原發(fā)性醛固酮增多癥
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原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥 PA;primary aldosteronism），是由于腎上腺的皮質(zhì)腫瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。原醛癥是一種繼發(fā)性高血壓癥，約占高血壓癥中0.4～2%。發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性較男性多見。引起本病最常見的原因為醛固酮瘤，約占原醛癥的60%～80%，大多數(shù)為單個腺瘤，左側(cè)多見。其次有雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，又稱為特發(fā)性醛固酮增多癥，約占20%～30%。少見原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多癥，醛固酮癌、異位分泌醛固酮的腫瘤?！ ?/p>
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疾病分類
疾病描述
原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥），是由于腎上腺的皮質(zhì)腫瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。原醛癥是一種繼發(fā)性高血壓癥，約占高血壓癥中0.4～2%。發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性較男性多見。引起本病最常見的原因為醛固酮瘤，約占原醛癥的60%～80%，大多數(shù)為單個腺瘤，左側(cè)多見。其次有雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，又稱為特發(fā)性醛固酮增多癥，約占20%～30%。少見原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多癥，醛固酮癌、異位分泌醛固酮的腫瘤?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
①高血壓
是本病的早期癥狀，多為進展緩慢的良性高血壓。血壓水平一般在22.7～24.0／13.0～14.7kPa(170～180／100～110mmHg)，常規(guī)降壓藥療效不佳，但眼底變化發(fā)展緩慢，病程長者可出現(xiàn)腎、心及腦部并發(fā)癥?！ ?/p>
②低血鉀
由于大量醛固酮促進尿鉀排泄過多所致，患者可有肌肉無力、麻痹、軟癱，甚至吞咽和呼吸困難，心電圖示低血鉀表現(xiàn)，有時出現(xiàn)心律不齊。長期低血鉀可造成腎遠曲小管空泡變性，腎臟濃縮功能下降，患者出現(xiàn)口渴、多尿、夜尿增多和低比重尿等表現(xiàn)?！ ?/p>
③堿中毒
因細胞內(nèi)大量鉀離子丟失，細胞外鈉和氫離子內(nèi)入而致，表現(xiàn)為血游離鈣水平下降，患者出現(xiàn)肢端麻木和手足抽搐等癥狀，尿液呈中性或堿性?！ ?/p>
④其他
由于低血鉀可抑制胰島素分泌，約半數(shù)患者有糖耐量低減，兒童可因低血鉀而生長發(fā)育遲緩。
癥狀體征
1.高血壓
為最早出現(xiàn)癥狀。一般不呈現(xiàn)惡性演進，但隨著病情進展，血壓漸高大多數(shù)在22.6/13.3kg（170/100mmHg）左右，高時可達28/17.3kpa（210/130mmhg）?！ ?/p>
2.神經(jīng)肌肉功能障礙
1）肌無力及周期性麻痹甚為常見。一般說來血鉀愈低，肌肉受類愈重，常見誘因為勞累，或服用氫氯噻嗪，呋塞米等促進排鉀的利尿藥，麻痹多累及下肢，嚴重時累及四肢，也可發(fā)生呼吸，吞咽困難，麻痹時間短者數(shù)小時，長者數(shù)日或更長，補鉀后麻痹即暫時緩解，但常復發(fā)。
2）肢端麻木，手足搐搦。在低鉀嚴重時，由于神經(jīng)肌肉應激性降低，手足搐搦可較輕或不出現(xiàn)，而在補鉀后，手足搐搦往往變得明顯?！ ?/p>
3.腎臟表現(xiàn)
因大量失鉀，腎小管上皮細胞呈空泡變形 ，濃縮功能減退，伴多尿，尤其夜尿多，繼發(fā)口渴、多飲，常易并發(fā)尿路感染。尿蛋白增多，少數(shù)可發(fā)生腎功能減退?！ ?/p>
4.心臟表現(xiàn)
1）心電圖呈低血鉀圖形。
2）心律失常：較常見者為陣發(fā)性室上性心動過速，最嚴重時可發(fā)生心室顫動?！ ?/p>
5.其他表現(xiàn)
兒童患者有生長發(fā)育障礙，與長期缺鉀等代謝紊亂有關(guān)，缺鉀時胰島素的釋放減少，作用減弱，可出現(xiàn)糖耐量減低?！ ?/p>
疾病病因
一、醛固酮瘤，最多見，約占原癥的60％—90％，多見一側(cè)腺瘤，直徑多在3cm以下，大多介于1—2cm，包隔完整，切面呈現(xiàn)金黃色，有大量透明細胞組成，電鏡下，瘤細胞先粒體呈小板狀顯示小球帶細胞的特征，極少數(shù)為雙側(cè)瘤子，固酮瘤的成因不明，患者血漿固酮濃度與血漿ACTH晝夜節(jié)律呈平行。
二、特發(fā)性醛固酮增多癥（特癥）本癥為成人原癥第二多見的類型，約占10％—40雙側(cè)腎腺小球帶增生，有時伴結(jié)節(jié)，病因還不明確，有以下可能因素，血管緊張素I的作用被加強，在靜滴血管緊張素I后，固酮分泌增多的反對較正常和固酮患者者為強，于特癥患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使固酮分泌減少，高血壓減輕，低血鉀上升，而于固酮患者，作用不明顯，促進固酮分泌的因子，ACTH前體物（POMC）N端肽的一個片斷，即人賴氨基r3-MSH（促黑素細胞素），為一糖肽段（50—76位）可興奮固酮分泌，作為較ACTH為強，特癥患者可測得高濃度的免疫活性r—MSH，而固酮瘤患者濃度甚低此外，尿中曾則出興奮固酮分泌的糖蛋白，分子良介于4100—3600，人尿，血、垂體中皆可側(cè)到，在切除垂體后降低，此于特癥患者明顯增高，還發(fā)現(xiàn)特癥患者血中β內(nèi)肽濃度也升高，以上研究提示特癥中垂體釋放興奮固酮的因子，血清素拮抗藥賽啶可使特別是癥患者固酮分泌減少，提示在本型中存在者經(jīng)血清素介導的興奮固酮的分泌的因素。
三、少見月分泌大量固酮的腎上腺皮質(zhì)癌，往往還分泌糖皮質(zhì)類固醇，雄激素腫瘤體積大，直徑多在3Cm以上，切面常顯示出血，壞死，腫瘤的惡性性質(zhì)在細胞學上常難以確定，轉(zhuǎn)移灶的存在得以確診。
四、異位的分泌固酮的腫瘤，少見，可發(fā)生腎內(nèi)的腎上腺殘余或卵巢腫瘤。
五 、糖皮質(zhì)類固醇可抑制性固酮增多癥，多見于青少年男性，可為家族或散發(fā)與ACTH晝夜節(jié)律平行，用生理代替性的糖皮質(zhì)固醇數(shù)周后可使古固酮分泌量、血壓、血鉀恢復正常，近年證實本病的發(fā)病機制同源染色體間遺傳物質(zhì)發(fā)生不等交換，產(chǎn)生一種11β羥化酶固酮合成酶合體，11β羥化酶端調(diào)節(jié)區(qū)固酮合成酶的編碼。序列的相合，已直編碼11β羥化酶與固酮合成酶的基因皆位于第8號染色體，二者編碼區(qū)的DNA有95％相同，正常時固酮合成酶在腎上小球帶表達，11β羥化酶束裝代表大，后者受ACTH興奮性調(diào)控?！ ?/p>
病理生理
本癥主要臨床先是由于大量固酮潴鈉、排鉀所引起，鈉潴留導致細胞外血擴張個，血容量增多，血管壁內(nèi)血鈉離子濃度增加，固統(tǒng)治者還加強血管對去腎上腺素質(zhì)的反應，引起高血壓，細胞外也擴張一定程度后，引起體內(nèi)排鈉系統(tǒng)的反應，腎（主要是腎曲小管）重吸收鈉減少，心房肽分泌增多，促進鈉的排泄，從而代償了大量固潴酮鈉作用，使鈉代謝達到近乎平衡的狀態(tài)，不再繼續(xù)潴鈉，因而避免了細胞外液的進一步擴張和出現(xiàn)水腫，心力衰竭，大量固酮引起失鉀，出現(xiàn)一系列因缺鉀而引起的神經(jīng)、即肌肉、心臟及腎功能障礙，細胞鉀內(nèi)離子丟失后，鈉、氧離子由細胞內(nèi)排出的較能減低，鈉細胞、氧離子增加，細胞內(nèi)PH下降，細胞外液氧離子減少、PH上升呈鹼血癥在一般常見的其他原因（如厭食、嘔吐、腹瀉、引起缺鉀時，減弱，尿呈酸性，而在原發(fā)性固酮增多癥中雖腎小管上皮細胞內(nèi)缺鉀，但在固酮作用單細胞內(nèi)氧離子增多而呈現(xiàn)酸性，鹼中毒時細胞外液游離鈣減少，加上固酮促進尿鎂排出故可出現(xiàn)肢端麻木和搐搦?！ ?/p>
診斷檢查
血、尿生化檢查
低血鉀，大多數(shù)病血鉀低于正常，一般在2-3mmol/l，嚴重者更低，低血鉀往往呈持續(xù)性、也可為波動性，少數(shù)病人血鉀正常 高血鈉血鈉一般在正常高限或者略高于正常，鉀高，在低血鉀條件，低于3.5mmol/l，每日尿鉀應在25mmol以上，尿鈉排出量較攝入量為少或接近平衡。
尿液檢查
尿ph為中性或偏堿性，尿常規(guī)檢查可有少量蛋白質(zhì)，尿比重教固定而減低，往往在1.010—1.018之間，少數(shù)病人呈低尿。
固酮測定
尿固酮排量，正常人在食條件下，均值為21.4nmol/24h，范圍9.4-35.2nmol放免法，本癥中高于正常，血漿固酮，正常人普食條件含（Na160mmol，k60mmol/d），平衡7天后，上午8時約為血漿固酮為413.3＋180.3pmnol/l，病人明顯升高。
固酮分泌的多少與低血鉀甚低時，固酮增高常不明顯，此因低血鉀對固酮的分泌有抑制作用，另一特征是血漿腎素血管緊張，素或性降低，而且在用尿劑和直立體興奮后也不能顯著升高，諾為計繼發(fā)性固酮爭增多癥，則以腎素血管緊張素性高于正常為特征。
腎素、血管緊張素測定
患者血腎素，血管緊張素II基礎(chǔ)值降低，有時在苛責范圍之下，正常參考值前為0.55＋0.09PG/ml.h，后者為26.0＋1.9PJ/ml，經(jīng)即肌肉注射呋塞米，（0.7mg/kg體重）并在力后2H后，正常人血腎素、血管緊張素II較基礎(chǔ)價增加數(shù)倍，興奮參考值分別為3.48＋0.52pg/ml.h，及45.0＋6.2pg/ml，原癥患興奮值較基礎(chǔ)值只有輕微增加或無反應，固酮瘤中腎素，血管緊張素受抑制程度較特發(fā)性原料癥更顯著。
24小時尿17酮類故酮及17—羥皮質(zhì)類固醇，一般正常。
螺內(nèi)試驗
螺內(nèi)脂拮抗固酮對腎下小管的作用，每日-400mg（微粒形） ，分—4次口服，歷時1—2周，可使本癥病人的電解質(zhì)系亂的得到糾正，血壓往往有不能不同程度的下降，如低血鉀和高血壓是由腎疾患者所引起者，螺內(nèi)往往不起作用，此試驗有助于證實高血壓，低血鉀是由于固酮過多所致，但不能據(jù)之鑒別為原發(fā)性或繼發(fā)性。
低鈉、高鈉試驗
對疑有腎病變的病人，可做低鈉的試驗，每日鈉攝入限制在20mmol在癥病人在數(shù)日尿鈉下降到接近攝入量，同時低血鉀，高血壓減輕，而腎臟病人因不能有效地潴鈉，可出現(xiàn)失鈉，脫水，低血鉀，高血壓則不易糾正，對病情輕血鉀低不明顯的疑似本癥病人，可鈉做試驗，每日入鈉240mmol，如為輕型原發(fā)性固酮增多癥，則低血鉀變得更明顯，對血鉀已明顯降低的本癥狀病人，不宜行此試驗。診斷對同時有高血壓和低血鉀者，要考慮本癥。如具備典型的血，尿生化改變、螺內(nèi)能糾正代謝系亂和降低高血壓，則診斷可初步成立，如能證實固酮分泌增高和血漿腎素血管緊張素或性降低，則可確診，在確定治療方案前，還要盡可能腺鑒別瘤。還是增生，以及腺瘤的電定位，可用以下方法。
上午直立前衛(wèi)后血漿固酮濃度變化，正常人在隔夜臥床，上午8時血漿固酮值約為110—330pmol/l，保持臥位到中午12時，血漿固酮濃度下降，和血漿皮質(zhì)的下降相一致，如取立為時則血漿固酮上升，說明體位的作用超過，ACTH的影響，造成本癥病人在上午8至12時取立時血漿固酮上升，明確超過正常人，這是因為這些患者在站立后血漿腎素有輕度升高，加上此性對血管緊張素敏感性增強，腺瘤患者在此條件下，血漿固酮不上升，反而下降，這時因為固酮瘤患者固酮分泌過度，血漿容量上漲，對腎素血管緊張素系統(tǒng)其強烈的抑制作用，即使取立為4h，也不能使血漿腎素質(zhì)有所增高，至與血漿固酮反而下降的原因，則與此時的血漿ACTH按晝夜節(jié)律而下降有關(guān)，少數(shù)固酮患者者站立后血漿固酮呈上升反應，但反應稍弱，增加不到一倍。
血漿去氧皮酮，皮質(zhì)酮及18-羥皮質(zhì)酮測定
固酮患者上午8時血漿去氧皮質(zhì)酮，皮質(zhì)酮和18-羥皮質(zhì)酮常升高，以18羥皮質(zhì)酮得升高最為恒定和顯著常在100ng/di以上 正常人、普食條件下，上午8時，臥位、血漿18-羥皮質(zhì)酮18羥皮質(zhì)酮10.1＋6.5ng/di，而特癥患者上述類固醇明顯升高的部分原因為嚴重缺鉀，使固酮合成的最后步驟，18羥皮質(zhì)酮經(jīng)脫氧轉(zhuǎn)變?yōu)楣掏乃俣葴p慢，而特癥中缺鉀相對較輕，故意之上述影響較小。
塞啶對血漿固酮影響，血清素據(jù)樣興奮固酮分泌的作為，可能為特癥發(fā)病因素之一，塞啶血清素拮抗劑，口服8mg塞啶及服后每半小時抽血，共2小時側(cè)血漿固酮，大多數(shù)特點癥患者血漿固酮下降明顯，平均下降約50％，固酮瘤患者血漿固酮無變化。
根據(jù)131標記的但膽固醇在腎上腺轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)激素的原理，用掃描法顯示腺瘤及增生組織中，131濃集的部分，如一側(cè)腎上腺有放射性統(tǒng)計表示測腺瘤，一般腺瘤直徑在1CM以上者，大多（約80％—90％）能作出正確定位，如二者皆放射性濃集中，提示為雙則增生，此法對雙側(cè)腎上腺腎增生的診斷價值不及對固酮瘤的定位，診斷符合率約為60％—70％，增生病例有時兩側(cè)腎上腺放射性可以不對稱，一濃、一淡、可誤診腺瘤，必要時可在地塞米松弛抑制后在做掃描或照相，如一次顯象突表示腺瘤，雙現(xiàn)象則表示為增生。
超聲顯象
為今年應用臨床的一項無創(chuàng)傷性檢查，對于直徑大于1.3cm以上的固酮瘤可顯示出來，腺瘤則難以和特法性增生相鑒別。
腎上腺CT
此法有點為浸入性，無組損傷，放射性少，診斷所需要時間短可檢出小至直徑，7-8mm的腫瘤，需注意腎上腺增生伴大結(jié)節(jié)者也可被誤診為腫瘤，特癥在CT掃描時先為正?；驈浡男栽龃?。
腎上腺磁共振成像，腎上可顯示為一概而論廓清晰，均勻低的結(jié)構(gòu)，固酮瘤的強度，較正常腎上腺肝為甚。
腎腺靜脈血激測定
如上述皆不能確定病因，可做腎腺靜脈導管術(shù)采雙腎上腺靜脈血測定固酮/皮質(zhì)醇比值，腺瘤則比值常大于10：1。
地塞米松弛抑制試驗
如腎上腺影響學檢查，未能發(fā)現(xiàn)腫瘤，患者在上午直立為時血漿固酮下降。
尿18羥皮質(zhì)醇及18氧皮醇測定
于糖皮質(zhì)類固醇結(jié)果上的特點。
診斷方法
①高血壓、低血鉀、堿中毒。如果患者的血鉀≤3.5mmol／L時尿鉀≥25mmol／d，表明有尿失鉀現(xiàn)象，支持本病的診斷。
②低腎素、高醛固酮血癥。原發(fā)性醛固酮增多癥患者血醛固酮水平升高，腎素活性受抑制，后者在立位加速尿注射后仍低，此結(jié)果對本病的診斷很有意義。
③功能試驗?？刹捎玫外c或高鈉試驗，患者低鈉飲食時血鉀升高、尿鉀減少，但腎素活性仍受抑制；高鈉試驗則可出現(xiàn)明顯的低血鉀或使病情加重。安體舒通試驗中，如口服安體舒通300mg／d共7天，患者高血壓及電解質(zhì)紊亂可在一定程度上被糾正，則支持醛固酮增多癥的診斷，但無法鑒別為原發(fā)或繼發(fā)的。
④定位檢查。腎上腺B超、CT或磁共振(MRI)，以及放射性碘化膽固醇腎上腺顯像有助于腫 瘤的定位檢查。對于直徑≤1厘米的腫瘤，有時需要行下腔靜脈插管，于兩側(cè)腎上腺靜脈取血測定醛固酮來加以定位。
手術(shù)切除腺瘤或原發(fā)性醛固酮增多癥患者的一側(cè)腎上腺常可有效控制甚至根治本病。特發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)療效不佳，對此類患者或不能進行手術(shù)的患者多用藥物治療，包括安體舒通、氨苯喋啶、硝苯吡啶(心痛定)、鉀劑和降壓藥等。對于ACTH依賴性醛固酮增多癥，可采用終生口服地塞米松的方法加以治療?！ ?/p>
治療方案
一、手術(shù)治療
切除醛固酮腺瘤?！ ?/p>
二、藥物治療
對于不能手術(shù)的腫瘤并且以及特發(fā)性增生性病人（未手術(shù)或手術(shù)后效果不滿意），宜用螺內(nèi)脂治療，用法同手術(shù)前準備，長期應用螺內(nèi)脂可出現(xiàn)男子乳腺發(fā)育、陽月經(jīng)不調(diào)等副作用，可改為氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排鈉潴鉀。必要時加降壓藥物，對ACT華依賴型應用地塞米松治療，每日約1mg左右。
鈣通道阻滯劑可使一部分原醛癥患者醛固酮產(chǎn)生量減少，血鉀和血壓恢復正常，因為醛固酮的合成需要鈣的參與，對待醛癥患者，血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可奏效。
保健貼士
發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性較男性多見。
下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全是一種常見疾病，多發(fā)生在持久從事體力勞動或站立工作人員，在農(nóng)民、理發(fā)員、運動員、外科醫(yī)師等人群中發(fā)病率較高。
術(shù)后處理：術(shù)后鼓勵病人較早起床行走，一般在術(shù)后第二天可試行下地活動，但不宜久坐和站立。臥床時應抬高患肢，鼓勵踝關(guān)節(jié)自主活動，以防深靜脈血栓形成。術(shù)后10天左右拆線，可長期穿醫(yī)用彈力襪擴腿。
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