物理診斷學/肺和胸膜的聽診
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肺部聽診音是由于呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽到的聲音稱為肺部聽診音。肺部聽診內(nèi)容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音、耳語音。在胸部還要聽胸膜磨擦音。
目錄 |
（一）聽診的方法及注意事項
肺部聽診的順序與叩診同，自上而下、左右對比、先胸后背、肺尖腋下均須聽及。為了提高聽診效果，應注意下列各點：
1．體位：病人最好采取坐位、姿勢端正，肌肉放松、體弱病人可側(cè)位，并應轉(zhuǎn)換體位檢查。
2．讓病人作均勻的深呼吸動作，必要時讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。
3．注意區(qū)別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動音 等。
4．聽診時注意呼吸音的性質(zhì)、強度、音調(diào)高低以及時相的長短，有無羅音、磨擦音，必要時可檢查語音傳導。
（二）正常呼吸者
正常人可聽到三種呼吸音，即管性呼吸音、（支氣管呼吸音）、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。
1．管性呼吸音（支氣管呼吸音）
性質(zhì)：支氣管呼吸音（bronchial breathing sound）很象將舌根部抬高而呼氣所發(fā)出的哈音。
特征：管性呼吸音較肺泡呼吸音音調(diào)高且音響強。呼氣較吸氣音響強且音調(diào)高，音時也長。
產(chǎn)生規(guī)律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。聲門為呼吸道上部的一個三角形狹窄裂孔，吸氣時聲帶開放，聲門變寬，吸氣較快，因而音時較短，而呼氣時由于聲門狹窄，呼氣較慢，所以音時較長。
分布部位：此種呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窩、背部第六一七頸椎及第一、二胸椎附近均可聽到。
2．肺泡呼吸音
性質(zhì)：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound）類似以上齒輕咬下唇，向內(nèi)吸氣時發(fā)的夫音，聲音柔和似吹風樣，故形容成微風聲。
特征：此種呼吸音清晰，吸氣的音響比呼氣強而長，這是由于呼吸是一種主動運動，單位時間內(nèi)吸入氣量較大，氣流較快，肺泡維持緊張的時間較長所致。呼氣為被動運動，呼出的氣流逐漸減弱，肺泡隨之逐漸轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)，所以呼氣音較弱而調(diào)低，音時短。
產(chǎn)生機理：一般認為，吸氣時氣流由氣管經(jīng)支氣管進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩轉(zhuǎn)為緊張，呼氣時肺泡由緊張轉(zhuǎn)為弛緩，由于肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動的聲音即產(chǎn)生肺泡呼吸音。
分布部位：正常人除管性呼吸音及支氣管肺泡音分布的部位外，其余部都聽到肺泡呼吸音。
肺泡呼吸音的強弱，與呼吸的深淺，肺組織的彈性，胸壁的厚薄，受檢者的年齡和性別有關(guān)。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位，肺泡呼吸音則明顯。正常在乳房下部最明顯，肩胛下區(qū)次之，再次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強，聽診部位距聲門較近故肺泡呼吸音較成人清楚。
3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）
性質(zhì) 支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathingsound）是肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的混合聲音，吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音的吸氣音性質(zhì)相似，但音響較強，音調(diào)較高。呼氣音的性質(zhì)與管性呼吸音的呼氣音性質(zhì)相似。但是音響較弱，音調(diào)較高。
特征 較肺泡呼吸音強，音調(diào)較高，音時較長，呼所與吸氣的時相大致相等。
產(chǎn)生機理 在大氣管接近體表而又被肺組織所復蓋的部位，管性呼吸音與肺泡吸音均可傳導，由不同比例的肺泡呼吸音與管性呼吸音混合而成。
分布部位 正常人在胸骨角、背部肩胛間區(qū)上部（第三一四胸椎水平）可以聽到。右肺尖部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音，此乃由于右側(cè)支氣管較短、直且較窄，距體表及聲門較近所致。(表7-2-1)
表7－2-1 正常三種呼吸音區(qū)別
| 管性呼吸音 | 肺泡呼吸音 | 支氣管肺泡呼吸音 | |
| 產(chǎn)生機理 | 氣流通過聲門、氣管及主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音 | 空氣進出肺泡，使肺泡壁產(chǎn)生緊張與馳緩的交替變化，肺泡壁震動的聲音 | 大支氣管被肺泡組織所復蓋部分。肺泡呼吸音及支氣管性呼吸音同時存在 |
| 性質(zhì) | 聲音粗糙、類似發(fā)出“哈”音 | 聲音柔和，吸氣時類似發(fā)出“夫”音 | 介于二者之間 |
| 特點 | 聲音響、音調(diào)高，呼氣>吸氣 | 聲音清晰，音調(diào)較低，吸氣>呼氣 | 聲音響，音調(diào)高，吸氣=呼氣 |
| 正常分布部位 | 胸骨上窩、胸骨柄、第六、七頸椎及一、二胸椎附近 | 除支氣管性呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的正常肺組織 | 胸骨角附近、肩胛間區(qū)上部、右肺尖 |
圖解注明：向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣；斜線粗細表示聲音強弱；斜線長短表示聲音長短；斜線與垂直線的夾角大小代表音調(diào)低；角度愈??；音調(diào)愈高。
（三）病理性呼吸者
1．病理性支氣管呼吸音 正常情況下在肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)支氣管性呼吸音則屬病理現(xiàn)象。其產(chǎn)生原因有：
（1）肺組織實變 如大葉肺炎實變期，結(jié)核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織致密，聲音傳導良好，由喉部、氣管部傳導來的支氣管呼吸音可在病變處聽到。
（2）肺組織受壓 如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而致密，在氣管通暢，聲音傳導良好情況下，可于肺膨脹不全區(qū)聽到支氣管性呼吸音。
（3）肺內(nèi)有較大空洞 當空洞（肺膿腫、結(jié)核所形成的空洞）與支氣管相通時，支氣管性呼吸音在空洞內(nèi)獲得共鳴而增強，且周圍組織有實變，利于音響傳導，因此可聽到支氣管性呼吸音。
2．病理性肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音減弱或消失
兩側(cè)性減弱 是由于進出肺泡的空氣量減少或進出肺泡的空氣速度減慢所致。見于氣管狹窄、以及呼吸運動受限如胸痛、肋軟骨骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重癥肌無力、全身極度衰竭等。
一側(cè)或局部減弱 大部分是由于呼吸音傳導的障礙及肺部疾患所致、見于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。
（2）肺泡呼吸音增強
兩側(cè)性增強 見于呼吸運動和肺通氣增強，如劇烈運動、高熱及新陳代謝亢進時，因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快；貧血時，由于缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運動增強。
一側(cè)或局部增強 多屬代償性。當一側(cè)肺或胸膜有病變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時，則健側(cè)或無病變的肺組織發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。
（3）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變
呼氣延長 由于呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎癥、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強或由于肺組織彈性減弱，失去應有的緊張度所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。
呼吸音粗糙 由于支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的支氣管與肺泡呼吸音混合所產(chǎn)生的呼吸音，多見于支氣管炎、肺炎早期。
斷續(xù)性呼吸音 當肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時，空氣不能均勻地進入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續(xù)。常見于肺炎或肺尖結(jié)核等。但是由于寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續(xù)收縮的聲音，易與斷續(xù)性呼吸音混淆，要注意鑒別。
3．病理性支氣管肺泡呼吸音
正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，如出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音則為病理現(xiàn)象。常見于：
（1）小范圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎。
（2）肺組織實變不全，如大葉肺炎早期。
（3）深部的實變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結(jié)核的早期。
病理性支氣管肺泡呼吸音的性質(zhì)，由于肺組織被壓迫的范圍，實變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠近而角所不同。如實變較大而正常肺組織較少，并距支氣管較近時，則管性呼吸音成分較多，實變范圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠時，則肺泡呼吸音成分較大。
（四）羅音
羅音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質(zhì)及發(fā)生原理可分為干性羅音、濕性羅音（水泡音）及捻發(fā)音（圖7－2-3）
圖7－2-3 羅音的發(fā)生機理示意圖
1．干性羅音
（1）產(chǎn)生機理 由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。當支氣管壁粘膜腫脹、充血、管內(nèi)粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內(nèi)有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時，均可產(chǎn)生干羅音：
（2）分類 干性羅音（dryrales）按其性質(zhì)可分為三種：
鼾音（Sonorous rales）是一種音調(diào)低而短的干性羅音，很象鼾睡時打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或較大支氣管。
哨笛音（Sibilant rales）一種音調(diào)高而尖的干性羅音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發(fā)生于較細的支氣管。
哮鳴音（asthmatic breathing Sounds）為高調(diào)而尖的干性羅音，與哨笛音相似，其特點為吸氣時間正?；蛏远蹋魵鈺r間明顯延長，同時布滿兩肺野。
（3）特點 吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時更明顯；有易變性，咳嗽?？墒沽_音消失，部位容易變換，在短時間內(nèi)其數(shù)量也可增多或減少。
（4）臨床意義
全肺布滿干羅音，見于廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。
局部面經(jīng)常存在干性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特征，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等。
2．濕性羅音又名水泡音（吸氣性爆裂音）
（1）產(chǎn)生機理 由于氣流通過含有稀薄分泌物（滲出液、粘液、膿液、血液）的支氣管時，液體形成水泡后立即破裂所發(fā)生的音響，所以又稱為水泡音，很象是水煮沸時冒泡音或用小管吹水的聲音。空氣通過有液體的空洞時也可產(chǎn)和濕羅音（moist rales）.
（2）分類 由于支氣管口徑不同，濕性羅音可分為大、中、小三種水泡音：
大水泡音（粗濕羅音）（coarse moist rales）發(fā)生于大支管或空洞內(nèi)。
中水泡音（中濕羅音）（medium moist rales）發(fā)生于中等口徑的支氣管內(nèi)。
小水泡音（細濕羅音）（fine moist rales）形成于小支氣管或肺泡內(nèi)。
（3）特點 多出現(xiàn)于吸氣時，以吸氣末最為清晰。有時也出現(xiàn)在呼氣早期。有易變性，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。部位較為恒定。
（4）臨床意義
局限于某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎癥、出血）如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張等。
局限于兩側(cè)下野的濕羅音，常見于心力衰竭時肺瘀血、支氣管肺炎、支氣管擴張等。
布滿全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫。
痰鳴音 為氣管內(nèi)的大水泡音，不用聽診器即可聽到，見于昏迷的病人。
有響性水泡音 響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊，可見于肺組織實變及空洞，前者是因傳導良好，后者是由于共鳴作用。
3．捻發(fā)音（crepitants）是極細微而均勻的破裂音，象用手指在耳朵邊捻轉(zhuǎn)一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。捻發(fā)音是由于未展開的或液體增多而相互粘合的肺泡，在吸氣時被氣體沖開而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的特點：音調(diào)高低大小均勻一致，于吸氣末期出現(xiàn)。老年人或長期床病人，可在肺底聽到捻發(fā)音，一般認為無臨床意義。病理狀態(tài)下有時見于早期肺泡的炎癥、早期肺結(jié)核、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。捻發(fā)音與細濕羅很難區(qū)別。
（五）胸膜磨擦音
胸膜磨擦音（audible pleural friction）政黨胸膜表面光滑濕潤，呼吸運動時不產(chǎn)生音響。當胸膜由于炎癥或腫瘤等原因變得粗糙不平，致呼吸時兩層胸膜互相磨擦，便可出現(xiàn)一種干燥的、斷續(xù)的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指磨擦其手背時所發(fā)出的聲音。其特點：吸氣、呼氣均可聽到，一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯，深呼吸及聽診器體件用力加壓可使其加強。胸膜磨擦音有時在極短時間內(nèi)可出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在數(shù)日或更久。磨擦音可發(fā)生在胸膜的任何部位，肺臟移動范圍最大部位，即胸廓下部沿腋中線第五一七肋間處易聞及。常見于急性纖維素性結(jié)核性胸膜炎，胸膜腫瘤、尿毒癥等，也可并發(fā)于肺炎、肺梗塞，嚴重脫水病人。有粗糙的胸膜磨擦音時?？捎|到胸膜磨擦感。
當靠近心臟的胸膜發(fā)炎時，在呼吸和心臟跳動時都可以產(chǎn)生磨擦音，稱胸膜心包磨擦音。
表7－2-2 胸膜磨擦音與細濕羅音的區(qū)別
| 胸膜摩擦音 | 細濕羅音 |
| 1. 音響淺在,近耳邊.聽診器緊壓胸壁時, 聲音可增強 | 音響深在,距耳遠。緊壓聽診器時音響不變 |
| 2.閉氣后作腹部起伏運動時,仍有聲音 | 無 |
| 3.咳嗽后,聲音不變 | 受咳嗽影響 |
| 4.伴有吸氣時胸痛或摩擦感 | 無 |
| 5.受體位影響 | 無影響 |
| 6.呼吸氣時均可聽到 | 吸氣時聽到為主 |
| 病名 | 視診 | 觸診 | 叩診 | 聽診 | 其它 | |||||
| 胸廓 | 呼吸運動 | 氣管位置 | 語顫 | 叩診音 | 肺下界 | 呼吸音 | 羅音 | 語音 | ||
| 支氣管炎 | 兩側(cè)對稱 | 對稱 | 正中 | 正常 | 清音 | 正常 | 肺泡呼吸音正常 | 可有干濕性羅音 | 正常 | |
| 肺氣腫 | 桶狀胸 | 減弱 | 正中 | 減弱 | 過清音 | 正常 | 肺泡呼吸音減弱有呼氣音延長 | - | 減弱 | |
| 大葉性肺炎（肺實變） | 兩側(cè)對稱 | 病側(cè)減弱 | 正中 | 病側(cè)增強 | 濁音或?qū)嵰?/td> | 下降移動度減少 | 病側(cè)有支氣管呼吸音 | 常有濕羅音 | 病側(cè)增強 | 心濁音界縮小心間遙遠 |
| 阻塞性肺不張 | 病側(cè)凹陷 | 病側(cè)減弱 | 移向病側(cè) | 病側(cè)消失 | 濁音 | 正常 | 病側(cè)呼吸音消失 | - | 病側(cè)消失或減弱 | |
| 胸腔積液 | 病側(cè)飽滿，肋間隙增寬 | 病側(cè)減弱或消失 | 推向健側(cè) | 液面以下減弱或消失，液面上緣肺膨脹不全區(qū)增強。 | 呈實音 | 病側(cè)升高 | 積液區(qū)肺泡呼吸音減弱或消失。液面上肺膨脹不全區(qū)可療支氣管呼吸音。 | - | 減弱或消失液面上方可增強 | 心臟推向健側(cè) |
| 胸膜增厚 | 病側(cè)減弱 | 可拉向病側(cè) | 病側(cè)減弱 | 濁音 | 病側(cè)移動度減小 | 病側(cè)肺泡呼吸音減弱 | - | 病側(cè)減弱 | 心臟拉向病側(cè) | |
| 氣胸 | 病側(cè)減弱或消失 | 推向健側(cè) | 病側(cè)消失 | 鼓音 | - | 肺泡呼吸音減弱或消失 | - | 病側(cè)消失 | 心臟推向健側(cè) | |
（六）語音傳導
1．聽覺語音
當被檢查者以平常聲調(diào)說：一、二、三、四時，用聽診器在胸壁上可聽到柔和而模糊的聲音，稱為聽覺語音（vocal resonancc）。正常情況下，在胸骨上部及肩胛間區(qū)較為清楚，其它部位則字音溶成一片，嗡嗡不清。
聽覺語音減弱見于：支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液或積氣、胸膜增厚等情況。如果肺組織有實變、肺臟受壓變致密或有空洞時，由該處語音傳導強而響亮，可聽到清晰的字音、稱支氣管語音 （bronchophony）。一般而言，支氣管語音、支氣管呼吸音及語顫三者發(fā)生機理相同，其臨床意義亦相同。三者可見同時存在，但以支氣管語音出現(xiàn)的較早，檢查最為靈敏，例如肺實變范圍不大時，支氣管性呼吸音及語顫可能不易查出，而支氣管語音則可能出現(xiàn)。
2．耳語音
耳語音是由被檢查者作耳語說一、二、三時，正常情況下，僅在胸骨上窩及第七頸椎附近，可能聽到字音不清的模糊音響，在胸部其它部位，音響更微弱，在肺底部則幾乎完全聽不到。而然肺實變區(qū)域往往可聽到清楚的、音調(diào)較高的字音，稱胸耳語音（whispered pectoriloquy）。胸耳語音較支氣管語音更敏感；在肺實變范圍很小，而且部位較深時，可能聽不到支氣管性呼吸音及支氣管語音，但胸耳語音可能出現(xiàn)，因此是診斷早期實變的有價值的體征。
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