尿滲透壓下降
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尿滲透壓亦稱尿滲量，是反映單位容積尿中溶質(zhì)分子和離子的顆粒數(shù)。尿滲透壓下降反映遠(yuǎn)端小管的濃縮功能減退，見于慢性腎盂腎炎、各種原因所致的慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。
目錄 |
尿滲透壓下降的原因
(一)發(fā)病原因
慢性腎盂腎炎常見于女性，有的病人在兒童時期有過急性尿路感染，經(jīng)過治療，癥狀消失，但仍有“無癥狀菌尿”，到成人時逐漸發(fā)展為慢性腎盂腎炎。有些急性腎盂腎炎治愈后，因經(jīng)尿道器械檢查后而又激發(fā)感染。尿流不暢(如后尿道瓣膜、膀胱憩室、尿路結(jié)石和神經(jīng)原性膀胱等)，膀胱輸尿管反流也是引起反復(fù)尿路感染、腎瘢痕形成、腎功能損害的主要原因。革蘭陰性菌的尿路感染，可引起全身和局部反應(yīng)，在反復(fù)感染的病人中抗體增加，這些抗體大多數(shù)為IgG和IgA，IgG抗體可能形成抗原抗體復(fù)合物，并能固定補(bǔ)體，從而造成腎臟損害。
(二)發(fā)病機(jī)制
如果尿路梗阻、畸形及機(jī)體免疫功能低下等易感因素持續(xù)存在，抗菌治療未能徹底控制急性腎盂腎炎期形成的腎盂黏膜下的炎癥或小膿瘍，可留下小瘢痕，引起腎內(nèi)梗阻，致使疾病反復(fù)發(fā)作及慢性遷延。
有人認(rèn)為慢性腎盂腎炎的發(fā)病可能有自身免疫參與。有部分病人在急性腎盂腎炎期尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，而在以后的慢性進(jìn)程中，尿培養(yǎng)卻再沒有致病菌出現(xiàn)，而疾病仍逐漸進(jìn)入慢性腎盂腎炎。推測腎感染后，機(jī)體產(chǎn)生了抗大腸埃希桿菌的抗體，而腎組織與這些細(xì)菌有共同抗原性。致病菌消失后，這種抗體繼續(xù)與腎組織抗原發(fā)生免疫反應(yīng)，從而引起腎損害?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有一種腎小管抗原(Tamm-Horsfall蛋白，稱THP)，與大腸埃希桿菌有共同的抗原性，抗大腸埃希桿菌的抗體可同時抗腎小管上皮細(xì)胞的THP，這可能與腎間質(zhì)的慢性炎癥發(fā)生有關(guān)。
近代研究發(fā)現(xiàn)，任何慢性腎臟病，一旦出現(xiàn)腎間質(zhì)的炎癥細(xì)胞浸潤，都有可能通過細(xì)胞因子釋放致成腎組織損傷，慢性腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展亦可能與此有關(guān)。
L型細(xì)菌的存在使腎盂腎炎的治療更困難，這些細(xì)菌首先由Lister發(fā)現(xiàn)，故命名L型細(xì)菌。其形成是由于在抗菌藥治療中或抗體、補(bǔ)體、溶菌酶的作用下，致病菌的胞膜破裂，僅存原漿質(zhì)，隱藏在腎髓質(zhì)的高滲區(qū)繼續(xù)生存，一般的抗菌藥不能將它徹底殺滅。待其生存環(huán)境好轉(zhuǎn)，L型細(xì)菌又恢復(fù)原形，繼續(xù)生長繁殖，使腎盂腎炎復(fù)燃，造成病情遷延難治。據(jù)調(diào)查尿培養(yǎng)陰性的慢性腎盂腎炎中，約20%可找到L型細(xì)菌。
尿滲透壓下降的診斷
1.尿常規(guī) 可有間斷性膿尿或血尿。急性發(fā)作時與急性腎盂腎炎的表現(xiàn)相同。
2.尿細(xì)胞計(jì)數(shù) 近年多應(yīng)用1h尿細(xì)胞計(jì)數(shù)法，其評判標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞>30萬/h為陽性，<20萬/h為陰性，20萬～30萬/h需結(jié)合臨床判斷。
3.尿細(xì)菌學(xué)檢查 可間歇出現(xiàn)真性細(xì)菌尿。急性發(fā)作時，與急性腎盂腎炎相同，尿培養(yǎng)多為陽性。
4.血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。急性發(fā)作時白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可增高。
5.腎功能檢查 可出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害：①腎濃縮功能減退，如夜尿量增多，晨尿滲透壓降低;②酸化功能減退，如晨尿pH增高，尿HCO3-增多，尿NH4 減少等;③腎小球濾過功能減退，如內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查 KUB平片可顯示一側(cè)或雙側(cè)腎臟較正常為小。IVU可見兩腎大小不等，外形凹凸不平，腎盞、腎盂可變形，有擴(kuò)張、積水現(xiàn)象，腎實(shí)質(zhì)變薄，有局灶的、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有鄰近腎小盞變鈍或呈鼓槌狀變形。有時顯影較差，輸尿管擴(kuò)張。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱輸尿管反流。此外還可發(fā)現(xiàn)有尿流不暢、尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤或先天性畸形等易感因素。
2.放射性核素掃描 可確定患者腎功能損害，顯示患腎較小，動態(tài)掃描還可查出膀胱輸尿管反流。
膀胱鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)在患側(cè)輸尿管口有炎癥改變，輸尿管插管受阻，靜脈注射靛胭脂證實(shí)患腎功能減弱。
3.腎活檢 光鏡檢查可見腎小管萎縮及瘢痕形成，間質(zhì)可有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，急性發(fā)作時可有中性粒細(xì)胞浸潤，腎小球可正?；蜉p度小球周圍纖維化，如有長期高血壓，則可見腎小球毛細(xì)血管壁硬化，腎小球囊內(nèi)膠原沉著。
尿滲透壓下降的鑒別診斷
尿比重降低:尿比重測量用于估計(jì)腎臟的濃縮功能，但精確度差，受影響因素多。其測定值僅供參考。尿比重降低見于尿崩癥，慢性腎炎等。尿比重偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微量~+++不等。尿中常有紅細(xì)胞及管型(顆粒管型、透明管型)。急性發(fā)作期有明顯血尿或肉眼血尿。
尿比重增高:尿比重測量用于估計(jì)腎臟的濃縮功能，但精確度差，受影響因素多。其測定值僅供參考。尿比重增高見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。蛋白尿輕重不一(1～3g/d)，都有鏡下血尿，紅細(xì)胞呈多形性、多樣性，有時可見紅細(xì)胞管型、顆粒管型及腎小管上皮細(xì)胞。尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)可陽性。血尿素氮及肌酐可有一過性升高，血清總補(bǔ)體(CH50)及C3下降，多于8周內(nèi)恢復(fù)正常，可有血清抗鏈球菌溶血素"O"滴度升高。
尿膽原增高:尿膽原是由結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化而來的。結(jié)合膽紅素在小腸下部和結(jié)腸中，經(jīng)腸道細(xì)菌的作用而脫結(jié)合，膽紅素經(jīng)過幾個階段的還原作用成為尿膽原，然后隨糞便排出。一部分尿膽原自腸道被 吸收進(jìn)入門靜脈，其中大部分被 肝細(xì)胞攝取再排入腸液中(腸肝循環(huán))，一部分從門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎自尿中排出。多種因素可引起尿膽原增高。
尿淀粉酶升高:發(fā)生胰腺炎等疾病時，由于胰腺 組織出現(xiàn)炎癥等病變，胰淀粉酶會進(jìn)入血液并從尿中排出，使患者血 液淀粉酶升高并在尿液中檢出淀粉酶。淀粉酶測定,這是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標(biāo)之一，但并不是特異的診斷方法。在發(fā)病早期，胰腺血管有栓塞以及某些出血壞死性胰腺炎時，由于胰腺組織的嚴(yán)重破壞，則可不增高。有時休克、急性腎功能衰竭、肺炎、腮腺炎、潰瘍病穿孔以及腸道和膽道感染的情況下，淀粉酶也可增高。因此，有淀粉酶增高時，還需要結(jié)合病史、癥狀與體征，排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高，才能診斷為急性胰腺炎。
1.尿常規(guī) 可有間斷性膿尿或血尿。急性發(fā)作時與急性腎盂腎炎的表現(xiàn)相同。
2.尿細(xì)胞計(jì)數(shù) 近年多應(yīng)用1h尿細(xì)胞計(jì)數(shù)法，其評判標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞>30萬/h為陽性，<20萬/h為陰性，20萬～30萬/h需結(jié)合臨床判斷。
3.尿細(xì)菌學(xué)檢查 可間歇出現(xiàn)真性細(xì)菌尿。急性發(fā)作時，與急性腎盂腎炎相同，尿培養(yǎng)多為陽性。
4.血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。急性發(fā)作時白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可增高。
5.腎功能檢查 可出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害：①腎濃縮功能減退，如夜尿量增多，晨尿滲透壓降低;②酸化功能減退，如晨尿pH增高，尿HCO3-增多，尿NH4 減少等;③腎小球濾過功能減退，如內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查 KUB平片可顯示一側(cè)或雙側(cè)腎臟較正常為小。IVU可見兩腎大小不等，外形凹凸不平，腎盞、腎盂可變形，有擴(kuò)張、積水現(xiàn)象，腎實(shí)質(zhì)變薄，有局灶的、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有鄰近腎小盞變鈍或呈鼓槌狀變形。有時顯影較差，輸尿管擴(kuò)張。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱輸尿管反流。此外還可發(fā)現(xiàn)有尿流不暢、尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤或先天性畸形等易感因素。
2.放射性核素掃描 可確定患者腎功能損害，顯示患腎較小，動態(tài)掃描還可查出膀胱輸尿管反流。
膀胱鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)在患側(cè)輸尿管口有炎癥改變，輸尿管插管受阻，靜脈注射靛胭脂證實(shí)患腎功能減弱。
3.腎活檢 光鏡檢查可見腎小管萎縮及瘢痕形成，間質(zhì)可有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，急性發(fā)作時可有中性粒細(xì)胞浸潤，腎小球可正常或輕度小球周圍纖維化，如有長期高血壓，則可見腎小球毛細(xì)血管壁硬化，腎小球囊內(nèi)膠原沉著。
尿滲透壓下降的治療和預(yù)防方法
1.堅(jiān)持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。
2.注意陰部清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群，必要時可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或會陰部皮膚，以減少上行性再發(fā)感染。
3.盡量避免使用尿路器械，必要時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。
4.反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎婦女，應(yīng)每晚服一個劑量的抗菌藥預(yù)防，可任選復(fù)方新諾明、呋喃旦啶、阿莫西林或頭孢拉啶等藥物中一種，如無不良反應(yīng)，可用至1年以上。如發(fā)病與房事有關(guān)，于性生活后宜即排尿，并服一個劑量的抗生素，也可減少腎盂腎炎的再發(fā)。
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