒衛(wèi)生差者易于發(fā)生或復(fù)發(fā)。常見的損害為粘膜白斑（Leukoplasia，Mocus patch）。好發(fā)于口腔或生殖器粘膜、肛門粘膜。發(fā)于肛門粘膜者，排便時(shí)疼痛，甚至可有出血。損害為圓形或橢圓形，境界清楚，表面糜爛，略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片，周圍有暗紅色浸潤(rùn)，大小如指甲蓋或稍大，數(shù)目多少不等?？稍龃蠡蛳嗷ト诤铣苫ōh(huán)狀或不正形。亦可發(fā)展成潰瘍，潰瘍基底常呈黑色薄膜，不易剝離，剝離后基底不平，且易出血。無自覺癥，已形成潰瘍者則感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。
梅毒性脫發(fā)：約10%二期梅毒病人發(fā)生。這是毛囊受梅毒性浸潤(rùn)所致，毛發(fā)區(qū)微細(xì)血管阻塞，供血不良引起。表現(xiàn)為梅毒性斑禿或彌漫性脫發(fā)，前者為0.5cm左右的禿發(fā)斑，呈蟲蛀狀。彌漫性脫發(fā)，面積較大，稀疏，頭發(fā)長(zhǎng)短不齊。常見于顳部、頂部和枕部、眉毛、睫毛、胡須和陰毛亦有脫落現(xiàn)象。二期梅毒禿發(fā)局部存在梅毒螺旋體。而且梅毒螺旋體的部位與細(xì)胞浸潤(rùn)部位基本一致，所以認(rèn)為梅毒性禿發(fā)可能與梅毒螺旋體的侵入部位有關(guān)。梅毒螺旋體不侵入毛乳頭而侵犯毛囊的較上部，所以梅毒性禿發(fā)中以不完全禿發(fā)斑片為主。但是梅毒性脫發(fā)不是永久性脫發(fā)，如及時(shí)進(jìn)行治療，頭發(fā)可以在6~8周內(nèi)再生，甚至不治療也可以再生。
梅毒性白斑，多見于婦女患者。一般發(fā)于感染后4-5個(gè)月或1年，好發(fā)于頸項(xiàng)兩側(cè)，亦可見于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部?；疾可赝耆撌В車卦黾?，類似白癜風(fēng)。大小不等?？上嗷ト诤铣纱笃?，中間呈網(wǎng)眼狀，網(wǎng)眼內(nèi)色素脫失。梅毒性白斑常與梅毒性脫發(fā)伴發(fā)。存在時(shí)間較長(zhǎng)，頑固不易消失，可7-8年，可延至三期梅毒時(shí)，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)梅毒或在神經(jīng)梅毒發(fā)生前出現(xiàn)。腦脊髓液有異常改變。梅毒血清反應(yīng)陽性。根據(jù)病史，其他部位梅毒癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性等，可與白癜風(fēng)鑒別。
二期梅毒亦可累及指甲，出現(xiàn)甲溝炎、甲床炎及其他異常改變，與其他非梅毒性的甲病類似。梅毒性甲溝炎周圍可有暗紅色浸潤(rùn)。二期梅毒也可出現(xiàn)骨炎、骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎，并可累及神經(jīng)系統(tǒng)，但無臨床癥狀，稱二期無臨床癥狀神經(jīng)梅毒。亦可出現(xiàn)梅毒性腦膜炎，腦血管及腦膜血管梅毒，出現(xiàn)頭痛及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
顯發(fā)性二期梅毒的血清反應(yīng)多呈強(qiáng)陽性。二期梅毒損害一般無自覺癥狀，偶有微癢。如發(fā)生骨膜炎或骨炎則感疼痛，此種疼痛以夜間為甚，白晝較輕或不疼。不經(jīng)治療1-2個(gè)月后可以消失，抗梅治療后消退迅速。
二期梅毒早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹，首批出現(xiàn)者為二期早發(fā)疹，其特點(diǎn)為皮損數(shù)目較多，形態(tài)較小，大多對(duì)稱性散在發(fā)生，好發(fā)于軀干及四肢伸則。消退后又復(fù)發(fā)者為二期復(fù)發(fā)梅毒疹，其特點(diǎn)為皮損數(shù)少，形態(tài)較大，多單側(cè)簇集排列，常呈環(huán)形、半球狀、不正形等，好發(fā)于肢端，如頭、面、肛周、外陰、掌跖或四肢屈側(cè)。鑒別早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹對(duì)于治療及預(yù)后有一定意義。一般早發(fā)梅毒疹病程短，易治愈，預(yù)后較好，而復(fù)發(fā)梅毒疹病程較長(zhǎng)，療效及預(yù)后均不如早發(fā)梅毒。
二期梅毒診斷依據(jù)：①有不潔性交，硬下疳史；②多種皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜損害，蟲蛀樣脫發(fā)，全身不適，淋巴結(jié)腫大；③實(shí)驗(yàn)室檢查：在粘膜損害處取材，暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗(yàn)陽性；PCR檢測(cè)梅毒螺旋體DNA陽性。
（三）三期梅毒（晚期梅毒）
發(fā)生時(shí)間一般在發(fā)病后2年，但也可更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)3-5年者。好發(fā)于40-50歲間。主要是由于未經(jīng)抗梅毒治療或治療時(shí)間不足，用藥量不夠。機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)亦有一定關(guān)系。過度飲酒，吸咽，身體衰弱及患者有結(jié)核等慢性病者預(yù)后不良。
三期梅毒的特征如下：①發(fā)生時(shí)間晚（感染后2-15年），病程長(zhǎng)，如不治療，可長(zhǎng)達(dá)10-20-30年，甚至終生；②癥狀復(fù)雜，可累及任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關(guān)節(jié)以及各內(nèi)臟，較易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，易與其它疾病混淆，診斷困難；③體內(nèi)及皮損中梅毒螺旋體少，傳染力弱，但破壞組織力強(qiáng)，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命；④抗梅治療雖有療效，但對(duì)已破壞的組織器官則無法修復(fù)。⑤梅毒血清反應(yīng)不穩(wěn)定，陰性率可達(dá)30%以上，腦脊液常有改變。
三期梅毒皮膚粘膜損害占晚期良性梅毒發(fā)生率的28.4%,多數(shù)在感染后3-10年內(nèi)發(fā)生。臨床上可分結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。皮膚損害有如下特點(diǎn)；①數(shù)目少，孤立或簇集而非對(duì)稱，常發(fā)生于易受外傷部位；②全身癥狀輕微，皮損缺乏自覺癥如侵犯骨膜及骨則感疼痛，以夜間為甚；③有樹膠腫性浸潤(rùn)硬結(jié)，破潰后形成的潰瘍其底仍有硬固性浸潤(rùn)，消退甚慢，常達(dá)數(shù)月以上；④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形；⑤潰瘍可中心治愈，而邊緣常繼續(xù)擴(kuò)延；⑥損害表面梅毒螺旋體少，暗視野鏡檢難以查見，但接種可呈陽性；⑦破壞組織力大，愈合可形成瘢痕。
結(jié)節(jié)性梅毒疹（nodular Syphilid）：多發(fā)生于感染后3-4年內(nèi)，損害好發(fā)于頭部、肩部、背部及四肢伸側(cè)。為一群直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，呈銅紅色，表面光滑或附有薄鱗屑，質(zhì)硬，患者無自覺癥狀，結(jié)節(jié)的演變可能有兩種結(jié)局，一是結(jié)節(jié)變平吸收，留下小的萎縮斑，長(zhǎng)期留有深褐色色素沉著。另一結(jié)局是中心壞死，形成小膿腫，破潰后形成潰瘍，形成結(jié)節(jié)性潰瘍性梅毒疹，愈后留下淺瘢痕。瘢痕周圍有色素沉著，萎縮處光滑而薄，在邊緣可出現(xiàn)新?lián)p害。這是本癥的特征。新舊皮疹此起彼伏，新的又發(fā)生，可遷延數(shù)年。
樹膠腫（gumma）在三期梅毒中多見，約占三期梅毒61%。為深達(dá)皮之下硬結(jié)。初發(fā)如豌豆大小，漸增大如蠶豆乃李子大或更大，堅(jiān)硬，觸之可活動(dòng)，數(shù)目多少不定。開始顏色為正常皮色，隨結(jié)節(jié)增大，顏色逐漸變?yōu)榈t、暗紅乃至紫紅。結(jié)節(jié)容易壞死，可逐漸軟化，破潰，流出樹膠樣分泌物，可形成特異的圓形、橢圓形、馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣整齊隆起如堤狀，周圍有褐紅或暗紅浸潤(rùn)，觸之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行狀。自覺癥狀輕微，如侵入骨及骨膜則感疼痛，以夜間為甚?？沙霈F(xiàn)在全身各處，而以頭面及小腿伸側(cè)多見，病程長(zhǎng)，由數(shù)月至數(shù)年或更久，愈后形成瘢痕，瘢痕繞有色素沉著帶。樹膠腫可侵及骨及軟骨，骨損害多見于長(zhǎng)管骨炎，可出現(xiàn)骨、骨膜炎。發(fā)生在頭部者常破壞顱骨，發(fā)于上腭及鼻部者，可破壞硬腭及鼻骨，形成鼻部與上腭貫通。發(fā)于大血管附近者可侵蝕大血管，發(fā)生大出血。樹膠腫經(jīng)過抗梅治療可吸收而不留瘢痕。也有不破潰而形成境界明顯的淺部浸潤(rùn)者。
三期梅毒也可發(fā)生局限性或彌漫性脫發(fā)、甲溝炎。臨床表現(xiàn)與二期梅毒相同。
三期梅毒亦可累及粘膜，主要見于口腔、舌等處，可發(fā)生結(jié)節(jié)疹或樹膠腫。發(fā)于舌者可呈限局限性單個(gè)樹膠腫或彌漫性樹膠浸潤(rùn)，后者易發(fā)展成慢性間質(zhì)性舌炎，呈深淺不等溝狀舌，是一種癌前期病變，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并給以足量抗梅治療。有時(shí)病變表淺，舌乳頭消失，紅色光滑。舌損害無自覺癥，但食過熱或酸性食物則感疼痛。
近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，在髖、肘、膝及骶等大關(guān)節(jié)伸側(cè)附近，可出現(xiàn)堅(jiān)硬無痛結(jié)節(jié)，表面皮膚無炎癥，呈正常皮色或顏色較深。經(jīng)過緩慢，不破潰。結(jié)節(jié)內(nèi)可查見梅毒螺旋體，常合并其他梅毒體征，梅毒血清試驗(yàn)陽性，抗梅治療容易消退。此種結(jié)節(jié)有人認(rèn)為是皮膚結(jié)締組織，是由一種對(duì)結(jié)締組織有特殊親和性梅毒螺旋體所引起。三期梅毒可出現(xiàn)眼損害，如虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎等。心血管被累時(shí)，可發(fā)生單純主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈心臟病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系統(tǒng)，但無特異癥狀，可結(jié)合病史作相應(yīng)有關(guān)檢查。三期梅毒易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，除臨床上無變化，腦脊液檢查有異常改變的無癥狀神經(jīng)梅毒外，尚可出現(xiàn)腦膜血管梅毒，腦實(shí)質(zhì)梅毒。
三期梅毒的診斷依據(jù)：①有不潔性交，早期梅毒史；②典型癥狀如結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、主動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤、脊髓癆、麻痹性癡呆；③實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒血清試驗(yàn)，非螺旋抗原血清試驗(yàn)約66%陽性；螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性。腦脊液檢查，白細(xì)胞和蛋白量增加，性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）陽性。
關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷，不能用任一單獨(dú)試驗(yàn)確診所有的神經(jīng)梅毒?？梢愿鶕?jù)下述條件，如梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白異常，或腦脊液VDRL陽性（不作腦脊液RPR試驗(yàn)）而臨床癥狀可有可無。腦脊液VDRL是腦脊液中的標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)方法，在排除血清污染的情況下，若腦脊液出現(xiàn)VDRL陽性，即應(yīng)考慮為神經(jīng)梅毒。然而，神經(jīng)梅毒者腦脊液VDRL亦可呈陰性反應(yīng)。
潛伏梅毒：潛伏梅毒是指已被確診為梅毒患者，在某一時(shí)期，皮膚、粘膜以及任何器官系統(tǒng)和腦脊液檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，物理檢查，胸部X線均缺乏梅毒臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查正常，而僅梅毒血清反應(yīng)陽性者，或有明確的梅毒感染史，從未發(fā)生任何臨床表現(xiàn)者。稱潛伏梅毒。潛伏梅毒的診斷還要根據(jù)曾患一期，二期梅毒的病史，與梅毒的接觸史及分娩過先天性梅毒的嬰兒史而定。以前的梅毒血清試驗(yàn)陰性結(jié)果和疾病史或接觸史有助于確定潛伏梅毒的持續(xù)時(shí)間。感染時(shí)間2年以內(nèi)為早期潛伏梅毒，2年以上為晚期潛伏梅毒，另一類則為病期不明確的潛伏梅毒。潛伏梅毒不出現(xiàn)癥狀是因?yàn)闄C(jī)體自身免疫力強(qiáng)，或因治療而使螺旋體暫時(shí)被抑制，在潛伏梅毒期間，梅毒螺旋體仍間歇地出現(xiàn)在血液中，潛伏梅毒的孕婦可感染子宮內(nèi)的胎兒。亦可因獻(xiàn)血感染給受血者。
以前認(rèn)為未治療的晚期潛伏梅毒可持續(xù)終身或終止于晚期梅毒，或可自愈，并伴血清學(xué)轉(zhuǎn)陰。然而，現(xiàn)代更敏感的抗螺旋體抗體試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)是少見的，有近70%的未治潛伏梅毒臨床上不會(huì)發(fā)展成晚期顯性梅毒，但自然痊愈的可能性仍屬疑問。
在抗生素問世以前，來經(jīng)治療的潛伏梅毒約有1/3發(fā)展成顯性晚期梅毒。如上所述，潛伏梅毒的診斷不能僅憑血清反應(yīng)，要結(jié)合病史、體檢，還要除外血清假陽性。
早期潛伏梅毒可依據(jù)下述條件綜合作出判斷：①連續(xù)的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)變化，即非螺旋體試驗(yàn)是否增加4倍或4倍以上；②是否有一期或二期梅毒的癥狀史；③其性伴侶是否有病程在2年以內(nèi)的一期、二期或潛伏梅毒；④基因檢測(cè)梅毒螺旋體DNA陽性方可確診。除早期潛伏梅毒以外，其他幾乎均為病期不明的梅毒，對(duì)這類梅毒應(yīng)按晚期潛伏梅毒處理。對(duì)新生兒期后診斷的潛伏梅毒患兒，應(yīng)仔細(xì)地分析母親的病史和患兒的出生情況，以確定患者是先天還是后天梅毒。應(yīng)檢查所有潛伏梅毒患者是否有三期梅毒的表現(xiàn)，如主動(dòng)脈炎、神經(jīng)梅毒、樹膠腫及虹膜炎等。
妊娠梅毒：梅毒與妊娠可相互影響。妊娠梅毒可通過胎盤傳染胎兒，由于妊娠梅毒的胎盤血管梗阻，影響胎兒營養(yǎng)，易發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)或死產(chǎn)，雖可足月分娩，但約有64.5%胎兒已感染梅毒，發(fā)生先天梅毒，其中有15%~20%為早發(fā)性先天梅毒。梅毒對(duì)妊娠的影響亦大，婦女梅毒患者雖可受孕，但妊娠率卻明顯減低。活動(dòng)期梅毒的不孕率為23%~40%，較正常者高1-5倍。妊娠梅毒對(duì)孕婦健康影響甚大，可發(fā)生消瘦、乏力、營養(yǎng)消耗，對(duì)疾病抵抗力下降。如為早期梅毒，影響健康更為嚴(yán)重，除發(fā)生上述癥狀外，并可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、貧血、骨關(guān)節(jié)易被累，可出現(xiàn)骨質(zhì)脫鈣，關(guān)節(jié)痛，由于胎盤內(nèi)血管梗塞，易發(fā)生胎盤早期剝離而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)。
梅毒的胎盤除上述血管變化外，重量常增加，母體面腫脹，色淡白，絨毛由于其中血管梗塞，數(shù)量大為減少，間質(zhì)細(xì)胞密度增加，胎盤內(nèi)可檢見梅毒螺旋體。
妊娠梅毒在診斷時(shí)必須詳細(xì)詢問其本人及其配偶有無梅毒病史，本人有無流產(chǎn)及早產(chǎn)史。梅毒孕婦必須進(jìn)行梅毒血清試驗(yàn)：①妊娠前期及中期（或晚期）各1次（勿在分娩前后數(shù)日作，易發(fā)生假陽性反應(yīng)）；②如丈夫患梅毒而本人無梅毒癥狀，血清反應(yīng)為陰性，但所生子女10歲前發(fā)生晚期梅毒癥狀者，患兒之母按潛伏梅毒處理；③少數(shù)孕婦亦可出現(xiàn)生物學(xué)假陽性反應(yīng)（多為弱陽性）。如孕婦及其配偶均無梅毒病史及梅毒癥狀，亦無既往可疑史，兩次血清檢查，一次為可疑，復(fù)診時(shí)為弱陽性，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行觀察，暫不給抗梅治療，可每2-3周作血清反應(yīng)一次，同時(shí)作血清定量試驗(yàn)，觀察滴度有無上升情況。對(duì)本人應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體檢，并于分娩時(shí)檢查臍帶及胎盤有無異常。如有可疑，可刮取臍帶靜脈壁及胎盤的胎兒面進(jìn)行暗視野鏡檢梅毒螺旋體；④妊娠梅毒常并發(fā)頑固蛋白尿，進(jìn)行抗梅治療常可消失；⑤凡妊娠梅毒除對(duì)孕婦進(jìn)行全面檢查外，還應(yīng)對(duì)其配偶進(jìn)行詳細(xì)檢查。
患有梅毒的孕婦，如在妊娠早期給以充分的抗梅治療，胎兒可不被感染，如在妊娠晚期治療，則不能預(yù)防胎兒感染?；加忻范镜哪赣H，在分娩后應(yīng)對(duì)其新生嬰兒進(jìn)行隨訪，至少半年。吸毒的孕婦可增加對(duì)胎兒的傳染。
胎兒梅毒；梅毒螺旋體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可引起各個(gè)臟器的病理改變，其損害輕重，與母體的病期以及胎兒被傳染的時(shí)間有關(guān)。主要病變有：
①皮膚：兒體較正常胎兒小、體重輕，皮下脂肪少，皮膚干燥，呈暗灰色，脆弱，易剝脫露出糜爛面，掌跖皮膚增厚發(fā)亮，常有大皰。若為死胎，則皮膚呈浸漬軟化，易剝離呈糜爛面。粘膜易發(fā)生潰瘍、鼻腔、口腔堵塞、有血性分泌物。凡是有此種情況的胎兒，大多為梅毒胎兒。
② 肝臟：易被侵犯，增大變硬，重量達(dá)體重1/8-1/10（正常者為1/30）。外表呈特異的褐黃色。切面可見黃色粟粒結(jié)節(jié)。有時(shí)亦可有樹膠腫及瘢痕。切片鏡檢可見門靜脈及肝靜脈壁增厚，肝管變粗，管腔狹窄，肝小葉周圍有高度結(jié)締組織增生及淋巴樣細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有腹水。
③ 肺臟，可侵犯一葉或全部，呈特異的病變，肺葉增大變實(shí)，呈蒼白色，所謂白色肺炎。肺泡內(nèi)大部無空氣，故將肺置于水中不能浮起。支氣管及肺泡壁有限局性或彌漫性的淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。
④ 脾臟，顯著變大增重（較正常約重2-3倍），鏡下可見血管壁有小細(xì)胞浸潤(rùn)及小動(dòng)脈周圍纖維性變。
⑤ 腎臟，常被侵犯，除小細(xì)胞浸潤(rùn)外，可發(fā)生腎小管變性。出血性血管球性腎炎及間質(zhì)性腎炎改變。
⑥ 胰臟增大，鏡下呈彌漫性纖維增生及細(xì)胞浸潤(rùn)，以后主質(zhì)發(fā)生萎縮。
⑦ 骨，有特異的骨軟骨炎。長(zhǎng)骨的骨骺與骨干間為不整齊的鋸齒狀，以后骨與骨骺可松軟分離，形成假癱。
二、先天梅毒
先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過胎盤傳染于胎兒，故亦稱胎傳梅毒。通常約在懷孕四個(gè)月經(jīng)胎盤傳染，胎兒可死亡或流產(chǎn)。如孕婦感染梅毒五年以上，胎兒在子宮內(nèi)傳染就不大可能。2歲以內(nèi)為早期先天梅毒，超過2歲為晚期先天梅毒，特點(diǎn)是不發(fā)生硬下疳，早期病變較后天梅毒為重，晚期較輕，心血管受累少，骨骼，感管系統(tǒng)如眼、鼻受累多見。
早期先天梅毒，在出生后不久即發(fā)病者多為早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良，生活力低下，體重輕，體格瘦小，皮膚蒼白松弛，面如老人，常伴有輕微發(fā)熱。皮疹與后天二期梅毒略同，有斑疹、斑丘疹、丘疹、膿皰疹等。斑疹及斑丘疹發(fā)于臀部者常融合為暗紅色浸潤(rùn)性斑塊，表面可有落屑或略顯濕潤(rùn)。在口周圍者常呈脂溢性，周圍有暗紅色暈。發(fā)于肛圍、外陰及四肢屈側(cè)者常呈濕丘疹和扁平濕疣。膿皰疹多見于掌跖，膿皰如豌豆大小，基底呈暗紅或銅紅色浸潤(rùn)，破潰后呈糜爛面。濕丘疹、扁平濕疣及已破潰膿皰的糜爛面均有大量梅毒螺旋體。少數(shù)病人亦可發(fā)生松弛性大皰，亦稱為梅毒性天皰瘡，皰內(nèi)有漿液膿性分泌物，基底有暗紅色浸潤(rùn)，指甲可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。亦可見有蠣殼瘡或深膿皰瘡損害。下鼻甲腫脹，有膿性分泌物及痂皮，可堵塞鼻腔，可使患者呼吸及吮乳困難，為乳兒先天梅毒的特征之一。如繼續(xù)發(fā)展可破壞鼻骨及硬腭，形成鞍鼻及硬腭穿孔。喉頭及聲帶被侵犯，可發(fā)生聲音嘶啞。
可伴發(fā)全身淋巴結(jié)炎。稍長(zhǎng)的幼兒梅毒皮損與后天復(fù)發(fā)梅毒類似，皮損大而數(shù)目多，常呈簇集狀，扁平濕疣多見。粘膜亦可被累，少數(shù)病兒可發(fā)生樹膠腫。骨損害、骨損傷在早期先天梅毒最常發(fā)生，梅毒性指炎造成彌漫性梭形腫脹，累及一指或數(shù)指，有時(shí)伴有潰瘍。骨髓炎常見，多發(fā)于長(zhǎng)骨，其他有骨軟骨炎、骨膜炎，疼痛，四肢不能活動(dòng)，似肢體麻痹，故稱梅毒性假癱。
內(nèi)臟損害可見肝脾腫大，腎臟被侵可出現(xiàn)蛋白尿、管型、血尿、浮腫等。此外，尚可見有睪丸炎及附睪炎，常合并陰囊水腫。眼損害有梅毒性脈絡(luò)網(wǎng)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)系統(tǒng)亦可被累，可發(fā)生腦軟化、腦水腫、癲癇樣發(fā)作，腦脊髓液可出現(xiàn)病理改變。
晚期先天梅毒一般在5-8歲開始發(fā)病，到13-14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右才發(fā)生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經(jīng)等。①皮膚粘膜損害：可發(fā)生樹膠腫，可引起上腭，鼻中隔穿孔，鞍鼻（鼻深塌陷，鼻頭肥大翹起如同馬鞍）。鞍鼻患者同時(shí)可見雙眼間距離增寬，鼻孔外翻。鞍鼻一般在7-8歲出現(xiàn)，15-16歲時(shí)明顯；②骨骼：骨膜炎、骨炎、骨疼、夜間尤重。骨膜炎常累及腔管，并常限
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