外科學(xué)總論/臟器移植
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《外科學(xué)總論》 >> 器官移植 >> 臟器移植 |
| 外科學(xué)總論 |
|
|
|
本節(jié)所述是指臨床上應(yīng)用的各種內(nèi)臟器官移植。
根據(jù)全球移植中心登記名錄的資料統(tǒng)計(jì)，到1992年底，全世界有1 406個(gè)中心在開展臨床器官移植：腎移植，506個(gè)中心，移植294 292例次，最長(zhǎng)有功能存活29年11個(gè)月。骨髓移植，263個(gè)中心，移植44 996例次，最長(zhǎng)有功能存活24年。肝移植，157個(gè)中心，26 371例次，最長(zhǎng)有功能存活22年11個(gè)月。心移植，226個(gè)中心，移植25 331例次，最長(zhǎng)有功能存活21年7個(gè)月。列入記錄的還有胰腎聯(lián)合移植（102個(gè)中心，3 071例次），單純胰腺移植（78個(gè)中心，1 424例次），肺移植（74個(gè)中心，1 830例次）。
（一）腎移植 腎移植是臨床各類器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的。一般而言，親屬供腎較尸體腎移植為佳，自80年代以來(lái)，由于HLA配型的進(jìn)展，現(xiàn)代外科技術(shù)和麻醉的進(jìn)步，新免疫抑制劑環(huán)孢素A、單克隆抗體OKT3等的應(yīng)用，有的尸體腎移植1年有功能存活率達(dá)80%以上，病人存活率達(dá)90～95%。長(zhǎng)期存活者工作、生活、心理、精神狀態(tài)均屬滿意。我國(guó)腎移植開始于70年代，到1993年底已達(dá)11 971例次，已有2個(gè)單位（北京友誼醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院）累積超過(guò)1 000例次。近3年來(lái)每年連續(xù)超過(guò)100例次的單位有5個(gè)（上海長(zhǎng)征醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院和中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院）。移植腎1年有功能存活率達(dá)86.5%。我國(guó)腎移植以尸體腎移植為主。
一般來(lái)說(shuō)，凡是慢性腎功能衰竭已發(fā)展到終末階段，經(jīng)一般治療無(wú)明顯效果時(shí)（如尿素氮持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min），都是腎移植的適應(yīng)征。原發(fā)疾病常見的是慢性腎小球腎炎，還有慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化和因外傷或疾病以致喪失孤立腎或雙明等少見疾病。淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和彌濕性血管炎等禁忌作腎移植。一般要求年齡在55歲以下?；顒?dòng)性感染、心肺肝等重要器官明顯損害和全身情況不能忍受移植術(shù)者也屬禁忌。
腎移植手術(shù)已定型，移植腎放在髂窩，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，腎靜脈與髓外靜脈端側(cè)吻合。輸尿管經(jīng)過(guò)一段膀胱粘膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。
（二）肝移植 肝移植的適應(yīng)證在兒童多為先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙（抗胰蛋白酶缺乏，高酪氨酸血癥）；在成人則末期非酒精性肝硬變、膽汁性肝硬變、慢性侵襲性肝炎、累及兩側(cè)的原發(fā)性肝癌等。長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為肝移植屬于擇期性手術(shù)，急性肝功能衰竭不能施行急診肝移植。但近年來(lái)，陸續(xù)有應(yīng)用肝移植治療急性肝昏迷獲得成功的。肝移植標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是原位移植。但鑒于供肝來(lái)源缺乏，陸續(xù)有許多新的術(shù)式創(chuàng)制，多數(shù)著眼于充分利用或開拓供肝渠道，如①減體積性肝移植：切取成人尸體部分肝，移植給患兒。②活體部分肝移植：實(shí)際上是一種供直來(lái)自活體的減體積性肝移植，供者絕大多數(shù)是親屬；為了保證供者安全，切取移植的部分肝僅限于肝左外葉（Ⅱ～Ⅲ段）。③劈離式肝移植：將一個(gè)尸體供割成兩半，同時(shí)分別移植給兩個(gè)不同受孝順，簡(jiǎn)稱“一肝二受”。④背馱式原位肝移植：即保留受者下腔靜脈的原位肝移植。手術(shù)時(shí)將肝置于原位，其肝中、肝左靜脈共干和受者所保留的同名共干作端端吻合，而供肝的肝下下腔靜脈遠(yuǎn)端則自行縫閉。移植完畢后，新植入的肝，外觀如被受者肝下下靜脈馱著，故取該名（圖17-1）。此術(shù)式只適用于肝的良性病變，不適于肝癌。肝移植術(shù)后早期死亡多由于技術(shù)并發(fā)癥，晚期多由于膽道并發(fā)癥、全身感染、癌腫復(fù)發(fā)、排斥反應(yīng)等。
（三）心移植 適應(yīng)證是：晚期的心臟不治之癥，估計(jì)存活期在半年以內(nèi)者，原發(fā)病為冠狀動(dòng)脈疾患、自發(fā)性心肌病變、多瓣膜病變合并心肌病等。受者有嚴(yán)重的對(duì)血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)的肺性高血壓［肺動(dòng)脈壓高于8.0kPa(60mmHg)和肺血管阻力超過(guò)8WoodU］、活動(dòng)性感染、新近有心肌梗塞、嚴(yán)重糖尿病，有嚴(yán)重腦或周圍血管疾病和精神狀態(tài)不穩(wěn)者均屬忌證。近來(lái)獲得較好進(jìn)展的原因是：嚴(yán)格控制適應(yīng)證，應(yīng)用免抗人胸腺細(xì)胞球蛋白作免疫抑制，用T-淋巴細(xì)胞監(jiān)測(cè)或經(jīng)靜脈作右室心內(nèi)膜活檢來(lái)診斷早期排斥反應(yīng)和及時(shí)的心再次移植。
（四）胰腺移植 術(shù)式頗多，主要涉及胰管處理，這是胰腺移植的關(guān)鍵。胰腺有外分泌（胰液）和內(nèi)分泌（胰島素）兩種功能，供胰植入后只要求恢復(fù)后者。但如胰管處理不當(dāng)，就會(huì)使有強(qiáng)大消化能力的胰液冷飲溶解植入胰和腹內(nèi)肘器，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致移植失敗。胰管有采用化學(xué)粘合劑予以阻塞或引流至空腸、膀胱，后者因其能觀察尿淀粉酶突然下降而早期診斷急性排斥，已成為熱門術(shù)式。目前多采用的是全胰帶十二指腸段膀胱吻合術(shù)式（圖17-2）。胰腺移植適應(yīng)證是藥物治療失效的胰島素信賴型糖尿?。á裥吞悄虿。?；年青患者已發(fā)生腎功能衰竭者，應(yīng)作胰腎聯(lián)合移植。
圖17-1 背馱式肝移植
圖17-2 全胰帶十二指腸段膀胱吻合術(shù)式
A.供胰 B.十二指腸 C.膀胱
（五）脾移植 帶血管同種脾移植國(guó)外共施行8例，因效果不佳而放棄。尸體脾移植最長(zhǎng)有功能1例僅44天；父親供脾移植治療血友病甲，術(shù)后有功能4天，因移植脾破裂而切除。我國(guó)同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用尸體脾移植治療重癥血友病甲3例，最長(zhǎng)有功能1年，1989年改用活體供脾已4例（親母3例、親父1例），移植后均有功能存活，凝血因子Ⅷ：C自術(shù)前0%上升，并維持于10%以上，自發(fā)性出血停止，最長(zhǎng)1例迄今已3年，創(chuàng)造了國(guó)際最佳紀(jì)錄。
供者與受者 移植用的器官可來(lái)自活體或尸體；成對(duì)器官如腎，可來(lái)自同胞（同胞移植）或父母（親屬移植），自愿獻(xiàn)出一個(gè)健康腎，或雖是單一器官，也可獻(xiàn)出部分而功能足夠的臟器，如肝、胰腺，但也可取自尸體。單一而又不能分割的器官，如心，則尸體是唯一來(lái)源。
（一）供者選擇
1.免疫學(xué)方面的選擇 有兩大類抗原系統(tǒng)的器官移植排斥中起明顯作用，即ABO血型抗原和白細(xì)胞抗原。兩者都是組織相容性抗原。人的活性細(xì)胞（包括各種器官細(xì)胞）的表現(xiàn)，都有這兩類抗原。因此，同種異體間器官移植都會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。為了預(yù)防過(guò)劇的、甚至致命的排斥反應(yīng)，移植術(shù)前應(yīng)作下列檢查：
(1)血型：ABO血型必須相同。不同血型間的同種移植，特別是腎移植，絕大多數(shù)會(huì)迅速發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。
(2)交叉配合與細(xì)胞毒性試驗(yàn)：交叉配合是指受者、供者間的血清與淋巴細(xì)胞的相互交叉配合。細(xì)胞毒性試驗(yàn)是指受者的血清與供者淋巴細(xì)胞之間的配合，也是交叉配合的一個(gè)組成部分。細(xì)胞毒性試驗(yàn)是臨床上必須作的。如果受者以前曾經(jīng)受過(guò)輸血或有過(guò)妊娠，很可能其血清內(nèi)已有預(yù)選形成的抗本（所謂“已致敏血清”），則細(xì)胞毒性試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，器官移植術(shù)后，就會(huì)發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。一般說(shuō)來(lái)，腎移植淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)必須＜10%或陰性，才能施行。
(3)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)：將供者與受者的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)，觀察其轉(zhuǎn)化率，是組織配型的試驗(yàn)中最可靠的一生中 。有單相法和雙相法，而以前者為佳。將續(xù)完絲裂霉素或照射處理的、已不會(huì)轉(zhuǎn)化但仍保留其抗原特性的供者淋巴細(xì)胞和未經(jīng)過(guò)處理的受者淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)的，稱為單相法；如果放在一起培養(yǎng)的供者和受者的淋巴細(xì)胞，都是沒有處理過(guò)的，則叫做雙相法。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率如超過(guò)20%～30%，說(shuō)明供受者的淋巴細(xì)胞抗原不同，即應(yīng)放棄作器官移植。此法的缺點(diǎn)是觀察結(jié)果需5～6日，為期太久，限制了它的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。
(4)人類白細(xì)胞抗原（HLA抗原）的血清學(xué)測(cè)定（HLA配型）：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是直接測(cè)定供者與受者HLA-A、HLA-B與HLA-DR共6個(gè)位點(diǎn)。歷來(lái)統(tǒng)計(jì)表明，HLA6個(gè)位點(diǎn)配型與親屬腎移植、骨髓移植的存活率有較密切關(guān)系。從近年資料來(lái)看，HLA與尸體腎移植預(yù)后也有很大的關(guān)系，如有報(bào)告3002 尸體腎移植5年功能率，在HLA-A、B完全相符者為55.6%，而有3、4位點(diǎn)不相符者為39.6%。資料還表明：HLA-DR配型對(duì)尸體腎移植的預(yù)后更為重要，HLA-A、B和DR完全相符時(shí)，一年移植腎存活率高達(dá)93%，而HLA-DR相符而HLA-A、B有一個(gè)位點(diǎn)不符時(shí)，一年移植存活仍高達(dá)89%，但如HLA-A、B完全相符而HLA-A、DR有一個(gè)位點(diǎn)不符時(shí)，一年腎存活率下降到70%。
但是，其他器官移植（如肝移植）和另有一些人尸體腎移植的效果，不符合上述規(guī)律，甚至出現(xiàn)相反結(jié)果，這顯然與下列情況有關(guān)：①器官移植排斥并不單純由HLA配型決定；②就HLA抗原系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，目前的認(rèn)識(shí)也遠(yuǎn)不完善。最新資料發(fā)現(xiàn)HLA抗原中Ⅱ類抗原：HLA-D、-DR、DQ在排斥反應(yīng)中起主要作用，但Ⅰ類抗原仍有影響。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)單位已采用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)，把HLA配型提高到DNA分子水平。
此外，尚有血小板補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、花環(huán)試驗(yàn)、花結(jié)抑制試驗(yàn)等的組織配型方法。
2.非免疫學(xué)方面的選擇 年齡不超過(guò)50～55歲。沒有血管性疾病、高血壓、血液病、肝炎或惡性腫瘤。有全身感染和局部化膿性疾病者都不宜選用。心、肝、腎功能要良好。體重與身體應(yīng)與受者相仿，供移植用的器官的體積，要和切除的病人的器官相等或略小，不宜過(guò)大。
（二）受者選擇 應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證。年齡不宜超過(guò)55～60歲。除需切除的有病器官外，其他重要器官功能應(yīng)良好，一般情況應(yīng)能忍受大手術(shù)。沒有感染性疾病。
以前認(rèn)為腎移植術(shù)前輸血可以導(dǎo)致超急性排斥，目前看法有了改變。70年代以來(lái)許多統(tǒng)計(jì)表明：術(shù)前輸血反應(yīng)而能延長(zhǎng)存活，提高成功率20%；至于輸血次數(shù)、間隔時(shí)間，意見尚未一致。
供移植用臟器的保存
1.保存原則 器官移植要求移植一個(gè)活的器官。但是，以手術(shù)切取的、已沒有血液供應(yīng)的器官，在35～37℃的常溫下（稱為熱缺血）短期內(nèi)即趨向死亡。因此，要延長(zhǎng)供移植用器官存活時(shí)間的關(guān)鍵，在于中斷血液循環(huán)后迅速降溫，盡量縮短熱缺血時(shí)間。換言之，迅速變熱缺血為冷缺血。目前，供移植用臟器的保存，都是應(yīng)用“低溫”原則。
2.保存方法 目前通用的方法是冷貯存法，也叫單純低溫灌洗保存法。將切取的臟器，用一種特制的冷溶液（0～4℃）先作短暫的沖洗，使其中心降溫到10℃以下，然后保存于2～4℃，直至移植。1969年Collins等人應(yīng)用“仿細(xì)胞內(nèi)液型”溶液（是一種高鉀、高鎂而低鈉的高滲溶液）作冷灌洗，臨床上能安全地保存人腎20～24小時(shí)，移植后腎功能恢復(fù)良好。國(guó)際上運(yùn)用仿細(xì)胞內(nèi)液型溶液原理而研制的通用的保存液有Collins C2液歐洲Collins液、Ross液和我國(guó)上海的的HC-A液、武漢的WMO-1號(hào)液。但是，Collins類型保存液對(duì)肝、胰腺等其他臟器的冷保存時(shí)間遠(yuǎn)沒有腎那樣長(zhǎng)，肝不能超過(guò)10小時(shí)，胰腺宜在6小時(shí)內(nèi)，極不理想，也說(shuō)明保存液對(duì)臟器有特異性。
1988年國(guó)Wisconsin大學(xué)Belzer創(chuàng)制了一新保存液，為紀(jì)念學(xué)校面取名為UW液，其配方業(yè)已公布（表17-1）。UW液的特點(diǎn)有：①不含葡萄糖，而用乳糖鹽作為非滲透陰離子，加棉糖作為附加的滲透支持。②含羥乙基淀粉，作為有效膠體發(fā)揮其滲透壓力，可以阻止有害的細(xì)胞間隙擴(kuò)大。③以磷酸鹽預(yù)防酸中毒。④用谷胱甘肽、別嘌噙醇對(duì)抗氧自由基。臨床證實(shí)UW液可保存胰腺、腎達(dá)72小時(shí)，保存肝20～24小時(shí)?，F(xiàn)在，UW液及其各種UW型改良液已在國(guó)際上日益廣泛應(yīng)用，有替代Collins類型溶液的明顯趨勢(shì)。
表1217-1 UW冷保存液的組成
| 成分 | 每L含量 | 成分 | 每L含量 |
| 乳糖鉀鹽 | 100mmol | 胰島素 | 100U |
| KH2PO4 | 25mmol | 青霉素 | 40U |
| MgSO4 | 5mmol | 地塞米松 | 8mg |
| 棉糖 | 30mmol | 別嘌呤醇 | 1mmol |
| 腺苷 | 5mmol | 羥乙基淀粉 | 50g |
| 谷胱甘肽 | 3mmol |
注：此溶液在室溫下用NaOH調(diào)至pH7.4，最后濃度為：Na+：30±m(xù)mol,K+:120±5mmol,滲透量：320±5mmol/L
同種異體移植術(shù)后排斥反應(yīng) 分為三類：超急性、急性和慢性排斥。這種分類不單純是時(shí)間概念，它包含著不同的發(fā)生機(jī)理、臨床和組織學(xué)上的特點(diǎn)。
1.超急性排斥 在移植術(shù)后24小時(shí)，甚至幾分鐘、幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。超急性排斥發(fā)生在：①受者、供者的ABO血型不合；②由于有過(guò)妊娠；已做過(guò)其他器官移植，受體血清內(nèi)已有抗體形成。從免疫學(xué)來(lái)說(shuō)，是由于移植器官細(xì)胞膜上的抗原和受者的循環(huán)抗體之間發(fā)生對(duì)抗所致。因?yàn)檫@些抗體都是預(yù)先存在于受體內(nèi)，所以，超急性排斥反應(yīng)在移植術(shù)后便迅速發(fā)生。在組織學(xué)的表現(xiàn)，主要是移植器官的小血管腔內(nèi)有血小板、中性粒細(xì)胞聚積和纖維蛋白沉著所造成的廣泛血栓、血管阻塞和組織梗死；其切面可見嚴(yán)重的彌漫性出血。臨床上，移植器官功能迅速衰竭，如移植腎立即中止排尿，出現(xiàn)無(wú)尿。
超急性排斥反應(yīng)的預(yù)防，在于供者與受者血型必須相同，并且不要在抗淋巴細(xì)胞抗體強(qiáng)陽(yáng)性、交叉配合陽(yáng)性時(shí)作器官移植。
2.急性排斥 發(fā)生在移植器官功能恢復(fù)后，往往在術(shù)后幾日、幾周以內(nèi)或術(shù)后一年內(nèi)多次重復(fù)出現(xiàn)。主要癥狀產(chǎn)突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱，因移植體腫大所致的局部脹痛，一般情況變差和移植器官功能減退，如腎移植時(shí)出現(xiàn)排尿驟停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明顯的黃疸加深，血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)迅速上升。組織學(xué)的主要表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性水腫和圓細(xì)浸潤(rùn)，后者包括漿細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等。移植體的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管肉用纖維蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。
急性排斥反應(yīng)是移植器官細(xì)胞的HLA抗原和受者的致敏淋巴細(xì)胞之間發(fā)生對(duì)抗所致。這種排斥反應(yīng)歷經(jīng)連續(xù)性階段：①移植術(shù)后，移植器官活性細(xì)胞所帶有的HLA抗原，被受體的胸腺信賴淋巴細(xì)胞（T-淋巴細(xì)胞）所“認(rèn)辨”為異物；②淋巴細(xì)胞受到“激化”而進(jìn)入“致敏”狀態(tài)；③致敏淋巴細(xì)胞大量增殖；④增殖的致敏淋巴細(xì)胞對(duì)移植器官進(jìn)行攻擊，即為排斥反應(yīng)。每一階段都需要一定的時(shí)間，因此，首次急性排斥最早約在移植術(shù)后幾日（約為5～14日）內(nèi)發(fā)生。
3.慢性排斥 發(fā)生在移植術(shù)后幾年中。從腎移植來(lái)看，慢性排斥的主要臨床表現(xiàn)是：腎功能減退、蛋白尿和高血壓。其組織學(xué)的病變可歸納為三大類：①腎小球病變，復(fù)發(fā)性或排斥性腎小球炎，出現(xiàn)上皮細(xì)胞肥大、空泡樣變，伴有上皮細(xì)胞足突的局灶性副合；②非常致密和彌漫的進(jìn)行性間質(zhì)纖維化；③彌散性纖維性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，伴有管腔閉塞。
急性排斥反應(yīng)的防治 臨床常用的免疫抑制藥有：環(huán)孢素A、腎上腺皮質(zhì)類固醇類藥、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、單克隆抗體、硫唑嘌噙和環(huán)磷酰胺等幾種。最近，F(xiàn)K506已獲生產(chǎn)銷售批準(zhǔn)。
1.環(huán)孢素A 已被公認(rèn)為新一代的強(qiáng)有力的免疫抑制劑而被首選。是臨床上各種同種器官移植術(shù)后聯(lián)合用藥藥方案中的最主要抗急性排斥反應(yīng)的藥物。環(huán)孢素A是一種從孢子木霉菌中分離得到的不溶于環(huán)狀十一肽，其作用是抑制T淋巴細(xì)胞活化所需的、由T輔助細(xì)胞所產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-2。臨床應(yīng)用于腎、肝、心、胰、脾等移植，都獲相當(dāng)滿意的免疫抑制效能，據(jù)國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)告腎移植的最初劑量是每日～15mg/kg，每月遞減2mg/kg，直到每日～6mg/kg作為維持量。臨床上常與小劑量腎上腺皮質(zhì)類固醇類藥聯(lián)用，也有再加硫唑嘌呤成三聯(lián)。環(huán)孢素A由瑞士Sandoz藥廠生產(chǎn)，商品名為山地明（Sandimmun），最近該廠又有新的劑型出臺(tái)，名為瓣山地明（Sandimmun Neoral），是一種山地明微乳劑，有利于穩(wěn)定吸收。環(huán)孢素A毒性較小，幾無(wú)抑制骨髓的作用，主要副反應(yīng)是有一定腎、肝毒性和多毛癥，或說(shuō)使淋巴瘤發(fā)病率有所增加。
2.腎上腺皮質(zhì)類固醇類藥 常用的有甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松、強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松和地塞米松等，前二者靜脈注射，后三者常作口服。此類藥物常在術(shù)前、術(shù)中開始應(yīng)用，但對(duì)術(shù)后急性排斥危象特別有效，常作短期大劑量沖擊療法，如連續(xù)幾天靜脈滴注琥珀酸氫化可的松，用量可達(dá)3g以上或短期用強(qiáng)的松3～4mg/kg。
皮質(zhì)類固醇類藥的作用是多方面的，如抑制吞噬作用，抑制蛋白、核糖核酸、抗體的合成，具有淋巴溶解和強(qiáng)有力的抗炎作用。它對(duì)T-淋巴細(xì)胞的作用較對(duì)B-淋巴細(xì)胞為強(qiáng)。常見的副作用是促進(jìn)感染，引起消化道應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致上消化道出血，糖尿病和長(zhǎng)期服用后出現(xiàn)柯興綜合征面容。
3.硫唑嘌呤 它是6-巰基嘌呤咪唑衍生物，是一種抗代謝藥物。常用的口服制劑，吸收迅速，主要經(jīng)腎排出。一般在術(shù)前3日開始，在術(shù)后繼續(xù)，并終身使用。腎移植用量開始每日～5mg/kg，以后維持量約為2mg/kg。肝移植用較小量，如0.5～1mg/kg。硫唑嘌呤的副作用為抑制骨髓生長(zhǎng)，以致白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；其次對(duì)肝有一定的毒性，引起膽汁郁積和肝炎。也有報(bào)道認(rèn)為能助長(zhǎng)惡性腫瘤的發(fā)生。
4.抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG） 臨床應(yīng)用的抗淋巴細(xì)胞蛋白制劑的血清，大都來(lái)自馬、羊、豬或家兔；用作抗原的淋巴細(xì)胞取自胸導(dǎo)管、周圍血液、淋巴結(jié)、胸腺和脾臟。抗淋巴細(xì)胞球蛋白能直接作用于循環(huán)血液中的淋巴細(xì)胞，特別是T-淋巴細(xì)胞予以溶解或經(jīng)調(diào)理后被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所清除。
抗淋巴細(xì)胞球蛋白有肌內(nèi)注射靜脈滴洋兩種制劑。副作用有因馬血清引起的過(guò)敏現(xiàn)象，如蕁麻疹、全身不適、高熱、低血壓、甚至過(guò)敏性休克。肌肉注射時(shí)可以引起局部疼痛、紅腫炎性硬塊。
5.單克隆抗體（單抗） 全稱應(yīng)為抗人淋巴細(xì)胞及其亞群（表現(xiàn)抗原決定簇）的單克隆抗體。是將人類T淋巴細(xì)胞懸液免疫的小鼠手的抗體生成細(xì)胞與小鼠骨髓瘤細(xì)胞在體外融合所獲得的，并在美國(guó)由Ortho藥品公司制成商品制劑，被稱為OKT系列單克隆抗體。國(guó)外廣泛用于臨床。0的是OKT3，其靶分子是人類成熟T細(xì)胞所特有的T3抗原（國(guó)際命名CD3），能抑制其增殖與殺傷功能。國(guó)內(nèi)，系列單抗已由武漢生物制品研究所試制成功，并由同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)首先應(yīng)用于腎移植。在環(huán)孢素A三聯(lián)基礎(chǔ)上，加用單抗能逆轉(zhuǎn)難治性急性排斥，單抗對(duì)預(yù)防也有作用。療程為10天，不超過(guò)2周。
6.環(huán)磷酰胺 是一種烷化劑，常用來(lái)代替硫唑嘌呤，常用量為1.5～3mg/kg。
7.FK506 是日本藤澤公司從tsukubaensis鏈霉菌中提取的大環(huán)內(nèi)酯類物，其分子式為C44H60NO12H2O,其免疫作用在于抑制T細(xì)胞的活性和多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與表達(dá)，其中最主要的是白細(xì)胞介素-2和γ干擾素。FK506主要應(yīng)用于肝移植和小腸移植，對(duì)各種器官移植后頑固性排斥也有效。先靜脈滴注，首次為0.15mg/kg，以后改為0.025mg/kg，12小時(shí)1次。2～3天后改口服，劑量為0.15mg/kg，每天2次，亦可與小劑量激素聯(lián)用。FK506具有輕度腎毒性以及頭痛、惡心、皮疹、震顫、失眠和毛發(fā)脫落等副作用。
此外，在國(guó)外還有RS-61443亦已進(jìn)入臨床，主要應(yīng)用于腎移植、肝移植術(shù)后以環(huán)孢素、激素和硫唑嘌呤維持的，并以大劑量激素、OKT3作沖擊而未能逆轉(zhuǎn)的難治性急性排斥者。RS-61443口服劑量為2g/d，有腹瀉、白細(xì)胞減少、瘀膽、關(guān)節(jié)痛等副反應(yīng)。作用是抑制T和B細(xì)胞增殖及抗體形成。
 組織移植 |
| 關(guān)于“外科學(xué)總論/臟器移植”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |