諾卡菌病
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奴卡菌病是由諾卡菌(又稱奴卡菌)引起的急、慢性、化膿性(偶為肉芽腫性)疾病。奴卡菌屬于放線菌。奴卡菌通過感染皮膚和內(nèi)臟，引起局部和全身癥狀。
目錄 |
諾卡菌病的病因
(一)發(fā)病原因
諾卡菌屬共百余種，廣布于土壤，大多為需氧菌。多數(shù)為腐物寄生性的非病原，不屬于人體正常菌群，故不呈內(nèi)源性感染。對(duì)人致病的主要有3種：星形諾卡菌(N. asteroides )、豚鼠諾卡菌(N.caviae)和巴西諾卡菌(N.brasiliensis )。以星形諾卡菌和巴西諾卡菌多見。后者致病力強(qiáng)，可引起暴發(fā)流行。在我國最常見的為星形諾芐菌。本菌屬的共同特征是菌絲纖細(xì)，直徑 0.3～0.2μm，多彎曲如樹根狀，一般生長到10多小時(shí)開始形成隔膜，并斷裂成長度不等的桿狀、杈狀細(xì)絲。革蘭染色陽性，胞壁IX型，糖類A型，并含LCN-A類脂和諾卡菌酸，DNA中G C 含量為 60～70mol%。星形諾卡菌菌落表面無白色菌絲;巴西諾卡菌菌落表面有白色菌絲生長。
(二)發(fā)病機(jī)制
病原菌多經(jīng)外傷進(jìn)入皮膚或經(jīng)呼吸道、消化道進(jìn)入人體，然后局限于某一器官或組織，或經(jīng)血液循環(huán)播散至腦、腎或其他器官。病原菌進(jìn)入人體后，人體免疫系統(tǒng)中的中性粒細(xì)胞通過溶菌酶和其他陽離子蛋白的作用抑制諾卡菌。巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞也能制和殺滅本菌。因此當(dāng)宿主免疫防御機(jī)制削弱時(shí)容易引發(fā)本病。此外諾卡菌對(duì)吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)產(chǎn)物有抵抗力，說明吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)與諾卡菌病的發(fā)病有密切的聯(lián)系。
諾卡菌病的癥狀
奴卡菌侵犯皮膚和內(nèi)臟，發(fā)生局部和全身感染，引起多種臨床表現(xiàn)。
1.皮膚感染 皮膚受創(chuàng)后引起病原菌侵入而發(fā)病，亦可由肺部病變發(fā)展而來。臂部可出現(xiàn)鏈狀排列的皮下結(jié)節(jié)群，呈孢子絲菌病樣奴卡菌病。也可表現(xiàn)為膿腫及慢性瘺管或疣狀損害類似皮膚結(jié)核，有的病人可發(fā)生廣泛的水皰性皮疹和壞疽性皮膚奴卡菌病，其表現(xiàn)開始為局部輕度疼痛，皮膚結(jié)節(jié)可向周圍緩慢地?cái)U(kuò)展并潰破，潰瘍表面有黏滯的黃白色膿液。破潰后迅即愈合，但又在其他部位發(fā)生新的膿腫。
2.肺部感染 約75%的病例侵犯肺部，呈急性或亞急性起病，免疫功能低下者常呈急性起病。表現(xiàn)為小葉性或大葉性肺炎，以后趨向于慢性病程，可類似肺結(jié)核病表現(xiàn)。肺諾卡菌病繼發(fā)引起血源性播散和發(fā)展為皮膚諾卡菌病。
(1)呼吸道癥狀：咳嗽，開始為干咳，無痰，繼而產(chǎn)生黏膿性痰，也可在痰中帶血;若有空洞形成，可有大量咯血。
(2)全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、胸痛、消瘦、全身不適，體溫在38～40℃之間。
(3)組織癥狀：胸部X線表現(xiàn)多種多樣，無特異性。如肺段或肺葉浸潤性病變，有膿腫和空洞形成，壞死性肺炎，大葉性肺炎，孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)，胸腔積液，支氣管胸膜瘺等。當(dāng)胸腔淋巴結(jié)腫大時(shí)，常因壓迫食管而引起吞咽困難。累及胸膜可發(fā)生胸膜增厚、胸腔積液或膿胸。亦可表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒大至豌豆大的灰黃色或灰紅色小結(jié)節(jié)性陰影，但較為少見。
3.腦部感染 約1/3病例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯，少數(shù)原發(fā)，多由肺部病灶遷徙而來。引起腦膜炎、多發(fā)性腦膿腫，腦膿腫可以相互融合成大的膿腫。出現(xiàn)腦膜刺激癥狀或腦占位性病變，可有(1)植物神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、不規(guī)則發(fā)熱、乏力。(2)腦血管癥狀：抽搐、麻木、偏癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、神志不清。(3)視神經(jīng)癥狀：視力障礙、視盤水腫。(4)外周血管癥狀：瘀血、外周血白細(xì)胞增高。
4.播散性感染 常由肺部病變開始血行播散到全身。腎臟是繼腦以后較常見受累的部位，同時(shí)可發(fā)生心內(nèi)膜炎、心肌炎和心包炎，引起心瓣膜、心肌、心包組織病變和心血管癥狀。肝、脾、腎上腺、胃腸、淋巴結(jié)以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和關(guān)節(jié)亦可受累，引發(fā)上述器官組織發(fā)生炎癥反應(yīng)、化膿性病變，骨關(guān)節(jié)積液疼痛。嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能衰竭。而胰腺、甲狀腺、眼、耳、脊髓、垂體、膀胱受累較為少見。
診斷主要依據(jù)痰或膿液的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，找到病原體才能確診。因此，對(duì)臨床表現(xiàn)懷疑本病的病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行多途徑檢查。
諾卡菌病的診斷
諾卡菌病的檢查化驗(yàn)
病原菌檢查：
1.涂片鏡檢 取痰、膿液、腦脊液、組織塊等先經(jīng)消化，再離心集菌即可制片做直接鏡檢。革蘭染色可見細(xì)長、彎曲有分支的菌絲，應(yīng)與結(jié)核分枝桿菌相區(qū)別。
2.分離培養(yǎng) 取材接種于不含抗生素的培養(yǎng)基中，在有氧條件下培養(yǎng)。根據(jù)菌落特征，結(jié)合生理特征來進(jìn)行鑒別。
3.血常規(guī)檢查 可發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞總數(shù)減少，血色素下降。
4.輔助檢查 X線檢查或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺腦局部病變。
諾卡菌病的鑒別診斷
皮膚奴卡菌病需要與孢子絲菌病、皮膚結(jié)核和放線菌性足菌腫相鑒別。肺部奴卡菌病應(yīng)注意與各型肺結(jié)核、肺部真菌病、細(xì)菌性膿腫及腫瘤相鑒別。腦奴卡菌病應(yīng)與腦部腫瘤、細(xì)菌性腦膿腫等腦占位性病變相鑒別。播散性奴卡菌病的鑒別診斷較復(fù)雜，關(guān)鍵在于警惕本病。鑒別的手段與奴卡菌病的檢查手段差異不大，一方面通過細(xì)菌檢查鑒別菌種，如染色檢測時(shí)奴卡菌病應(yīng)用硫酸可脫色，結(jié)核分枝桿菌染色時(shí)用的乙醇酸可脫色。另一方面是利用影像檢查鑒別，如奴卡菌病膿腫與腫瘤的鑒別。
諾卡菌病的并發(fā)癥
并發(fā)心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎。心瓣膜、心肌、心包組織發(fā)生潰瘍性、炎性病變，出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、膿胸等癥狀。
諾卡菌病的預(yù)防和治療方法
防止發(fā)生外傷，發(fā)現(xiàn)外傷應(yīng)及時(shí)涂擦紫藥水或碘酊對(duì)傷口消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，預(yù)防病菌感染。早期合理治療可免于播散的發(fā)生，聯(lián)合協(xié)同用藥效果更好。
諾卡菌病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.局部治療
2.藥物治療
首選磺胺類藥物。常用磺胺嘧啶(SD)6～10g/d，至少用到全部癥狀和體征消失6周以后。有遷徙性膿腫或免疫功能低下的病人應(yīng)連續(xù)治療1年，以防止?jié)撛诓∽儚?fù)發(fā)。聯(lián)合甲氧芐啶(TMP)可提高療效。其他磺胺類藥物如磺胺噻唑(ST)、磺胺甲噁唑(SMZ)，亦有良好療效。也可將磺胺類藥物與氨芐青霉素聯(lián)合使用。若對(duì)磺胺類過敏或出現(xiàn)難治性感染,可用丁胺卡那霉素,四環(huán)素,亞胺培南,頭孢曲松,頭孢噻肟。急性期可加用鏈霉素1～2g/d。腦部感染者可加用環(huán)絲氨酸，每6小時(shí)250mg。
(二)預(yù)后
一般局限性者預(yù)后良好，播散性者由于可受累的組織器官廣泛、情況復(fù)雜預(yù)后較差。
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