長骨骨干結(jié)核
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長骨骨干結(jié)核(tuberculosis of long bone shaft)很少見，其發(fā)病順序為股骨、脛骨、橈尺骨干、肱骨干和腓骨干。10歲以下的兒童最多，且常為多發(fā)。30歲以上的則很少見。
目錄 |
長骨骨干結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
長骨骨干結(jié)核的病理改變主要以骨膜增生及新生骨為主，溶骨性破壞相對少見，死骨形成更為少見。由于骨干周圍肌肉豐富，故膿液一旦出現(xiàn)即被吸收，因而少有形成竇道者。溶骨性破壞多發(fā)生于髓腔，偶爾可見于新骨內(nèi)，可為單發(fā)，或者多發(fā)。由于骨干結(jié)核距骺板和關(guān)節(jié)端較遠，因此其對骨骼的生長發(fā)育及關(guān)節(jié)功能一般無明顯影響。
長骨骨干結(jié)核的癥狀
在兒童，病變多波及幾個長骨干，常并發(fā)肺結(jié)核或其他骨結(jié)核。病人有明顯的全身癥狀。單發(fā)病例的全身癥狀不明顯，局部癥狀也輕微。早期，局部疼痛和腫脹都不明顯，但有局部壓痛。仔細觸診可發(fā)現(xiàn)骨干變粗。膿液流到軟組織內(nèi)，形成寒性膿腫，但很少有竇道形成。
關(guān)節(jié)多保持良好的功能，或僅輕微受限。只有當病變向骨端發(fā)展侵犯關(guān)節(jié)后，關(guān)節(jié)才引起腫脹和功能受限。下肢骨干結(jié)核病人，跛行多不明顯。
本病根據(jù)臨床表現(xiàn)及伴發(fā)其他部位結(jié)核等，再結(jié)合X線所見，一般均可診斷。
長骨骨干結(jié)核的診斷
長骨骨干結(jié)核的檢查化驗
紅細胞沉降率可增快。
1.X線平片 主要為X線平片檢查，于病變骨干周圍可有新骨形成，多呈蔥皮樣增生。新骨內(nèi)或髓腔內(nèi)可有溶骨性破壞區(qū)，呈單發(fā)或多發(fā)，以橢圓形多見，但死骨少見。結(jié)核性骨膜炎僅有局限性骨膜增生而不伴有破壞征。
2.其他影像學(xué)檢查 本病一般勿需做CT及MRI檢查，除非病變早期用于鑒別診斷。
長骨骨干結(jié)核的鑒別診斷
單發(fā)病例的診斷多較困難，一般需與以下疾病鑒別。
1.慢性局限性化膿性骨髓炎 本病全身癥狀略較結(jié)核明顯，且局部易呈現(xiàn)硬化性改變。實在難以鑒別時，則需行細菌學(xué)檢查及病理組織活檢加以區(qū)別。
2.嗜酸性肉芽腫 本病患者血液內(nèi)嗜酸性細胞增多，X線平片可顯示髓腔破壞及骨皮質(zhì)消失，以及病灶周圍有新骨包繞等特點，但確診仍需病理檢查。
3.尤因肉瘤 本病屬惡性腫瘤，發(fā)病急，癥狀及體征十分明顯。X線平片可見病骨呈溶骨性破壞改變，同時可伴有骨膜增生及新骨形成，有時可呈蔥皮樣外觀，但與周圍軟組織無明顯界限。確診多需依靠病理檢查。
長骨骨干結(jié)核的并發(fā)癥
長骨骨干結(jié)核的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：應(yīng)該根據(jù)病因進行針對治療。
術(shù)前的準備：除了常規(guī)的術(shù)前準備外，還應(yīng)系統(tǒng)使用抗結(jié)核藥物，使病變相對穩(wěn)定，體溫、血沉接近正常。對全身狀況較差者應(yīng)加強營養(yǎng)，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等。必要時輸血、人體白蛋白等。寰樞椎結(jié)核有脫位發(fā)生和出現(xiàn)嚴重畸形的患者術(shù)前作牽引治療，使脫位整復(fù)，糾正畸形。 麻醉及其注意事項 頸椎結(jié)核患者的手術(shù)，麻醉多采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。必要時可行氣管切開后插管。頸椎結(jié)核患者體質(zhì)較弱，尤其是合并高位截癱、咽后壁膿腫等情況，給麻醉帶來一定困難。頸椎活動受限，聲門難以暴露;頸椎椎體骨質(zhì)破壞，嚴重者合并頸椎脫位，用力不當導(dǎo)致脊髓橫斷危及生命;氣管插管或喉鏡用力過猛、咽后壁膿腫破損窒息死亡;高位截癱患者心肺代償功能極差，對麻醉藥物耐受性亦差。故插管應(yīng)小心完成，并發(fā)咽后壁膿腫以及截癱者，均行清醒插管。咽后壁膿腫較大者，于插管前抽吸膿汁。
長骨骨干結(jié)核的中醫(yī)治療
中藥治療：(1)驗方：治骨關(guān)節(jié)結(jié)核、未潰而腫痛
用法：共研細末，用時以滾熱開水調(diào)如糊狀，外敷患處，用量按病灶大小而定，每周換藥一次。
(2)驗方：治骨結(jié)核皮肉潰爛、面積較大。
用法：共研末撒瘡上。如久不收口，再加黃連研末撒瘡上。
(3)運用現(xiàn)代高科枝枝術(shù)，采用進口生物制劑，結(jié)合多種名貴中藥制成的中成藥，無毒副作用，對肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等，3-7天有明顯效果，有效率達100%，在治療5000例患者中，統(tǒng)計顯示治愈率達98%以上，最長三個月，最短20天，完全可以徹底根治、不再復(fù)發(fā)。目前國內(nèi)采用這一新技術(shù)的僅河南省鄭州華泰醫(yī)院淋巴科一家。河南省中醫(yī)藥大學(xué)華泰中醫(yī)院，淋巴結(jié)核骨結(jié)核救助中心,是國內(nèi)具有權(quán)威性的研究和治療機構(gòu)，十一五重點淋巴結(jié)核，骨結(jié)核希望工程定點專科醫(yī)院，河南省專業(yè)淋巴結(jié)核救助中心，中華中醫(yī)藥學(xué)會，全國中醫(yī)結(jié)核病，臨床枝術(shù)教育基地，醫(yī)療設(shè)備齊全，技術(shù)力量雄厚，技術(shù)中高級醫(yī)務(wù)人員占全院醫(yī)務(wù)人員的68%，醫(yī)院以患者第一，療效第一，信譽第一、服務(wù)第一，專病專治，不手術(shù)，不住院，徹底治愈，永不復(fù)發(fā)為宗旨，為無數(shù)淋巴結(jié)核骨結(jié)核患者，解除了病痛的折磨。
長骨骨干結(jié)核的西醫(yī)治療
藥物治療：頸椎結(jié)核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥。全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是治療頸椎結(jié)核所不可缺少的。休息使機體代謝作用降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力恢復(fù)。因此，患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養(yǎng)狀況也很重要。積極補充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次～200ml。肝功能不好的需進行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強護理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。
局部制動 為了緩解、防止增加畸形，避免病變擴散，減少體力消耗，及時使患者休息，頸部制動非常重要。病情較重者可采用頸托、支架或石膏保護。病情較重或已發(fā)生截癱者，應(yīng)絕對臥床。必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引。枕頜帶牽引適用于小兒及病期較短、肌力較弱的患者，牽引重量為1～2kg。吃飯時可將牽引暫時拿下，以便開口。顱骨牽引比較安全、舒適，而且能給予較大的牽引重量，成年人可用5kg重量，兒童酌減，畸形糾正后可使用2kg維持。牽引時可以使患者仰臥，身下墊一厚褥子，枕部放在床上，使頸椎處于過伸位。對于長期應(yīng)用牽引治療的患者應(yīng)注意預(yù)防枕骨結(jié)節(jié)處發(fā)生褥瘡。預(yù)防的方法是定時翻身，在枕骨結(jié)節(jié)下方墊一氣圈，定時按摩并用酒精涂擦。 抗結(jié)核藥物治療 抗結(jié)核藥物的應(yīng)用在頸椎結(jié)核治療中起重要作用，可提高療效，促進病變的愈合。目前常用的一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。二線藥物包括丁胺卡那霉素、卷須霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。 異煙肼(INH) 具有最強的早期殺菌作用，預(yù)防藥物產(chǎn)生耐藥性最好?？诜湛?，易滲入胸腔、腹腔，腦脊液和關(guān)節(jié)液中，且能滲入細胞內(nèi)，故亦能殺滅細胞內(nèi)的結(jié)核桿菌。 成人每天用量300mg，分3次服用。小兒用量，每天每kg體重10～20mg。異煙肼對肝功能有損害，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用可加服維生B6。 利福平(RFP) 滅菌作用最強?？诜蠼?jīng)腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度，能通過血腦屏障進入腦脊液。利福平對結(jié)核病的治療效果較好。 成人劑量為每天450～600mg，可于清晨空腹服用，亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福平有肝功能損害，胃腸道反應(yīng)，皮膚反應(yīng)，流感樣反應(yīng)等副作用。故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的患者忌用，老年人、兒童、營養(yǎng)不良者慎用。 吡嗪酰胺(PZA) 具有對酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián)合則具有最強的滅菌作用。成人每天用量1～1.5g，分～3次口服。中毒作用為肝功能損害，并能引起關(guān)節(jié)疼痛。 乙胺下醇(EMB) 抗結(jié)核作用較強，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg，一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當早期出現(xiàn)色覺障礙時即應(yīng)停藥。 鏈霉素(SM) 屬抑菌藥，僅對細胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用。口服不易吸收，肌肉注射可以滲入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能損害，注意定期檢查腎功能。成人使用劑量，每天1g，分兩次肌注。兒童用量為每天15～30mg/kg體重。 抗結(jié)核藥物的使用原則是早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律用藥。目前臨床所用的聯(lián)合用藥方案很多，有人研究表明：INH、RFP和PZA三藥聯(lián)合使用能發(fā)揮各自作用和協(xié)同作用，作用于三種不同代謝菌群和細胞內(nèi)外菌群，藥物在不同pH值的情況下達到殺菌和滅菌作用，從而大大縮短治療時間。療程一般為6～9個月。用藥期間注意觀察毒副反應(yīng)。定期檢查并及時調(diào)整。 手術(shù)治療 在抗結(jié)核藥物的控制下，及時徹底地清除結(jié)核病灶，可以大大縮短療程，預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生，大大提高了頸椎結(jié)核的治愈率。同時應(yīng)強調(diào)手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)濫用手術(shù)。
手術(shù)治療：頸椎結(jié)核的手術(shù)治療主要為結(jié)核病灶清除術(shù)。根據(jù)不同病情可行病灶清除植骨術(shù)、病灶清除椎管探查術(shù)、單純膿腫切開排膿術(shù)、枕頸融合術(shù)等。 寰樞椎結(jié)核病灶清除術(shù) 寰樞椎結(jié)核病灶多位于寰椎前弓和樞椎齒狀突，多數(shù)病例經(jīng)過牽引、休息及抗結(jié)核藥物治療后可吸收。若保守治療無效，則病灶清除可經(jīng)口腔入路。術(shù)前3天開始清潔口腔，并用廣譜抗菌素咽部噴霧。手術(shù)時患者仰臥，頸部過伸位。先在局麻下行氣管切開插管給全麻。用開口器將口張大。口腔及咽后壁粘膜用硫柳汞液消毒。懸雍垂用絲線縫合在軟腭上，用壓舌器將舌根向下壓。在切開前先用長紗條將食管及氣管入口堵住，防止膿液和血液流入。在咽后壁正中膿腫最隆起處縱形切開，切口長約4cm，一般出血不多。切開膿腫壁后立即將膿汁吸走。經(jīng)此切口伸入小刮匙將干酪樣壞死物質(zhì)，死骨和肉芽等刮凈。向兩側(cè)刮除病灶時須注意避免損傷椎動、靜脈。病灶清除完畢后沖洗，注入抗結(jié)核藥物，最后分兩層縫合創(chuàng)口。 頸2～7椎體病灶清除術(shù) 手術(shù)一般從前方入路。麻醉成效后，患者仰臥，頸部過伸位。選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口，頸后三角的寒性膿腫可采用鎖骨上切口。按頸前路途徑顯露膿腫后，保護好皮膚和正常組織，用手指觸摸椎前軟組織，確定膿腫的部位和范圍，必要時可用空針試探穿刺。在膿腫正中切開，以免損傷位于椎旁的頸交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。切開膿腫壁后吸凈膿汁，將死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)等徹底清除，膿腫壁應(yīng)盡量切除干凈。椎體病變應(yīng)清除徹底，直至周圍出血的健康骨質(zhì)為止。如病變椎體較多，其間未受累的椎間盤亦應(yīng)同時摘除。沖洗病灶后，放入抗結(jié)核藥物。必要時植入自體髂骨或肋骨塊。放置橡皮半管引流條后，按層縫合創(chuàng)口。術(shù)后24～48小時拔出引流條等。
其他手術(shù)：
寰樞椎結(jié)核行病灶清除術(shù)后，為了維持頸椎穩(wěn)定性，大多在半年后行頸1～2或枕頸融合術(shù)。寒性膿腫較大，病灶不易清除或有些患者不能長時間耐受手術(shù)者，可行單純膿腫切開排膿術(shù)。病變嚴重造成椎管狹窄者，可行椎體病灶清除和椎管探查術(shù)。后路病灶清除融合術(shù)目前多不主張采用。 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后一般需臥硬板床休息。兒童患者可石膏制動。一般需1個月左右，最好經(jīng)X線檢查，證明患者的病灶已穩(wěn)定。植骨已融合，血沉已恢復(fù)正常時，才允許其下地活動。下地活動時須頸托或支架保護，一般要維持保護10～16周。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用抗癆藥物，并根據(jù)患者全身情況及病灶穩(wěn)定程度制定合適的化療方案和用藥時間。為了防止感染，手術(shù)后可加抗感染藥物7～10天。加強營養(yǎng)和全身支持治療。每3個月復(fù)查肝腎功能、血沉和X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強功能鍛煉。經(jīng)過各項治療處理頸椎結(jié)核患者有很高的治愈率，約有95%。
長骨骨干結(jié)核的護理
長骨骨干結(jié)核(tuberculosis of long bone shaft)很少見其發(fā)病順序為股骨、脛骨、橈尺骨干肱骨干和腓骨干。10歲以下的兒童最多，且常為多發(fā)30歲以上的則很少見。
長骨骨干結(jié)核吃什么好？
預(yù)后：經(jīng)治愈后，效果良好，一般無關(guān)節(jié)功能障礙。
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