脈搏短絀

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脈搏是心臟搏動波經(jīng)血管傳遞引起的周圍動脈搏動。脈搏短絀是由于心跳收縮無力，搏出的血量過少，以致不能引起周圍動脈搏動所致。這種情況可見于心臟早搏，但最多見于心房纖顫。正常心跳過程中，突發(fā)一個過早的早搏，但由于心臟在收縮時，心室的充盈處在不足狀態(tài)，故搏出的血量必然較少，不足以引起周圍血管搏動，故這次提早的心臟搏動只能聽到心音而不能觸及脈搏。心房纖顫時心室搏動極不規(guī)則，發(fā)生得過早的心臟搏動也和過早發(fā)生的早搏一樣，由于心搏出量少而引起脈搏脫漏，而且心房纖顫的心跳越快，脈搏短絀越明顯。

心房纖顫簡稱房顫，是老年人一種常見的心律失常。絕大部分發(fā)生于心臟有顯著病變的人，最常見者為風濕性心臟病特別是二尖瓣狹窄，其次是冠心病，其他比較多見的病因是高血壓性心臟病、甲狀腺機能亢進、慢性縮窄性心包炎、洋地黃中毒等，少數(shù)健康人也可發(fā)生房顫。臨床上心房纖顫根據(jù)其持續(xù)時間長短，分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫。陣發(fā)性房顫反復發(fā)作，可轉(zhuǎn)化成永久性房顫。

脈搏短絀的原因

(一)發(fā)病原因

房顫不論性別、年齡、有無器質(zhì)性疾病均可發(fā)生。但老年人居多，房顫既可以是心臟疾病，又可以是全身疾病的臨床表現(xiàn)。引起房顫的病因很多，主要為心臟本身的疾患。發(fā)達國家以冠心病、心肌疾病為主，發(fā)展中國家則以風濕性心臟瓣膜病為最多，老年人可由于隱匿的甲狀腺功能亢進癥或房間隔缺損所致。少數(shù)房顫找不到明確病因，被稱為孤立性房顫或特發(fā)性房顫。

1.風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病仍是房顫的最常見原因，尤其多見于二尖瓣狹窄合并關閉不全。其中，二尖瓣狹窄患者當中，心房纖顫為41%，主動脈瓣病變發(fā)生房顫的機會較小?；颊甙l(fā)生房顫的平均年齡大約為37歲，以女性居多。

風濕性心臟瓣膜病發(fā)生房顫的機理與左房擴大、心房壓力升高及心房肌病變有關。心房擴大、壓力升高及心房肌纖維化病變導致心房肌各部分的不應期很不均勻，從而誘發(fā)房顫的發(fā)生。

2.冠心病隨著冠心病發(fā)病率的增加，在很多國家和地區(qū)，冠心病已成為房顫的首要原因，老年人所占比例較高。但房顫并不是冠心病的常見臨床表現(xiàn)，在冠狀動脈造影中顯示有明顯冠狀動脈狹窄者中，發(fā)生房顫者占0.6%～0.8%，急性心肌梗死者，房顫的發(fā)生率占10%～15%。

3.心肌病各種類型的心肌病均可以發(fā)生房顫，發(fā)生率在10%～50%之間，成人多見，兒童也可發(fā)生。以原發(fā)性充血性心肌病為主，約占20%。

4.高血壓性心臟病高血壓在房顫原因中的比率為9.3%～22.6%。房顫的發(fā)生與高血壓病所致肥厚心肌的心電生理異常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纖維化有關。由于心肌肥厚及纖維化、心室順應性減退、心房壓升高及左房增大，加上心肌缺血，從而誘發(fā)房性電生理紊亂，而導致房顫。

5.縮窄性心包炎一般病人的發(fā)病率為22%～36%，高齡患者房顫發(fā)生率可達70%，心包積液也可伴發(fā)房顫。

6.肺心病肺心病發(fā)生房顫有報道為4%～5%。常呈陣發(fā)性，其原因與肺內(nèi)反復感染、長期缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂有關。

7.先天性心臟病在先天性心臟病中，房顫主要見于房間隔缺損。

8.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 1967年Lown提出了病態(tài)竇房結(jié)綜合征的概念，其中包括持續(xù)性竇性心動過緩，竇性停搏和竇房阻滯及心動過緩-心動過速，這里的心動過速包括房顫。當竇性心動過緩時，心房的異位興奮性便增強，而易于發(fā)生房顫。

9.預激綜合征預激綜合征的主要并發(fā)癥是陣發(fā)性房室折返性心動過速，其次為房顫。房顫的發(fā)生率約占12%～18%。一般認為心室預激的房顫發(fā)生率與年齡有關，兒童患者很少發(fā)生，而高齡患者則房顫發(fā)生率較高。心室預激發(fā)生房顫的機制目前不甚明了，可能與預激引起的室上速發(fā)作，導致心房肌電生理不穩(wěn)定，或室性期前收縮，經(jīng)房室旁路甲狀腺功能亢進房顫是甲亢的主要癥狀之一，甲亢患者中房顫的發(fā)生率在15%～20%。老年人甲亢者可能存在心肌的器質(zhì)性損害，易發(fā)生慢性房顫。

脈搏短絀的診斷

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：

①有癥狀：房顫發(fā)作時，除基礎心臟病引起的血流動力學改變外，由于房顫使心房的收縮功能喪失，心室收縮變得不規(guī)律，室率增快，病人最常見的癥狀是心悸。如合并冠心病，病人可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、暈厥，嚴重可出現(xiàn)心力衰竭及休克。如合并風心病二尖瓣狹窄者，常誘發(fā)急性肺水腫，伴有肺動脈高壓者可發(fā)生咯血。

②無癥狀：某些慢速型及中速型房顫，病人可以無任何癥狀，尤其在老年人多見，常在體檢或做心電圖時發(fā)現(xiàn)。

③不典型癥狀：見于慢速型或中速型房顫，病人無心悸感，可有乏力、疲勞、心前區(qū)不適或微痛感，需進一步做相關檢查方可診斷。

(2)體征：

①原有心臟病的體征，房顫者體征因原發(fā)心臟病的不同而不同。

②房顫的三大體征：心尖部第一心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀。

③栓塞征：房顫患者可發(fā)生腦、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的發(fā)生率與年齡、心房大小和基礎心臟病有關。房顫患者腦梗死發(fā)生率比正常人群高5倍。房顫時心房有效收縮功能喪失，血液在心房流速減慢，甚至淤滯，有利于血栓的形成。血栓脫落則可致各種栓塞并發(fā)癥，其中二尖瓣狹窄者更易引起血栓形成。據(jù)統(tǒng)計，二尖瓣狹窄并發(fā)房顫者，40%患者發(fā)生左房附壁血栓;而在二尖瓣狹窄伴竇性心律者，僅2%有附壁血栓形成。

2.分類

(1)根據(jù)房顫發(fā)作持續(xù)時間分類：

①急性房顫是發(fā)生在24～48h以內(nèi)的房顫。

②慢性房顫包括：

A.陣發(fā)性房顫：指發(fā)作持續(xù)時間在1個月以內(nèi)，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可以自發(fā)終止。

B.持續(xù)性房顫：發(fā)作時間持續(xù)1個月以上，需要干預才能恢復竇性心律。多有器質(zhì)性心臟病，部分陣發(fā)性房顫可以發(fā)展成為持續(xù)性房顫。

C.持久性房顫：是指不能轉(zhuǎn)復或轉(zhuǎn)復后不能維持竇性心律的房顫。

(2)根據(jù)心室率分類?？煞譃槁傩头款潱盒氖衣?lt;60次/min;中速型房顫：心室率在60～100次/min;快速型房顫：心室率在 100～180次/min之間;極快速型房顫：心室率≥180次/min。老年人或病程久者多為慢速型及中速型房顫?？焖傩秃蜆O快速型房顫，對血流動力學產(chǎn)生嚴重影響，易致心力衰竭，心肌缺血及心室顫動。應盡快控制心室律，應用藥物或電復律。

(3)根據(jù)發(fā)作特點分類：

①迷走神經(jīng)介導型房顫：以迷走神經(jīng)張力增高為誘因，多見于無器質(zhì)性心臟病的患者;發(fā)作以夜間為主，也見于休息、飲酒或餐后;發(fā)作前心電圖呈竇性心動過緩，刺激迷走神經(jīng)或應用興奮藥可誘發(fā)。

②交感神經(jīng)介導型房顫：以交感神經(jīng)興奮為誘因，多見于器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作多在白天，特別是劇烈運動或情緒激動時，發(fā)作前心電圖可見竇性節(jié)律加速，可達90次/min以上。運動或應用交感神經(jīng)興奮藥(如異丙腎上腺素)常可誘發(fā)。

1.病史

(1)有癥狀：心悸可為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。

(2)無癥狀。

(3)癥狀不典型，或僅有胸悶、疲勞感。

2.體征心律絕對不齊，心音強弱不等和脈搏短絀。

3.心電圖

(1)P波消失代之以振幅、形態(tài)、節(jié)律不一的f波;頻率350～600次/min，f波可以相當明顯，類似不純房撲;也可以纖細而難以辨認。

(2)R-R間距絕對不規(guī)則。

在老年人，一般有病理和生理傳導性異常，有時可與其他類型的心律失常并存，如期前收縮、陣發(fā)性室上性或室性心動過速，以及各種房室傳導阻滯等，而使心電圖表現(xiàn)不典型。

脈搏短絀的鑒別診斷

1.房顫合并室早與室內(nèi)差異性傳導。臨床較常見，應注意鑒別，指導治療(表1)。

2.房顫伴快速寬大畸形QRS波常見于房顫合并束支傳導阻滯、室性心動過速、預激綜合征等。其臨床意義差異很大，鑒別如表2：

3.房顫并緩慢心室率老年人常合并房室傳導系統(tǒng)功能減退，因此易出現(xiàn)緩慢的心室率。

70%左右的房顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，其診斷標準主要依靠心電圖，特別是24h動態(tài)心電圖，對于主訴有心絞痛發(fā)作的患者，應注意心絞痛發(fā)作時有無房顫發(fā)生，若無此心律失常發(fā)生，則高度提示其基礎疾病為冠心病，對新發(fā)生的房顫，應描記24h動態(tài)心電圖，同時檢查血清T3、T4、及血離子，并做超聲心動圖檢查左房內(nèi)徑、左室功能及有無心腔內(nèi)血栓。有益于診斷其病因及指導治療。